I
In de rubriek ‘Klinische les’bespreken we aan de hand van casuïstiek verschillende aspecten van tuberculose. Deze aflevering draait om tuberculose door Mycobacterium bovis, onderdeel van het Mycobacterium tuber-culosis-complex. De diagnose tuberculose veroorzaakt door M. bovis wordt in Nederland de laatste jaren nog zo’n tien maal per jaar gesteld.
42 Tegen de Tuberculose, jaargang 111, nr. 1, 2015
Tegen de Tuberculose, jaargang 111, nr. 1, 2015 7 k L I N I s C H E L E s
Casus 1
Een 72-jarige vrouw die geboren en getogen is in Zeeland en daar nog steeds woont, bemerkt een zwelling aan de rechterkant van haar hals waarvoor ze de huisarts bezoekt.
Deze stelt vast dat ze behalve koorts geen andere klachten heeft en ver-wijst haar naar de KNO-arts. De KNO-arts stelt middels een punctie vast dat het om een infectie gaat waarbij echter geen verwekker wordt gekweekt. Diverse antibiotica hebben geen effect. Uiteindelijk wordt een tweede punctie verricht waarop Ziehl-Neelsen-kleuring wordt aangevraagd die sterk posi-tief blijkt. De PCR op M. tuberculo-sis is eveneens positief. Op batuberculo-sis van deze gegevens wordt met vier middelen gestart waarbij alleen in het begin van de behandeling lichte misselijkheidsklachten ontstaan. De kweek toont later een M. bovis, waarna de pyrazinamide wordt gestaakt, en ethambutol wordt gestopt bij bekend worden van een goede gevoeligheid voor isoniazide, rifampicine en ethambutol. De behandelduur wordt verlengd tot negen maanden. De zwelling van de halslymfklier verdwijnt volledig onder behandeling. Ondanks het feit dat de vrouw bij aanvang had aangegeven geen gewicht te heb-ben verloren, komt ze tijdens de behandeling 8 kg aan.
De patiënte vertelde dat ze opge-groeid was op een boerderij waar
melk direct van de koe gedronken werd. Zij hield hier echter niet van en had de melk vooral binnengekregen als gekookte pap. De aanname is toch dat zij besmet is door niet of niet voldoende gekookte melk van de eigen boerderij.
Casus 2
Een 64-jarige Nederlandse man is opgegroeid in de jaren ’40 en vroege jaren ’50 van de vorige eeuw op een boerderij met koeien in Noord- Brabant. Vanaf de geboorte zou hij een afwijking op de linker bovenarm en een afwijking op de billen heb-ben. De afwijking op de bovenarm is op volwassen leeftijd chirurgisch ver-wijderd nadat deze onrustig was geworden en niet meer genas. Een duidelijke diagnose is nooit gesteld.
De afwijking op de billen blijft decen-nialang rustig tot er in 2007 sprake is van ontstekingen met ulceratie (foto 1). De patiënt bezoekt daarop de dermatoloog die een rode, verheven, schilferende afwijking ziet en een biopt neemt. Daarin ziet de patho-loog-anatoom chronische ontsteking met fibreuze veranderingen, passend bij littekenweefsel, maar ook uitge-breide angiëctasieën, mogelijk pas-send bij een congenitaal hemangi-oom.
Omdat dit eigenlijk geen sluitende verklaring is en de huidafwijking steeds onrustiger wordt (foto 2), is er uiteindelijk een volledige excisie van het proces gedaan. Daarin wordt een Marleen Bakker
longarts, Erasmus MC, Rotterdam
Tuberculose door Mycobacterium bovis
I
In de rubriek ‘Klinische les’bespreken we aan de hand van casuïstiek verschillende aspecten van tuberculose. Deze aflevering draait om tuberculose door Mycobacterium bovis, onderdeel van het Mycobacterium tuber-culosis-complex. De diagnose tuberculose veroorzaakt door M. bovis wordt in Nederland de laatste jaren nog zo’n tien maal per jaar gesteld.
Tegen de Tuberculose, jaargang 111, nr. 1, 2015
8
uitgebreide granulomateuze ontste-king gezien met in meerdere granu-lomen zuurvaste staven. Kweek toont geen groei van banale micro-organismen maar later wel groei van M. bovis. De patiënt wordt doorge-stuurd naar de poli longziekten waar de behandeling wordt gestart met isoniazide en rifampicine en, tot bekend worden van de goede gevoe-ligheid voor isoniazide en rifampi-cine, ook met ethambutol.
De man vertelt dat er op de boerderij waar hij opgroeide veel melk gedron-ken werd van de eigen veestapel. Hij wist ook te vertellen dat één van de koeien steeds verder vermagerde en uiteindelijk op de boerderij was over-leden. De behandeling wordt pro-bleemloos voltooid, waarna de huid-afwijking op de billen verdwenen is.
Bespreking
Tuberculose veroorzaakt door M.
bovis is een zoönose: een humane infectieziekte waarbij het belangrijk-ste reservoir van het pathogeen het dier is. Deze vorm van tuberculose komt tegenwoordig niet vaak meer voor in Nederland. De diagnose wordt nog slechts circa tien keer per jaar gesteld, vooral bij oudere autochtone Nederlanders of bij jon-gere immigranten (1).
Achtergrond
Al in de 18e eeuw was er een naam voor de ziekte van vee waar bij de slacht parelvormige afwijkingen op de pleura gezien werden (parel-ziekte). De ziekte werd beschouwd als een variant van syfilis, en wetge-ving voor het veilig omgaan met kar-kassen werd geïntroduceerd. Al voordat Robert Koch in 1882 de tuberkelbacil aanwees als veroorza-ker van tuberculose toonde Jean Antoine Villemin in 1868 aan dat konijnen ziek werden na inoculatie van materiaal van laesies van zowel mensen als vee met tuberculose.
Terwijl Robert Koch niet geloofde dat mensen kwetsbaar waren voor boviene tuberculose, en om die reden geen grond zag voor maatre-gelen, zagen velen dit anders. Uit-eindelijk is de grootscheepse cam-pagne om de veestapel vrij van tuberculose te krijgen één van de meest succesvolle interventies ooit geweest bij een infectieziekte. In Nederland is dat gelukt. Wereldwijd is dat niet haalbaar gebleken, omdat allerlei in het wild levende dieren ook besmet zijn met M. bovis, en de transmissie gaande houden.
Terwijl het vee vrijwel altijd besmet raakt via de aërogene route, is
trans-missie van dier naar de mens moge-lijk op verschillende manieren. Er kan sprake zijn van aërogene besmetting bij pulmonale tuberculose bij het vee, besmetting bij het bewerken van karkassen in abattoirs en door het drinken van besmette melk. Voor deze laatste transmissieroute moet er sprake zijn van een mastitis die in ongeveer 1% van het aangedane vee vastgesteld wordt.
Hoewel er geen hard bewijs voor bestaat, wordt aangenomen dat M.
bovis minder ziekmakend voor de mens is dan M. tuberculosis. Interes-sant is dat de indruk bestond dat een doorgemaakte M. bovis-infectie een beschermend effect zou hebben tegen latere M. tuberculosis-ziekte:
een succesvol programma om het vee vrij van M. bovis te krijgen resul-teerde namelijk in een toename van humane M. tuberculosis (2).
Klassiek beeld
Een presentatie met halsklieren zoals in casus 1 is een klassieke presentatie van tuberculose door ingestie van besmette melk, waarvoor een aparte benaming bestaat: scrofula. Versprei-ding naar de mesenteriale klieren leidt tot allerlei vormen van abdomi-nale tuberculose. Uiteindelijk kan via k L I N I s C H E L E s : T u b E R C u L O s E D O O R M y C O b A C T E R I u M b O V I s
Casus 2, foto 1 Casus 2, foto 2
Tegen de Tuberculose, jaargang 111, nr. 1, 2015 43
T U B E R C U L O S E D O O R M Y C O B A C T E R I U M B O V I S
T U B E R C U L O S E D O O R M Y C O B A C T E R I U M B O V I S
Tegen de Tuberculose, jaargang 111, nr. 1, 2015 9
verdere verspreiding M. bovis overal voorkomen, waarbij reactivatie van M. bovis frequent in de nieren gelo-kaliseerd is.
Sinds de uitgebreide programma’s om de veestapel vrij te krijgen van M.
bovis is de incidentie zeer sterk afge-nomen. Typerend voor de M. bovis-casuïstiek zijn de twee oudere patiën-ten zoals in deze klinische les die ziek geworden zijn als gevolg van een late reactivatie van een M. bovis-infectie.
Behandeling
M. bovis is intrinsiek ongevoelig voor pyrazinamide, wat betekent dat de behandeling geen zes maar negen maanden duurt met isonia-zide, rifampicine en – totdat de (goede) gevoeligheid bekend is – ook met ethambutol. Daarnaast kan M. bovis net als M. tuberculo-sis (uitgebreide) retuberculo-sistentie laten zien, iets wat in Nederland echter zelden het geval is.
Literatuur
1. Tuberculose in Nederland 2013 - Sur-veillancerapport. Bilthoven: RIVM;
2014.
2. Sjögren I, Sutherland I. Studies of tuberculosis in man in relation to infec-tion in cattle. Tubercle 1974(56):113-127.
3. Schaaf HS, Zumla AI, (ed). Tuberculo-sis: a comprehensive clinical reference.
Human tuberculosis due to Mycobac-terium bovis and related animal patho-gens. Elsevier, 2009.
A g E N D A T R A I N I N g E N , C u R s u s s E N E N C O N g R E s s E N
27-29 mei 2015 Wolfheze Workshops
Organisatie: KNCV Tuberculosefonds, WHO regional office for Europe, ECDC
Locatie: Den Haag
Informatie: www.kncvtbc.org 11-13 juni 2015
European Advanced Course in Clinical Tuberculosis Organisatie: TBnet, KNCV Tuberculosefonds, FILHA, Universiteit van Tartu
Locatie: Borstel, Duitsland.
Informatie: Cordula Ehlers cehlers@fz-borstel.de
15 juni 2015
Basismodule röntgenscreening Organisatie: LRCB
Doelgroep: medisch technische medewerkers Informatie: r.wolters@lrcb.nl
18 & 19 juni 2015
Nederlandstalige Tuberculose Diagnostiek Dagen 2015 Organisatie: RIVM en NVMM
Locatie: Landgoed Zonnestraal, Hilversum Informatie: Arnold Herrewegh, 010 - 7037606, a.herrewegh@erasmusmc.nl
b E R I C H T E N
Den Haag
Per 1 december 2014 hebben Nico Oudshoorn en Wim Nagtegaal hun werkzaamheden als arts tbc-bestrijding bij de GGD Haaglanden beëindigd.
Wim Nagtegaal werkt nog wel als arts tbc-bestrijding bij de GGD Zeeland en de GGD Regio Utrecht.
Rotterdam
Fabian Burke is vanaf 1 januari 2015 niet meer werkzaam als sociaal verpleegkundige bij de afdeling tbc-bestrijding van de GGD Rotterdam Rijnmond.
Utrecht
Vanwege het bereiken van de pensioengerechtigde leeftijd is Ben Koster op 1 januari 2015 gestopt met zijn werkzaam-heden als arts tbc-bestrijding bij de GGD Regio Utrecht.
Tegen de Tuberculose, jaargang 111, nr. 2, 2015
I
Werveltuberculose
Casus 1
Een 47-jarige man van Eritrese afkomst krijgt pijnklachten in de nek waarvoor hij een manueel therapeut bezoekt. De manuele therapie geeft geen enkele verbetering van de pijnklachten. Hij meldt zich bij de huisarts, die hem verwijst naar een internist. Deze stelt de diagnose spondylodiscitis zonder aantoonbare verwekker. Een uitgebreide intra- veneuze antibioticabehandeling bestaande uit ceftriaxon en metro-nidazol doet de klachten ook niet afnemen.
De man kan zijn werk als chauffeur dan niet meer doen zonder morfine-pleisters en krijgt toenemend verlies van gevoel en kracht in beide benen.
Hij valt geleidelijk zo’n 4 kg af en begint te klagen over nachtzweten.
Hij kent in zijn kennissenkring diverse mensen met actieve tuberculose en dringt aan op een second opinion omdat hij zelf denkt aan werveltu-berculose.
Uiteindelijk volgt verwijzing naar de orthopeed die beeldvorming verricht van zowel de cervicale als thoraco-lumbale wervelkolom. Er wordt een hernia in de nek vastgesteld en lum-baal een destructie van de tweede wervel met een abces dat zich ook paravertebraal uitbreidt (Foto 1). Een botbiopt toont uitgebreide necrotise-rende granulomateuze ontsteking, de microscopie is negatief, maar de kweek wordt later positief voor tuberculose met een goede gevoelig-heid voor alle eerstelijnsmiddelen. Het genotype van de bacterie clus-tert met de Mycobacterium
tubercu-losis van veel andere Rotterdamse Eritreeërs.
Hoewel de behandeling probleem-loos verloopt, houdt de patiënt wel restafwijkingen aan de wervelkolom met blijvend krachtverlies in het lin-kerbeen.
Casus 2
Deze 43-jarige patiënt is in ons zie-kenhuis bekend met een ‘droge’ pleuritis e.c.i. Hij kwam destijds met thoracale pijn en geleidelijke ontwik-keling van een pleurazwoerd zonder dat ooit pleuravocht verkregen kon worden voor diagnostiek. Na twee jaar follow-up werd hij uit controle ontslagen zonder aanwijzingen voor recidief pleuravocht.
Een half jaar na dit ontslag wordt hij met spoed opgenomen op de afde-In de rubriek ‘Klinische les’
bespreken we aan de hand van casuïstiek verschillende manieren waarop tuberculose zich kan voordoen. Dit keer gaat de les over werveltuberculose. De diagnose werveltuberculose wordt in Nederland zo’n 30 tot 40 maal per jaar gesteld (1).
K L I N I s C h E L E s
Marleen Bakker
longarts, Erasmus MC, Rotterdam
Foto 1, casus 1: werveldestructie L2
Figuur 1 – casus 1
44 Tegen de Tuberculose, jaargang 111, nr. 1, 2015
Tegen de Tuberculose, jaargang 111, nr. 1, 2015 9 verdere verspreiding M. bovis overal
voorkomen, waarbij reactivatie van M. bovis frequent in de nieren gelo-kaliseerd is.
Sinds de uitgebreide programma’s om de veestapel vrij te krijgen van M.
bovis is de incidentie zeer sterk afge-nomen. Typerend voor de M. bovis-casuïstiek zijn de twee oudere patiën-ten zoals in deze klinische les die ziek geworden zijn als gevolg van een late reactivatie van een M. bovis-infectie.
Behandeling
M. bovis is intrinsiek ongevoelig voor pyrazinamide, wat betekent dat de behandeling geen zes maar negen maanden duurt met isonia-zide, rifampicine en – totdat de (goede) gevoeligheid bekend is – ook met ethambutol. Daarnaast kan M. bovis net als M. tuberculo-sis (uitgebreide) retuberculo-sistentie laten zien, iets wat in Nederland echter zelden het geval is.
Literatuur
1. Tuberculose in Nederland 2013 - Sur-veillancerapport. Bilthoven: RIVM;
2014.
2. Sjögren I, Sutherland I. Studies of tuberculosis in man in relation to infec-tion in cattle. Tubercle 1974(56):113-127.
3. Schaaf HS, Zumla AI, (ed). Tuberculo-sis: a comprehensive clinical reference.
Human tuberculosis due to Mycobac-terium bovis and related animal patho-gens. Elsevier, 2009.
A g E N D A T R A I N I N g E N , C u R s u s s E N E N C O N g R E s s E N
27-29 mei 2015 Wolfheze Workshops
Organisatie: KNCV Tuberculosefonds, WHO regional office for Europe, ECDC
Locatie: Den Haag
Informatie: www.kncvtbc.org 11-13 juni 2015
European Advanced Course in Clinical Tuberculosis Organisatie: TBnet, KNCV Tuberculosefonds, FILHA, Universiteit van Tartu
Locatie: Borstel, Duitsland.
Informatie: Cordula Ehlers cehlers@fz-borstel.de
15 juni 2015
Basismodule röntgenscreening Organisatie: LRCB
Doelgroep: medisch technische medewerkers Informatie: r.wolters@lrcb.nl
18 & 19 juni 2015
Nederlandstalige Tuberculose Diagnostiek Dagen 2015 Organisatie: RIVM en NVMM
Locatie: Landgoed Zonnestraal, Hilversum Informatie: Arnold Herrewegh, 010 - 7037606, a.herrewegh@erasmusmc.nl
b E R I C H T E N
Den Haag
Per 1 december 2014 hebben Nico Oudshoorn en Wim Nagtegaal hun werkzaamheden als arts tbc-bestrijding bij de GGD Haaglanden beëindigd.
Wim Nagtegaal werkt nog wel als arts tbc-bestrijding bij de GGD Zeeland en de GGD Regio Utrecht.
Rotterdam
Fabian Burke is vanaf 1 januari 2015 niet meer werkzaam als sociaal verpleegkundige bij de afdeling tbc-bestrijding van de GGD Rotterdam Rijnmond.
Utrecht
Vanwege het bereiken van de pensioengerechtigde leeftijd is Ben Koster op 1 januari 2015 gestopt met zijn werkzaam-heden als arts tbc-bestrijding bij de GGD Regio Utrecht.
Tegen de Tuberculose, jaargang 111, nr. 2, 2015
I
Werveltuberculose
Casus 1
Een 47-jarige man van Eritrese afkomst krijgt pijnklachten in de nek waarvoor hij een manueel therapeut bezoekt. De manuele therapie geeft geen enkele verbetering van de pijnklachten. Hij meldt zich bij de huisarts, die hem verwijst naar een internist. Deze stelt de diagnose spondylodiscitis zonder aantoonbare verwekker. Een uitgebreide intra- veneuze antibioticabehandeling bestaande uit ceftriaxon en metro-nidazol doet de klachten ook niet afnemen.
De man kan zijn werk als chauffeur dan niet meer doen zonder morfine-pleisters en krijgt toenemend verlies van gevoel en kracht in beide benen.
Hij valt geleidelijk zo’n 4 kg af en begint te klagen over nachtzweten.
Hij kent in zijn kennissenkring diverse mensen met actieve tuberculose en dringt aan op een second opinion omdat hij zelf denkt aan werveltu-berculose.
Uiteindelijk volgt verwijzing naar de orthopeed die beeldvorming verricht van zowel de cervicale als thoraco-lumbale wervelkolom. Er wordt een hernia in de nek vastgesteld en lum-baal een destructie van de tweede wervel met een abces dat zich ook paravertebraal uitbreidt (Foto 1). Een botbiopt toont uitgebreide necrotise-rende granulomateuze ontsteking, de microscopie is negatief, maar de kweek wordt later positief voor tuberculose met een goede gevoelig-heid voor alle eerstelijnsmiddelen.
Het genotype van de bacterie clus-tert met de Mycobacterium
tubercu-losis van veel andere Rotterdamse Eritreeërs.
Hoewel de behandeling probleem-loos verloopt, houdt de patiënt wel restafwijkingen aan de wervelkolom met blijvend krachtverlies in het lin-kerbeen.
Casus 2
Deze 43-jarige patiënt is in ons zie-kenhuis bekend met een ‘droge’
pleuritis e.c.i. Hij kwam destijds met thoracale pijn en geleidelijke ontwik-keling van een pleurazwoerd zonder dat ooit pleuravocht verkregen kon worden voor diagnostiek. Na twee jaar follow-up werd hij uit controle ontslagen zonder aanwijzingen voor recidief pleuravocht.
Een half jaar na dit ontslag wordt hij met spoed opgenomen op de afde-In de rubriek ‘Klinische les’
bespreken we aan de hand van casuïstiek verschillende manieren waarop tuberculose zich kan voordoen. Dit keer gaat de les over werveltuberculose. De diagnose werveltuberculose wordt in Nederland zo’n 30 tot 40 maal per jaar gesteld (1).
K L I N I s C h E L E s
Marleen Bakker
longarts, Erasmus MC, Rotterdam
Foto 1, casus 1: werveldestructie L2
Figuur 1 – casus 1
Figuur 1 – casus 1
Tegen de Tuberculose, jaargang 111, nr. 2, 2015
K L I N I S C H E L E S 1 4
W E R V E LT U B E R C U L O S E
Tegen de Tuberculose, jaargang 111, nr. 2, 2015
ling neurologie met een dreigende dwarslaesie bij een spondylodiscitis van de zevende en achtste thoracale wervel met epidurale uitbreiding en toenemend compressie van het rug-genmerg (Foto 2). Er wordt direct overgegaan tot punctie van het abces dat bij auraminekleuring nega-tief is maar waarvan de PCR voor M.
tuberculosis-complex op de pus positief is. Er wordt gestart met een tbc-behandeling met de vier eerste-lijnsmiddelen in de hoop er zonder chirurgische interventie uit te komen.
Na een paar weken behandeling treedt echter alsnog een afname van
de kracht op in beide benen. Hierop wordt besloten een hemilaminecto-mie Th7-8 te verrichten, waarbij ook de puspockets ontlast worden.
Na de operatie verbetert de kracht vrijwel direct, om echter na een week of drie opnieuw te verslechteren.
Opnieuw wordt geopereerd, waarbij nog veel necrotisch materiaal verwij-derd wordt.
Na deze tweede operatie gaat de kracht in beide benen goed vooruit.
De opname wordt echter gecompli-ceerd door een diepe veneuze trom-bose van het linkerbeen. Uiteindelijk kan de patiënt na drie maanden opname naar een revalidatiekliniek om weer te leren lopen.
Eén maand na ontslag naar de revali-datiekliniek wordt hij opnieuw opge-nomen op de afdeling longziekten, nu met pleuravocht links, terwijl dit bij de eerste presentatie rechts aan-wezig was. Een diagnose kan opnieuw niet gesteld worden; het pleuravocht verdwijnt weer spon-taan. Ruim een jaar na de presenta-tie met de dreigende dwarslaesie kan de patiënt weer probleemloos lopen.
De DNA-fingerprint van de M. tuber-culosis blijkt die van een bekend Rot-terdams cluster.
Bespreking
Al in 1779 beschreef de Engelse chi-rurg Sir Percival Pott de klinische pre-sentatie, onderzoek en histologische bevindingen bij wat later herkend kon worden als werveltuberculose.
Werveltuberculose wordt daarom regelmatig nog de ziekte van Pott genoemd.
De diagnose werveltuberculose wordt vaak laat gesteld in Neder-land. Het gaat om zo’n 30 tot 40 keer per jaar, ofwel 3 tot 4 procent van alle tuberculose in Nederland (1). De thoracale, lumbale en lumbo-sacrale wervelkolom zijn in een kwart tot de helft van de gevallen aange-K L I N I s C h E L E s : W E R V E LT U B E R C U L O s E
daan, bij de cervicale wervelkolom is dat met 5 tot 25 procent minder vaak het geval (2).
Pathogenese
Meestal zal M. tuberculosis via hematogene verspreiding in de wer-vel terechtkomen, met als alterna-tieve route een directe uitbreiding vanuit een pleuritis (2). In minder dan 50 procent van de gevallen zou er een bijkomende pulmonale tuber-culose zijn. Bij een werveltubertuber-culose kan uiteindelijk zowel bot als pees-weefsel, spieren, kraakbeen en (zel-den) ook ruggenmerg gedestrueerd worden door verkazende necrose.
Kliniek
Lokale pijn is de meest voorkomende klacht bij werveltuberculose (3). De systemische klachten van tubercu-lose (koorts, nachtzweten, afvallen) staan zelden op de voorgrond en kunnen zelfs in vroege stadia van de ziekte volledig afwezig zijn. Vaak is er sprake van lang bestaande klach-ten voordat hulp gezocht wordt, en regelmatig is er sprake van een doc-tors’ delay, met name als de klacht alleen bij pijn blijft.
In een minderheid van de gevallen is er sprake van neurologische uitval door druk op het ruggenmerg die zowel het gevoel als de motoriek kan betreffen. Soms is er een abces, met of zonder fistelvorming, uitwendig palpabel en/of zichtbaar. Het abces kan ook op enige afstand van de aangedane wervel gelokaliseerd zijn, en zich bijvoorbeeld presenteren als een psoas abces, uitlopend in de lies.
In extremere gevallen is er al sprake van wervelinzakkingen waarbij er een hoek ontstaat in de wervelkolom doordat de wervel meestal meer aan-gedaan is aan de voorzijde en
In extremere gevallen is er al sprake van wervelinzakkingen waarbij er een hoek ontstaat in de wervelkolom doordat de wervel meestal meer aan-gedaan is aan de voorzijde en