R.A.S. Hoek M. Bakker
beiden longarts afdeling longziekten en tuberculose, Erasmus MC, Rotterdam
I
In de rubriek ‘klinische les’ bespre-ken we aan de hand van casuïstiek verschillende aspecten van tuber-culose. In deze les wordt ingegaan op urogenitale tuberculose, die vaak met een fors diagnostisch delay en ook regelmatig met functieverlies gepaard gaat.24 Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 3, 2012
14 Tegen de Tuberculose, jaargang 108, nr. 3, 2012
K L I N I S C H E L E S
Bespreking
Abdominale tuberculose is een on-gewone vorm van extrapulmonale tuberculose, die gepaard kan gaan met atypische abdominale sympto-matologie en verschijnselen. Daarbij zijn standaard laboratoriumtesten en beeldvorming niet specifiek en kan door de atypische presentatie vertra-ging optreden bij zowel de patiënt-presentatie als het diagnostisch traject. Bekend is dat de incidentie stijgt indien er sprake is van een hiv-infectie, gebruik van immuun-suppressie, en bij immigranten (2-4).
Abdominale tuberculose werd voor-heen vaker gezien, en dan als pri-maire infectie, toen er nog sprake was van een besmettingsroute via melk van een besmette veestapel (M. bovis). Nu wordt deze besmet-tingsroute, in elk geval bij autochto-ne Nederlanders, niet meer gezien.
Bij humane M. tuberculosis kan de besmettingsroute hematogeen zijn vanuit een pulmonaal focus, via inslikken van besmet sputum bij pulmonale tuberculose, via lymfati-sche verspreiding uit geïnfecteerde lymfklieren of via doorbraak uit naastgelegen organen.
Er bestaan drie vormen van abdomi-nale tuberculose: intestinaal, perito-neaal en lymfklieren. De meest voor-komende vorm van tuberculose in de tractus digestivus is intestinaal, met name jejunum, ileum en coecum maar de gehele tractus, van mond tot rectum, kan aangedaan zijn.
Peritonitis tuberculosa ontstaat met name door klierdoorbraken naar de buikholte.
Een minderheid van de patiënten heeft eerder tuberculose doorge-maakt, en 50 procent heeft bij pre-sentatie een normale thoraxfoto (2).
Het klachtenpatroon is aspecifiek en doorgaans langzaam progressief, hoewel bij afgenomen immuniteit een veel ernstiger presentatie kan
voorkomen. Patiënten presenteren zich met ascites (73%), buikpijn (65%), gewichtsverlies en systemi-sche klachten als verlies van eetlust (61%) en subfebriele temperatuur (59%). Verder kunnen gastro-intes-tinaal bloedverlies, darmperforatie bij een ileus ten gevolge van een obstruerende massa, malabsorptie en fistelvorming voorkomen (5). Bij vrouwen kan een verwaarloosde tuberculeuze salpingitis met ver-spreiding per continuitatum optre-den (6).
Beeldvorming als echografie en CT-scan zijn helaas niet éénduidig en kunnen ascites, lymfadenopathie, darmwandverdikking en obstructie ten gevolge van massawerking laten zien. Differentiaaldiagnostisch moe-ten ovariumcarcinoom, lymfoom en peritonitis carcinomatosa worden overwogen, en ook een Yersinia, histoplasma of schimmelinfectie.
Tumormarkers kunnen ook ver-hoogd zijn bij niet-maligne aandoe-ningen, en in dit kader is het be-langrijk te beseffen dat CA 125 verhoogd kan zijn bij patiënten met pulmonale en extrapulmonale tuber-culose. Daarbij zijn cases beschreven als bovenstaande waarbij abdomi-nale tuberculose zich presenteert als een ovariumtumor (7-9).
De diagnose wordt gesteld op gelei-de van gelei-de kliniek en een kweek van afgenomen biopten wordt vaak via chirurgische interventie verkregen.
Daarbij blijft het essentieel dat er door betrokken disciplines aan tuberculose gedacht blijft worden, juist in een setting van dalende inci-dentie, om een diagnostisch ‘delay’
te voorkomen.
Bij beide patiënten werd vooraf-gaand aan de operatie al uitgebreid gesproken over maligniteit, ook al omdat bij de eerste casus herhaald onderzoek naar tuberculose van ascites negatief bleef. Overigens is
alleen bij de eerste patiënte de ope-ratie onder infectiepreventiemaat-regelen uitgevoerd; bij de tweede casus werd het beleid pas aangepast na het tijdens de operatie bekend worden van de vriescoupe-uitslag.
De prognose van een volledig me-dicamenteus behandelde abdomi-nale tuberculose is goed. Wel kan fistelvorming optreden en kunnen verklevingen ontstaan, die later tot mechanische obstructie kunnen leiden en bij vrouwen, als de tractus urogenitalis ook betrokken is, tot infertiliteit (2, 7).
Literatuur
1. Tuberculose in Nederland 2010 surveillancerapport. Den Haag:
KNCV Tuberculosefonds, 2011 2. Donaghue HD, Holton J. Intestinal
tuberculosis. Curr Opinion Infect Dis 2009;22:490-496.
3. Sia IG, Wieland ML. Current concepts in the management of Tuberculosis.
Mayo Clin Proc. 2011;86(4):348-361.
4. Lawn SD, Zumla AI. Tuberculosis.
Lancet 2011;378:57-72.
5. Te Beek LA, Van der Werf MJ, Richter C, Borgdorff MW. Extrapulmonary tuberculosis by nationality, The Netherlands, 1993-2001. Emerg Infect Dis. 2006;12:1375-1382.
6. Khan R, Abid S, Jafri W, Abbas Z, Hameed K, Ahmad Z. Diagnostic dilemma of abdominal tuberculosis in non-HIV patients: A challenge for physicians. World J Gastroenterol 2003;9:1098-1101.
7. Sanai FM, Bzeizi KI. Systemic review:
tuberculous peritonitis – presenting features, diagnostic strategies and treatment. Aliment Pharmacol ther 2005;22:685-700.
8. Seo BS, Hwang IK, Ra JE, Kim YS.
A patiënt with tuberculous peritonitis and very high serum CA 125. BMJ Case Rep. 2012 Sep 21;2012. pii:
bcr2012006382. doi: 10.1136/
bcr-2012-006382.
9. Yilmaz A, Ece F, Bayramgürler B, Akkaya E, Baran R. The value of Ca 125 in the evaluation of tuberculosis activity. Respir Med 2001;95:666-669.
20 Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 1, 2013
K L I N I S C H E L E S
Casus 1
De eerste casus betreft een 60-jarige man uit Afghanistan die sinds 13 jaar in Nederland verblijft. De voorge-schiedenis vermeldt een chronische hepatitis B-infectie waarvoor antivi-rale therapie is gegeven. In 2009 wordt de infectie gecompliceerd door een hepatocellulair carcinoom waarvoor patiënt in aanmerking komt voor radiofrequente ablatie (‘magnetron-behandeling’) en plaat-sing op de wachtlijst voor een lever-transplantatie. Bij screening voor transplantatie zijn de tuberculine-huidtest (THT) en hiv-test negatief.
In het hierop volgende jaar wordt bij follow-up een vergrote subcarinale lymfklier gezien. Een biopt hiervan toont uitsluitend anthracose, met negatieve uitslagen van alle micro-biologische diagnostiek, inclusief auramine, polymerase-kettingreactie (PCR) en kweek. In de week na deze procedure wordt de patiënt opgeno-men op de longafdeling vanwege ho-ge koorts. Er blijkt sprake te zijn van een mediastinitis met abcesvorming in de aangeprikte lymfklier met
doorbraak naar de thoraxholte.
Hierop volgt chirurgisch uitruimen van het mediastinum, waarbij een ruime hoeveelheid pus wordt verwij-derd. Kweken tonen mondflora waarvoor antibiotische behandeling wordt voorgeschreven. Opnieuw wordt materiaal nagekeken op tuberculose, maar weer blijft alles negatief. Bij follow-up drie en zes maanden later zijn er op de CT-tho-rax geen afwijkingen meer zichtbaar en maakt de patiënt het goed.
In 2011 meldt de patiënt, als hij net terugkomt van een reis naar Saoedi-Arabië, een eenzijdige zwelling van het scrotum. Analyse van de uroloog elders toont een epididymo-orchitis rechts van onduidelijke oorsprong.
Een maand later vindt in ons zieken-huis resectie plaats om een diagnose te stellen. Histopathologisch onder-zoek van het operatiemateriaal toont een necrotiserende granulomateuze ontsteking met zuurvaste staven.
Een ingezette PCR op M. tuberculo-siscomplex is tevens positief. Helaas wordt geen materiaal ingezet voor tbc-kweek en derhalve ontbreekt een gevoeligheidsbepaling.
Een thoraxfoto toont geen aanwij-zingen voor tuberculose, de sputum-kweek is negatief voor M. tubercu-losis. Ook de herhaalde hiv-test is negatief.
De lokalisatie en het tijdsbeloop doen vermoeden dat het gaat om een reactivatie, waarbij de bij transplan-tatiescreening verrichte THT mogelijk foutnegatief was. Patiënt ondergaat na de voltooide behandeling voor
tuberculose een jaar later een suc-cesvolle levertransplantatie.
Casus 2
De tweede casus betreft een 70-jarige man uit Turkije. Zijn laatste be-zoek aan Turkije dateert van 12 jaar terug. De voorgeschiedenis vermeldt een niertransplantatie een half jaar voor de huidige presentatie met een matige functie van de getransplan-teerde nier. De hiv-test was negatief.
Patiënt presenteert zich nu met koorts tot 39 graden bij een epidy-dimitis links. De patiënt wordt lang-durig met wisselende antibiotica behandeld waarbij hij telkens kort opknapt. Alle ingezette banale kwe-ken blijven negatief.
Drie maanden later wordt de patiënt opnieuw opgenomen, nu met een forse, niet fluctuerende zwelling van de testikel. Echografisch is er sprake van een epididymo-orchitis met multipele abcessen (Figuur 1).
Testikel en epididymis worden ver-wijderd en het resectiepreparaat toont uitgebreid abcederende chro-nisch fibroserende ontsteking van testikel en epididymis. Microbio-logische analyse van urine en opera-tiemateriaal levert een fors positieve auraminekleuring, een positieve PCR op M. tuberculosis complex en een positieve kweek met een goed ge-voelige M. tuberculosis.
Patiënt heeft geen hoestklachten;
lichamelijk onderzoek toont geen vergrote lymfklieren. Een thoraxfoto toont aan beide zijden versterkte streepvormige tekening zonder
Urogenitale tuberculose
R.A.S. Hoek M. Bakker
beiden longarts afdeling longziekten en tuberculose, Erasmus MC, Rotterdam
I
In de rubriek ‘klinische les’ bespre-ken we aan de hand van casuïstiek verschillende aspecten van tuber-culose. In deze les wordt ingegaan op urogenitale tuberculose, die vaak met een fors diagnostisch delay en ook regelmatig met functieverlies gepaard gaat.Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 1, 2013 25
K L I N I S C H E L E S 7
U R O G E N I T A L E T U B E R C U L O S E
21
Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 1, 2013
verdichtingsbeelden (Figuur 2). Aan-vullend wordt een CT-thorax verricht die enige fibrotische afwijkingen laat zien, maar opnieuw geen verdich-tingsbeelden, en evenmin pleura-vocht of vergrote lymfklieren. Patiënt wordt in isolatie opgenomen en diagnostiek naar tuberculose wordt ingezet, aangezien onder immuun-suppressie een longtuberculose niet uit te sluiten is bij normaal beeldvor-mend onderzoek. Hierop blijkt de auraminekleuring van het sputum positief, evenals later de kweek voor M. tuberculosis. De tbc-behandeling (dosering en frequentie) wordt aan-gepast aan de ernstige nierinsuffi-ciëntie.
Bespreking
Urogenitale tuberculose is een vorm van extrapulmonale tuberculose die meestal wordt veroorzaakt door hematogene verspreiding vanuit de long, en komt bij 1,5-2 procent van alle gemelde tbc-patiënten in
Nederland voor (1). Een uitgespro-ken voorbeeld hiervan is de betrok-kenheid van de nier bij miliaire tuber-culose. Ook komt de tbc-bacterie in de blaas en nier na blaasspoelingen met het BCG-vaccin bij de behande-ling van oppervlakkig blaascarci-noom en na transplantatie van een met M. tuberculosis geïnfecteerde nier.
De man/vrouw-verdeling bij uroge-nitaaltuberculose is ongelijk: de diag-nose wordt driemaal zo vaak gesteld bij mannen als bij vrouwen.
Urogenitale tuberculose wordt inge-deeld naar nier- en urinewegtuber-culose (waarbij de nieren, ureters, blaas en (zelden) urethra kunnen zijn aangedaan), en genitale tuberculose waarbij het bij de man voornamelijk gaat om epididymitis en prostatitis (2, 3). Bij de vrouw zijn bij genitale tuberculose vrijwel altijd de eileiders betrokken, naast frequent ook aantasting van de baarmoeder.
Minder vaak is de baarmoederhals of
eierstok betrokken. Klachten kunnen bij mannen en vrouwen verder bestaan uit onderbuikspijn/pijn in de flanken, klachten van pijnlijke/
frequente mictie, soms met bloed, pusafscheiding uit urethra/vagina, afwezigheid van de menstruatie, postmenopausaal bloedverlies en lokale zwelling van de testikel of epididymis. Sommige patiënten kla-gen over nierkolieken. Deze klachten kunnen passen bij een gewone uri-newegontsteking. De term steriele pyurie slaat op de aanwezigheid van veel witte bloedcellen in de urine zonder dat gewone bacteriën aan-getoond kunnen worden. Deze ste-riele pyurie zou moeten leiden tot het inzetten van microbiologisch onderzoek naar M. tuberculosis.
Veel minder frequent dan bij andere vormen van tuberculose is er sprake van algemene klachten van koorts, nachtzweten, malaise en afvallen, waardoor het soms lang duurt voor gedacht wordt aan tuberculose als verklaring van het klachtenpatroon.
Uitgesproken algemene klachten, zoals in casus 2, suggereren de aan-wezigheid van tuberculose buiten de tractus urogenitalis. Vanwege be-smettelijkheid moet dan primair longtuberculose uitgesloten worden, waar bij een op de drie patiënten met urogenitale tuberculose sprake van is. Casus 2 illustreert ook dat onder immuunsuppressie beeldvor-ming geen duidelijke aanknopings-punten kan geven voor longbetrok-kenheid, terwijl er – in dit geval – wel degelijk sprake was van een besmet-telijke longtuberculose.
Diagnostiek
Beeldvorming kan bestaan uit echo-grafie, buikoverzichtsfoto’s die in 30 procent van de gevallen calcificaties kunnen laten zien, en CT-scans, naast intraveneus urogram in het ge-val van nier- of urinewegtuberculose.
Figuur 1. Multipele abcesvorming en weke-delenzwelling van testikel en epididymis
22 Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 1, 2013
K L I N I S C H E L E S
De diagnose tuberculose kan gesteld worden op (ochtend)urine (op drie achtereenvolgende dagen), maar ook op ejaculaat, op menstruatie-bloed, op uitstrijkjes en op punctie-of biopsiemateriaal, zoals in de ge-presenteerde casus. In laaginciden-tielanden wordt de diagnose epidy-dimitis tuberculosa nogal eens gesteld door de patholoog, omdat niet aan deze diagnose wordt ge-dacht.
Urogenitale tuberculose wordt nogal eens laat gediagnosticeerd, waar-door er functieverlies is van de nier, gestoorde of volledig geblokkeerde urine-afvloed, schrompeling van de blaas en fistelvorming.
Genitale tuberculose bij de vrouw is in een hoog percentage (44-78%) geassocieerd met fertiliteitsproble-men. Incidenteel leidt een door-gemaakte urogenitale tuberculose tot buitenbaarmoederlijke
zwanger-schappen. Bij mannen leidt urogeni-tale tuberculose ook regelmatig tot infertiliteit, met name na een een doorgemaakte epidydimitis.
Behandeling
De behandeling is conform behan-deling van longtuberculose, waarbij nierfunctiestoornissen reden moeten zijn de dosering van de medicatie en de frequentie aan te passen (4). In het geval van uitgebreide abces-sen moeten deze gedraineerd wor-den om een steriliserende behan-deling te bieden. Bij volledig geblokkeerde urine-afvloed kan er een indicatie zijn voor het aanleggen van een nefrostoma of ‘stenting’ van de urinewegen. Uiteindelijk kan re-constructieve chirurgie nodig zijn voor het vergroten van de capaciteit van een sterk verschrompelde blaas of correctie van stricturen. Een niet-functionerende nier is op zich geen
reden deze te verwijderen, wel kan resectie overwogen worden bij ab-cessen en fistels.
Afgezien van de mogelijkheid van transmissie door een bijkomende longtuberculose kan genitale tuber-culose ook leiden tot transmissie tij-dens mictie, vooral bij (oudere) man-nen. Privétoiletten zijn doorgaans niet zo goed geventileerd en de vol-gende toiletbezoeker kan de aerosol inademen. Zittend plassen voorkomt een groot deel van de aerosolvor-ming. Genitale tuberculose kan ook seksueel worden overgedragen en om die reden wordt het gebruik van condooms geadviseerd. Daarnaast kan urogenitale tuberculose bij de moeder leiden tot besmetting van het kind tijdens de zwangerschap. Concluderend is urogenitale tuber-culose een vorm van tubertuber-culose die een hoge mate van alertheid vraagt om de diagnose te stellen en functie-verlies zo veel mogelijk te voorko-men door tijdige behandeling.
Literatuur
1. Tuberculose in Nederland 2011. Surveillancerapport. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds; 2012. 2. Matos MJ, Bacelar MT, Pinto P, et al.
Genitourinary tuberculosis. Eur J Radiol. 2005 Aug;55(2):181–7.
3. Schaaf HS, Zumla AI (editors). Tuberculosis: a comprehensive clinical reference. Chapter 40 Tuberculosis of the kidney and urinary tract. Chapter 41 Male genital tuberculosis and Chapter 42 Female genital tuberculosis. Elsevier Inc.; 2009.
4. Richtlijn medicamenteuze behandeling van tuberculose 2005. Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose; 2005.
Figuur 2. Thoraxfoto met versterkte streepvormige tekening en ijzerhechtdraden na een bypassoperatie
Figuur 1. Multipele abcesvorming en weke-delenzwelling van testikel en epididymis
26 Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 1, 2013
21
Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 1, 2013
verdichtingsbeelden (Figuur 2). Aan-vullend wordt een CT-thorax verricht die enige fibrotische afwijkingen laat zien, maar opnieuw geen verdich-tingsbeelden, en evenmin pleura-vocht of vergrote lymfklieren. Patiënt wordt in isolatie opgenomen en diagnostiek naar tuberculose wordt ingezet, aangezien onder immuun-suppressie een longtuberculose niet uit te sluiten is bij normaal beeldvor-mend onderzoek. Hierop blijkt de auraminekleuring van het sputum positief, evenals later de kweek voor M. tuberculosis. De tbc-behandeling (dosering en frequentie) wordt aan-gepast aan de ernstige nierinsuffi-ciëntie.
Bespreking
Urogenitale tuberculose is een vorm van extrapulmonale tuberculose die meestal wordt veroorzaakt door hematogene verspreiding vanuit de long, en komt bij 1,5-2 procent van alle gemelde tbc-patiënten in
Nederland voor (1). Een uitgespro-ken voorbeeld hiervan is de betrok-kenheid van de nier bij miliaire tuber-culose. Ook komt de tbc-bacterie in de blaas en nier na blaasspoelingen met het BCG-vaccin bij de behande-ling van oppervlakkig blaascarci-noom en na transplantatie van een met M. tuberculosis geïnfecteerde nier.
De man/vrouw-verdeling bij uroge-nitaaltuberculose is ongelijk: de diag-nose wordt driemaal zo vaak gesteld bij mannen als bij vrouwen.
Urogenitale tuberculose wordt inge-deeld naar nier- en urinewegtuber-culose (waarbij de nieren, ureters, blaas en (zelden) urethra kunnen zijn aangedaan), en genitale tuberculose waarbij het bij de man voornamelijk gaat om epididymitis en prostatitis (2, 3). Bij de vrouw zijn bij genitale tuberculose vrijwel altijd de eileiders betrokken, naast frequent ook aantasting van de baarmoeder.
Minder vaak is de baarmoederhals of
eierstok betrokken. Klachten kunnen bij mannen en vrouwen verder bestaan uit onderbuikspijn/pijn in de flanken, klachten van pijnlijke/
frequente mictie, soms met bloed, pusafscheiding uit urethra/vagina, afwezigheid van de menstruatie, postmenopausaal bloedverlies en lokale zwelling van de testikel of epididymis. Sommige patiënten kla-gen over nierkolieken. Deze klachten kunnen passen bij een gewone uri-newegontsteking. De term steriele pyurie slaat op de aanwezigheid van veel witte bloedcellen in de urine zonder dat gewone bacteriën aan-getoond kunnen worden. Deze ste-riele pyurie zou moeten leiden tot het inzetten van microbiologisch onderzoek naar M. tuberculosis.
Veel minder frequent dan bij andere vormen van tuberculose is er sprake van algemene klachten van koorts, nachtzweten, malaise en afvallen, waardoor het soms lang duurt voor gedacht wordt aan tuberculose als verklaring van het klachtenpatroon.
Uitgesproken algemene klachten, zoals in casus 2, suggereren de aan-wezigheid van tuberculose buiten de tractus urogenitalis. Vanwege be-smettelijkheid moet dan primair longtuberculose uitgesloten worden, waar bij een op de drie patiënten met urogenitale tuberculose sprake van is. Casus 2 illustreert ook dat onder immuunsuppressie beeldvor-ming geen duidelijke aanknopings-punten kan geven voor longbetrok-kenheid, terwijl er – in dit geval – wel degelijk sprake was van een besmet-telijke longtuberculose.
Diagnostiek
Beeldvorming kan bestaan uit echo-grafie, buikoverzichtsfoto’s die in 30 procent van de gevallen calcificaties kunnen laten zien, en CT-scans, naast intraveneus urogram in het ge-val van nier- of urinewegtuberculose.
Figuur 1. Multipele abcesvorming en weke-delenzwelling van testikel en epididymis
22 Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 1, 2013
K L I N I S C H E L E S
De diagnose tuberculose kan gesteld worden op (ochtend)urine (op drie achtereenvolgende dagen), maar ook op ejaculaat, op menstruatie-bloed, op uitstrijkjes en op punctie-of biopsiemateriaal, zoals in de ge-presenteerde casus. In laaginciden-tielanden wordt de diagnose epidy-dimitis tuberculosa nogal eens gesteld door de patholoog, omdat niet aan deze diagnose wordt ge-dacht.
Urogenitale tuberculose wordt nogal eens laat gediagnosticeerd, waar-door er functieverlies is van de nier, gestoorde of volledig geblokkeerde urine-afvloed, schrompeling van de blaas en fistelvorming.
Genitale tuberculose bij de vrouw is in een hoog percentage (44-78%) geassocieerd met fertiliteitsproble-men. Incidenteel leidt een door-gemaakte urogenitale tuberculose tot buitenbaarmoederlijke
zwanger-schappen. Bij mannen leidt urogeni-tale tuberculose ook regelmatig tot infertiliteit, met name na een een doorgemaakte epidydimitis.
Behandeling
De behandeling is conform behan-deling van longtuberculose, waarbij nierfunctiestoornissen reden moeten zijn de dosering van de medicatie en de frequentie aan te passen (4).
In het geval van uitgebreide abces-sen moeten deze gedraineerd wor-den om een steriliserende behan-deling te bieden. Bij volledig geblokkeerde urine-afvloed kan er een indicatie zijn voor het aanleggen van een nefrostoma of ‘stenting’ van de urinewegen. Uiteindelijk kan re-constructieve chirurgie nodig zijn voor het vergroten van de capaciteit van een sterk verschrompelde blaas of correctie van stricturen. Een niet-functionerende nier is op zich geen
reden deze te verwijderen, wel kan resectie overwogen worden bij ab-cessen en fistels.
Afgezien van de mogelijkheid van transmissie door een bijkomende longtuberculose kan genitale tuber-culose ook leiden tot transmissie tij-dens mictie, vooral bij (oudere) man-nen. Privétoiletten zijn doorgaans niet zo goed geventileerd en de vol-gende toiletbezoeker kan de aerosol
Afgezien van de mogelijkheid van transmissie door een bijkomende longtuberculose kan genitale tuber-culose ook leiden tot transmissie tij-dens mictie, vooral bij (oudere) man-nen. Privétoiletten zijn doorgaans niet zo goed geventileerd en de vol-gende toiletbezoeker kan de aerosol