Tegen de Tuberculose, jaargang 111, nr. 3, 2015
16
k L I N I S C h E L E S : T u b E R C u L O S E E N z W A N G E R S C h A p
Casus 2
Bij deze casus gaat het om een 24-jarige uit Congo afkomstige
vrouw die bij de GGD een thorax-foto (thorax-foto 2) laat maken in het kader van de immigrantenscreening. Deze
foto is afwijkend waarop haar gevraagd wordt sputum op te hoes-ten. Dit sputum is auramine-negatief maar kweekpositief waarbij er sprake blijkt van een resistentie voor isonia-zide en rifampicine, derhalve een MDR-tuberculose.
De patiënte blijkt op moment van het stellen van deze diagnose zes weken zwanger. De hiv-test is nega-tief. In overleg met haar en haar partner wordt besloten haar op te nemen in Tuberculosecentrum Beatrixoord waar in eerste instantie niet behandeld wordt, maar eerst gewacht wordt op de uitgebreide gevoeligheidsbepaling. Met de patiënte en haar partner wordt het potentieel teratogene effect bespro-ken van de medicatie die ze voor de behandeling van haar MDR-tubercu-lose nodig heeft, waarbij ook de mogelijkheid van een abortus ter sprake komt. Het echtpaar besluit de zwangerschap niet af te laten breken. De patiënte is klachtenvrij, reden waarom niet in de meest kwetsbare fase van de zwangerschap (de eerste drie maanden) gestart wordt met de behandeling. Bij twaalf weken zwan-gerschap wordt gestart met een behandeling bestaande uit amika-cine, moxifloxaamika-cine, ethambutol en linezolid.
Na vier maanden wordt ze ontslagen waarbij in een poliklinische setting de behandeling voortgezet wordt met amikacine, ethambutol en moxi-floxacine. Bij een tbc-behandelduur van vijf maanden en een zwanger-schapsduur van 39 weken en zes dagen bevalt ze spontaan van een gezonde jongen. Na totaal zes maanden stopt de amikacine-toedie-ning waarna patiënte tot 18 maan-den doorbehandeld wordt met ethambutol en moxifloxacine. Con-troles tot vier jaar na het stellen van de tbc-diagnose leveren geen aan-wijzing voor recidief-tuberculose op. Foto 1, casus 1: infiltratieve afwijkingen linker bovenkwab met suggestie van holtevorming
Foto 2, casus 2: Infiltratieve afwijkingen linker bovenkwab bij immigrantenscreening
48 Tegen de Tuberculose, jaargang 111, nr. 3, 2015
k L I N I S C h E L E S
Tegen de Tuberculose, jaargang 111, nr. 3, 2015 15
Casus 1
Een 39-jarige vrouw van Kaapverdi-sche afkomst bezoekt de poli fertili-teit vanwege ongewenste kinder-loosheid. In het kader van het onderzoek naar onvruchtbaarheid ondergaat ze een kijkonderzoek waarbij totaal onverwachts een heel vroege zwangerschap gezien wordt.
Als deze patiënte bijna vier maanden zwanger is, wordt ze opgenomen met malaiseklachten, met misselijk-heid en braken dat wordt gerela-teerd aan de zwangerschap. Wel blijkt ze verhoogde ontstekingswaar-den en een verlaagd natriumgehalte in het bloed te hebben. Ook blijkt dat ze dan al twee maanden hoest.
De internist die haar vanwege deze laboratoriumafwijkingen onderzoekt, concludeert dat ze een luchtwegin-fectie heeft waarvoor amoxicilline wordt voorgeschreven. Het verrich-ten van een thoraxfoto wordt door de internist als gecontra-indiceerd beschouwd vanwege de zwanger-schap.
De patiënte gaat met antibiotica met ontslag maar wordt twee weken later opnieuw opgenomen met koorts tot 40 graden en hoesten met opgeven van soms helderrode klod-ders bloed vermengd met slijm. Het verhaal is dat ze in drie maanden 20 kg is afgevallen, en dat ze linkszijdig thoracale pijn heeft. Ze maakt een zieke indruk. Laboratoriumonder-zoek laat zien dat de ontstekings-waarden verder opgelopen zijn met
nog steeds een laag natriumgehalte.
De thoraxfoto die dan gemaakt wordt, is sterk afwijkend (foto 1).
Sputum, dat bij de eerste opname niet ingezet is, is auramine-positief.
PCR voor Mycobacterium tuber-culosis complex en kweek zijn posi-tief met een normale gevoeligheid.
De hiv-test die al op de fertiliteitspoli was verricht, is negatief.
De patiënte wordt in isolatie opge-nomen en start met de vier eerste-lijnsmiddelen. Ze ontwikkelt al snel forse leverproefstoornissen waarop ze tijdelijk overgaat naar een niet-hepatotoxisch regime. Na verbete-ring van de leverproeven onder dit regime wordt herstart met de eerste-lijnsmiddelen zonder pyrazinamide.
Ze verdraagt de medicatie dan goed maar knapt maar langzaam op. Uit-eindelijk kan ze na ruim drie weken met ontslag om poliklinisch verder behandeld te worden. De sputum-conversie gaat traag en uiteindelijk blijkt er na twee maanden nog steeds een positieve kweek waarop besloten wordt de behandelduur te verlengen met drie maanden (tot twaalf maanden). Klinisch knapt patiënte wel heel duidelijk op, met verdwijnen van al haar klachten, ter-wijl ook de ontstekingswaarden vol-ledig normaliseren. Bij een tbc-behandelduur van vijf maanden en een zwangerschapsduur van 39 weken en zes dagen bevalt ze spon-taan van een gezond meisje.
I
In de rubriek ‘Klinische les’bespreken we aan de hand van casuïstiek verschillende manieren waarop tuberculose zich kan voordoen. In deze les wordt ingegaan op tuberculose bij zwangeren.
Marleen Bakker
longarts, Erasmus MC Rotterdam Wiel de Lange
longarts, Beatrixoord Haren/UMCG Groningen
Tuberculose en zwangerschap
Tegen de Tuberculose, jaargang 111, nr. 3, 2015
16
k L I N I S C h E L E S : T u b E R C u L O S E E N z W A N G E R S C h A p
Casus 2
Bij deze casus gaat het om een 24-jarige uit Congo afkomstige
vrouw die bij de GGD een thorax-foto (thorax-foto 2) laat maken in het kader van de immigrantenscreening. Deze
foto is afwijkend waarop haar gevraagd wordt sputum op te hoes-ten. Dit sputum is auramine-negatief maar kweekpositief waarbij er sprake blijkt van een resistentie voor isonia-zide en rifampicine, derhalve een MDR-tuberculose.
De patiënte blijkt op moment van het stellen van deze diagnose zes weken zwanger. De hiv-test is nega-tief. In overleg met haar en haar partner wordt besloten haar op te nemen in Tuberculosecentrum Beatrixoord waar in eerste instantie niet behandeld wordt, maar eerst gewacht wordt op de uitgebreide gevoeligheidsbepaling. Met de patiënte en haar partner wordt het potentieel teratogene effect bespro-ken van de medicatie die ze voor de behandeling van haar MDR-tubercu-lose nodig heeft, waarbij ook de mogelijkheid van een abortus ter sprake komt. Het echtpaar besluit de zwangerschap niet af te laten breken.
De patiënte is klachtenvrij, reden waarom niet in de meest kwetsbare fase van de zwangerschap (de eerste drie maanden) gestart wordt met de behandeling. Bij twaalf weken zwan-gerschap wordt gestart met een behandeling bestaande uit amika-cine, moxifloxaamika-cine, ethambutol en linezolid.
Na vier maanden wordt ze ontslagen waarbij in een poliklinische setting de behandeling voortgezet wordt met amikacine, ethambutol en moxi-floxacine. Bij een tbc-behandelduur van vijf maanden en een zwanger-schapsduur van 39 weken en zes dagen bevalt ze spontaan van een gezonde jongen. Na totaal zes maanden stopt de amikacine-toedie-ning waarna patiënte tot 18 maan-den doorbehandeld wordt met ethambutol en moxifloxacine. Con-troles tot vier jaar na het stellen van de tbc-diagnose leveren geen aan-wijzing voor recidief-tuberculose op.
Foto 1, casus 1: infiltratieve afwijkingen linker bovenkwab met suggestie van holtevorming
Foto 2, casus 2: Infiltratieve afwijkingen linker bovenkwab bij immigrantenscreening
Tegen de Tuberculose, jaargang 111, nr. 3, 2015 49
T U B E R C U L O S E E N Z W A N G E R S C H A P
T U B E R C U L O S E E N Z W A N G E R S C H A P
Tegen de Tuberculose, jaargang 111, nr. 3, 2015
Bespreking
Tuberculose tijdens de zwangerschap kan door een soms atypische klini-sche presentatie lastig vast te stellen zijn. Algemene klachten zoals ver-moeidheid en malaise kunnen afwe-zig of minder uitgesproken zijn, of geduid worden als passend bij de zwangerschap. Terughoudendheid om beeldvormende diagnostiek te verrichten, zoals in casus 1, kan lei-den tot een delay in het diagnostisch traject (1, 2).
Tuberculose tijdens de zwangerschap moet zonder uitstel behandeld wor-den omdat onbehandelde tubercu-lose een groter gevaar vormt voor moeder en ongeboren kind dan het gebruik van anti-tuberculosemidde-len (3). Van de eerstelijnsmiddeanti-tuberculosemidde-len is geen ongunstig effect op het onge-boren kind bekend. Bij zwangeren bestaat wel een licht verhoogd risico op hepatotoxiciteit. De richtlijn advi-seert bij zwangeren tijdens de behandeling de eerste acht weken eens per twee weken en daarna maandelijks de leverfuncties te con-troleren. Voor zwangeren en vrou-wen die borstvoeding geven is er een indicatie om pyridoxine te geven (3).
Actieve tuberculose
Als een zwangere actieve tubercu-lose heeft, is er een verhoogde kans op zwangerschapscomplicaties. Het gaat dan om vroeggeboorte, een lagere APGAR-score en een lager geboortegewicht van het kind, vooral bij een laat in de zwanger-schap gediagnosticeerde tuberculose en een niet correcte behandeling.
Een actieve tuberculose tijdens de zwangerschap is reden voor een kli-nische bevalling.
Na de bevalling kan de moeder gewoon borstvoeding geven waarbij zeer lage doses tbc-medicatie in de moedermelk teruggevonden kunnen worden, die niet schadelijk zijn voor
het kind (4). Deze lage concentraties zijn onvoldoende om de baby te beschermen tegen een infectie.
Baby’s van een moeder met besmet-telijke tuberculose dienen primaire profylaxe te krijgen (5).
Ook een latente tbc-behandeling kan gegeven worden tijdens de zwangerschap, hoewel bij immuun-competente zwangeren deze behan-deling ook uitgesteld kan worden (5).
Behandeling met eerstelijns tubercu-lostatica is nooit reden tot een zwan-gerschapsonderbreking.
MDR-tuberculose
Als er sprake is van MDR-tubercu-lose, zoals bij casus 2, kan er wel reden zijn tot zwangerschapsonder-breking. Ook bij MDR-tuberculose zal de tuberculose behandeld moe-ten worden vanwege de risico’s van de tuberculose voor moeder en kind.
Bij MDR-tuberculose worden midde-len ingezet met veel risicovolle bij-werkingen, waarbij de behandeling van actieve tuberculose zowel aan de moeder als aan het ongeboren kind schade kan berokkenen.
In het geval van casus 2 hebben de patiënte en haar partner, na uitleg over een zwangerschapsbeëindiging, ervoor gekozen de zwangerschap niet af te breken. Het risico van bijwerkingen van geneesmiddelen op het ongeboren kind is over het algemeen het grootst in het eer-ste trimeeer-ster van de zwangerschap.
Een bekende bijwerking van amino-glycosiden zijn gehoorproblemen bij het kind. Bij gebruik van streptomy-cine in de zwangerschap was dat bij 15 tot 30 procent het geval (6).
Besmetting kind
Een baby kan na de geboorte besmet raken met tuberculose door een moeder met besmettelijke long-tuberculose, maar in zeldzame
geval-len kan de besmetting ook voor of tijdens de geboorte plaatsvinden.
Men spreekt dan van congenitale tuberculose. Besmetting kan plaats vinden via het moederlijke bloed door de navelsteng maar vaker via een urogenitaaltuberculose (7). Ook tijdens de bevalling kan een moeder met een urogenitaaltuberculose haar baby nog besmetten. Na de beval-ling kunnen vruchtwater, placenta en navelstreng ingestuurd worden voor microbiologisch onderzoek. Vaststel-len van een urogenitaaltuberculose bij de moeder zal moeten leiden tot uitgebreid onderzoek van de pasge-borene. Omgekeerd zal vaststellen van een actieve tuberculose van een baby moeten leiden tot uitgebreid onderzoek van de moeder als zij niet bekend is met een diagnose actieve tuberculose.
Literatuur
1. Nguyen HT, Pandolfini C, Chiodini P et al. Tuberculosis care for pregnant women: a systematic review. BMC-Infectious Diseases 2014;14:617-627.
2. Llewelyn M, Cropley I, Wilkinson RJ et al. Tuberculosis diagnosed during pregnancy: a prospective study from London. Thorax 2000;55:129-132.
3. NVALT Richtlijn medicamenteuze behandeling van tuberculose.
4. Snider DE Jr, Powell KE. Should women taking anti-tuberculosis drugs breast-feed? Arch Intern Med 1984;144:589-590.
5. CPT Richtlijn Behandeling Latente tuberculose-infectie, KNCV Tubercu-losefonds, 2015.
6. Snider DE Jr, Layde PM, Johnson MW et al. Treatment of tuberculosis during pregnancy. Am Rev Respir Dis 1980;12:65-79.
7. de Steenwinkel JE, Driessen GJ, Kam-phorst-Roemer MH, et al. Tuberculosis mimicking ileocecal intussusception in a 5-month-old girl. Pediatrics.
2008;121:e1434–7.
17
50 Tegen de Tuberculose, jaargang 111, nr. 3, 2015
Tegen de Tuberculose, jaargang 111, nr. 3, 2015
Bespreking
Tuberculose tijdens de zwangerschap kan door een soms atypische klini-sche presentatie lastig vast te stellen zijn. Algemene klachten zoals ver-moeidheid en malaise kunnen afwe-zig of minder uitgesproken zijn, of geduid worden als passend bij de zwangerschap. Terughoudendheid om beeldvormende diagnostiek te verrichten, zoals in casus 1, kan lei-den tot een delay in het diagnostisch traject (1, 2).
Tuberculose tijdens de zwangerschap moet zonder uitstel behandeld wor-den omdat onbehandelde tubercu-lose een groter gevaar vormt voor moeder en ongeboren kind dan het gebruik van anti-tuberculosemidde-len (3). Van de eerstelijnsmiddeanti-tuberculosemidde-len is geen ongunstig effect op het onge-boren kind bekend. Bij zwangeren bestaat wel een licht verhoogd risico op hepatotoxiciteit. De richtlijn advi-seert bij zwangeren tijdens de behandeling de eerste acht weken eens per twee weken en daarna maandelijks de leverfuncties te con-troleren. Voor zwangeren en vrou-wen die borstvoeding geven is er een indicatie om pyridoxine te geven (3).
Actieve tuberculose
Als een zwangere actieve tubercu-lose heeft, is er een verhoogde kans op zwangerschapscomplicaties. Het gaat dan om vroeggeboorte, een lagere APGAR-score en een lager geboortegewicht van het kind, vooral bij een laat in de zwanger-schap gediagnosticeerde tuberculose en een niet correcte behandeling.
Een actieve tuberculose tijdens de zwangerschap is reden voor een kli-nische bevalling.
Na de bevalling kan de moeder gewoon borstvoeding geven waarbij zeer lage doses tbc-medicatie in de moedermelk teruggevonden kunnen worden, die niet schadelijk zijn voor
het kind (4). Deze lage concentraties zijn onvoldoende om de baby te beschermen tegen een infectie.
Baby’s van een moeder met besmet-telijke tuberculose dienen primaire profylaxe te krijgen (5).
Ook een latente tbc-behandeling kan gegeven worden tijdens de zwangerschap, hoewel bij immuun-competente zwangeren deze behan-deling ook uitgesteld kan worden (5).
Behandeling met eerstelijns tubercu-lostatica is nooit reden tot een zwan-gerschapsonderbreking.
MDR-tuberculose
Als er sprake is van MDR-tubercu-lose, zoals bij casus 2, kan er wel reden zijn tot zwangerschapsonder-breking. Ook bij MDR-tuberculose zal de tuberculose behandeld moe-ten worden vanwege de risico’s van de tuberculose voor moeder en kind.
Bij MDR-tuberculose worden midde-len ingezet met veel risicovolle bij-werkingen, waarbij de behandeling van actieve tuberculose zowel aan de moeder als aan het ongeboren kind schade kan berokkenen.
In het geval van casus 2 hebben de patiënte en haar partner, na uitleg over een zwangerschapsbeëindiging, ervoor gekozen de zwangerschap niet af te breken. Het risico van bijwerkingen van geneesmiddelen op het ongeboren kind is over het algemeen het grootst in het eer-ste trimeeer-ster van de zwangerschap.
Een bekende bijwerking van amino-glycosiden zijn gehoorproblemen bij het kind. Bij gebruik van streptomy-cine in de zwangerschap was dat bij 15 tot 30 procent het geval (6).
Besmetting kind
Een baby kan na de geboorte besmet raken met tuberculose door een moeder met besmettelijke long-tuberculose, maar in zeldzame
geval-len kan de besmetting ook voor of tijdens de geboorte plaatsvinden.
Men spreekt dan van congenitale tuberculose. Besmetting kan plaats vinden via het moederlijke bloed door de navelsteng maar vaker via een urogenitaaltuberculose (7). Ook tijdens de bevalling kan een moeder met een urogenitaaltuberculose haar baby nog besmetten. Na de beval-ling kunnen vruchtwater, placenta en navelstreng ingestuurd worden voor microbiologisch onderzoek. Vaststel-len van een urogenitaaltuberculose bij de moeder zal moeten leiden tot uitgebreid onderzoek van de pasge-borene. Omgekeerd zal vaststellen van een actieve tuberculose van een baby moeten leiden tot uitgebreid onderzoek van de moeder als zij niet bekend is met een diagnose actieve tuberculose.
Literatuur
1. Nguyen HT, Pandolfini C, Chiodini P et al. Tuberculosis care for pregnant women: a systematic review. BMC-Infectious Diseases 2014;14:617-627.
2. Llewelyn M, Cropley I, Wilkinson RJ et al. Tuberculosis diagnosed during pregnancy: a prospective study from London. Thorax 2000;55:129-132.
3. NVALT Richtlijn medicamenteuze behandeling van tuberculose.
4. Snider DE Jr, Powell KE. Should women taking anti-tuberculosis drugs breast-feed? Arch Intern Med 1984;144:589-590.
5. CPT Richtlijn Behandeling Latente tuberculose-infectie, KNCV Tubercu-losefonds, 2015.
6. Snider DE Jr, Layde PM, Johnson MW et al. Treatment of tuberculosis during pregnancy. Am Rev Respir Dis 1980;12:65-79.
7. de Steenwinkel JE, Driessen GJ, Kam-phorst-Roemer MH, et al. Tuberculosis mimicking ileocecal intussusception in a 5-month-old girl. Pediatrics.
2008;121:e1434–7.
17
uur en een anemie (Hb 5.9 mmol/l).
Uit de knie wordt pus gepuncteerd dat auramine 2 positief en GeneXpert positief is. Het sputum is auramine 3 positief en kweek van alle materialen wordt snel positief.
Behandeling bestaat uit drainage van de pneumothorax, antibiotica gericht op een banale verwekker van een septische artritis en vier eerstelijns tbc-middelen. Omdat er eerst te lage spiegels van zowel rifampicine als isoniazide zijn, duurt het even voor-dat er klinische verbetering optreedt.
Na anderhalve week kan de thorax-drain worden verwijderd.
De vier abcessen in de knie (zie Af-beelding 1 op de volgende pagina) worden door de orthopeed gedrai-neerd. Strekken van de knie blijft ex-treem pijnlijk met als gevolg een ge-fixeerde buigstand. Een artroscopie vier weken later toont een destructie van de normale structuren met zeer uitgebreide fibrose en uitgebreid verlies van kraakbeen. Omdat pa-tiënt moeilijk te motiveren was tot bewegen en zijn conditie zeer matig bleef, regelden we in overleg met hem overplaatsing naar het Tuber-culosecentrum Beatrixoord. Daar is hij na twee maanden 3 kg aangeko-men en kan hij zichzelf goed redden met gipskorset. Verdere behandeling van zijn tuberculose vindt poliklinisch plaats met medebehandeling door
de orthopeden. Aan het eind van de medicamenteuze behandeling heeft hij nog steeds pijn aan de knie waar-bij uiteindelijk een gefixeerde strek-stand is ontstaan. Zitten is hierbij nauwelijks mogelijk.
Casus 2
Een 41-jarige Marokkaanse vrouw, moeder van vier kinderen, wordt naar de spoedeisende hulp gebracht met al langere tijd klachten van hoofdpijn, misselijkheid en braken.
Ze is zeer verward en herkent zelfs haar partner niet meer. Het bewust-zijn is duidelijk verminderd en er is hersen zenuwuitval (nervus III en VI).
De CT en MRI van de hersenen to-nen een basale meningitis, een massa pariëtaal en een hydrocephalus (zie Afbeelding 2). Bij een liquorpunctie ontstaat een inklemming (herniatie van het cerebellum in het foramen magnum) waarop patiënte ernstig neurologisch verslechtert met wijde lichtstijve pupillen en een ademha-lingsstilstand. Patiënte wordt hierop beademd en er wordt een drain geplaatst die de liquor afvoert en daarmee de druk vermindert.
Onder verdenking van meningi-tis tuberculosa wordt direct met behandeling van tuberculose gestart, gecombineerd met hoge doseringen dexamethason. De diag-nose wordt door een PCR op
tuber-I
In de rubriek ‘Klinische les’bespreken we aan de hand van casuïstiek verschillende aspecten van tuberculose. In deze les wordt ingegaan op late complicaties van extrapulmonale tuberculose.
Casus 1
De eerste casus van deze les betreft een 29-jarige hiv-negatieve man van Surinaamse afkomst. Hij komt op de spoedeisende hulp met sinds vijf weken bestaande klachten van hoesten, thoracale pijn links, nacht-zweten, koorts en gewichtsverlies tot in totaal 20 kg. Sinds drie maan-den heeft hij een zeer pijnlijke, ge-zwollen linkerknie. Na een diagnos-tische punctie van het gewricht in een ander ziekenhuis werd hij daar gerustgesteld.
Bij presentatie heeft hij een snelle hartslag bij een snelle ademha-ling zonder koorts. Een thoraxfoto toont een volledige pneumotho-rax links; binnen het gecollabeerde longweefsel is een consolidatie met suggestie van holtevorming te zien.
Hij heeft een hoog CRP van 204 mg/l, een bezinking van 116 mm/
Marleen Bakker
longarts, Erasmus MC Rotterdam