Module Doen en blijven doen & SeMaS. Syllabus cursisten

(1)

Module

Doen en blijven doen & SeMaS

Syllabus

cursisten

(2)

2 Inhoudsopgave

1 Inleiding ... 3

1.1 Zelfmanagement ... 3

1.2 DOH plan voor stimuleren van zelfmanagement ... 3

1.3 Ondersteuning van professionals ... 3

2 Programma ... 4

2.1 Algemene doelstelling ... 4

2.2 Programma bijeenkomst ... 4

3 Handleiding SeMaS Self-‐management screening ... 5

3.1 Achtergrond ... 7

3.2 Beschrijving van dimensies ... 9

Opleiding ... 9

Last van ziekte ... 9

Vaardigheden ... 10

Invloed op gezondheid ... 10

Vertrouwen in eigen kunnen ... 11

Hulp van anderen ... 12

Omgaan met problemen ... 13

Angstgevoelens ... 14

Somber ... 15

3.3 SeMaS in het consult ... 16

Introductie SeMaS ... 16

Bespreken SeMaS ... 16

3.4 Model van dimensies ... 17

3.5 SeMaS: van scores naar acties ... 18

3.6 Voorbeeldprofielen ... 20

4 Vragenlijst SeMaS ... 21

5 Oefeningen met casuïstiek ... 25

5.1 Casus 1 ... 25

5.2 Casus 2 ... 27

5.3 Casus 3 ... 29

(3)

3

1 Inleiding

Deze module is tot stand gekomen in samenwerking tussen De Ondernemende Huisarts (DOH) onderzoeksinstituut IQ healthcare en Doen en blijven doen.

1.1 Zelfmanagement

Patiënten met (een risico op) een chronische ziekte staan elke dag weer voor een groot aantal keuzen die verband houden met hun ziekte. Zo kunnen ze een keuze maken voor wat ze eten, zelf controle metingen verrichten, of hun medicatie aanpassen. Door meer zelfmanagement krijgt de patiënt meer de regie over zijn/haar ziekte en leven. Zorgprofessionals kunnen zelfmanagement ondersteunen door informatie aan te reiken, instructies te geven voor zelfmanagement, of te verwijzen naar een zelfmanagementinterventie. Het belangrijkste bij de ondersteuning is een coachende rol van de zorgverlener.

1.2 DOH plan voor stimuleren van zelfmanagement

Binnen de zorggroep DOH verlenen huisartsen, praktijkondersteuners, fysiotherapeuten, apothekers, diëtisten, psychologen en podotherapeuten samenhangende zorg aan patiënten met chronische ziekten. Dit gebeurt onder andere in de zorgprogramma’s diabetes, astma, COPD, CVRM.

Zelfmanagement is al enige tijd een speerpunt in het beleid. DOH vindt het belangrijk dat alle betrokken zorgprofessionals vanuit eenzelfde perspectief naar zelfmanagement kijken en hier hetzelfde onder verstaan. Dit stimuleert DOH bijvoorbeeld door het gebruik van eenzelfde individueel zorgplan door alle betrokken medewerkers en ketenpartners. Dit wordt ondersteund door het keteninformatiesysteem Care2U en het patiëntenportaal Mijn Gezondheidsplatform (MGP).

Daarnaast heeft DOH gekozen om een aantal concrete interventies voor zelfmanagement te gaan gebruiken, zoals eHealth toepassingen en cursussen voor patiënten.

1.3 Ondersteuning van professionals

Het stimuleren van zelfmanagement stelt ook eisen aan de zorgprofessionals. Om te zorgen dat iedereen vanuit dezelfde visie en met dezelfde aanpak zelfmanagement ondersteunen, heeft DOH aan alle medewerkers en ketenpartners de scholing Doen en blijven doen aangeboden. Deze scholing helpt de professionals bij het stimuleren van gedragsverandering en zelfmanagement. In de scholing zijn koppelingen gemaakt naar manieren van (ondersteuning van) zelfmanagement, zoals het individueel zorgplan, zelfregistraties door patiënten, stimuleren van patiënten om zelf op zoek te gaan naar kennis, eHealth programma’s, etc.

De ondersteuning van professionals wordt nu uitgebreid met de zelfmanagement screeningstool, genaamd SeMaS. De module Doen en blijven doen & SeMaS bestaat uit een cursusbijeenkomst in multidisciplinair verband, en op kleine schaal. Accreditatie wordt aangevraagd voor deze module.

(4)

4

2 Programma

2.1 Algemene doelstelling

De module “Doen en blijven doen & SeMaS” heeft tot doel zorgprofessionals te trainen in het toepassen van de tool SeMaS in de dagelijkse praktijk.

Doelen:

De deelnemer:

1. Heeft inzicht in de factoren die het vermogen tot zelfmanagement (mede) bepalen 2. Kan de factoren beschrijven

3. Kan in gesprekssituaties de factoren bespreekbaar maken en implicaties voor de patiënt bij zelfmanagement uitleggen

4. Kan de resultaten van SeMaS inpassen in het consult en weet welke acties hij of zij kan ondernemen

5. Heeft geoefend met het bespreken van resultaten op de SeMaS

6. Is bekend met het aanbod aan zelfmanagementondersteuning bij DOH en maakt hier actief gebruik van

2.2 Programma bijeenkomst

Duur

onderdeel Tijd in

programma Onderdeel

5 min 0-‐5 Opening en welkom

25 min 5-‐30 SeMaS screeningstool en handleiding

20 30-‐50 Voorbeeldprofielen SeMaS

20 50-‐70 Ervaringsverhalen uit de praktijk

15 70-‐85 PAUZE

10 85-‐95 Voorbeeldgesprek

30 95-‐125 Rollenspel

20 125-‐145 Implementatie SeMaS in de praktijk (Care2U) 5 145-‐150 Afsluiting avond

(5)

5

3 Handleiding SeMaS

Self-‐management screening

(6)

6 Colofon

Uitgave

IQ healthcare, Radboudumc Eerste uitgave: november 2013 Tweede uitgave: oktober 2014

Teksten

Nathalie Eikelenboom, IQ healthcare, Radboudumc, Nijmegen

E-‐mail: nathalie.eikelenboom@radboudumc.nl/n.eikelenboom@doh-‐huisarts.nl www.iqsemas.nl

Frank Verhulst, Doen en blijven doen, Eindhoven Email: frankverhulst@onsneteindhoven.nl www.doenenblijvendoen.nl

Illustraties

Koninklijke Philips Electronics N.V.

Contactinformatie Radboudumc 114 IQ healthcare t.a.v. N. Eikelenboom Postbus 9101

6500 HB Nijmegen

Partners

Het SeMaS instrument met handleiding is ontwikkeld in een co-‐creatie tussen IQ healthcare, zorggroep DOH, Philips Research, Doen en blijven doen, en zorgverzekeraars CZ en VGZ. De ontwikkeling van het SeMaS instrument is mede mogelijk gemaakt door ROS Robuust, Philips Research, CZ en VGZ.

© IQ healthcare, Radboudumc, Nijmegen, 2014

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van IQ healthcare. Daar waar Doen en Blijven doen een bijdrage geleverd heeft aan de afzonderlijke factoren en het concept van Semas, blijven de intellectuele rechten van Doen en Blijven doen.

Disclaimer

Deze handleiding is met de grootst mogelijke zorg samengesteld. Aan deze handleiding, of het SeMaS instrument kunnen geen rechten worden ontleend. IQ healthcare, het Radboudumc en alle andere partijen genoemd onder partners aanvaarden geen enkele verantwoordelijkheid voor schade op welke manier dan ook ontstaan door gebruik, onvolledigheid of onjuistheid van deze handleiding en het SeMaS instrument.

(7)

7

3.1 Achtergrond

SeMaS heeft tot doel om snel een inschatting te krijgen of zelfmanagement bij een patiënt kansrijk.

De patiënt wordt op een aantal dimensies gescoord, waarbij gekeken wordt of deze dimensies een barrière vormen voor zelfmanagement of niet. SeMaS wordt door de patiënt zelf ingevuld in ongeveer 10 minuten.

De betekenis van de score wordt in deze handleiding per dimensie toegelicht. Bij de scores staat als voorbeeld een aantal acties vermeld wanneer de score een barrière vormt voor zelfmanagement.

Deze acties kunt u aanvullen met de acties die u normaal gesproken onderneemt wanneer een patiënt problemen meldt op de betreffende dimensies. De voorgestelde acties in deze handleiding zijn onder andere gebaseerd op de methode van gedragsverandering ‘Doen en blijven doen’.

Let op: dit instrument is niet bedoeld voor het stellen van een diagnose. Het geeft een snelle inschatting van het vermogen tot zelfmanagement op basis van een aantal dimensies. Voor het stellen van een diagnose dient u aanvullend instrumentarium te gebruiken.

Bij de meeste dimensies is de driedeling laag-‐midden-‐hoog gehanteerd, zodat in één oogopslag de betekenis van een score te zien is. Alle dimensies worden samen getoond in het profiel van de patiënt, wat met hem/haar besproken kan worden. De betekenis van de scoringsniveaus is als volgt:

Lage score. Dit is een ernstige barrière voor zelfmanagement. Mogelijkheden om zelfmanagement in gang te zetten ontstaan wellicht door aandacht te besteden aan voorwaarde scheppende factoren voor zelfmanagement, zoals ernstig belemmerende medische, sociale of psychologische factoren.

Midden score. Er is onduidelijkheid over de dimensie. Het is dan zaak om door te vragen, en te checken of en hoe ernstig er barrières voor zelfmanagement aanwezig zijn. Het biedt u mogelijk houvast om met de patiënt stappen te zetten in de richting van zelfmanagement, of eerst andere wegen te bewandelen (zie rode vlaggen).

Hoge score. Zelfmanagement zal een grote kans van slagen hebben. Er kunnen vervolgstappen gezet worden om de mate van zelfmanagement te verhogen of te continueren, bijvoorbeeld door met de patiënt een individueel zorgplan te maken.

Patiëntprofielen

Uit het instrument komen de scores op alle dimensies, die samen het profiel van de patiënt vormen.

Grofweg zijn de totaalscores in te delen in 3 profielen:

1. Klaar voor meer zelfmanagement: deze patiënt scoort overwegend hoog. Zelfmanagement heeft bij deze patiënt een grote kans van slagen.

2. Geschikt voor zelfmanagement, maar met aandachtspunten: deze patiënt scoort midden op één van de dimensies invloed op gezondheid, vertrouwen in eigen kunnen, omgaan met problemen, of hulp van anderen, maar hoog op somberheid en angst. Er is nog steeds een goede kans van slagen mits er acties ondernomen worden op dimensies die een barrière vormen.

3. Momenteel niet geschikt voor zelfmanagement: deze patiënt scoort een mix van laag, midden en hoog. Dit geldt wanneer de patiënt laag scoort op angst of somberheid. Maar ook midden op angst of somberheid, en laag op een van de dimensies invloed op gezondheid, vertrouwen in eigen kunnen, omgaan met problemen, en hulp van anderen horen tot deze

(8)

8 categorie. De laag gescoorde dimensies vormen een ernstige barrière voor het openstaan voor, begrijpen, willen, kunnen en doen van zelfmanagement. Indien er gewerkt wordt aan

de barrières, kan de patiënt later opnieuw gescreend worden met de SeMaS.

(9)

9

3.2 Beschrijving van dimensies

Hieronder volgt de beschrijving van de dimensies van de SeMaS, hoe deze worden gescoord, en wat de betekenis van de scores is. De dimensies worden beschreven in dezelfde volgorde als de vragen in de SeMaS gesteld worden.

Opleiding

De hoogte van de opleiding is van belang voor de mate waarin iemand informatie kan begrijpen en verwerken. Dit is van belang voor het begrijpen van het ziektebeloop, symptomen en wat men aan zelfmanagement kan doen.

Vraag 1. Stem de interventie af op het opleidingsniveau.

Opleiding Actie

L: laag

met name praktische interventie, met veel tijd voor uitleg. Controleer of de patiënt de gegeven informatie begrijpt (health literacy).

M: middel H: hoog

Kijk welke vervolgstappen de patiënt kan zetten voor (meer) zelfmanagement.

Last van ziekte

De ervaren last van de ziekte, ofwel functionele status, kan invloed hebben op de motivatie voor zelfmanagement. Heeft iemand weinig tot geen last, dan ervaart hij bijvoorbeeld geen noodzaak tot actie en is daarom weinig gemotiveerd. Ervaart hij enige last, dan zal ook de motivatie tot

gedragsverandering toenemen om verergering te voorkomen. Ervaart een patiënt veel last van zijn ziekte, dan kan dit beperkend werken voor zelfmanagement. Wellicht is iemand dan al zo ziek dat (meer) zelfmanagement geen optie is.

Vraag 2. Score komt overeen met het cijfer dat het dichtst bij het kruisje staat. Staat het kruisje midden tussen twee cijfers, kies dan het cijfer dat het dichtst bij het midden (5) staat.

Score Betekenis Actie 0-‐2

Weinig last Bij weinig last kan het zijn dat de patiënt geen noodzaak tot verandering ziet, en daarom weinig gemotiveerd is.

Ga na of de motivatie voor gedragsverandering aanwezig is.

3-‐7

Gemiddeld Kans op sterke motivatie door last van ziekte, en niet te ernstig belemmerd door last van de ziekte. Kijk welke vervolgstappen de patiënt kan zetten voor (meer) zelfmanagement.

8-‐10

Veel last Als een patiënt veel last van de ziekte ervaart, kan dit beperkend zijn voor zelfmanagement. Kijk naar de beperkingen van de patiënt, en wat nog van hem/haar verwacht mag worden.

(10)

10 Vaardigheden

Computervaardigheden , vaardigheden in groepen, en bereidheid tot zelfzorg zijn van belang voor het type zelfmanagementondersteuning dat bij een patiënt past. Iemand met slechte

computervaardigheden is bijvoorbeeld niet geschikt voor een internetprogramma, maar functioneert misschien wel goed in groepen. Stem het type ondersteuning af op de vaardigheden van de patiënt.

Vraag 3: vaardigheden computer

Weinig Niet verwijzen naar internetinterventie

2

Redelijk Vraag naar computervaardigheden vòòr verwijzing naar internetinterventie of website. Zijn er mensen in de omgeving die kunnen helpen?

3

Goed Geen beperking voor internetgebruik. Verwijs door naar een passende zelfmanagementinterventie of website.

Vraag 4: functioneren in groep

Lastig Niet verwijzen naar groepsinterventie

2

Redelijk Vraag naar voorkeur voor type ondersteuning

3

Goed Geen beperking voor groepsinterventies. Verwijs door naar een passende zelfmanagementinterventie.

Vraag 5: zelf meten/wegen

Niet bereid Probeer de reden te achterhalen waarom de patiënt niet aan zelfzorg wil doen.

2

Enigszins bereid

Vraag na wat de patiënt zelf zou willen doen, en wat niet.

3

Bereid Kijk welke vervolgstappen de patiënt kan zetten voor (meer) zelfmanagement.

Invloed op gezondheid

Invloed op gezondheid, ofwel locus of control, is de mate waarin de patiënt zelfsturend omgaat met zijn gezondheidsgedrag. Dit is van belang voor zelfmanagement.

Mensen met de overtuiging dat ze in hun leven vooral afhankelijk zijn van invloeden die zij niet kunnen beheersen hebben een externe locus of control. Mensen met een interne locus of control daarentegen hebben juist het gevoel dat ze hun gezondheidssituatie meer in eigen hand hebben. Uit

(11)

11 onderzoek blijkt dat deze laatste groep beter bestand is tegen stress, zelfverzekerder is, meer

initiatieven neemt en minder snel bij de pakken neerzit of angstig is. Als mensen een interne locus of control hebben, voldoende vertrouwen in eigen kunnen hebben, en competent zijn om dingen te veranderen, zal dit eerder slagen en zullen zij meer zelfsturing in hun gezondheidsituatie ervaren.

Vragen 6-‐8

Scores optellen, totale range: 0-‐6

NB: bij berekening score vraag 8 niet mee nemen.

Afhankelijk van anderen

Leg belang uit en benoem voordelen van interne locus of control (zelfsturing):

-‐ hogere kwaliteit van leven -‐ grotere kans van slagen therapie

-‐ meer vertrouwen in succesvolle gedragsverandering -‐ minder last van angst en depressie.

Wat is volgens de patiënt nodig om de locus of control van extern naar intern te krijgen?

Stel individueel zorgplan op met grote kans van slagen en concrete doelen. Dit doorbreekt passiviteit, geeft grip en vergroot de eigen effectiviteit.

2-‐3

Enigszins Vraag: in welke mate bent u voor uw gezondheid afhankelijk van hulpverleners? Indien erg afhankelijk: externe locus.

Indien niet afhankelijk: interne locus.

4-‐6

Zelf in de hand Kijk welke vervolgstappen de patiënt kan zetten voor (meer) zelfmanagement.

Stel een individueel zorgplan op met concrete doelen waar de patiënt aan wil werken.

Verwijs evt. naar een van de zelfmanagementinterventies.

Vertrouwen in eigen kunnen

Vertrouwen in eigen kunnen, ook wel eigen effectiviteit of self-‐efficacy genoemd, is de inschatting van de haalbaarheid en het succes van het gezondheidsgedrag van de patiënt. De ervaren eigen effectiviteit beïnvloedt de moeite die iemand zal doen om zijn/haar gezondheidsgedrag te veranderen. Iemand doet meer moeite bij veel vertrouwen in eigen kunnen (en interne locus of control), en minder moeite bij weinig vertrouwen (en een externe locus of control).

Veel vertrouwen in eigen kunnen en een interne locus of control geven een gevoel van controle over de gezondheidssituatie. Dit vermindert de kans op depressies en angststoornissen, en verhoogt de kans op meer veranderbereidheid en probleemgerichte coping.

(12)

12 Vragen 9-‐10

Weinig vertrouwen

Te lage eigen effectiviteit kan een barrière vormen voor zelfmanagement.

Vraag: Hoe groot schat u de kans in dat u een doel kan bereiken?

Laag? Wat heeft u dan nodig om dit succesvol te laten verlopen?

Ga na wat wel en niet lukte en waarom dat zo gelopen is.

Help kleine stappen bedenken die succeservaringen bieden. Benoem dat de patiënt zelf veel (goed) doet.

Pas modeling toe (geef voorbeeldgedrag van andere patiënten).

Stel een individueel zorgplan op met een eerste stap met een zo groot mogelijke kans van slagen. Bij voorkeur met monitoring door patiënt.

2-‐3

Enig vertrouwen

Zie score “0-‐1”

4-‐6

Veel vertrouwen

Hulp van anderen

Hulp van anderen, ofwel sociale steun, geeft de mate weer waarin de patiënt sociale steun ervaart vanuit de (directe) omgeving. De steun kan praktisch of emotioneel zijn. Dagelijkse emotionele steun beschermt tegen het ontstaan van depressies en angststoornissen. Sociale steun is belangrijk voor zelfmanagement: voldoende sociale steun kan helpen om zich gesteund te voelen om een

gedragsverandering aan te gaan en vol te houden.

Vragen 11

Alles alleen Uit onderzoek blijkt dat sociale steun een krachtig middel is om zelfmanagement te ondersteunen, zeker op moeilijke momenten.

Ga na welke steun de patiënt ervaart.

Waardeer steun van anderen.

Bied steun aan, en help steun vragen.

Betrek de familie, en licht de familie voor.

Bedenk samen een strategie om om te gaan met weinig steun en onbegrip uit de omgeving.

2

Enige hulp Zie score “0-‐1”

(13)

13 3-‐12

Veel hulp Uit onderzoek blijkt dat sociale steun een krachtig middel is om zelfmanagement te ondersteunen, zeker op moeilijke momenten. Kijk welke vervolgstappen de patiënt kan zetten voor (meer) zelfmanagement.

Omgaan met problemen

Personen kunnen op verschillende manieren omgaan met problemen, wat ook wel Coping wordt genoemd. Coping is de stijl van omgaan met moeilijke (gezondheid-‐)situaties die de patiënt doorgaans gebruikt. We onderscheiden 3 typen:

1. Probleem oplossen. Mensen met deze copingstijl pakken (gezondheids-‐)problemen actief aan. Ze bedenken meerdere oplossingen, of grijpen direct in. Deze mensen ontvangen vaak ook meer sociale steun, en hebben minder kans op depressies en angststoornissen.

2. Uiten via emoties. Mensen met deze copingstijl uiten hun gevoelens als ze (gezondheids-‐) problemen tegen komen. Ze worden bijvoorbeeld boos of verdrietig, of zoeken troost bij naasten. Dit is een effectieve copingstijl wanneer het probleem niet (direct) te beïnvloeden is, of heel heftig is. Door emotionele coping kan iemand een positieve betekenis (een ander etiket ) geven aan wat hem of haar overkomt. Dit verlaagt de kans op depressies. Emotionele coping in de zin van de schuld bij zichzelf zoeken of het gevoel hebben dat acties tot niets leiden vindt vaker plaats bij mensen met (veel) depressieve symptomen.

3. Afleiding zoeken/spanning verminderen. Mensen met deze copingstijl schuiven hun (gezondheids-‐) problemen meer voor zich uit. Ze zoeken afleiding door iets anders te gaan doen, of aan andere dingen te denken en verminderen zo de spanning.

Vragen 12-‐20

Tel de score van de items bij elke copingstijl bij elkaar op. De manier waarop iemand over het algemeen met problemen omgaat, scoort het hoogst.

Vragen Betekenis Actie 12+14+

16

Afleiding zoeken

Geef uitleg over copingstijlen (manieren van omgaan met stress).

Leg uit dat de stijl ‘probleem oplossen’ meestal het beste is voor zelfmanagement, en de stijl ‘afleiding zoeken’ vaak een negatief effect heeft op de gezondheidssituatie.

Vraag: wat speelt er (stap begrijpen) in de gezondheidssituatie?

Depressiviteit? Angst? Wat betekent dat voor u? Wat betekent dat voor uw functioneren? Wat wilt u bereiken? Welke mogelijkheden ziet u zelf om actief om te gaan met uw gezondheidssituatie? Stel individueel zorgplan op met grote kans van slagen, kleine stapjes.

13+17+

19

Uiten via emoties

Geef uitleg over copingstijlen (manieren van omgaan met stress).

Leg uit dat de stijl ‘probleem oplossen’ meestal het beste is voor zelfmanagement.

NB: als het probleem niet te beïnvloeden is, is dit een goede copingstijl

(14)

14

Angstgevoelens

De emotionele gesteldheid angst bepaalt (mede) het vermogen tot zelfmanagement. Een patiënt kan een angst hebben die betrekking heeft op zijn ziekte (bijvoorbeeld angst om te bewegen, of angst voor bijwerkingen), maar ook andere angststoornissen hebben een negatieve invloed op het vermogen tot zelfmanagement. Soms kan angst een symptoom zijn van stress. Het kan ook gepaard gaan met depressie en/of sociale isolatie.

Vragen 21-‐24. Scores optellen, totale range 0-‐8.

(acceptatie). Ook bij een zeer belastende gezondheidssituatie kan dit in eerste instantie een goede copingstijl zijn.

Vraag: wat speelt er (stap begrijpen) in de gezondheidssituatie? Wat betekent dat voor u en voor uw functioneren? Wat wilt u bereiken?

Welke mogelijkheden ziet u zelf om actief om te gaan met uw gezondheidssituatie?

Stel individueel zorgplan op met concrete doelen waar de patiënt aan wil werken.

15+18+

20

Probleem oplossen

Vraag: wat speelt er (stap begrijpen) in de gezondheidssituatie? Wat betekent dat voor u en voor uw functioneren? Wat wilt u bereiken?

Welke mogelijkheden ziet u zelf om actief om te gaan met uw gezondheidssituatie?

Meerdere coping-‐

stijlen

Vraag: als er iets vervelends speelt met uw gezondheid, of er komen behandelingen aan, pakt u dan aan (probleem oplossen)? Toont u uw gevoelens (uiten via emoties)? Zoekt u afleiding (afleiding zoeken)?

Score Betekenis Actie 4 of

meer

Vaak Angst vormt een barrière voor zelfmanagement. Gebruik aanvullende vragenlijsten voor stellen van diagnose.

Leg mechanisme bij angst uit (signaal van controleverlies). Vul kennistekort aan, geef realistische informatie gebaseerd op expertise.

Bespreek hulpverleningsopties (ontspanning, ademhaling, mindfullness, Rationeel-‐Emotieve Therapie).

Verwijs bij deze score altijd naar huisarts, psycholoog of POH-‐GGZ.

Stel individueel zorgplan op met grote kans van slagen. Bedenk samen met patiënt mogelijkheden om grip te ervaren in een medische situatie (informatieverstrekking, handelen, sociale steun) (beïnvloedingsmogelijkheden van patiënt zelf).

(15)

15

Somber

De emotionele gesteldheid depressie bepaalt (mede) het vermogen tot zelfmanagement. Bij een depressie houdt een sombere stemming wekenlang aan, heeft de patiënt nergens meer zin in, en zijn de dagelijkse bezigheden verstoord. Mensen met een chronische ziekte hebben een hogere kans op een depressie. Vaak ontwikkelen zij een lage eigen effectiviteit, hebben weinig fut hebben om voor zichzelf te zorgen, of hebben de hoop verloren om effectief hun problemen aan te pakken. Een depressie kan samen met angst voorkomen.

Vragen 25-‐27. Scores optellen, totale range 0-‐6.

Score Betekenis Actie 3 of meer

Vaak Depressie vormt een barrière voor zelfmanagement. Gebruik aanvullende vragenlijsten voor stellen van diagnose.

Leg mechanisme uit bij depressie (signaal van ‘verlies’) en de samenhang met passiviteit.

Stimuleer afleidende activiteiten, bewegen, het zoeken van sociale steun, praten over zijn/haar gevoelens, en het houden van regelmaat in het leven.

Werk aan acceptatie (emotionele coping) als het probleem niet beïnvloedbaar is.

Verwijs bij deze score altijd naar huisarts, psycholoog of POH-‐

GGZ.

Kijk samen met patiënt naar acceptatie/hoe zo veel mogelijk te doen gegeven de situatie. Stel hierbij een individueel zorgplan op. Laat de patiënt zoveel mogelijk sturing, grip, en controle ervaren. Zet kleine stapjes om het vertrouwen in eigen kunnen op te bouwen.

2

Soms Zie score “3 of meer”.

0-‐1

Nooit Kijk welke vervolgstappen de patiënt kan zetten voor (meer) zelfmanagement.

3

Soms Zie score “4 of meer”.

Let op signalen die duiden op angst.

0-‐2

Nooit Kijk welke vervolgstappen de patiënt kan zetten voor (meer) zelfmanagement.

(16)

16

3.3 SeMaS in het consult

Introductie SeMaS

Patiënten vullen de SeMaS in op uitnodiging van de zorgprofessional. Hiervoor is het belangrijk om de SeMaS op een goede manier te introduceren. Een voorbeeld hiervan staat hieronder

weergegeven. De instructie voor het versturen van de vragenlijst is te vinden onder ‘Instructie SeMaS Care2U’.

Bespreken SeMaS

In het vervolgconsult kunnen de zorgprofessional en patiënt het resultaat van de SeMaS bespreken.

Het profiel wordt in Care2U weergegeven. De patiënt krijgt dit vooraf niet te zien.

Tijdens het consult zal de professional het SeMaS-‐profiel introduceren. Een voorbeeld van hoe dit kan, staat hieronder weergegeven.

Ik zou graag een volgende keer met u werken aan een plan voor de komende tijd, waarin we kijken wat u kan doen, en hoe ik u daarin kan ondersteunen. Lijkt u dat wat?

Hiervoor wil ik u vragen om vooraf een korte vragenlijst in te vullen. Hierin staan vragen die van belang zijn voor hoe u om kunt gaan met uw ziekte/aandoening en hoe ik u daarbij kan ondersteunen. Het duurt ongeveer 10 minuten om de vragenlijst in te vullen. De volgende keer zullen we het resultaat bespreken. De vragenlijst zal ik u via de mail/Mijn

Gezondheidsplatform toesturen.

De vorige keer heb ik u gevraagd om een vragenlijst in te vullen. De resultaten hiervan heb ik ontvangen. In dit profiel worden de resultaten weergegeven. Elk bolletje geeft een punt weer dat belangrijk is voor het omgaan met uw ziekte/aandoening. Hoe groter het bolletje, hoe meer het u kan helpen om met uw aandoening om te gaan.

Als we naar het profiel kijken, zie ik dat u heeft aangegeven dat u [resultaat mogelijke barrière]. Klopt dat? Herkent u zich daarin?

[Geef uitleg zoals beschreven bij dimensie].

(17)

17

3.4 Model van dimensies

De hierboven beschreven psychosociale dimensies hangen met elkaar samen en hebben invloed op elkaar. In de hieronder weergegeven modellen wordt weergegeven hoe de dimensies mogelijk met elkaar in verband staan.

Model 1: samenhang van dimensies bij een grote kans van slagen van zelfmanagement

Model 2: samenhang van dimensies bij een kleine kans van slagen van zelfmanagement

Invloed op gezondheid: zelf in de hand

Voldoende sociale steun

Meer kans op:

Copingstijl: probleem oplossen Veranderbereidheid

Gedragsbehoud

Minder kans op:

Depressie Angst Hoge motivatie door last van

de ziekte

Zelfmanagement heeft grote kans van slagen

Ondersteun zelfmanagement met

aandacht voor voorkeuren t.a.v.

computer, groepen en zelfzorg Voldoende vertrouwen in

eigen kunnen

Invloed op gezondheid:

afhankelijk van anderen

Weinig vertrouwen in eigen kunnen

Onvoldoende sociale steun Lage motivatie door weinig of

heel veel last van ziekte

Meer kans op:

Depressie Angst Coping: uiten via emoties of afleiding

zoeken

Zelfmanagement heeft een kleine kans van slagen

Mogelijk verhoogde zorgvraag

Onderneem samen met de patiënt acties om

barrières voor zelfmanagement weg

te nemen

(18)

18

3.5 SeMaS: van scores naar acties

Onderstaand schema helpt bij de vertaalslag van de scores in het profiel naar mogelijke acties en interventies. Houd hierbij rekening met de huidige status van zelfmanagement en leefstijl van de patiënt.

computer groepen Bereid tot zelfzorg

www.rookvrijookjij.nl Sinefuma stoppen met roken Instructie geven voor zelfmeting, logboekjes etc.

www.diep.info (diabetes) KICK beweegprogramma Websites, folders, informatie mee geven

www.mijngezondheidsplatform.nl Mijn diabetes en ik Mijn Gezondheidsplatform www.30minutenbewegen.nl

www.sportenbeweegwijzer.nl

……….. Zie volgende pagina

www.longfonds.nl/over-‐longen/copd www.longfonds.nl/over-‐longen/astma

………… …………

www.voedingscentrum.nl

www.thuisarts.nl

www.apotheek.nl -‐> instructiefilmpjes www.inhalatorgebruik.nl

Patiënt scoort hoog op alle psychosociale dimensies en last van ziekte?

Midden score: vraag de betreffende dimensie verder uit. Gebruik evt.

aanvullende

vragenlijsten, zoals 4DKL Lage score: onderneem actie indien (meer) ZM mogelijk is. Gebruik evt.

aanvullende vragenlijsten voor stellen van diagnose, zoals 4DKL

nee

Status zelfmanagement:

patiënt kan nog meer aan ZM doen

ja

nee behoud van niveau ZM

ja

Zie hieronder een greep uit het aanbod. Zoek samen met de patiënt naar een passende manier om invulling te geven aan zijn/haar leven met de ziekte.

Suggesties voor actie:

Behandeling angst of depressie (verwijs evt.

door naar huisarts of psycholoog)

Organiseer sociale steun

……

Suggesties voor actie:

Instructie voor zelfcontrole

Evaluatie van het aantal consulten

Terugvalpreventie

……

(19)

19 Wat de patiënt zelf kan doen Ondersteuning door zorgprofessional

Streefdoelen opstellen Aanbod van DOH actief aanbieden Zoeken naar en gebruik maken van aanbod bij

gemeente en in de wijk

Gebruik van Mijn Gezondheidsplatform (MGP) stimuleren

Informatie zoeken over aandoening Stel vragen over voorkeuren, streefdoelen en wat de patiënt bereid is hiervoor te doen. Wat zijn belemmerende factoren, welke

ondersteuning heeft de patiënt nodig?

Kennis verwerven over de werking van medicatie Herkennen in welke stap van

gedragsverandering de patiënt zit, gebaseerd op de methode van Doen en blijven doen:

openstaan, begrijpen, willen, kunnen, doen en blijven doen.

Leefstijl en medicatie op elkaar afstemmen Neem een coachende rol aan, stimuleer succeservaringen

Herkenning van symptomen Ga motivatie van patiënt na om gedrag te veranderen.

Zelfmetingen verrichten Geef aan wanneer patiënt hulp moet inschakelen bij afwijkende waarden van de zelfmeting.

Huisartsenpraktijk inschakelen bij afwijkende waarden

Durf de verantwoordelijkheid hiervoor bij de patiënt te leggen.

Aantal consulten evalueren Geef advies/instructie over leefstijl: meer bewegen, gezonde voeding of stoppen met roken

Weten hoe te handelen bij terugval (medicatie en/of gedrag)

Anticipeer op factoren die terugval kunnen veroorzaken en bedenk strategieën. Gebruik de factoren van de stap blijven doen en

gesprekstechnieken van motivational

interviewing: bouw een vertrouwensband op, benut weerstand.

Vragen stellen aan professionals Shared decision making: betrokken zijn bij het nemen van beslissingen omtrent de ziekte en behandeling.

Shared decision making: betrek de patiënt bij het nemen van beslissingen omtrent de ziekte en behandeling.

(20)

20

3.6 Voorbeeldprofielen

Hieronder staan twee voorbeeldprofielen weergegeven van de SeMaS, met een korte beschrijving van de betekenis.

Voorbeeldprofiel 1

Deze patiënt scoort midden en laag op de dimensies angst en depressie. Mogelijk staan deze klachten zelfmanagement in de weg. Werk samen met de patiënt eerst aan deze klachten, en scoor daarna opnieuw.

Belangrijk tijdens het consult: angst, depressie, sociale steun.

Mogelijke interventies: zelf meten, online lotgenotencontact (sociale steun).

Voorbeeldprofiel 2

Deze patiënt heeft geen barrières voor zelfmanagement en het maken van een individueel zorgplan.

De interventie kan meteen ingezet worden.

Belangrijk tijdens het consult: wat wil de patiënt zelf doen bij het omgaan met de aandoening.

Mogelijke interventies: internet-‐ of individuele interventie, zelfmonitoring

(21)

21

4 Vragenlijst SeMaS

SeMaS: Self Management Screening

Invuldatum ………-……….-……….. (dd-mm-jjjj)

Geboortedatum ………-……….-……….. (dd-mm-jjjj)

Geslacht

□ Man

□ Vrouw

1. Wat is uw hoogst voltooide opleiding? (een opleiding afgerond met diploma of voldoende getuigenschrift)

□ ^L Geen opleiding (voltooid)

□ ^L Lagere school/basisonderwijs

□ ^L Lager beroepsonderwijs (bijv. LTS, LEAO, LHNO)

□ ^M (M)ulo, MAVO

□ ^M Middelbaar beroepsonderwijs (bijv. MTS, MEAO, MDS, MBO)

□ ^H Havo, HBS, VWO, Atheneum, Gymnasium, MMS, Lyceum

□ ^H Hoger beroeps onderwijs (HBO) of wetenschappelijk onderwijs (universiteit)

□ Anders,

nl ___________________________________________________________

2. Geef met een kruisje op onderstaande lijn antwoord op de volgende vraag:

Hoeveel last ervaart u meestal van uw ziekte(n)?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Helemaal geen last Ondraaglijk veel last

Totaal FS

(22)

22 Kruis hieronder per vraag het hokje aan dat staat voor het meest passende antwoord.

Helemaal niet mee

eens

Niet mee

eens Mee eens

Helemaal mee eens

3. Ik heb goede computervaardigheden

(bijv. zoeken op google, e-mail) ¨ ¨ ¨ ¨

4. Ik functioneer goed in groepen

(collega’s, andere patiënten etc.) ¨ ¨ ¨ ¨

5. Ik ben bereid om aan zelfzorg te doen

(bloeddruk meten, wegen, etc.) ¨ ¨ ¨ ¨

Invloed op gezondheid ^Helemaal

niet mee eens

Niet mee eens

Mee eens Helemaal mee eens

6. Mijn gezondheid wordt in de eerste

plaats bepaald door wat ik zelf doe. ¨ ¨ ¨ ¨

7. Wat betreft mijn gezondheid, kan ik

alleen maar doen wat de dokter zegt. ¨ ¨ ¨ ¨

8. Of ik gezond blijf is een kwestie van

toevallige gebeurtenissen. ¨ ¨ ¨ ¨

Vertrouwen in eigen kunnen ^Helemaal

niet mee eens

Niet mee eens

Mee eens

Helemaal mee eens

9. Ik denk dat ik in staat ben om op een

gezonde manier te leven (bijv. gezond eten, voldoende bewegen, niet roken)

¨ ¨ ¨ ¨

10. Als ik mij daarvoor inzet, lukt het mij om op een gezonde manier te leven (bijv.

gezond eten, voldoende bewegen, niet roken)

¨ ¨ ¨ ¨

Hulp van anderen

11. Ik heb de volgende personen in mijn

omgeving: Deze personen zijn behulpzaam wanneer ik

gezondheidsproblemen heb Volledig

onjuist

Enigszins onjuist

Enigszins juist

Volledig juist

Echtgenoot/partner ¨Nee Ja -> ¨ ¨ ¨ ¨

Kinderen ¨Nee Ja -> ¨ ¨ ¨ ¨

Andere familieleden ¨Nee Ja -> ¨ ¨ ¨ ¨

Buren ¨Nee Ja -> ¨ ¨ ¨ ¨

Vrienden/kennissen ¨Nee Ja -> ¨ ¨ ¨ ¨

Collega’s ¨Nee Ja -> ¨ ¨ ¨ ¨

(23)

23 Omgaan met problemen

Wanneer mensen problemen of onplezierige gebeurtenissen tegenkomen, reageren mensen over het algemeen wat vaker op de ene dan op de andere manier.

Geef achter iedere zin aan hoe vaak u in het algemeen op de beschreven manier reageert als u te maken krijgt met problemen of onplezierige gebeurtenissen.

Nee Soms

Regel-

matig Vaak

Heel vaak of voortdurend

12. Ik denk aan andere dingen die niet met

het probleem te maken hebben ¨ ¨ ¨ ¨ ¨

13. Ik toon mijn gevoelens

(bijv. boos, verdrietig) ¨ ¨ ¨ ¨ ¨

14. Ik probeer mij op een of andere manier

prettiger te voelen ¨ ¨ ¨ ¨ ¨

15. Ik bedenk verschillende mogelijkheden

om een probleem op te lossen ¨ ¨ ¨ ¨ ¨

16. Ik zoek afleiding ¨ ¨ ¨ ¨ ¨

17. Ik zoek troost en begrip ¨ ¨ ¨ ¨ ¨

18. Ik ga doelgericht te werk om een

probleem op te lossen ¨ ¨ ¨ ¨ ¨

19. Ik laat merken dat ik ergens mee zit ¨ ¨ ¨ ¨ ¨

20. Ik grijp direct in als er moeilijkheden zijn ¨ ¨ ¨ ¨ ¨

Totaal COP-P: 15+18+20 Totaal COP-E: 13+17+19 Totaal COP-A: 12+14+16 Angstgevoelens en somberheid

Bij de volgende vragen gaat het steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij) hebt ervaren. Klachten die u daarvoor wel had, maar de afgelopen week niet meer, tellen niet mee.

Geef per klacht aan hoe vaak u dit in de afgelopen week bij uzelf hebt opgemerkt, door het hokje aan te kruisen dat staat voor het meest passende antwoord.

Nee Soms Regel-

matig Vaak Heel vaak of voortdurend Ik had de afgelopen week last van:

21. angst- of paniekaanvallen ¨ ¨ ¨ ¨ ¨

Ik had de afgelopen week:

22. angst om alleen het huis uit te gaan ¨ ¨ ¨ ¨ ¨

Ik was de afgelopen week:

23.

angstig voor iets waarvoor ik helemaal niet bang zou hoeven te zijn

(bijv. dieren, hoogten, kleine ruimten)

¨ ¨ ¨ ¨ ¨

24. bang om in verlegenheid te raken

in gezelschap van andere mensen ¨ ¨ ¨ ¨ ¨

(24)

24 Ik had de afgelopen week het gevoel:

25. dat ik nergens meer plezier in

kan hebben ¨ ¨ ¨ ¨ ¨

26. dat alles zinloos is ¨ ¨ ¨ ¨ ¨

27. dat het leven niet de moeite waard is ¨ ¨ ¨ ¨ ¨

(25)

25

5 Oefeningen met casuïstiek 5.1 Casus 1

Een mevrouw van 56 komt op controle vanwege haar diabetes en verhoogd cardiovasculair risico.

Mevrouw heeft flink overgewicht. Ze weet niet hoe het komt, zit in de familie. Iedereen in haar familie is stevig, dus logisch dat zij dat ook is. Haar diabetes is matig gereguleerd.

Ze werkt als secretaresse, en komt nu langs voor haar drie-‐maandelijkse controle.

Aandachtspunten:

1. Hoe bespreek je het Semas-‐profiel in het consult?

2. Kan je met deze mevrouw aan de slag met zelfmanagement? Zo ja, hoe? Zo nee, waarom niet?

3. In welke stap van Doen en blijven doen zit deze patiënt?

4. Wat ga je doen; hoe pak je het aan?

Geslacht: vrouw Leeftijd: 56

Dimensie: last van ziekte Info: weinig

Actie: Ga na of de motivatie voor gedragsverandering aanwezig is.

Dimensie: computervaardigheden Info: Goed

Actie: Geen beperking voor internetgebruik. Verwijs door naar een passende zelfmanagementinterventie of website.

Dimensie: functioneren in groepen Info: Redelijk

Actie: Vraag naar voorkeur voor type ondersteuning

Dimensie: de bereidheid tot zelfzorg

(26)

26 Info: Bereid

Actie: Kijk welke vervolgstappen de patiënt kan zetten voor (meer) zelfmanagement

Dimensie: Invloed op gezondheid Info: Zelf in de hand

Dimensie: Vertrouwen in eigen kunnen Info: Veel vertrouwen

Actie: Kijk welke vervolgstappen de patiënt kan zetten voor (meer) zelfmanagement.

Dimensie: hulp van anderen Info: Veel hulp

Dimensie: Omgaan met problemen Info: Uiten via emoties

Actie: Geef uitleg over copingstijlen (manieren van omgaan met stress).

Leg uit dat de stijl ‘probleem oplossen’ meestal het beste is voor zelfmanagement.

NB: als het probleem niet te beïnvloeden is, is dit een goede copingstijl (acceptatie). Ook bij een zeer belastende gezondheidssituatie kan dit in eerste instantie een goede copingstijl zijn.

Vraag: wat speelt er (stap begrijpen) in de gezondheidssituatie? Wat betekent dat voor u en voor uw functioneren? Wat wilt u bereiken? Welke mogelijkheden ziet u zelf om actief om te gaan met uw gezondheidssituatie?

Dimensie: angst Info: nooit

Actie: Kijk welke vervolgstappen de patiënt kan zetten voor meer zelfmanagement

Dimensie: depressie Info: Nooit

(27)

27

5.2 Casus 2

Een mevrouw van 69 jaar heeft overgewicht, en milde COPD. Ze rookt nog steeds. Ze merkt dat haar conditie achteruit gaat. Dat vindt ze jammer. Ze wil niet stoppen met roken, dat doet ze al zo lang.

Soms is ze bang voor de exacerbaties.

Aandachtspunten:

1. Hoe bespreek je het profiel in het consult?

2. Kan je met deze patiënt aan de slag met zelfmanagement? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe?

3. In welke stap van Doen en blijven doen zit deze patiënt?

4. Wat ga je doen, hoe pak je het aan?

Geslacht: vrouw Leeftijd: 69

Dimensie: last van ziekte Info: gemiddeld

Actie: Kans op sterke motivatie door last van ziekte, en niet te ernstig belemmerd door last van de ziekte. Kijk welke vervolgstappen de patiënt kan zetten voor (meer) zelfmanagement.

Dimensie: computervaardigheden Info: Redelijk

Actie: Vraag naar computervaardigheden voor verwijzing naar internetinterventie of website. Zijn er mensen in de omgeving die kunnen helpen?

Dimensie: functioneren in groepen Info: Redelijk

Actie: Vraag naar voorkeur voor type ondersteuning

Dimensie: de bereidheid tot zelfzorg

(28)

28 Info: Enigszins bereid

Actie: Vraag na wat de patiënt zelf zou willen doen, en wat niet

Dimensie: Invloed op gezondheid Info: Zelf in de hand

Dimensie: Vertrouwen in eigen kunnen Info: Veel vertrouwen

Actie: Kijk welke vervolgstappen de patiënt kan zetten voor (meer) zelfmanagement.

Dimensie: hulp van anderen Info: Veel hulp

Dimensie: Omgaan met problemen Info: Afleiding zoeken

Actie: Geef uitleg over copingstijlen (manieren van omgaan met stress).

Leg uit dat de stijl ‘probleem oplossen’ meestal het beste is voor zelfmanagement, en de stijl

‘afleiding zoeken’ vaak een negatief effect heeft op de gezondheidssituatie.

Vraag: wat speelt er (stap begrijpen) in de gezondheidssituatie? Depressiviteit? Angst? Wat betekent dat voor u? Wat betekent dat voor uw functioneren? Wat wilt u bereiken? Welke mogelijkheden ziet u zelf om actief om te gaan met uw gezondheidssituatie? Stel individueel zorgplan op met grote kans van slagen, kleine stapjes.

Dimensie: angst Info: soms

Actie: Angst vormt een barrière voor zelfmanagement. Gebruik aanvullende vragenlijsten voor stellen van diagnose. Leg mechanisme bij angst uit (signaal van controleverlies) Vul kennistekort aan, geef realistische informatie

gebaseerd op expertise.

Dimensie: depressie Info: Nooit

Module Doen en blijven doen & SeMaS. Syllabus cursisten

Module

Doen en blijven doen & SeMaS

Syllabus

cursisten

1 Inleiding

1.1 Zelfmanagement

1.2 DOH plan voor stimuleren van zelfmanagement

1.3 Ondersteuning van professionals

2 Programma

2.1 Algemene doelstelling

2.2 Programma bijeenkomst

3 Handleiding SeMaS

Self-­‐management screening

3.1 Achtergrond

3.2 Beschrijving van dimensies

3.3 SeMaS in het consult

3.4 Model van dimensies

3.5 SeMaS: van scores naar acties

3.6 Voorbeeldprofielen

4 Vragenlijst SeMaS

SeMaS: Self Management Screening

5 Oefeningen met casuïstiek 5.1 Casus 1

5.2 Casus 2

Self-‐management screening