Medicatieverstrekking aan
onverzekerde dak- en thuislozen
Wat zijn de belemmeringen die dak- en thuislozen ondervinden bij ontvangst van medicatie en apotheekpersoneel bij verstrekking van
medicatie aan dak- en thuislozen vanuit de apotheek?
SOZP cursus Maatschappelijke betrokkenheid
Begeleiders V. Erasmus (Erasmus MC), M. Slockers (CVD Havenzicht)
Anne-Mae van Bruggen Bente Gijsberts
Savine Hemel Eline Mann
Yvette van der Put Evie Roest
495795ab@student.eur.nl 490815bg@student.eur.nl 495065sh@student.eur.nl 495557em@student.eur.nl 495367yp@student.eur.nl 493028er@student.eur.nl
Inhoudsopgave
1. Voorwoord 2
2. Samenvatting 3
3. Inleiding 4
4. Methoden 5
4.1 Literatuuronderzoek 5
4.2 Veldwerk 5
4.2.1 Vragenlijsten apothekersassistenten/apothekers 5
4.2.2 Interviews 5
4.2.3 Data analyse 6
5. Resultaten 7
5.1 Literatuuronderzoek 7
5.2 Veldwerk perspectief onverzekerde dak- en thuislozen 8
5.3 Veldwerk perspectief apothekers 10
5.3.1 Vragenlijst 10
5.3.2. Interview met een apotheker 11
6. Discussie 14
7. Aanbevelingen 17
8. Referenties 18
9. Bijlagen 20
9.1 Vragenlijst apothekers en apothekersassistenten 20
9.2 Interviewgids ervaringsdeskundigen en bankslaper 23
9.3 Interviewgids interview apotheek 26
9.4 Interview 1: ervaringsdeskundige 28
9.5 Interview 2: ervaringsdeskundige 45
9.6 Interview 3: Thuisloze/Bankslaper 52
9.7 Interview Apotheker 64
9.8 Studie karakteristieken 72
9.9 Tabel resultaten interviews onverzekerde daklozen perspectief 73
1. Voorwoord
Dit onderzoek is verricht in het kader van de cursus ‘Maatschappelijke betrokkenheid’, een extracurriculaire cursus georganiseerd door de afdeling maatschappelijke gezondheidszorg in het Erasmus MC. Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van Havenzicht Rotterdam, in de hoop om meer inzicht te verwerven in de toegankelijkheid tot medicatie voor onverzekerde dak- en thuislozen bij apotheken in Rotterdam-Rijnmond.
Wij danken Vicki Erasmus voor haar betrokkenheid en ondersteuning bij dit project. Tevens bedanken wij haar voor haar flexibiliteit en nuttige bijdrage, welke hebben bijgedragen aan het succesvol afronden van het project tijdens de COVID-19 pandemie. Ook danken wij Marcel Slockers voor het faciliteren van dit project en het verschaffen van nuttige achtergrondkennis en contacten. Verder danken wij de apotheekmedewerkers die hebben deelgenomen aan de vragenlijst en alle geïnterviewden.
Anne-Mae van Bruggen, Bente Gijsberts, Savine Hemel, Eline Mann, Yvette van der Put, Evie Roest
Rotterdam, 4 juni 2020
2. Samenvatting
Inleiding
Sinds 2017 bestaat de subsidieregeling ‘medisch noodzakelijke zorg voor onverzekerden’.
Ondanks deze regeling wordt zorg niet altijd aan onverzekerde dak- en thuislozen verleend.
In dit onderzoek wordt onderzocht welke belemmeringen onverzekerde dak- en thuislozen ondervinden bij ontvangst van medicatie vanuit de apotheek en apotheekpersoneel bij medicatieverstrekking aan dak- en thuislozen.
Methode
Bij het beantwoorden van de onderzoeksvraag is gebruik gemaakt van een mixed methods studie met literatuuronderzoek via PubMed, een vragenlijst voor apothekers en apothekersassistenten en diepte interviews met een apotheker en dak- en thuislozen.
Resultaten
Uit de diepte interviews blijkt dat onverzekerde dak- en thuislozen soms nog steeds geen medicatie ontvangen, omdat ze niet verzekerd zijn. Er heerst onbekendheid over de regeling zowel onder dak- en thuislozen als onder apothekers. Zo blijkt uit de vragenlijst dat 54.4% van de respondenten niet van de regeling af weet. De apothekers die wel van de regeling afweten geven aan dat de procedure van de subsidieregeling ingewikkeld is en veel tijd kost. Uit het literatuuronderzoek blijkt dat de financiële barrière voor medische zorg voor dak- en thuislozen vooral op de voorgrond staat.
Conclusie
Het is van belang dat er meer bekendheid komt over de subsidieregeling. Daklozen zullen eerder naar zorg vragen als ze weten waar ze recht op hebben en apothekers zullen de regeling meer kunnen gebruiken wanneer zij hiervan op de hoogte zijn. Ook kan de regeling beter worden uitgevoerd wanneer deze gebruiksvriendelijker wordt gemaakt. Tenslotte zullen problemen sneller opgelost kunnen worden als het proces om verzekerd te raken wordt versimpeld.
Aantal woorden: 250
3. Inleiding
Dak- en thuisloosheid is een groeiend probleem. Volgens het CBS is het aantal daklozen van 18 tot 65 jaar in Nederland sinds 2009 meer dan verdubbeld. Zo is het aantal daklozen in dit land van 17.8 duizend in 2009 opgelopen naar 39.3 duizend in 2018. Van deze mensen verblijft 37% in de grote steden Amsterdam, Rotterdam, Utrecht en Den Haag. (1) Uit onderzoek is gebleken dat daklozen meer gezondheidsproblemen hebben, zoals psychische aandoeningen, infecties, hart- en vaatziekten en middelen misbruik. Daarnaast is er ook sprake van een hogere mortaliteit bij deze doelgroep. (2) (3) Zo is uit een onderzoek onder daklozen in Rotterdam gebleken dat de mortaliteit 3,5 keer hoger is in vergelijking met de algemene populatie in Rotterdam.(4)
In 2015 is er wat veranderd in de wet, wat inhield dat het hebben van een thuisadres een voorwaarde is om verzekerd te kunnen zijn. Deze maatregel is genomen vanuit de regering en zorgverzekeraars om zo tegen wanbetalers van het eigen risico op te treden. Dit leverde echter veel problemen op voor de zorg voor dak- en thuislozen, die door deze maatregel niet verzekerd kunnen zijn waardoor zij geen toegang hadden tot de zorg. (5) En dat terwijl deze doelgroep juist zorg hard nodig heeft. Daklozen hebben namelijk meer gezondheidsproblemen en een lagere levensverwachting ten opzichte van de algemene bevolking. (6) In 2017 heeft het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) een
‘subsidieregeling medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerden’ ingesteld. (7) Hierdoor kan de zorg voor onverzekerde daklozen worden gedeclareerd via het ‘Meldpunt onverzekerde zorg’ bij het Centraal Administratie Kantoor (CAK).(8) Deze regeling is in maart 2019 nog verder uitgebreid waardoor nu alle 1e en 2e lijns zorg aan dak- en thuislozen kan worden verleend. (9)
Hoewel de regeling er is, zijn er signalen dat deze mogelijk nog niet optimaal werkt. Nog steeds ondervinden daklozen een weigering van medicatieverstrekking of wordt er vooraf een contante betaling geëist. (5) Op welke punten er precies verbetering nodig is, is echter nog onduidelijk. Een mogelijke oorzaak van het sub-optimale uitvoering van de regeling is onvoldoende implementatie in de zorg. Een gebrek aan kennis over de subsidieregeling zou hier een rol in kunnen spelen. Zowel zorgprofessionals als daklozen zijn niet altijd op de hoogte van het bestaan van de regeling en hoe deze correct geïmplementeerd dient te worden. (10) Een andere reden zou kunnen zijn dat de barrières om de subsidieregeling toe te passen te groot zijn. De mogelijke omslachtigheid van de procedures zou het voor zorgprofessionals lastig kunnen maken de regeling correct te kunnen implementeren. Voor dak- en thuislozen zouden kosten voor een zorgverzekering of een verstandelijke beperking hen kunnen beletten om gebruik te maken van de regeling (6).
In dit Maatschappelijk betrokkenheid project worden de belemmeringen die dak- en thuislozen ondervinden bij ontvangst van medicatie bij apotheken in Rotterdam en omgeving onderzocht.
Zo wordt de problematiek rondom medicatie verstrekking aan onverzekerde dak- en thuislozen in kaart gebracht. Hierbij wordt er vanuit daklozen perspectief onderzocht tegen welke problemen deze doelgroep aan loopt. Daarnaast wordt vanuit het perspectief van de apotheker uitgezocht hoe de regeling wordt geïmplementeerd en welke belemmeringen worden ondervonden. Uit dit project zal een aanbeveling volgen hoe de medicatieverstrekking voor onverzekerde daklozen vanuit apothekers verbeterd kan worden.
4. Methoden
4.1 Literatuuronderzoek
Op 26 februari 2020 zijn in- en exclusiecriteria opgesteld door twee auteurs. Vervolgens is met behulp van onderstaande zoekopdracht gezocht in de PubMed database:
“Homeless persons”[Mesh] OR Homeless persons [All Fields] OR homeless [All fields] AND (“Medically uninsured”[Mesh] OR Medically uninsured [All fields] OR insured [All fields]) AND (English[lang] OR Dutch[lang])”
De inclusiecriteria die werden gehanteerd zijn als volgt: het artikel is gericht op de doelgroep onverzekerde daklozen, heeft betrekking op de toegang tot zorg en/of medicatieverstrekking bij deze doelgroep en is geschreven in de Nederlandse of Engelse taal. Artikelen werden geëxcludeerd wanneer de onverzekerden niet dakloos zijn en wanneer het artikel niet beschikbaar is via de digitale bibliotheek van het Erasmus MC.
Twee onderzoekers hebben de zoekopdracht uitgevoerd en de in- en exclusiecriteria toegepast. Dit heeft onafhankelijk plaatsgevonden. Bij het uitvoeren van de zoekopdracht is in eerste instantie geselecteerd op basis van titel en abstract. Bij onvoldoende inzicht hebben de twee auteurs overlegd en gezamenlijk besloten tot in- of exclusie. De artikelen die op basis van titel en abstract werden toebedeeld tot de inclusie zijn vervolgens door beide auteurs onafhankelijk beoordeeld op de gehele tekst. Op basis van deze selectie is een definitie selectie van geïncludeerde studies vastgesteld.
4.2 Veldwerk
4.2.1 Vragenlijsten apothekersassistenten/apothekers
De vragenlijst voor de apothekersassistenten en apothekers is in het programma Google Forms verwerkt. Op basis van de onderzoeksvraag zijn er relevante vragen opgesteld voor de vragenlijst. De uitwerking hiervan is te vinden in bijlage 9.1. In het eerste deel van de vragenlijst konden de respondenten toestemming geven voor deelname aan het onderzoek middels een informed consent. De doelgroep voor de vragenlijst zijn apothekersassistenten en apothekers die werkzaam zijn bij apotheken in de omgeving Rotterdam Rijnmond. De deelnemers zijn op verschillende manieren benaderd. Ten eerste is er een mail gestuurd naar apotheken die verbonden zijn aan de apothekersvereniging Rotterdam Rijnmond. Daarnaast is er ook een brief gestuurd naar verschillende apotheken in het centrum van Rotterdam. Ook is de vragenlijst verstuurd in onze professionele kringen.
4.2.2 Interviews
Op basis van de onderzoeksvraag is er een aparte interviewgids gemaakt voor de interviews met de dak- en thuislozen en voor de interviews met de apothekers en apothekersassistenten.
De interviewgidsen zijn te vinden in bijlage 9.2 en 9.3. De interviews zijn telefonisch, via Zoom of via Skype afgenomen. De doelgroep voor de interviews zijn dak- en thuislozen en apothekers en apothekersassistenten die werkzaam zijn bij apotheken in de omgeving Rotterdam Rijnmond. Voor de interviews met de apothekers en apothekersassistenten is er via de vragenlijst voor de apothekers en apothekersassistenten contact gelegd met de respondenten die bereid waren om een vervolggesprek te voeren. In het laatste deel van de vragenlijst voor de apothekers en apothekersassistenten wordt gevraagd of de respondenten
bereid zijn om een vervolggesprek te voeren. Respondenten die hier 'ja' antwoorden kunnen hun e-mailadres geven en worden dan vervolgens benaderd voor een vervolggesprek. Voor de interviews met de dak- en thuislozen is er via Marcel Slockers (straatdokter Rotterdam) contact gelegd met de doelgroep. Alle interviews zijn auditief opgenomen. Voorafgaand aan het interview is hier toestemming voor gevraagd door middel van een informed consent.
4.2.3 Data analyse
De gegevens van de vragenlijst zijn verwerkt door middel van beschrijvende statistiek. Het programma Microsoft Excel 2019 is gebruikt voor berekening van frequenties en het maken van histogrammen.
De interviews zijn verwerkt door middel van thematische content analyse. De interviews zijn eerst volledig getranscribeerd. Hierbij is gebruik gemaakt van Microsoft Word 2019. De transcripten van de interviews zijn terug te vinden in de bijlagen 9.4 tot en met 9.7. Na het transcriberen is het transcript gecodeerd met onderwerpen die vaak terugkwamen en relevant waren voor het onderzoek. Het coderen is eerst volledig uitgevoerd door één onderzoeker.
Daarna heeft een tweede onderzoeker het gecontroleerd, verbeterd en aangevuld. De thema's zijn vervolgens verder uitgewerkt. Bij het coderen en het verwerken van de gegevens is er ook gebruik gemaakt van Microsoft Word.
5. Resultaten
5.1 Literatuuronderzoek
Onze zoekopdracht resulteerde in 77 artikelen. Gedurende de selectie op basis van titel en abstract zijn 55 artikelen geëxcludeerd omdat deze niet voldeden aan de inclusiecriteria. Na selectie op basis van de volledige tekst zijn van de 22 overgebleven artikelen zijn 10 artikelen geïncludeerd. Zie figuur 1 voor een overzicht van het selectieproces.
Figuur 1. Flowchart van het studieselectie proces
Vervolgens zijn de studie karakteristieken van de geïncludeerde artikelen in kaart gebracht.
Deze zijn terug te vinden in bijlage 9.8. Hierbij is een onderscheid gemaakt tussen onderzoeken die de barrières in de toegankelijkheid van zorg en medicatie beschrijven en studies die beleidsmatige oplossingen bespreken die deze barrières mogelijk kunnen verkleinen.
Barrières en toegankelijkheid zorg en medicatie
Drie studies (Chelvakumar et al., Hoshide et al., Kreider en Nicholson) (11-13) hebben onderzoek gedaan naar de barrières die worden ondervonden bij de toegang tot zorg.
Chekvakumar et al. (11) onderzocht de associatie tussen barrières in toegang tot zorg en de zorgbehoefte bij onverzekerde, dakloze jong-volwassenen. De drie uitkomstmaten die hierbij werden gehanteerd zijn het bezoeken van een dokter in de afgelopen 12 maanden, het hebben van een reguliere behandelaar en bezoek aan de spoedeisende hulp. Geconcludeerd werd dat onverzekerd zijn geassocieerd kan worden met de mate van doktersbezoek in de afgelopen 12 maanden en bezoek aan de spoedeisende hulp. (11)
Hoshide et al. (12) onderzocht de associatie tussen risicofactoren en barrières in de toegang tot zorg. Hierbij werden de zorg barrières verdeeld in vier categorieën: bureaucratische, persoonlijke, programmatische en financiële barrières. Voorbeelden van barrières per categorie zijn:
Artikelen na zoekopdracht (n=77)
Screening op basis van titel en abstract (n=77)
Geëxcludeerd op basis van titel en abstract
(n=55)
Screening door volledig lezen artikel (n=22)
Geëxcludeerd (n=12)
- Gericht op specifieke aandoening(en) (n=2) - Niet over onverzekerde daklozen (n=4)
- Niet gericht op
toegankelijkheid zorg en/of medicatie (n=6)
Studies voor analyse (n=10)
Bureaucratisch Ingewikkeld papierwerk, taalbarrière, laaggeletterdheid, lange wachttijden verzekeringsprogramma’s, gebrek aan transport en beperkte openingstijden zorginstellingen
Persoonlijk Geen prioriteit geven aan zorg. De dakloze populatie is voornamelijk bezig met overleven en voorzien in primaire levensbehoeften.
Programmatisch Gefragmenteerde zorg, leidend tot negatieve, sceptische houding richting de zorg, geen vertrouwen in het zorgsysteem.
Financieel Onbetaalbare zorg, zorgpremie, beperkte geschiktheid voor verzekeringsprogramma’s.
Uiteindelijk concludeerde Hoshide et al. dat onverzekerd zijn de enige significante (financiële) barrière vormde in de toegang tot zorg binnen de onderzochte studiepopulatie. (12)
Tot slot sluit de conclusie van Kreider en Nicholson aan bij Hoshide et al., stellend dat daklozen zonder zorgverzekering een sterke financiële barrière ervaren in de toegang tot gezondheidszorg. Ook concludeerden zij dat het invoeren van een beleid dat ervoor zorgt dat meer dak- en thuislozen verzekerd raken een sterk positief effect heeft op het gebruik van gezondheidszorg, wanneer dit gebruik ook wordt gepromoot. Op die manier kunnen meer dak- en thuislozen worden behandeld voor onder andere alcohol- en drugsproblemen en psychische klachten. (13)
Om de financiële barrière voor kwetsbare bevolkingsgroepen, waaronder daklozen, te verkleinen kennen de Verenigde Staten de Affordable Care Act. (14-17) De Affordable Care Act heeft Medicaid uitgebreid, waardoor er meer financiering vanuit de overheid vrijkwam voor het ondersteunen van Community Health Centers (CHCs). Deze centra spelen een belangrijke rol in de zorg voor kwetsbare bevolkingsgroepen waaronder dak- en thuislozen. Om het effect van deze uitbreiding te evalueren hebben Seo et al. (14) onderzoek gedaan naar de rol van Medicaid zorgdekking door mensen met continue Medicaid dekking en mensen met beperkte/afwezige zorgdekking te vergelijken. Uit dit onderzoek bleek dat beide groepen een vergelijkbare zorgbehoefte hadden, maar de groep met beperkte verzekering significant meer problemen in de toegang tot zorg rapporteerde dan de groep met continue Medicaid verzekering.
5.2 Veldwerk perspectief onverzekerde dak- en thuislozen
In totaal zijn er drie verschillende interviews afgenomen:
1. Ervaringsdeskundige bij Havenzicht afgenomen op 6 mei 2020 2. Ervaringsdeskundige bij Havenzicht afgenomen op 6 mei 2020 3. Thuisloos persoon en bankslaper afgenomen op 5 juni 2020
De drie getranscribeerde interviews zijn terug te vinden in bijlage 9.4 tot en met 9.6.
In de drie verschillende interviews zijn verschillende thema’s voorbij gekomen. Alle thema’s die door middel van de codering onderscheiden zijn, zijn weergegeven in de tabel in bijlage 9.9. Hierbij is ook aangegeven in welke interviews deze thema’s voorkwamen.
Bij het beantwoorden van de hoofdvraag welke belemmeringen onverzekerde dak- en thuislozen ondervinden bij medicatieverstrekking vanuit de apotheek zijn de volgende bevindingen van belang:
Problemen ondervonden met medicatie verstrekking
De geïnterviewden beschreven verschillende casussen, zowel in Rotterdam als op andere plekken in Nederland, waarin medicatie niet aan onverzekerde dak- en thuislozen werd verstrekt. Deze casussen zijn voorgekomen tussen 2014 tot 2020. De reden dat medicatie niet aan hen werd verstrekt, is omdat ze niet verzekerd waren. De respondenten geven echter aan dat het erg lastig is om verzekerd te raken, waardoor daklozen vaak moeilijk uit de situatie komen.
Mogelijke oorzaken van deze belemmeringen
In alle drie de interviews is beschreven dat veel onverzekerde dak- en thuislozen niet afweten van de subsidieregeling. Veel daklozen weten niet dat ze wel degelijk recht hebben op zorg en medicatie en ze zullen er dan ook niet om vragen.
“Dat zit er nou eenmaal in bij deze mensen, ze zijn redelijk ingesteld op ‘dat zal toch wel weer niet lukken’ of ‘er komt toch wel weer niks’. Hoe duidelijker het is dat het wel werkt, hoe beter het is natuurlijk.” - Ervaringsdeskundige en ex-dakloze
Daarnaast ervaren de respondenten zelf ook onwetendheid over de regeling bij apothekers.
Ook komt naar voren in een interview dat het moeilijk is om in gesprek te gaan met de apothekers en instanties zelf en dat er weinig duidelijkheid wordt gegeven vanuit de apotheek naar de dak- of thuislozen. Als laatste wordt genoemd dat apothekers niet volgens de regeling medicatie verstrekken, omdat de apothekers zelf veel moeten regelen om de subsidie te ontvangen en dat ze lang op hun geld moeten wachten.
“Er zijn nog steeds heel veel organisaties ook, en zeker ook apotheken niet, die dus niet op de hoogte zijn hiervan. En die wel op de hoogte zijn hiervan, dan is het teveel papierwerk, ze moeten te veel invullen en dan nog weten zij niet zeker of ze het vergoed krijgen, maar je krijgt het wel vergoed uiteindelijk, dat is zeker.” - Ervaringsdeskundige
Aangedragen oplossingen
Er worden verschillende manieren aangedragen om de bekendheid rondom de regeling te verbeteren. Het verbeteren van bekendheid onder onverzekerde daklozen kan door voorlichting, die nu al op havenzicht wordt gegeven, maar die nog verder uitgebreid zou moeten worden. Daarnaast kan er grootschalige informatievoorziening plaatsvinden via SIRE campagnes of via Facebook. Ook wordt genoemd dat ‘via via’/van-mond-tot-mond van belang zal blijven binnen deze doelgroep. Manieren die worden genoemd om de bekendheid onder apothekers te verbeteren zijn grootschalige informatievoorziening via brieven, mailing en flyers, aansturing van bovenaf en de mogelijkheid om meer in gesprek te gaan met apothekers.
Respondenten geven aan dat het belangrijk is dat dak- en thuislozen op een andere manier verzekerd kunnen worden. Wanneer deze doelgroep sneller verzekerd raakt, zullen er minder problemen zijn en kunnen problemen eerder worden opgelost.
“Want zolang je, zeg maar je zorgverzekering gekoppeld is aan een adres, dan zullen heel veel mensen natuurlijk problemen blijven houden. Ik bedoel ja dat is zo. Je zorgverzekering zou gewoon op een andere manier natuurlijk gekoppeld moeten zijn, ik denk gewoon aan je BSN is, dat zou het beste zijn, maar dat geeft weer problemen geloof ik met privacy.” - Ervaringsdeskundige
Het belang van de subsidieregeling voor onverzekerde daklozen
De respondenten geven het belang aan van een goed werkende regeling. Zo wordt er genoemd dat iedereen zijn eigen verhaal heeft waarop iemand onverzekerd raakt. Vaak is dit een samenloop van omstandigheden en kunnen mensen hier niet direct wat aan doen. Ze staan onderaan de maatschappelijke ladder, maar hebben wel zorg nodig.
“Kijk bij dat soort dingen vind ik het heel moeilijk beslissen want iedereen heb z’n eigen verhaaltje. Kijk en sommigen hebben het ernaar gemaakt, maar de meesten niet weet je.” - Thuisloze en bankslaper
“Dat de mensen die net als daklozen of iemand die in Havenzicht komt, dat dat ook mensen zijn. Weet je wel, dat dat niet de verschoppelingen van de maatschappij zijn, maar ook gewoon mensen zijn die door willen gaan.“ - Thuisloze en bankslaper
Tenslotte zijn er situaties waarin mensen van de regeling gebruik moeten maken, terwijl ze wel een zorgverzekering kunnen betalen of een goed sociaal netwerk hebben. Het is echter van groter belang dat deze regeling juist gebruikt wordt voor de mensen die het ‘echt’ nodig hebben. De respondent geeft dus aan dat de regeling zo moet worden aangepast dat mensen zoals hij niet onder de regeling vallen, maar verzekerd moeten kunnen worden. Wanneer de subsidieregeling in wordt gezet voor de mensen die echt hulpbehoevend zijn, komt deze beter tot zijn recht.
“Want ik weet zeker dat er in mijn plaats, weet ik zeker, zijn er drie of vier mensen die er beter gebruik van kunnen maken dan ik. Als iemand die al aan het werk is en zijn dingen doet in de plaats van zo’n man of een mevrouw of een jonge meid die moet knokken voor d’r bestaan.
Dat vind ik het kromme eigenlijk van heel de regeling aan het worden. “ - Thuisloze en bankslaper
5.3 Veldwerk perspectief apothekers
5.3.1 Vragenlijst
De vragenlijst is door 11 personen van 8 verschillende apotheken ingevuld. 7 van deze 8 apotheken zijn gelokaliseerd in Rotterdam Rijnmond en de andere apotheek is gelokaliseerd in Gouda. 8 van de 11 respondenten zijn apotheker (72,7%) en 3 van de respondenten zijn apothekersassistent (27,3%).
5 van de 11 respondenten (45,5%) geeft aan ooit in aanraking te zijn gekomen met onverzekerde daklozen. Dit betekent dat 6 van de 11 (54,5%) respondenten dus nog nooit in aanraking zijn gekomen met onverzekerde daklozen. Op de vraag ‘Wat is de reden dat u nog nooit met deze doelgroep (onverzekerde daklozen) in aanraking bent gekomen?' worden verschillende antwoorden gegeven. Namelijk dat de apotheek zich in een betere wijk bevindt of dat de onverzekerde daklozen vaak naar een bepaalde apotheek gaan. Ook geven
respondenten aan wel in aanraking te zijn gekomen met andere onverzekerden, maar niet met onverzekerde daklozen. Denk hierbij aan asielzoekers en illegalen, die onder een andere regeling vallen.
Van de 5 respondenten die in aanraking zijn gekomen met onverzekerde daklozen heeft ook iedereen de medicatie daadwerkelijk verstrekt. 4 van de 5 respondenten (80%) heeft hierbij gebruik gemaakt van de subsidieregeling ‘medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerde daklozen’. Dit betekent dus dat 1 respondent geen gebruik heeft gemaakt van de subsidieregeling. De reden die hiervoor wordt gegeven is dat de subsidieregeling onbekend was voor hem/haar.
Van de 6 respondenten die nog nooit in aanraking zijn gekomen met onverzekerde daklozen zijn 4 respondenten (66,7%) niet op de hoogte van het bestaan en de werking van de subsidieregeling ‘medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerde daklozen’. Dit betekent dus dat 2 van de 6 respondenten (33,3%) die nog nooit in aanraking is gekomen met onverzekerde daklozen wel op de hoogte is van de desbetreffende subsidieregeling.
Over het algemeen wisten dus 6 van de 11 (54,5%) respondenten van de desbetreffende subsidieregeling af. Deze mensen geven aan op verschillende manieren geïnformeerd te zijn over de subsidieregeling. De meeste respondenten (2) zijn op de hoogte gebracht van de subsidieregeling door een collega-apotheker. Verder is de subsidieregeling ook onder de aandacht gebracht door de straatdokter. Daarnaast geven respondenten aan Google en andere mensen te hebben moeten raadplegen om op de hoogte te komen van de subsidieregeling.
Figuur 2. Bekendheid van de subsidieregeling onder de respondenten 5.3.2. Interview met een apotheker
In totaal is er één interview afgenomen met een apotheker 1. Apotheker in Rotterdam Noord, afgenomen op 10 juni 2020 Het getranscribeerde interview is terug te vinden in bijlage 9.7.
In het interview zijn verschillende thema’s voorbij gekomen. Alle thema’s die door middel van de codering onderscheiden zijn, zijn weergegeven in de tabel in bijlage 9.9.
Bij het beantwoorden van de hoofdvraag welke belemmeringen onverzekerde dak- en thuislozen ondervinden voor medicatieverstrekking vanuit de apotheek zijn de volgende bevindingen van belang:
Wegen waardoor onverzekerde daklozen bij een apotheker zijn beland
In het interview komen twee duidelijke manieren naar voren hoe onverzekerde dak- en thuislozen bij een apotheker terecht komen: via een opvanghuis voor dak- en thuislozen en de straatdokter. Het desbetreffende opvanghuis bevindt zich in dezelfde straat als de apotheek, de apotheker denkt dat dat om die reden onverzekerde dak- en thuislozen naar zijn apotheek komen. In principe kan elke apotheek medicatie verstrekken voor onverzekerde daklozen. De apotheker gaf aan dat er in zijn apotheek twee tot drie keer per week sprake is van medicatieverstrekking aan onverzekerde dak- en thuislozen.
Ervaring apotheekmedewerkers en onverzekerde dak- en thuislozen
Uit het interview bleek dat niet elke ervaring met onverzekerde dak- en thuislozen positief was.
Onverzekerde dak- en thuislozen kun je goed onderscheiden van andere mensen volgens de apotheker, ze vertonen bijvoorbeeld ander gedrag. Zo heeft een onverzekerde dakloze patiënt wel eens iets gestolen uit zijn apotheek. Hij gaf aan dat zulke dingen nu eenmaal gebeuren.
“De patiënt komt natuurlijk ook de apotheek binnen en ik moet zeggen in de meeste gevallen gaat dat wel goed. De meeste patiënten die dakloos zijn, dat zie je, en dat zie je ook aan het gedrag. Ik heb ook wel eens meegemaakt dat hier een patiënt iets heeft gestolen, gelukkig had ik hier camera’s. Dus ja dat heb je.”
Informatie subsidieregeling - algemeen
De apotheker gaf tijdens het interview aan op de hoogte te zijn gesteld van de subsidieregeling via een mail van het hoofdkantoor. Zijn apotheek valt namelijk onder een grotere keten. Verder hebben de Rotterdamse Straatdokters ook contact met de desbetreffende apotheek gezocht met betrekking tot de subsidieregeling.
Via een werkoverleg zijn alle medewerkers in de apotheek op de hoogte gesteld van de subsidieregeling.
Informatie subsidieregeling - andere apotheken
Tijdens het interview gaf de apotheker aan het gevoel te hebben dat andere apotheken in de omgeving liever geen medicatie verstrekken aan onverzekerde dak- en thuislozen. Hij dacht dat dit kwam door onwetendheid of de lastig te doorlopen procedure van de subsidieregeling.
Om die reden heeft de apotheker een keer een mail gestuurd naar collega’s, om ze op de hoogte te brengen dat elke apotheek medicatie kan verstrekken aan onverzekerde dak- en thuislozen, gebruik kan maken van de subsidieregeling en wat het verschil is in regels wat betreft onverzekerde vreemdelingen en asielzoekers. De apotheker heeft hier één antwoord op ontvangen.
Informatie onverzekerde vreemdelingen
Naast medicatieverstrekking aan onverzekerde dak- en thuislozen, gelden er ook regels voor de verstrekking van medicatie aan onverzekerde vreemdelingen en asielzoekers. De regels voor deze laatste twee groepen zijn echter anders dan die voor onverzekerde dak- en thuislozen. Onverzekerde vreemdelingen zijn verzekerd bij een zorginstituut en asielzoekers krijgen een asielzoekerspas. Via het zorginstituut en asielzoekerspas kunnen deze groepen mensen aan medicatie vanuit de apotheek komen. Echter is hiervoor niet elke apotheek gecontracteerd. Uit het interview is gebleken dat er vier of vijf apotheken in Rotterdam hiervoor gecontracteerd zijn.
Het proces om medicatie aan deze groepen te verstrekken werd door de apotheker ervaren als een makkelijkere procedure dan die voor onverzekerde dak- en thuislozen.
Ervaring organisatie subsidieregeling
Uit het interview kwam naar voren dat de apotheker de organisatie rondom de subsidieregeling voor onverzekerde daklozen als slecht ervaart. Na de vraag hoe meneer de organisatie rondom de subsidieregeling ervaart kwam dan ook het volgende antwoord:
“Slecht, om de medicatie van één cliënt te declareren, daar ben je best wel lang mee bezig.
Je moet de kwitanties uitdraaien, je moet het aanmelden bij het CAK. Bij andere reguliere patiënten kun je gewoon met één druk op de knop gewoon de medicatie declareren, dus om eerlijk te zijn kost het best wel veel tijd.”
Ten eerste dient de apotheker zelf uit te zoeken of een patiënt verzekerd is of niet. Mocht dit niet het geval zijn, wordt geacht de patiënt binnen één week aan te melden bij het CAK en moet je kwitanties opsturen. Dit alles kost veel tijd. De apotheker omschrijft het declaratieproces dan ook als ‘omslachtig’. Daarnaast kan het soms maanden duren voordat een apotheek die gebruik heeft gemaakt van de subsidieregeling geld heeft ontvangen.
Verder als eenzelfde patiënt vaker terugkomt, moet de apotheker bij elk bezoek dezelfde procedure van de subsidieregeling doorlopen. Ook dient voor elk medicijn apart het proces gestart te worden.
Verbeteringen organisatie subsidieregeling
Ten opzichte van twee jaar geleden zijn er een aantal verbeteringen rondom de organisatie van de subsidieregeling. Hedendaags wordt er niet meer geacht een BSN nummer in te vullen en de melding bij het CAK dient niet meer binnen één dag, maar binnen één week plaats te vinden.
Daarnaast kaart de apotheker nog een verbeterpunt aan voor in de toekomst, namelijk het makkelijker maken van het declaratieproces van de subsidieregeling.
“Dat het declaratieproces veel makkelijker kan en moet”
Proces daklozen verzekeren
De apotheker gaf aan het opvallend te vinden dat sommige patiënten na bijvoorbeeld zes tot acht maanden nog steeds niet verzekerd te zijn. De apotheker vraagt zich dan ook af of het proces van dak- en thuislozen verzekerd krijgen wel goed verloopt. Normaliter zijn onverzekerde dak- en thuislozen volgens de apotheker binnen een paar maanden verzekerd.
6. Discussie
In Nederland bestaat er een subsidieregeling die apothekers de mogelijkheid biedt om medicatie aan onverzekerde dak- en thuislozen te verstrekken. In het veldwerk onderzoek is onderzocht hoe de werking hiervan in de praktijk verloopt vanuit het perspectief van dak- en thuislozen én vanuit het perspectief van apothekers.
Uit het veldonderzoek kan worden afgeleid dat deze subsidieregeling in de praktijk matig werkt. De dak- en thuislozen weten veelal niet dat zij recht hebben op medicatie vanuit de apotheek en als gevolg hiervan zullen zij de apotheek niet benaderen. De apothekers weten veelal ook niet dat er een regeling bestaat voor het medicatie verstrekken aan dak-en thuislozen, waardoor zij dit ook niet zullen doen. Wanneer zij wel van de regeling af weten, wordt dit als ingewikkeld en tijdrovend ervaren.
Deze beide problemen moeten worden aangepakt; zowel het op de hoogte brengen van de dak-en thuislozen en apotheken, als het vergemakkelijken van het gebruik van de subsidieregeling.
Uit het literatuuronderzoek is gebleken dat in de Verenigde Staten de financiële barrière voor medische zorg voor dak-en thuislozen op de voorgrond staat. De barrières zijn in de Verenigde Staten verkleind door bijvoorbeeld Medicaid in te voeren.
Een verschil tussen Medicaid in de Verenigde Staten en de subsidieregeling in Nederland is dat om in aanmerking te komen voor Medicaid niet wordt vereist dat men een thuisadres heeft.
Voor de subsidieregeling in Nederland is een thuisadres wel een vereiste. Wellicht zou hier de oplossing kunnen liggen. Door de eis voor de subsidieregeling om een thuisadres te laten vervallen, zouden meer dak-en thuislozen in aanmerking komen voor een verzekering en zo medicatie vanuit de apotheek kunnen verkrijgen.
Limitaties en kwaliteiten
Dit onderzoek bevat meerdere limitaties. Ten eerste met betrekking tot het literatuuronderzoek. Door een PubMed zoekopdracht te verrichten en hierbij niet-Engelse artikelen en artikelen die niet beschikbaar waren voor het Erasmus MC te excluderen, kunnen er artikelen gemist zijn. Ook bevatten de geïncludeerde artikelen alleen informatie over de gezondheidszorg van onverzekerde dak- en thuislozen in de Verenigde Staten. De Verenigde Staten kennen een anders ingericht zorgsysteem dan Nederland. Het is daarom discutabel of de resultaten die betrekking hebben op het zorgstelsel in de Verenigde Staten toepasbaar zijn op de huidige situatie in Nederland. Het literatuuronderzoek zou beter aansluiten op het veldwerkonderzoek wanneer het was gericht op het verstrekken van medicatie aan onverzekerde dak- en thuislozen vanuit de apotheken in Rotterdam-Rijnmond. Door de toevoeging van een literatuuronderzoek wordt echter wel blootgelegd waar het probleem rondom de medische zorg voor dak- en thuislozen zit in de Verenigde Staten. Daarbij worden oplossingen voor deze barrières belicht. Wanneer dak- en thuislozen dezelfde problemen ondervinden in Nederland, zouden de oplossingen vanuit de Verenigde Staten eventueel ook toepasbaar zijn in Nederland.
Daarnaast kan bij het afnemen van een interview sprake zijn geweest van een verkeerde of andere interpretatie van de vragen. Ook waren twee van de drie mensen die geïnterviewd zijn onverzekerd, maar niet dak- of thuisloos op het moment van interviewen.
De interviews bieden een aantal voordelen. Door het afnemen van interviews krijgt de geïnterviewde de ruimte om zijn of haar verhaal te doen. Ook krijgt de interviewer zo de mogelijkheid om door te kunnen vragen. Hierdoor kan er een vollediger beeld worden geschetst van de situatie rondom de subsidieregeling vanuit de apotheek voor medicatieverstrekking aan dak-en thuislozen vanuit zowel het perspectief van de apothekers als de dak-en thuislozen.
Vanwege de COVID-19 pandemie en bijbehorende maatregelen op het hoger onderwijs was er geen mogelijkheid om dak-en thuislozen rechtstreeks te benaderen. Desondanks zijn er innovatieve methoden gevonden om toch de interviews te kunnen afnemen. Door deze flexibiliteit zijn toch een groot deel van de resultaten verkregen.
De vragenlijst is naar meerdere apotheken verstuurd in Rotterdam wat resulteerde in een groot bereik. Hiermee zou men betrouwbare resultaten kunnen verkrijgen. Op de vragenlijst kwam echter weinig respons. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat het rondsturen van de vragenlijst gelijk viel met de COVID-19 pandemie, waardoor er veel druk stond op het zorgsysteem. Uit deze vragenlijst is uiteindelijk één interview met een apotheker voortgekomen. Kwalitatief onderzoek, zoals een interview, is gevoeliger voor subjectiviteit.
Bovendien kon maar één apotheker worden geïnterviewd. Het zou beter zijn wanneer meerdere apothekers uit verschillende delen van Rotterdam-Rijnmond waren geïnterviewd.
Vanwege de kleine onderzochte groep, namelijk één apotheker, kan de representativiteit in twijfel worden getrokken.
Door niet alleen interviews met dak-en thuislozen, maar ook vragenlijsten met apothekers en een interview af te nemen, wordt het probleem rond de medisch noodzakelijke zorg vanuit de apotheek voor dak-en thuislozen vanuit meerdere perspectieven belicht. Daarnaast geeft het literatuuronderzoek inzicht in de situatie buiten Nederland en hoe daar de barrières zijn aangepakt. Deze informatie kan worden meegenomen voor de aanbeveling voor Nederlands beleid rondom de huidige situatie.
Vergelijking met bekende literatuur
Een eerder onderzoek concludeerde dat zowel zorgprofessionals als daklozen niet altijd op de hoogte zijn van het bestaan van de subsidieregeling en hoe deze correct geïmplementeerd dient te worden (11). Dit komt overeen met de resultaten uit ons veldonderzoek. Uit de vragenlijst uitgezet onder apotheekmedewerkers bleek dat 54,5% van de respondenten niet op de hoogte was van de subsidieregeling voor het verstrekken van medicatie aan dak- en thuislozen. Zij zullen deze regeling dan ook niet gebruiken. Wanneer de apotheekmedewerkers wel op de hoogte waren van de subsidieregeling, werd dit als ingewikkeld en tijdrovend ervaren. Dit bleek ook uit eerdere literatuur. (18) Zo bleek bijvoorbeeld dat veel zorgverleners niet op de hoogte waren van de subsidieregeling of dat deze niet correct werd toegepast. (19)
Uit ons literatuuronderzoek bleek dat de financiële barrière voor het verkrijgen van medische zorg op de voorgrond stond in de Verenigde Staten. In Nederland speelt dit ook. (20)
Conclusie
Uit dit onderzoek kan worden geconcludeerd dat in de praktijk gebleken is dat de subsidieregeling voor medicatieverstrekking matig geïmplementeerd wordt. Een oorzaak hiervan is een gebrek aan kennis over het bestaan van de regeling zowel bij apothekers als bij dak- en thuislozen. Daarbij komt dat de regeling omslachtig is waardoor zorgprofessionals
de procedure als ingewikkeld en tijdrovend ervaren. Verder is het voor dak- en thuislozen erg lastig om verzekerd te raken vanwege de eis dat iemand ingeschreven moet zijn op een vast adres.
7. Aanbevelingen
Op basis van het onderzoek kunnen volgende aanbevelingen worden gedaan:
- Apotheekpersoneel moet onderwezen worden over de bestaande regeling voor onverzekerde dak- en thuislozen en hoe deze in de praktijk toepasbaar is.
- Het declaratieproces voor medicatieverstrekking aan dak- en thuislozen moet worden vereenvoudigd, zodat de drempel om beroep te doen op de bestaande regeling minder groot wordt.
- De uitbetaling van verleende zorg door apotheken moet sneller. Dit maakt de drempel om medicatie te verstrekken een dak- en thuislozen kleiner.
- Dak- en thuislozen moeten op de hoogte worden gesteld van de regelingen waar zij een beroep op kunnen doen. Dit kan gerealiseerd worden door voorlichting te geven bij dag- en nachtopvang. Tevens kunnen straatdokters patiënten hierop attenderen tijdens inloopspreekuren.
- Er moet een aanpassing komen in de wet die het mogelijk maakt om dak- en thuislozen te verzekeren zonder thuisadres, door een verzekering te koppelen aan bijvoorbeeld BSN, verblijfadres en/of noodcontact.
Met behulp van deze aanbevelingen kunnen apothekers in Rotterdam-Rijnmond bewustwording creëren onder hun personeel. Daarnaast kan op bestuurlijk niveau gekeken worden naar de mogelijkheden tot het verzekeren van dak- en thuislozen zonder dat zij noodzakelijkerwijs over een thuisadres moeten beschikken. De mogelijkheden voor registratie op basis van BSN, (vast of regelmatig) verblijfadres en een noodcontact kunnen onderzocht worden. Tevens kunnen dag- en nachtopvang centra voor dak- en thuislozen een bijdrage leveren in het informeren van de doelgroep over de bestaande regeling. Deze combinatie van aanbevelingen kan ertoe leiden dat onverzekerde dak- en thuislozen in de toekomst vaker toegang krijgen tot de zorg in de apotheek die zij nodig en dat het makkelijker en minder tijdrovend wordt om beroep te doen op de bestaande subsidieregeling voor dak- en thuislozen.
In het vervolg kan er een literatuurstudie worden gedaan naar de situatie van onverzekerde dak- en thuislozen in relatie tot medicatieverstrekking in de apotheken in Rotterdam en omgeving. Deze resultaten zullen eenvoudiger kunnen worden geïmplementeerd in een eventuele aanpassing van het Nederlandse beleid, omdat de problemen waar onverzekerde daklozen tegenaan lopen voortkomen uit een niet optimaal functionerende subsidieregeling die specifiek in Nederland in gebruik is genomen. Tevens zou een uitgebreider kwalitatief en/of kwantitatief onderzoek gedaan kunnen worden op nationale schaal. Op deze manier kunnen regionale verschillen betreffende toegankelijkheid van de medicatieverstrekking in apotheken in kaart gebracht worden. Wanneer blijkt dat het niet alleen in Rotterdam-Rijnmond, maar ook op nationaal niveau vraagt om een verandering in beleid, kan dit mogelijk ook op een hoger bestuurlijk niveau worden aangekaart.
8. Referenties
(1) Centraal Bureau voor de Statistiek. Aantal daklozen sinds 2009 meer dan verdubbeld.
Available at: https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2019/34/aantal-daklozen-sinds-2009-meer-dan- verdubbeld.
Accessed Jun 30, 2020.
(2) Fazel S, Geddes JR, Kushel M. The health of homeless people in high-income countries:
descriptive epidemiology, health consequences, and clinical and policy recommendations.
Lancet 2014 -10-25;384(9953):1529-1540.
(3) van Laere I, Smit R, van den Muijsenbergh M. Op weg naar toegankelijke en goede sociaal
medische zorg voor dak- en
thuislozen in Nederland. Nederlandse Straatdokters Groep 2018.
(4) Nusselder WJ, Slockers MT, Krol L, Slockers CT, Looman CWN, van Beeck EF. Mortality and life expectancy in homeless men and women in Rotterdam: 2001-2010. PLoS ONE 2013;8(10):e73979.
(5) Straatdokters slaan alarm over epidemie van onverzekerde daklozen. Ned Tijdschr Geneeskd 2016;160(D214):D214.
(6) Reijn E, Henken AS, Keetman M. Wie zorgt er voor daklozen in Den Haag.
Epidemiologisch Bulletin 2017 04-12-.
(7) Wijziging Subsidieregeling medisch noodzakelijke zorg onverzekerde daklozen. 2018 -12- 02T23:00:58+00:00.
(8) Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 15 februari 2017, kenmerk 997477-153689-Z, houdende regels voor de subsidieverstrekking aan zorgaanbieders voor het verlenen van medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerden (Subsidieregeling medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerden). Staatscourant 2017 24-02-.
(9) Blokhuis P. Wijziging van de Subsidieregeling medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerden in verband met het vervallen van de verzekeringsplicht en enkele andere wijzigingen. Staatscourant 2019 22-02-.
(10) Elliott N, van Rooden J, Verbeek I, Vermeulen A, Vermeulen-Bakx A. Dakloos in de gezondheidszorg. Een onderzoek naar barrières en faciliterende factoren in het afsluiten van een zorgverzekering bij dak- en thuislozen in Rotterdam. Erasmus MC 2017 Maart.
(11) Chelvakumar G, Ford N, Kapa HM, Lange HLH, McRee A, Bonny AE. Healthcare Barriers and Utilization Among Adolescents and Young Adults Accessing Services for Homeless and Runaway Youth. J Community Health 2017 Jun;42(3):437-443.
(12) Hoshide RR, Manog JD, Noh T, Omori J. Barriers to healthcare of homeless residents of three Honolulu shelters. Hawaii Med J 2011 Oct;70(10):214-216.
(13) Kreider B, Nicholson S. Health insurance and the homeless. Health Econ 1997 Jan- Feb;6(1):31-41.
(14) Seo V, Baggett TP, Thorndike AN, Hull P, Hsu J, Newhouse JP, et al. Access to care among Medicaid and uninsured patients in community health centers after the Affordable Care Act. BMC Health Serv Res 2019 May 08,;19(1):291.
(15) Winetrobe H, Rice E, Rhoades H, Milburn N. Health insurance coverage and healthcare utilization among homeless young adults in Venice, CA. J Public Health (Oxf) 2016 Mar;38(1):147-155.
(16) Bharel M, Lin W, Zhang J, O'Connell E, Taube R, Clark RE. Health care utilization patterns of homeless individuals in Boston: preparing for Medicaid expansion under the Affordable Care Act. Am J Public Health 2013 Dec;103 Suppl 2:311.
(17) DiPietro B, Klingenmaier L. Achieving public health goals through Medicaid expansion:
opportunities in criminal justice, homelessness, and behavioral health with the Patient Protection and Affordable Care Act. Am J Public Health 2013 Dec;103 Suppl 2:25.
(18) van Dijk T, van der Drift D, Hashim Shata K, van den Hurk M, Velthuizen R, Visser E.
Toegankelijkheid van zorg voor dak- en thuislozen, evaluatie van de subsidieregeling medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerden. Erasmus MC 2019 21-03-.
(19) Schoevers MA, Loeffen MJ, Muijsenbergh, M. E. T. C. van den, Lagro-Janssen ALM.
Health care utilisation and problems in accessing health care of female undocumented immigrants in the Netherlands. Int J Public Health 2010;55(5):421-428.
(20) Zia Z, van de Vreede E, Chen F, Khan C, Buck T, van Bavel M. Toegankelijkheid van zorg voor dak- en thuislozen. Erasmus MC 2019 22-03-.
9. Bijlagen
9.1 Vragenlijst apothekers en apothekersassistenten
Sectie 1: Vragenlijst medicatie-verstrekking onverzekerde daklozen
In het kader van onze studie voeren wij, zes tweedejaars geneeskunde studenten, een community project uit. Wij onderzoeken het volgende: Welke belemmeringen worden er ervaren rond het verstrekken van medicatie aan onverzekerde dak en thuislozen voor medisch noodzakelijke zorg vanuit de apotheek?
Het invullen van deze vragenlijst neemt maximaal 5 minuten in beslag, alvast bedankt voor uw tijd en moeite.
Iedereen gaat naar sectie 2.
Sectie 2: Informed Consent
Ik verklaar hierbij op voor mij duidelijke wijze te zijn ingelicht over de aard en methode van het onderzoek, zoals uiteengezet in de uitnodigingsmail voor dit onderzoek. Ik stem geheel vrijwillig in met deelname aan dit onderzoek. Ik behoud daarbij het recht deze instemming weer in te trekken zonder dat ik daarvoor een reden hoef op te geven. Ik besef dat ik op elk moment mag stoppen met het onderzoek. Als mijn onderzoeksresultaten worden gebruikt in wetenschappelijke publicaties, of op een andere manier openbaar worden gemaakt, dan zal dit volledig geanonimiseerd gebeuren. Mijn persoonsgegevens worden niet door derden ingezien zonder mijn uitdrukkelijke toestemming. Als ik meer informatie wil, nu of in de toekomst, dan kan ik me wenden tot Savine Hemel. Voor eventuele klachten over dit onderzoek kan ik me wenden tot Vicki Erasmus, v.erasmus@erasmusmc.nl. Vragen kan ik mailen naar 495065sh@student.eur.nl.
Wat is uw naam?
In welke apotheek bent u werkzaam?
Wat is uw functie binnen de apotheek?
- Apotheker
- Apothekersassistent
Bent u ooit in aanmerking gekomen met het uitgeven van medicatie aan onverzekerde daklozen?
- Ja - Nee
Indien het antwoord ‘ja’ is, ga naar sectie 3. Indien het antwoord ‘nee’ is, ga naar sectie 6.
Sectie 3: Het uitgeven van medicatie aan onverzekerde daklozen
Heeft u de medicatie daadwerkelijk uitgegeven?
- Ja - Nee
Indien het antwoord ‘ja’ is, ga naar sectie 4. Indien het antwoord ‘nee’ is, ga naar sectie 7.
Sectie 4: Het gebruik van de subsidieregeling ‘medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerde daklozen’
Heeft u gebruik gemaakt van de subsidieregeling ‘medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerde daklozen?
- Ja - Nee
Indien het antwoord ‘ja’ is, ga je naar sectie 9. Indien het antwoord ‘nee’ is ga je naar sectie 5.
Sectie 5: Geen gebruik gemaakt van subsidieregeling ‘medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerden’
Waarom heeft u geen gebruik gemaakt van de subsidieregeling medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerden?
Iedereen die deze vraag heeft beantwoord gaat naar sectie 8
Sectie 6: De doelgroep daklozen
Wat is de reden dat u nog met deze doelgroep (onverzekerde daklozen) in aanmerking bent gekomen?
Iedereen die deze vraag heeft beantwoord gaat naar sectie 8
Sectie 7: Geen medicatie uitgegeven aan onverzekerde daklozen
Wat maakt dat u de medicatie niet heeft uitgegeven?
Iedereen die deze vraag heeft beantwoord gaat naar sectie 8
Sectie 8: Subsidieregeling medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerden
Bent u op de hoogte van de werking van de subsidieregeling ‘medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerden’?
- Ja - Nee
Indien het antwoord ‘ja’ is ga je naar sectie 9. Indien het antwoord ‘nee’ is ga je naar sectie 10.
Sectie 9: Geïnformeerd over subsidieregeling
Hoe bent u geïnformeerd over de desbetreffende subsidieregeling?
Iedereen die deze vraag heeft beantwoord gaat naar sectie 10
Sectie 10: Vervolggesprek
Bent u bereid om een vervolggesprek met ons te voeren - Ja
- Nee
Indien het antwoord ‘ja’ is ga je naar sectie 11. Indien het antwoord ‘nee’ is ga je naar formulier verzenden
Sectie 11: E-mailadres
Wat is uw e-mailadres?
Iedereen die deze vraag beantwoord heeft gaat naar sectie 12.
Sectie 12: Einde vragenlijst
U bent tot het einde van de vragenlijst gekomen. Hartelijk dank voor uw tijd.
9.2 Interviewgids ervaringsdeskundigen en bankslaper
Introductie
- Bedankt dat u tijd voor ons wilt maken/ dat we met u mogen spreken.
- Heeft u liever dat we u of jij zeggen?
- Wij zijn Anne-Mae en Evie. We hebben al even mail contact me je gehad. Wij zijn twee studenten uit een groep van zes geneeskundestudenten van het Erasmus MC. Voor onze studie voeren wij een maatschappelijk onderzoek uit met de volgende vraagstelling: ‘Wat zijn de belemmeringen die onverzekerde daklozen ondervinden voor medisch noodzakelijke zorg vanuit de apotheek?’. U als ervaringsdeskundigen bent al wel eens eerder geïnterviewd, ook door studenten van het EMC, over de regelingen en de problemen over de zorg voor daklozen. Vandaag willen we het graag met je hebben over medicatie gebruik en of er problemen zijn om medicijnen te kunnen ontvangen.
- Aangeven wie de vragen stelt en wie aantekening en aanvullingen geeft
- Om het interview goed uit te kunnen werken zouden wij graag dit gesprek willen opnemen. Vind je het goed als we dat doen? We zullen vertrouwelijk met de antwoorden en met de opname omgaan. Aan het einde van het onderzoek zal de opname ook worden verwijderd.
- Via de mail heb je van ons een formulier (informed consent) ontvangen. Dit ging over de toestemming die je geeft voor dit interview en deelname aan het onderzoek en verslag dat we schrijven. Heeft u dit doorgelezen en ben je het ook eens met de dingen die daar in staan?
- Het gesprek zal ongeveer een half uur duren.
- Heb je, voordat we beginnen, nog vragen?
Topics en vragen
Achtergrondinformatie geïnterviewde Wie ben je? Kan je iets over jezelf vertellen?
Hoelang ben je dakloos en onverzekerd geweest?
Wat is nu uw situatie? Bent u nog steeds dakloos?
Zorgbehoefte Kan je iets vertellen over de zorg die je nodig hebt gehad? Wanneer was dat?
Had je al zorg nodig voordat je dakloos werd?
Heb je ook medicatie nodig gehad? Hoe kwam je daar aan?
Hoe ging het toen het duidelijk werd dat je zorg nodig had? Wat deed je? Wist je waar je terecht kon?
Ervaring zorgverlening apotheek Ben je met apothekers in aanraking gekomen?
Hoe ben je bij die apotheek terecht gekomen?
Hoe werd je daar geholpen?
Wat ging er goed?
Heb je problemen ervaren bij de apotheek?
Waar liep je tegen aan.
Kende je toen der tijd de regeling voor medicatie voor onverzekerde dak en thuislozen?
Heb je het idee dat ze bij de apotheek ook van deze regeling af wisten?
Als ervaringsdeskundige heb je ook veel contact met mensen die op dit moment dakloos zijn. Wat voor verhalen hoort u om u heen?
Huidige situatie Ben je nog steeds dakloos?
Heb je nog steeds medicatie nodig?
Hoe wordt de zorg vanuit de apotheker nu verleend?
Merk je verbetering in zorgverlening? Heb je in afgelopen jaren verbetering gemerkt? Waar komt dat door? (denk aan verschillen na aanpassing van de regeling)
Reflectie op hulpverlening Hoe heb je de hulpverlening vanuit de apotheek ervaren?
Wat vind je van de regeling zorg voor onverzekerden daklozen?
Wat vind je goed gaan in zorgverlening vanuit de apotheek?
Wat denk je dat de oorzaken van de problemen zijn? Hoe kunnen deze problemen volgens jou voorkomen worden?
Samenvatting geven van belangrijkste ervaringen (zowel positief als negatief).
- Zijn er dingen nog niet besproken, die je wel belangrijk vindt om te noemen?
Afsluiting
- Wij willen je heel erg bedanken voor dit gesprek.
- Heb je nog vragen of opmerkingen?
9.3 Interviewgids interview apotheek
Introductie
- Bedankt dat u tijd voor ons wilt maken/ dat we met u mogen spreken - Voorstellen onderzoekers
- Aangeven wie de vragen stelt en wie aantekening en aanvullingen geeft
- Wij zijn een groep van zes geneeskundestudenten van het Erasmus MC. Voor onze studie voeren wij een maatschappelijk onderzoek uit met de volgende vraagstelling:
‘Wat zijn de belemmeringen die onverzekerde daklozen ondervinden voor medisch noodzakelijke zorg vanuit de apotheek?’. Om deze vraag te kunnen beantwoorden willen we zowel met onverzekerde daklozen als met apothekers in contact komen om het onderzoek van deze twee perspectieven te kunnen belichten. Vandaar dat we hier vandaag bij u zijn om u wat vragen te kunnen stellen over dit onderwerp.
- Om het interview goed uit te kunnen werken is het van belang dit gesprek op te nemen.
We zullen vertrouwelijk met uw antwoorden en met de opname omgaan. Aan het einde van het onderzoek zal de opnamen ook worden verwijderd. Gaat u hiermee akkoord?
- Zou u dit formulier (informed consent) goed door willen lezen en ondertekenen? Dit formulier is belangrijk om toestemming te kunnen geven om dit interview te mogen gebruiken voor het onderzoek.
- Het gesprek zal ongeveer 20-30 minuten duren.
- Heeft u, voordat we beginnen, nog vragen?
Topics en vragen
Achtergrondinformatie geïnterviewde Wie bent u?
Hoe lang bent u al werkzaam als apotheker/apotheekassistent?
Heeft u in verschillende apotheken gewerkt?
Wat is uw functie? Wat voor werk doet u?
Eerste contact met onverzekerde daklozen
Komt u in aanraking met onverzekerde daklozen?
Indien antwoord ‘Nee’: Vragen stellen over de toekomst: Hoe gaat u met deze in contact komen? Wat zijn daar de regelingen voor? enz.
Hoe vaak komt u met deze doelgroep in contact?
Hoe komen deze mensen bij u terecht?
Met welke vragen komen dak en thuislozen naar u toe?
Subsidieregeling Bent u op de hoogte van de subsidieregeling?
Heeft u het idee dat uw medewerkers op de hoogte zijn van deze regeling?
Past u de de subsidieregeling ook daadwerkelijk toe?
Proces subsidieregeling en medicatie- uitgifte
Hoe verloopt de medicatie-uitgifte voor onverzekerde daklozen?
Wat komt er allemaal kijken bij het helpen van deze doelgroep?
Welke mensen zijn betrokken bij de zorgverlening?
Hoe ervaart u de organisatie rondom de subsidieregeling?
Verandering in afgelopen jaren:
implementatie van de subsidieregeling
Is de zorgverlening verandert in de afgelopen 2 jaren?
Wat heeft u daar van gemerkt?
Hoe bent u op de hoogte gesteld van de nieuwe regelingen?
Hoe heeft u de regeling onder de aandacht van uw medewerkers gebracht?
Hoe heeft u veranderingen doorgevoerd?
Hoe ging dat? Wat ging er goed? Wat kan er nog beter?
Huidige ervaringen zorgverlening Hoe ervaart u de organisatie rondom de subsidieregeling?
Wat gaat er goed?
Ervaart u problemen? Wat voor problemen?
Heeft u het idee dat de subsidieregeling in de praktijk wordt toegepast? Is er duidelijkheid over binnen de apotheek?
Verbeteringen Zijn er dingen die verbeterd moeten worden? Wat is daar voor nodig?
Heeft u adviezen voor daklozen/huisartsen/andere betrokkenen?
Samenvatting van de belangrijkste positieve ervaringen en problemen die de geïnterviewde verteld heeft.
- Wil u hier nog iets aan toevoegen?
- Heeft u nog iets wat u aan ons mee wilt geven?
Afsluiting
- Wij willen u heel erg bedanken voor dit gesprek.
- Zoals eerder gezegd zullen we vertrouwelijk met uw antwoorden omgaan.
- Heeft u nog vragen of opmerkingen?
9.4 Interview 1: ervaringsdeskundige
I: Ja, nou die loopt dan in ieder geval. Ehm nou hoe we het in ieder geval nu zullen gaan doen, ik zal vooral de meeste vragen stellen en het gesprek een beetje leiden, en Evie die zal gewoon eh aanvullende vragen stellen eh als ze denkt dat dat nodig is en dan eh eh nou dan denk ik dat we er een goed gesprek van eh gaan maken
G: oké, prima
I: ehm heeft u nog vragen voordat we gaan beginnen?
G: Neehoor, nee I: Nee?
G: Het is tot zover wel duidelijk
I: Ja? Nou super! Ehm, nou dan wil ik eigenlijk beginnen met de vraag/vragen of u gewoon iets over uzelf kan vertellen; wie bent u en wat doet u als ervaringsdeskundige?
G: Ja, nou ja eh, ik zal maar beginnen een beetje met hoe ik eigenlijk in dat dakloze gebeuren terecht ben gekomen, eh, ik, eind 2014 verliep eh mijn relatie, die liep eigenlijk stuk toen besloot ik bij haar weg te gaan. Eh ik heb me toen niet direct ingeschreven en ben ik eigenlijk bij vrienden en bekenden gaan slapen met mijn moeder en met mijn zus maar ik was op dat moment, dat gebeurde in 2015, 14/2015 was ik al tien jaar diabeet, dus ik had al tien jaar lang insuline, maar doordat, het was toen in 2014, eind 2014, begin 2015 is er toen een nieuwe regeling gekomen, dat je eh, alleen een zorgverzekering kon krijgen aan de hand van een adres, een woonadres, ik betaalde ook gewoon altijd mijn, mijn zorgverzekering, was ook geen wanbetalingen of iets dergelijks, en op een gegeven moment eh, ik ging naar de apotheek om eigenlijk een nieuwe insuline te halen, en die die kreeg ik niet. En ik snapte het niet en ik zeg eh wat is er aan de hand dan en dat wilden ze niet direct zeggen en toen zeiden ze nou ja, eh, je bent toch niet meer verzekerd? Dus dan houdt het gewoon helemaal op. En toen ja was ik echt echt echt verbaasd er was ook helemaal niet geen verdere uitleg. Maar dan sta je daar in een volle apotheek,
I: Ja…
G: nou ja dat is natuurlijk heel vervelend, en ik woonde op dat moment, of ja woonde op dat moment eh, ik ik heb heel mijn jeugd in Maassluis gewoond en ik heb tien jaar in Limburg gewoond ik was eigenlijk net weer drie jaar terug ja dus heel veel mensen kennen je nog en dat was natuurlijk vol schaamte, ik denk van ja nou dat is gewoon een dorpje
I: ja
G: Ja dus ik ben weggegaan en ik dacht van hoe gaat dat dan verder eigenlijk maar ik had zoiets van naja, ik heb nog een aantal insuline spuiten en dan regel ik dat wel, dan komt dat wel. Maarja, toen bleek dus dat ik euh of dat wist ik wel dat ik natuurlijk niet stond ingeschreven en dat ik daardoor geen, geen zorgverzekering meer had, en hoe ging ik dat dan doen? was nog eventjes bijna drie maanden dat ik niet stond ingeschreven en ik denk van nou als ik geen
zorgverzekering heb, door schulden of iets dergelijks (ruis: .. want dan zul je ook andere problemen hebben), ik wist niet goed hoe ik dat moest gaan doen, ik denk ja ik kan me niet bij mijn zus of bij mijn moeder in laten schrijven, want stel je voor dat ik problemen zou hebben, dan wil ik niet dat zij met de problemen eh komen te zitten. Dus ja, dat ben ik eigenlijk gaan uitstellen, niet wetende dat als je geen insuline krijgt dat je daardoor ook psychisch gewoon steeds verder on, uit Ruis??... Ja het ging gewoon allemaal steeds moeilijker. Ik raakte mijn baan kwijt. Op dat moment verliep ook nog eens mijn identiteitskaart, én ik raakte mijn bankpas kwijt, het is net, het is net, het is echt, ja het is gewoon de wet van Murphy, het blijft maar zich gewoon opstapelen. En dan was van mij nog het geluk dat mijn nicht ook diabeet is dus ik haalde daar wel eens, wel eens een insuline spuit, maar(ja) dat vond ik ook steeds zwaarlijker (SIC) worden, dus dat deed ik op een gegeven moment ook niet meer. Ja en toen ben ik, heb ik van, even kijken, van maart tot juni, heb ik helemaal geen insuline meer gespoten. Ja dus toen had ik wel echt een probleem en ik weet nog dat ik op 21 juni dat ik naar bed ben gegaan, op 20 juni ben ik naar bed gegaan, en op 21 juni werd ik wakker en ik was die weken daarvoor écht, écht heel ziek, ik ik kon helemaal niks meer en héel veel braken en ik was gewoon helemaal zwak. En achteraf zei mijn zus ook, je had het ook altijd over, want mijn moeder woont op acht hoog van een flat dan, hoe het zou zijn als je hier naar beneden zou vallen, ik was daar heel bang voor, en dat je dan op het einde heel veel pijn zou hebben, en daar sprak ik schijnbaar alleen maar over en eh ik weet nog dat ik 21 juni naar bed ging, en ik ben achteraf zeggen ze hoor, ben ik in een hyperfocus geraakt en had ik alles heel netjes, ik sliep op dat moment bij mijn moeder, heb ik alles heel netjes opgeruimd, met, met mijn bed heel strak opgemaakt en eh heb ik een joggingbroek aangetrokken en ben ik naar buiten gegaan, en toen dacht ik van nouja als ik hier over de reling stap, dat weet ik nog wel, dan gaat het verkeerd, ben ik ietsjes naar eh de naar het midden van de flat gelopen en ben ik aan de reling gaan hangen en eh toen ben ik naar beneden gevallen, dus van acht hoog, ben ik op vier hoog op de reling gestuiterd en toen eh verder naar beneden en daar gingen mensen net op vakantie, dus die dachten dat er een vuilniszak naar beneden werd gegooid dus die keken en toen lag ik daar en hebben ze snel 112 eh ingeschakeld en toen is de trauma helikopter gekomen en bij mij was het toen zo’n erge toestand dat zou je niet verwachten/dat zij niet verwachtten, dat ik het zou overleven, dus ze hebben een ambulance laten komen en eh mij in die rit ja kwam ik ja eigenlijk weer bij. Ik heb heel de tijd met die broeder gesproken in de ambulance, blijkt hoor achteraf dat weet ik ook niet. Maar ze wilden weten wie ik was dan, en toen gaf ik alleen mijn BSN-nummer op, ook zoiets raar, raars eigenlijk. En in het ziekenhuis aankomende zei ik dat ik het heel warm had, toen zeiden ze ja dat kan helemaal niet, dat gaf ook het weer aan, ja het is gewoon ongelofelijk, toen kwamen ze erachter dat ik mijn luchtpijp gescheurd had, ja dus eigenlijk gelijk de operatie gestart, ja toen had ik eh bloed tussen mijn schedel en mijn hersenen, eh, twee klaplongen, mijn luchtpijp gescheurd, beide benen verbrijzeld, eh, meerdere ribben gebroken, ja ehm, heupkom afgebroken waardoor ik een slagaderlijke bloeding had, op dat moment wilde de chirurg, wilde eigenlijk mijn been amputeren, maar hij twijfelde dus hij heeft die andere chirurg erbij gehaald, dat, dat is mijn redding geweest, en die, hij heeft voor elkaar gekregen hebben ze mijn been eigenlijk eh niet geamputeerd, en hebben ze, even kijken hoor, mijn rechterbeen hebben ze toen ook gefixeerd, alleen tijdens de operatie, die heeft dertien uur geduurd, kwamen ze er halverwege erachter dat ik niet verzekerd was, dus toen hadden ze besloten om mijn linker been niet te fixeren en dan zodra ze dan, ze hebben me wel buiten levensgevaar gehaald, en de rest hebben ze heel goed gedaan, eh, dus ze me daarop aanspreken …. Later alsnog mocht ik verzekerd raken alsnog mijn been, mijn been fixeren. Eh ja, nogmaals ik had mijn luchtpijp gescheurd dus toen ik wakker werd lag ik helemaal vast en eh ik snapte toen
helemaal niet wat er aan de hand was en ik kon ook niet meer praten want ik kreeg een tracheastoma, dat is, dat is bijna niet te doen en ja ik begreep het gewoon niet, ik heb drie dagen op de intensive care gelegen en toen vertelden ze, zij me al heel rustig dat er wat problemen waren met mijn zorgverzekering, maar ze konden nog niet aangeven dat ik gewoon heel veel problemen zou krijgen als ik niet verzekerd zou zijn natuurlijk, want ze waren bang dat er dan teveel druk op mijn hersenen zou krijgen, en dat zou met die zorgen zou dat een gevaar worden. Maar in de tussentijd kwam mijn zus, en mijn oom en die kwamen natuurlijk wel eh naar het ziekenhuis, maar die deden té vrolijk naar mijn idee, ik snapte het ook niet.
Maarja zij mochten helemaal hun gevoelens niet uiten naar mij. Ja en tot dat het wat beter ging en toen zeiden ze dat ik niet verzekerd was en eh of ik nog meer problemen had, die had ik niet zei ik, of dat schreef ik op, en toen vroegen ze moeten we je baas dan inschakelen?
Weet je dat je een ongeluk hebt gehad, dat je voorlopig niet meer komt werken en, Toen durfde ik niet toe te geven dat ik eh dat ik op dat moment geen werk had, dus toen schreef ik op: nee ik neem wel een paar weken vrij en dan zal ik over een maandje ga ik wel weer werken. Niet wetende dat zij hadden gehoord dat ik nooit meer zou kunnen lopen en dat ik eh misschien nog wel veel meer blijvends er aan over zou houden, en zeker als ik niet verzekerd zou raken, want dan zouden ze me niet meer opereren. Toen eh, uiteindelijk hebben ze toen eh m’n eh mij en m’n oom en met mijn zus op eigen kracht alles geregeld toen ik in het ziekenhuis lag.
Dat het de kans geven om in twee weken verzekerd te raken en dan zouden ze me niet het ziekenhuis uitgooien maar als ik niet verzekerd zou raken dan zouden ze me als voorbeeld stellen en dan zou ik het ziekenhuis worden uitgezet en op dat moment ja ja nogmaals ik had ben toen dan 1 keer geopereerd dan de eerste keer uiteindelijk ben ik acht keer geopereerd en ja ik kon toen helemaal niks. Alleen de dag assistenten hadden metingen ingevuld en kwam de maatschappelijk werkster naar ons toe die vertelde ons dat ik niks buiten de zorgverzekering zijn gegooid en ik zou heel veel problemen hebben en ik zou ook geen andere zorgverzekeraar vinden dus we moesten zelf maar een oplossing bedenken. Nou ja ik lag zelf onder de morfine dus ik heb helemaal niet meegekregen hoeveel stress dat heeft gegeven maar me zus was net twee weken bevallen en die kon het helemaal niet weet je, die geen hartstikke, die kon de stress helemaal niet aan en zij woonde in een herenhuis en ze zei hij kan bij ons niet naar boven, het gaat allemaal niet en werd gestrest en nou mijn oom dacht nou ja hij is rechercheur, hij zei ik krijg je wel weer terug ik stond natuurlijk ook niet meer ingeschreven hij zei ik krijg je wel weer terug in het basis register en van daar uit kunnen we je dan weer opnieuw verzekeren en verder gaan als je geen schulden.
nou ja dat lukte niet. Ik stond ik had eerst tien jaar in Limburg gewoond ik ben toen drie jaar terug gekomen en gewoon al die tijd gewoon in Maassluis ingeschreven gestaan en alleen hebben ze mij na drie maanden hebben ze mij al buiten het PB gegooid en omdat ik naar het buitenland was en normaal gesproken kan je iemand dan wel terug halen nee ik bestond niet meer dus vanuit Maassluis werd je, werden we, werd hij dan naar Schiedam gestuurd en van Schiedam naar Rotterdam. Nee ik was niet meer ik was niet meer terug te halen dus ik kon niks en toen heb ik wel een probleem. Alleen toen is mijn zus is toen naar ik was eerst bij de verzekeringsmaatschappij X verzekerd ik noem het nu wel de verzekeringsmaatschappij X hoor maar dat moeten jullie niet meenemen ik wil niet ik wil geen blaim en shaming hebben maar verzekeringsmaatschappij X heeft mij buiten de zorgverzekering gegooid wat zij zeiden was dat het goed recht was alleen DSW die heeft hierover gezegd ja weet je we gaan gewoon
