Gegevens aanvrager
|
|
| |
Declaratiegegevens
|
| |
|
€Ondertekening
Ik verklaar dat alle gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid zijn ingevuld.
De opgevoerde kosten en vacatiegelden zijn nog niet eerder gedeclareerd en zullen ook niet door anderen worden vergoed.
| |
|
1
1.1 Naam en voorletter(s) 1.2 Adres
1.3 Postcode en woonplaats
2
2.1 Declaratie over de maand(en) 2.2 Rekeningnummer en tenaamstelling 2.3 Totaal te declareren bedrag
3
3.1 Datum en plaats
3.2 Handtekening
Declaratie
Leden adviescommissie medische verklaringen voor de luchtvaart
Toelichting
Met dit formulier kunt u gemaakte kosten declareren, de totaal te declareren kosten van pagina 2 dient u ook bij paragraaf 2.3 in te vullen.
Voor de openbaar vervoerkosten dienen rekeningen bijgevoegd te worden.
Onvolledig of onjuist ingevulde formulieren (inclusief het niet overleggen van de benodigde bescheiden) worden niet in behandeling genomen.
Stuur het formulier naar
Postbus 16191, 2500 BD Den Haag t.a.v. ILT/JZ/Team bezwaar en beroep
Meer informatie
088 489 00 00 | www.ilent.nl
ILT.046.07 | 1 van 2
> eerste tekstregel s als er weinig ruimte is, en alles moet op een kant.
0
|
Nummer|
Datum|
Kosten eigen vervoer|
Kosten openbaar vervoer|
Algemene kosten|
| |
Aantal km's|
Auto/Motor|
Trein|
Lokaal vervoer|
Vacatiegelden|
1| | |
€|
€|
€|
€|
2| | |
€|
€|
€|
€|
3| | |
€|
€|
€|
€|
4| | |
€|
€|
€|
€|
5| | |
€|
€|
€|
€|
6| | |
€|
€|
€|
€|
7| | |
€|
€|
€|
€|
8| | |
€|
€|
€|
€|
9| | |
€|
€|
€|
€|
10| | |
€|
€|
€|
€|
Totaal| | |
€|
€|
€|
€ Totaal te declareren bedrag|
€Toelichting vastgestelde kosten
Tarieven sinds 1 januari 2014
1. Het vacatiegeld voor de adviescommissie op basis van Beschikking vaststelling vacatiegelden adviescommissie medische verklaringen voor de luchtvaart 2004 bedraagt:
a. voor de leden: € 124,79 per dag,
b. voor de voorzitter en de fungerend plaatsvervangend voorzitter:
tweemaal het bedrag, genoemd onder a.
Auto- / motorkilometers € 0,37 (waarvan € 0,18 belast)
Naam diensthoofd
|
Plaats Datum
| Den Haag |
Handtekening diensthoofd
|
Boekstuknummer sticker Datum ontvangst
|
Opmerkingen
|
Paraaf verificateurs
|
In te vullen door de Inspectie Leefomgeving en Transport
ILT.046.07 | 2 van 2
Declaratie
Leden adviescommissie medische verklaringen voor de luchtvaart Inspectie Leefomgeving en TransportMinisterie van Infrastructuur en Waterstaat
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
