Formulier: Declaratie examen onderhoudstechnici - ILT.018.12

(1)

Gegevens aanvrager

|

| |

Declaratiegegevens

|

IBAN

|

BIC

|

€

Ondertekening

Ik verklaar dat alle gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid zijn ingevuld.

De opgevoerde reizen zijn nog niet eerder gedeclareerd en zullen ook niet door anderen worden vergoed.

De declaratie is ingevuld volgens de normen van het Reisbesluit Binnenland.

| |

|

1

1.1 Naam en voorletter(s) 1.2 Adres

1.3 Postcode en woonplaats

2

2.1 Declaratie over de maand 2.2 Rekeningnummer 2.3 Ten name van

2.4 Totaal te declareren bedrag

3

3.1 Plaats en datum

3.2 Handtekening aanvrager

Declaratie

Examen onderhoudstechnici

Toelichting

Met dit formulier kunt u gemaakte kosten declareren, het totaal te declareren bedrag dient u ook bij vraag 2.3 in te vullen.

Heeft u meer te declareren dan de ruimte die het formulier biedt, dan dient u een nieuw declaratieformulier in te vullen.

Onvolledig of onjuist ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen.

Stuur het formulier naar

Inspectie Leefomgeving en Transport / Luchtvaart Postbus 16191, 2500 BD Den Haag

Meer informatie

088 489 00 00 | www.ilent.nl

In te vullen door de Inspectie Leefomgeving en Transport

Datum ontvangst

|

Paraaf verificateur

|

Naam diensthoofd

|

Plaats Datum

| |

Handtekening diensthoofd

|

Boekstuknummer sticker

ILT.018.12 | 1 van 2

> eerste tekstregel s als er weinig ruimte is, en alles moet op een kant.

0,00

(2)

|

^Reis

|

Plaats van vertrek

|

Plaats van bestemming

|

^Reden

|

Commissiewerkzaamheden:

|

^Eigenvervoer:

|

Openbaar vervoer:

|

Overige kosten:

|

^Totaal

|

nr

|

Aanvang

|

^Einde

|

Aantal

|

Vergoeding

|

Totaal

|

Kosten

|

Kosten

|

Lunch

|

Dag-

|

bedrag

|

^Dag

|

^Maand

|

^Tijd

|

^Dag

|

^Maand

|

^Tijd

|

^km’s

|

^{per km}

|

vergoeding

|

^trein

|

^lokaal

| |

component

|

1

| | | | | | | | | | |

€ 0,37

|

^€

|

^€

|

^€

|

^€

|

^€

|

^€

|

²

| | | | | | | | | | |

^{€ 0,37}

|

^€

|

^€

|

^€

|

^€

|

^€

|

^€

|

3

| | | | | | | | | | |

€ 0,37

|

^€

|

^€

|

^€

|

^€

|

^€

|

^€

|

4

| | | | | | | | | | |

€ 0,37

|

^€

|

^€

|

^€

|

^€

|

^€

|

^€

|

5

| | | | | | | | | | |

€ 0,37

|

^€

|

^€

|

^€

|

^€

|

^€

|

^€

Subtotaal bedrag

|

€

|

Aantal

|

Stuksprijs

|

Examenvak

|

bedrag

Aangemaakt examen

|

€ 50,-

|

€

|

€ 50,-

|

€

|

€ 50,-

|

€ Voorbereiden type examen

|

^{€ 400,-}

|

^€

|

^{€ 400,-}

|

^€

Correctie examens

|

€ 5,-

|

€

|

€ 5,-

|

€

|

€ 5,-

|

€

|

€ 5,-

|

^€

|

Aantal

|

Uurtarief

|

Reisnummer

|

bedrag

Gemaakte uren (zie reden)

|

€ 25,-

|

€

|

€ 25,-

|

€

|

€ 25,-

|

€

|

€ 25,-

|

^€

|

€ 25,-

|

€ Subtotaal bedrag

|

€ Telefoonkosten

|

€ Portokosten

|

€

<

Dit bedrag bij vraag 2.4 overnemen Totaal te declareren bedrag

|

^€

Toelichting

Codes van Reden 1 = Vergadering 2 = Schriftelijk examen 3 = Mondeling examen 4 = Anders

Tarieven sinds 1 januari 2018 Kleine uitgaven overdag € 4,95 Kleine uitgaven ’s avonds € 14,75

Lunch € 15,27

Avondmaaltijd € 23,11

Logies € 101,79

Ontbijt € 9,94

Auto- / motorkilometers € 0,37 (waarvan € 0,18 belast)

Voor informatie over de uitbetaling van de declaratie, bel 070 456 27 03

ILT.018.12 | 2 van 2

Declaratie

Examen onderhoudstechnici Inspectie Leefomgeving en Transport Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat

0,00 0,00

0,00

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0,00

0,00