Formulier: Verklaring contactpersoon - ILT.003.06

(1)

Gegevens contactpersoon

|

| |

|

Gegevens luchtvaartuig

|

PH-

| |

Gegevens overige houders/eigenaren

>

Ondergetekenden, houders/eigenaren van het luchtvaartuig verklaren dat de contactpersoon genoemd bij vraag 1.1

jegens de ILT kan optreden in alle gevallen waarin dit luchtvaartuig het onderwerp is, echter met uitzondering van de gehele of gedeeltelijke overdracht van het luchtvaartuig.

|

| |

|

| |

|

1

1.1 Naam en voorletter(s) 1.2 Adres

1.3 Postcode en plaats 1.4 Geboortedatum en

geboorteplaats 1.5 Nationaliteit 1.6 Telefoonnummer(s) 1.7 E-mailadres

2

2.1 Inschrijvingskenmerk 2.2 Fabrikant en model 2.3 Serienummer en bouwjaar

3

3.1 Naam en voorletter(s) Geboortedatum en -plaats

Handtekening

Verklaring

Contactpersoon

Met dit formulier kan één van de houders/eigenaren van een luchtvaartuig aangewezen worden als contactpersoon.

De contactpersoon krijgt alle correspondentie met betrekking tot het luchtvaartuig toegezonden.

Onvolledig of onjuist ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen.

Stuur het formulier naar luchtvaartuigregister@ilent.nl of naar Inspectie Leefomgeving en Transport / Luchtvaart

Postbus 16191, 2500 BD Den Haag

Meer informatie

088 489 00 00 | www.ilent.nl

ILT.003.06 | 1 van 2

(2)

|

| |

|

| |

|

| |

|

| |

|

| |

|

| |

|

| |

|

Ondertekening contactpersoon

Ik verklaar dat alle gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid zijn ingevuld.

|

| |

|

Handtekening

4

4.1 Naam contactpersoon 4.2 Plaats en datum

4.3 Handtekening contactpersoon

Verklaring

Contactpersoon

Inspectie Leefomgeving en Transport Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat

ILT.003.06 | 2 van 2