Case-mixmanagement in ziekenhuizen
Factoren, sturingsmiddelen en gevolgen van case-mixmanagement in ziekenhuizen
Bas Schram
Eerste begeleider: dr. B. Crom
Tweede begeleider: drs. J. Greven
Rijksuniversiteit Groningen Faculteit Economie en Bedrijfskunde
Masterscriptie
Voorwoord
Bloed, zweet en tranen. Door de omvang van het onderzoek zijn deze facetten allemaal aanwezig in dit onderzoek. Het resultaat is er: de bekroning op mijn studie Business Administration, Organization & Management Control.
Het onderwerp van deze masterscriptie is de case-mix van ziekenhuizen. Doordat mijn beide ouders werkzaam zijn in de zorgsector, heb ik van jongs af aan discussies over de zorg meegekregen. Zodoende was het een logische stap dat mijn scriptieonderwerp hier iets mee te maken heeft. De scriptie was niet tot stand gekomen zonder de hulp van een aantal mensen. Allereerst wil ik dhr. Crom (Ben) bedanken voor al zijn ondersteuning en feedback tijdens de scriptie. De gesprekken die we tussendoor hadden, waren constructief en inspirerend. Ook in tijden dat ik om wat voor reden dan ook er even doorheen zat, wist hij me altijd weer te motiveren. Ik wil Ben bedanken voor dit alles en ook voor de interessante discussies en leuke gesprekken (ook buiten scriptie om) die wij hebben gehad. Ook wil ik drs. J. Greven bedanken voor het lezen en beoordelen van deze scriptie. Verder gaat mijn dank uit naar dhr. Delleman van het Medisch Centrum Leeuwarden voor zijn tijd die hij in mijn scriptie heeft gestoken. We hebben interessante afspraken gehad, waarbij richting werd gegeven aan dit onderzoek. Via hem zijn de eerste afspraken gemaakt in het ziekenhuis. Ik wil alle medisch specialisten en centrummanagers bedanken voor de tijd die ze voor mij vrijgemaakt hebben. Ik vond het ontzettend leuk en interessant om de interviews te houden en ik heb deze gesprekken dan ook als zeer prettig ervaren. De citaten uit de interviews leverden vaak een glimlach op en deze citaten maken het onderzoek ook een levendig stuk.
Ik wil mijn vrienden bedanken die altijd voor mij klaar stonden tijdens deze scriptieperiode. Voor het koffie drinken op Zernike of in de UB, voor de afleidende avonden en voor het motiveren om de scriptie af te ronden. Verder wil ik in het bijzonder de mensen bedanken die mij van feedback hebben voorzien en waarmee ik heb kunnen sparren over de scriptie en alle scriptieperikelen die daarbij horen.
Boven alles wil ik mijn vader, moeder en broertje bedanken voor hun onvoorwaardelijke steun en motiverende woorden. Ik heb moeilijke periodes doorgemaakt gedurende de scriptie en zij hebben altijd voor mij klaargestaan. Mijn vader wil ik extra bedanken dat hij ondanks zijn drukke baan altijd tijd vrijmaakte om feedback te geven of om vragen van mij over het ziekenhuis te beantwoorden. Ook heeft hij gezorgd voor het oorspronkelijke contact met het ziekenhuis en voor extra afspraken met medisch specialisten en centrummanagers.
Het is een raar idee dat er nu een lange periode wordt afgesloten. Ik heb een fantastische tijd gehad met iedereen. Ik ben blij dat ik van veel mogelijkheden gebruik heb gemaakt zowel binnen als buiten mijn studie. Ik heb veel commissiewerk gedaan bij TAM en EBF, een half jaar mogen studeren aan Ajou University in Zuid-Korea en als bekroning een bestuursjaar bij de Economische en Bedrijfskundige Faculteitsvereniging mogen doen.
Ik hoop dat mensen, ondanks de lengte, veel plezier zullen beleven aan het lezen van dit onderzoek en dat het bijdraagt aan het beeld rond de actuele discussies in de zorgsector.
Managementsamenvatting
Dit onderzoek heeft tot doel het in kaart brengen van factoren en sturingsmiddelen wat betreft mixmanagement in ziekenhuizen. Verder is onderzocht wat de gevolgen van case-mixmanagement zijn voor medisch specialisten. Case-case-mixmanagement is een actueel thema door de steeds hoger wordende zorgkosten.
In het eerste gedeelte van het onderzoek is de literatuur omtrent ‘rationing’ verkend. Rationing houdt in dat schaarse middelen verdeeld moeten worden tussen patiëntengroepen met verschillende belangen. Keuzes die daarin gemaakt worden, hebben invloed op de case-mix (patiëntenmix/portfolio) van ziekenhuizen. Dit is een gevoelig onderwerp, dat veel (ethische) discussies oproept. Aan de hand van de gevonden literatuur is een conceptueel model opgesteld. Wetenschappelijke bijdrage
Het conceptueel model bestaat uit drie elementen. Het eerste element zijn de factoren die de case-mix van ziekenhuizen beïnvloeden. Doordat er uit de literatuur een groot aantal factoren is gehaald, zijn de factoren onderverdeeld in verschillende soorten factoren. Dit zijn factoren met betrekking tot de invloed van externe partijen (zoals de invloed van zorgverzekeraars, politiek en huisartsen), financiële factoren (zoals welke behandelingen in het zorgpakket zitten en honoraria van medisch specialisten), factoren met betrekking tot de eigenschappen van de behandeling (zoals de effectiviteit en medische noodzaak van de behandeling), factoren met betrekking tot de concurrentieomgeving van het ziekenhuis (vraag en aanbod van en naar zorg en ziekenhuizen in de omgeving) en tot slot interne factoren (zoals de faciliteiten die het ziekenhuis heeft en de aanwezige zorgverleners en hun kennis die het ziekenhuis in huis heeft). Het tweede element van het conceptueel model gaat om hoe ziekenhuizen case-mixmanagement daadwerkelijk kunnen effectueren. Hier is onderscheid gemaakt in sturingsmiddelen op meso- en microniveau. Bij sturingsmiddelen op mesoniveau valt te denken aan hoe het ziekenhuis zich kan positioneren in de regio en eventuele samenwerkingsverbanden met andere ziekenhuizen aan kan gaan. Ook het concentreren van zorg beïnvloedt de case-mix van ziekenhuizen. Als sturingsmiddelen op microniveau zijn onder andere onderscheiden de mogelijkheid tot het investeren in faciliteiten en in zorgverleners en hun kennis. Bovendien zijn mogelijkheden om de case-mix te beïnvloeden het verhogen van de drempel tot zorg en het versoberen van behandelingen. Case-mixmanagement heeft gevolgen voor medisch specialisten. Dit is dan ook het derde element in het conceptueel model. Zichtbare gevolgen zijn ontslag en verplaatsing van medisch specialisten. Niet-zichtbare gevolgen zijn ethische conflicten en emotionele gevolgen waar medisch specialisten mee worstelen. Het complete conceptueel model is te vinden op bladzijde 23.
worden. Bovendien zijn er momenteel prikkels aanwezig die tot overbehandeling kunnen leiden. Een andere belangrijke factor dat onderbelicht wordt in de literatuur is de ambitie van de medisch specialist. Deze ambitie bepaalt of de specialist zich verder ontwikkelt en daarmee de case-mix van het ziekenhuis dus beïnvloedt. Er zijn ook sturingsmiddelen, die in de literatuur onderbelicht worden, toegevoegd aan het conceptueel model. Een voorbeeld hiervan is het reclame maken en profileren. Doordat (mogelijke) toekomstige patiënten steeds meer informatie kunnen vinden op internet, is het voor ziekenhuizen belangrijk om zich op internet te profileren. Patiënten kunnen namelijk kiezen in welk ziekenhuis ze behandeld willen worden en door zich goed te profileren als ziekenhuis kan het ziekenhuis deze groep patiënten aantrekken. Andere voorbeelden van toegevoegde sturingsmiddelen zijn het efficiënter werken en het prikkelen van specialisten. Door efficiënter te werken kan meer ruimte gecreëerd worden voor andere behandelingen. Uit de resultaten blijkt wel dat specialisten hier op een juiste manier toe geprikkeld moeten worden. Naast bovenstaande toevoegingen is er nog een aantal factoren en sturingsmiddelen toegevoegd aan het conceptueel model. Deze toevoegingen en aanpassingen zijn te zien op pagina 66, waar het gehele conceptueel model is afgebeeld.
Toekomstig wetenschappelijk onderzoek naar aanleiding van dit onderzoek kan op verschillende manieren. Dit onderzoek zou uitgevoerd kunnen worden in andere ziekenhuizen om te kijken waar verschillen zitten tussen ziekenhuizen en waarom deze verschillen er zijn. Verder kan getest worden aan de hand van het uiteindelijke conceptueel model welke factoren, sturingsmiddelen en gevolgen door medisch specialisten en ziekenhuisbestuurders als het meest belangrijk worden gezien. Hierbij kan de stakeholdertheorie ook bruikbaar zijn. Tot slot kan toekomstig onderzoek zich meer richten op de niet-zichtbare gevolgen van case-mixmanagement voor medisch specialisten. Dit is iets dat nog onderbelicht wordt in de literatuur.
Praktische bijdrage
Naast de hierboven vermelde wetenschappelijke bijdrage leveren de resultaten ook een aantal conclusies op voor ziekenhuizen in het algemeen:
De noodzaak om de case-mix van ziekenhuizen in het maatschappelijke debat te betrekken neemt toe.
Door de veranderende demografie en de toenemende kennis zullen steeds vaker keuzes gemaakt moeten worden waarbij patiëntengroepen benadeeld worden. Er zal daarom steeds meer gekeken worden naar de case-mix van ziekenhuizen.
De case-mix van het ziekenhuis wordt in grote mate bepaald door invloeden van voornamelijk de politiek en zorgverzekeraars. Dit maakt het voor ziekenhuizen lastig om langetermijninvesteringen te doen.
Doordat het beleid van de politiek en zorgverzekeraars de laatste jaren nogal fluctueert, is het lastig voor ziekenhuizen om langetermijninvesteringen te doen.
Het concentreren van zorg gaat het zorglandschap en daarmee de case-mix van ziekenhuizen sterk beïnvloeden.
Door het concentreren van zorg zal op den duur het bestaansrecht van sommige ziekenhuizen vervallen. Voor ziekenhuizen die het bestaansrecht wel houden zal dit betekenen dat meer patiëntenstromen naar het ziekenhuis zullen komen.
Het investeren in zorgverleners en hun kennis is een van de belangrijkste sturingsmiddelen die het ziekenhuis heeft om de case-mix te beïnvloeden. Hierbij speelt het prikkelen van medisch specialisten ook een belangrijke rol.
Uit een eerdere conclusie blijkt dat de ambitie van de medisch specialist een van de belangrijkste factoren is die van invloed is op de case-mix van het ziekenhuis. Voor ziekenhuisbestuurders is daarom ook een van de belangrijkste sturingsmiddelen om de case-mix te beïnvloeden welke medisch specialisten worden aangetrokken en in welke mate geïnvesteerd wordt in hun kennis. Daarnaast blijkt het honorarium een belangrijke factor voor medisch specialisten te zijn. Hierop kunnen ziekenhuisbestuurders inspelen door medisch specialisten op de juiste manier te prikkelen om bijvoorbeeld efficiënter te werken.
Zonder duidelijke richtlijnen en juridische bescherming voor beslissingen heeft case-mixmanagement negatievere gevolgen voor medisch specialisten.
Uit het onderzoek blijkt dat het maken van keuzes waarin patiëntengroepen benadeeld worden, gevolgen heeft voor medisch specialisten. Deze gevolgen zijn van mindere aard op het moment dat er richtlijnen zijn opgesteld. Bovendien zal meer juridische bescherming ervoor zorgen dat specialisten sneller dit soort moeilijke keuzes durven te nemen.
Naar aanleiding van bovenstaande conclusies is een aantal aanbevelingen gedaan die specifiek op het MCL gericht zijn:
Het MCL moet allereerst inspelen op de toenemende noodzaak van case-mixmanagement door het creëren van bewustwording voor deze noodzaak en de mogelijkheden van case-mixmanagement onder medisch specialisten en centrummanagers.
Dit onderzoek is door de interviews die gehouden zijn in het ziekenhuis een eerste stap geweest om bewustwording te creëren. Een vervolgstap zou kunnen zijn om management informatiesystemen en management controlsystemen meer in te richten op case-mixmanagement.
Het MCL moet een pro-actievere houding richting zorgverzekeraars aannemen als het gaat om case-mixmanagement.
Het is belangrijk dat het MCL betrokken blijft bij projecten als Friesland Voorop. Door betrokken te zijn bij de besluitvorming kan het MCL richting geven aan besluiten die genomen worden.
De strategische positie van het MCL moet verstevigd worden door een duidelijk profiel te kiezen en het personeelsbeleid hierop te laten inspelen.
Om negatieve gevolgen voor medisch specialisten te beperken moet het ziekenhuisbestuur samen met de medisch specialisten een duidelijk beleid en richtlijnen voor medisch specialisten wat betreft case-mixmanagement opstellen.
Het zou goed zijn als het MCL het initiatief neemt om een duidelijk beleid en richtlijnen op te stellen met betrekking tot mixmanagement. Zoals ook uit een eerdere conclusie blijkt heeft case-mixmanagement gevolgen voor medisch specialisten. Deze gevolgen zijn minder in omvang op het moment dat keuzes min of meer worden opgelegd. Hoewel uiteindelijk de politiek zich hierover zal moeten uitspreken is het voor het MCL verstandig om hier nu al het voortouw in te nemen, zodat op het moment suprême goed onderbouwd een keuze gemaakt kan worden.
Inhoudsopgave
1. Introductie ... 1
2. Theoretisch kader ... 6
3. Methodologie ... 24
4. Resultaten ... 27
5. Discussie en wetenschappelijke bijdrage... 61
6. Conclusies en aanbevelingen voor de praktijk... 70
Gedetailleerde inhoudsopgave
1. Introductie ... 1
1.1 Probleemstelling ... 1
1.2 Doel van het onderzoek ... 3
1.3 Hoofdvraag ... 4 1.4 Deelvragen ... 4 1.5 Onderzoeksopzet ... 4 2. Theoretisch kader ... 6 2.1 Rationing ... 6 Algemeen ... 6
Discussies rond rationing ... 7
Voorwaarden van rationing ... 8
2.2 Factoren van invloed op case-mixmanagement ... 9
Niet-economische factoren voor rationing ... 10
Economische factoren voor rationing ... 11
Samenvatting ... 12
2.3 Sturingsmiddelen voor case-mixmanagement ... 13
Sturingsmiddelen op macroniveau ... 13
Sturingsmiddelen op mesoniveau... 15
Sturingsmiddelen op microniveau ... 16
Samenvatting ... 18
2.4 Gevolgen van case-mixmanagement ... 18
Gevolgen voor medisch specialisten ... 18
Samenvatting ... 19
2.5 Samenvatting en conceptueel model ... 20
3. Methodologie ... 24
Literatuurstudie ... 24
Veldstudie ... 24
3.2 Data-analyse ... 25
3.3 Validiteit ... 26
4. Resultaten ... 27
4.1 Factoren van invloed op case-mixmanagement ... 27
Invloed externe partijen... 27
Financiële factoren... 31
Eigenschappen behandeling ... 34
Concurrentieomgeving ... 36
Interne factoren ... 37
Samenvatting ... 39
4.2 Sturingsmiddelen voor case-mixmanagement ... 40
Sturingsmiddelen op mesoniveau... 40
Sturingsmiddelen op microniveau ... 43
Samenvatting ... 55
4.3 Gevolgen van case-mixmanagement ... 56
Zichtbare gevolgen ... 56
Niet-zichtbare gevolgen ... 58
Samenvatting ... 60
4.4 Samenvatting ... 60
5. Discussie en wetenschappelijke bijdrage... 61
5.1 Factoren van invloed op case-mixmanagement ... 61
Invloed externe partijen... 61
Financiële factoren... 61
Eigenschappen behandeling ... 62
Concurrentieomgeving ... 62
5.2 Sturingsmiddelen voor case-mixmanagement ... 63
Sturingsmiddelen op mesoniveau... 63
Sturingsmiddelen op microniveau ... 63
5.3 Gevolgen van case-mixmanagement ... 64
Zichtbare gevolgen ... 64
Niet-zichtbare gevolgen ... 64
5.4 Wetenschappelijke bijdrage ... 64
5.5 Toevoeging ... 65
5.6 Beperkingen van het onderzoek ... 68
5.7 Toekomstig onderzoek ... 68
6. Conclusies en aanbevelingen voor de praktijk... 70
6.1 Conclusies ... 70
6.2 Aanbevelingen voor praktijk ... 72
Ziekenhuis ... 72
Algemeen ... 74
1
1. Introductie
Dit hoofdstuk begint met de aanleiding van het onderzoek. Daarop gebaseerd wordt het doel van het onderzoek beschreven. De volgende sectie beschrijft door middel van welke hoofd- en deelvragen dit doel bereikt wordt. Tot slot volgt de opzet van het onderzoek.
1.1 Probleemstelling
De laatste jaren zijn er steeds meer geluiden te horen over het urgente probleem van stijgende zorgkosten. De vraag naar zorg neemt toe door de vergrijzing, terwijl de gezonde levensverwachting niet zal toenemen. Mensen hebben dus een hogere levensverwachting, waarin ze relatief minder lang in goede gezondheid leven. Ook ontstaat toenemende druk op de kwaliteit en transparantie van de zorg (Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, 2011, p. 14).
Door bovenstaande zaken neemt de druk op ziekenhuizen om te veranderen drastisch toe (KPMG, 2011, p. 35). De financiële middelen blijven beperkt, terwijl de financiële druk op deze middelen toeneemt (Crom, 2005, p. 106). Ziekenhuizen moeten keuzes maken in bijvoorbeeld het zorgportfolio dat aangeboden wordt om de kwaliteit te waarborgen en tegelijkertijd de kosten in de hand te houden (RVZ 2011, p.35).
Hieronder staat een aantal (fictieve en non-fictieve) voorbeelden van mogelijke keuzes die ziekenhuizen maken en/of zouden moeten maken om hun case-mix (portfolio/patiëntenmix) te beïnvloeden:
*Om een bepaalde behandeling in een ziekenhuis te mogen blijven uitvoeren, moet er een kwaliteitsnorm gehaald worden. Een operatie moet bijvoorbeeld minimaal vijftien keer per jaar uitgevoerd worden. Stel dat tegen het eind van een jaar veertien operaties in een ziekenhuis zijn uitgevoerd. Wordt er dan gezocht naar de vijftiende patiënt bij andere ziekenhuizen? Of zal een operatie die oorspronkelijk in een later stadium gepland staat, eerder plaatsvinden?
*Door het aantrekken en afstoten van bepaalde behandelingen op afdelingen worden patiëntenstromen beïnvloed. In de politiek gaan op dit moment stemmen op dat ziekenhuizen meer moeten samenwerken en zich meer moeten specialiseren. Dit betekent dat bepaalde behandelingen mogelijk niet meer in een ziekenhuis worden aangeboden of dat sommige ziekenhuizen juist extra behandelingen zullen aanbieden.
2 *Bepaalde behandelingen in een ziekenhuis kunnen verliesgevend zijn. Sommige ziekenhuizen kiezen er daarom voor om een Zelfstandig Behandel Centrum op te richten. Hierdoor kan het ziekenhuis hogere prijzen berekenen, waardoor deze behandelingen niet of minder verliesgevend zijn. Een andere mogelijkheid is om bepaalde behandelingen niet uit te voeren en dit aan andere, meer gespecialiseerde ziekenhuizen over te laten.
*Sommige specialisten houden spreekuur op meerdere plaatsen in het land. Een behandeling vindt echter plaats in het ziekenhuis waar de specialist werkzaam is. Het kan dus voorkomen dat de plaats waar de patiënt vandaan komt niet in het zorggebied van het ziekenhuis ligt. Wordt er dan een keuze gemaakt om alleen de behandeling toe te staan als de patiënt rendabel is voor het ziekenhuis?
Bovenstaande voorbeelden hebben met elkaar gemeen dat ze de case-mix (het portfolio/de patiëntenmix) van ziekenhuizen beïnvloeden. Ziekenhuizen moeten hier steeds meer op gaan letten. Daarbij zullen ook keuzes gemaakt moeten worden tussen patiëntengroepen. Hier doemt een aantal problemen op.
Allereerst is er het probleem dat keuzes tussen patiëntengroepen voor medisch specialisten tot een moreel conflict kunnen leiden. De medisch specialist heeft namelijk een medische eed afgelegd (zie bijlage A). Sommige keuzes kunnen tegen het belang van een patiëntengroep zijn. Dit hoeft echter niet ethisch onjuist te zijn. Een ethische stroming, het utilitarisme, stelt bijvoorbeeld dat iets moreel juist is als een actie voor “het hoogste welzijnsniveau voor het grootste aantal mensen” zorgt (Merchant & Van der Stede, 2007, p. 688). Echter met deze keuzes worden wel patiënten benadeeld en dit maakt het voor de individuele medisch specialist lastig. Een vraag die opspeelt is wat voor gevolgen deze dilemma’s hebben voor medisch specialisten.
Tegelijkertijd doet zich hier ook een aantal andere ethische vraagstukken voor. Volgens Merchant en Van der Stede (2007) is ethiek belangrijk voor managers die betrokken zijn bij management controlsystemen, aangezien ethische principes een richting geven hoe medewerkers zich moeten gedragen. Goede ethiek kan volgens de schrijvers dienen als vervanging voor ‘action’ en ‘results control’ en is tegelijkertijd een belangrijk component bij ‘personnel’ en ‘cultural control’ (Merchant & Van der Stede, 2007, p. 685).
In de praktijk bepalen huisartsen naar welke medisch specialist zij hun patiënten verwijzen. Medisch specialisten kiezen tegenwoordig echter vaak een subspecialisatie. Hiermee kunnen ze patiëntenstromen naar zich toetrekken (Crom, 2005, pp. 107-108). Dit heeft grote invloed op de case-mix van het ziekenhuis. Toch probeert ook de directie de case-mix en de specialisten te beïnvloeden. Zo kan de directie gerichte investeringsbesluiten nemen die de case-mix beïnvloeden. Ze kunnen echter ook bij het stellen van hun selectiecriteria kijken wat voor soort specialisten ze aannemen en bepaalde opleidingen faciliteren (personnel control) (Crom, 2005, p. 110). Verder kunnen ze invloed uitoefenen op de normen en waarden van de organisatie (cultural control). Zo zijn er ziekenhuizen waarin investeerders zitten die puur op winst gericht zijn. Het behoeft geen verdere uitleg dat deze ziekenhuizen andere normen en waarden hanteren dan een ziekenhuis dat een sleutelfunctie in een regio vervult.
3 informatie moet adequaat zijn en op het juiste moment aanwezig zijn. Vervolgens moeten werknemers nog weten hoe ze hiermee om moeten gaan (Merchant & Van der Stede, 2007, p. 10). Een goed voorbeeld van een gebrek aan informatie is dat er weinig inzicht is in de precieze kosten en opbrengsten van behandelingen. Budgetten worden daarom minder bepaald op basis van behoefte en meer op basis van historie. Echter als je de case-mix wil aanpassen door financiële middelen anders te verdelen, dan is inzicht in de precieze financiële gegevens van belang (Crom, 2005, pp. 114, 123-124 ). In dit onderzoek komt naar voren dat zowel de adequate en tijdige informatie, als de kennis hoe hier mee om te gaan, veelal ontbreekt.
Een ander management controlprobleem is dat ziekenhuizen erg afhankelijk zijn van invloeden van buitenaf. De politiek heeft invloed op de management controlinstrumenten die in ziekenhuizen worden gebruikt. Zo werd de zorg eerst gestuurd met budgetten waarbinnen een ziekenhuis of centrum moest opereren. Dit had als gevolg dat er wachtlijsten ontstonden. Vervolgens werd aan zorgverzekeraars de taak gegeven om zorg steeds selectiever in te kopen om zo de kosten in de hand te houden. De marktwerking werd ingevoerd, waarmee gedacht werd dat de zorgkosten vanzelf omlaag zouden gaan. De wachtlijsten werden weggewerkt met als gevolg dat de zorgkosten de pan uitrezen. Nu wordt er weer gesproken over het herinvoeren van budgetten, waardoor er in de toekomst mogelijk weer wachtlijsten zullen ontstaan. Verder zijn er nieuwe financieringssystemen ingevoerd. Eerst werden de DBC’s (Diagnose Behandeling Combinatie) ingevoerd. Deze zijn inmiddels vervangen door de DOT’s (DBC op weg naar Transparantie). Hier moet het ziekenhuis dus steeds op reageren. Dit betekent dat nieuwe management informatiesystemen moeten worden ontwikkeld. Hierdoor is het lastig voor managers en medisch specialisten om gewend te raken aan de nieuwe systemen en goed te reageren op de beschikbare managementinformatie. De vraag is in hoeverre nieuwe management informatiesystemen een rol gaan spelen in hoe ziekenhuizen omgaan met hun case-mix. Het is bijvoorbeeld denkbaar dat een bepaalde case-mix financieel aantrekkelijk was in het DBC-tijdperk, maar dat dit in het DOT-tijdperk anders is.
In dit onderzoek komt naar voren hoe ziekenhuizen, en met name het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL), invulling geven aan de case-mix van patiëntengroepen. Tijdens het onderzoek wordt over ‘case-mix’ gesproken. Hiermee wordt de mix van patiënten bedoeld dat het ziekenhuis in huis heeft. Andere woorden zouden dan ook ‘patientenmix’ of ‘portfolio’ kunnen zijn. Om dit te kunnen beschrijven, is gekeken wat hierover in de wetenschappelijke literatuur is verschenen. In de literatuur wordt, als het gaat om keuzes tussen patiëntengroepen, gesproken over ‘rationing’, ‘priority setting’ en ‘resource allocation’. Deze termen worden vaak door elkaar gebruikt. Sommige auteurs maken onderscheid tussen priority setting en rationing. Het verschil zit in het feit dat rationing meer gezien wordt als beslissingen die individuele patiënten op microniveau beïnvloeden. Daarentegen zien de auteurs priority setting meer als distributiebeslissingen die op macroniveau worden gemaakt. Deze beslissingen gaan over het beperken van de toegang tot zorg of over het proces van het verdelen van middelen tussen tegenstrijdige belangen (Karpiriri & Norheim, 2004). In dit onderzoek zullen de termen echter door elkaar gebruikt worden.
1.2 Doel van het onderzoek
4 hoe doen ziekenhuizen dit? En wie maken deze keuzes? Verder is de vraag wat deze keuzes voor de case-mix doen met de medisch specialist. In het licht van de hierboven genoemde medische eed zouden specialisten wel eens voor morele dilemma’s kunnen komen te staan als er een keuze wordt gemaakt die niet direct in het belang is van hun patiënt. Hoe vinden zij dit? En hoe gaan ze daarmee om? Het doel van dit onderzoek is om een antwoord te krijgen op deze vragen. Concreet is het doel: Het in kaart brengen welke factoren een rol spelen bij het samenstellen van de case-mix van ziekenhuizen en hoe ziekenhuizen in staat zijn deze case-mix te realiseren. Tevens zal gekeken worden wat de gevolgen zijn van case-mixmanagement voor met name medisch specialisten.
Als dit alles verduidelijkt is, is de vraag hoe het ziekenhuismanagement hierop kan inspelen. Moeten zij bijvoorbeeld hun management controlsystemen aanpassen? Moeten ze medisch specialisten met een andere prikkel proberen te beïnvloeden? Of moeten ze juist zorgen dat zorgverleners beter met de informatiesystemen kunnen gaan werken door bijvoorbeeld extra opleidingen te verschaffen?
1.3 Hoofdvraag
Bovenstaand doel moet bereikt worden door het beantwoorden van de hoofdvraag:
Welke factoren beïnvloeden de mix van ziekenhuizen, hoe zijn ziekenhuizen in staat deze case-mix te realiseren en wat zijn de gevolgen van case-case-mixmanagement voor medisch specialisten?
1.4 Deelvragen
De beantwoording van de hoofdvraag geschiedt aan de hand van een aantal deelvragen: 1. Welke factoren spelen een rol bij het bepalen van de case-mix in ziekenhuizen?
2. Wat zijn sturingsmiddelen die ziekenhuizen kunnen gebruiken om deze case-mix te realiseren en wie beslist hierover?
Bij bovenstaande deelvragen wordt gebruikgemaakt van factoren en sturingsmiddelen die in de literatuur genoemd worden en factoren en sturingsmiddelen die door geïnterviewde personen in het MCL worden genoemd.
3. Welke sturingsmiddelen worden al gebruikt in ziekenhuizen?
Bij deze deelvraag wordt puur uitgegaan van wat er op dit moment toegepast wordt in het MCL. Deze informatie zal met name uit interviews gehaald worden.
4. Wat zijn gevolgen/zouden gevolgen kunnen zijn van het toepassen van case-mixmanagement voor medisch specialisten?
Bij de beantwoording van deze vraag wordt gekeken wat er in de literatuur geschreven is over mogelijke gevolgen voor medisch specialisten. Hieraan worden ook ervaringen en meningen die in interviews naar voren komen toegevoegd.
1.5 Onderzoeksopzet
5 Hoofdstuk 4 richt zich op de praktijk. Hiervoor zijn semigestructureerde interviews afgenomen onder centrummanagers en medisch specialisten van het Medisch Centrum Leeuwarden. Het hoofdstuk beschrijft de factoren die door de geïnterviewden zijn genoemd en die de keuzes voor de case-mix beïnvloeden. Verder is er een beschrijving van welke sturingsmogelijkheden er zijn om deze case-mix daadwerkelijk te effectueren. Ook wordt gekeken naar de gevolgen van case-mixmanagement voor met name medisch specialisten.
6
2. Theoretisch kader
Dit hoofdstuk bevat het theoretisch kader over ‘rationing’ (case-mixmanagement) en de gevolgen ervan voor medisch specialisten. Aangezien gedurende het onderzoek bleek dat de hoeveelheid beschikbare wetenschappelijke literatuur beperkt is, is in bijlage B een gedeelte opgenomen met een uitgebreide beschrijving van hoe het literatuuronderzoek is verricht. Dit hoofdstuk beschrijft wat er wel in de literatuur gevonden is met betrekking tot het onderwerp. De literatuur rondom case-mixmanagement komt veelal terug in artikelen over rationing. Hoewel niet alles rechtstreeks betrekking heeft op de case-mix van ziekenhuizen, is het voor het lezen van het vervolg van dit onderzoek wel goed om deze literatuur in het achterhoofd te hebben. Sommige factoren spelen namelijk op politiek niveau een rol, waardoor ze niet direct invloed hebben op de case-mix van het ziekenhuis maar wel indirect. Dit hoofdstuk begint met een samenvatting van wat er over rationing is geschreven. Dit schetst het speelveld van rationing. In paragraaf 2.2 zijn de gevonden factoren die de case-mix van ziekenhuizen beïnvloeden in kaart gebracht. Vervolgens beschrijft paragraaf 2.3 de sturingsmiddelen die ziekenhuizen hebben om hun case-mix te beïnvloeden. In paragraaf 2.4 komen de gevolgen voor medisch specialisten aan bod waarna in paragraaf 2.5 de gevonden informatie is samengevoegd en in een conceptueel model is verwerkt.
2.1 Rationing
Deze paragraaf verkent wat er in de literatuur is geschreven over ‘rationing’ (zoals het woord in dit onderzoek gebruikt wordt, in het Nederlands het beste te vertalen als ‘distributie’ en/of ‘verdeling’). In de literatuur worden de termen ‘rationing’ en ‘priority setting’ vaak door elkaar gebruikt (Karpiriri & Norheim, 2004). In de introductie is vermeld dat in dit onderzoek ook beide termen door elkaar gebruikt zullen worden. Zoals hieronder blijkt, heeft rationing in de meeste gevallen invloed op de case-mix van ziekenhuizen. Eerst volgt een algemene uitleg van rationing. Hierna worden de ethische discussies besproken omtrent rationing en er wordt afgesloten met de voorwaarden die gesteld worden om rationing en dus case-mixmanagement te kunnen toepassen.
Algemeen
Zoals in hoofdstuk 1 ook al is geschreven, zullen er op een gegeven moment keuzes gemaakt moeten worden in de zorg om de zorgkosten in de hand te houden (Carlsen & Norheim, 2005; Ham, 1997; Karpiriri & Norheim, 2004; RVZ, 2011, p. 35). Rationing houdt in dat schaarse middelen verdeeld moeten worden tussen patiëntengroepen met een conflicterend belang. Als de één een behandeling wel krijgt, heeft dat gevolgen voor de behandeling van de ander. Dit kan dus als gevolg hebben dat een patiënt een bepaalde behandeling die positief effect zou hebben op zijn gezondheid niet kan krijgen, of in mindere mate krijgt (Carlsen & Norheim, 2005; Karpiriri & Norheim, 2004; Norheim, 2002; Sibbald, 2008).
Deze sturingsmiddelen zijn dus gebaseerd op keuzes die gemaakt moeten worden in het voordeel, maar ook in het nadeel van bepaalde patiëntengroepen. Vanzelfsprekend roept dit vele discussies op of, en zo ja hoe, dit te rechtvaardigen is.
7 uitkomsten van deze beslissingen van grote invloed op de case-mix zijn. Beslissingen op mesoniveau zijn beslissingen over de functieverdelingen van behandelingen tussen ziekenhuizen, dus welke behandelingen wel en welke niet uitgevoerd worden in een ziekenhuis. Beslissingen op microniveau zijn beslissingen die daadwerkelijk in ziekenhuizen genomen worden.
Dit onderzoek gaat over rationing op meso- en microniveau. Macrobeslissingen zijn echter ook verwerkt in dit onderzoek, aangezien deze ook invloed hebben op de case-mix van ziekenhuizen. Tevens zullen bepaalde criteria (en factoren) die bij macrobeslissingen een rol spelen, ook een rol spelen bij beslissingen op een ander aggregatieniveau.
Een verder onderscheid dat gemaakt moet worden, is het verschil tussen rationing binnen patiëntengroepen en rationing tussen patiëntengroepen. Bij de eerste wordt er gekeken welke patiënt voorrang zou moeten krijgen binnen een patiëntengroep ten opzichte van andere patiënten. Bij de tweede wordt gekeken welke patiëntengroep voorrang krijgt boven andere patiëntengroepen. Dit onderzoek richt zich op rationing tussen patiëntengroepen. Ook hier geldt echter dat criteria die bij de ene categorie gelden ook vaak bij de andere categorie gelden.
Discussies rond rationing
In de literatuur is een aantal argumenten terug te vinden waarom er gekozen kan worden tussen patiëntengroepen. Ook zijn er richtlijnen te vinden hoe deze keuze dan gemaakt kan worden. Het maken van keuzes wordt steeds belangrijker door enerzijds de veranderende demografie en anderzijds de steeds verder ontwikkelende medische zorg. Medicijnen en behandelingstechnieken worden steeds geavanceerder door innovaties en daardoor duurder (Sibbald, 2008; Singer et al. 2000).
Aangezien de hoeveelheid middelen beperkt is, is het noodzakelijk om keuzes te maken tussen verschillende patiëntengroepen. Het is niet mogelijk om met de middelen die beschikbaar zijn, iedereen die behandeling te bieden die ze willen. Het behandelen van het ene individu kan er namelijk voor zorgen dat een ander individu niet (volledig) behandeld kan worden (Carlsen & Norheim, 2005).
Volgens sommige wetenschappers moet een keuze dan ook gebaseerd worden op het belang van de gehele samenleving en niet op het belang van het individu (Daniels & Sabin, 1997; Hope, 2001; Sabin, 1998). In sommige gevallen zou qua kosten de behandeling van een individu meer kosten dan een preventieve behandeling waar een hele groep mensen mee gebaat is.
8 De patiënt is fysiek aanwezig en de medicus bouwt een band op met deze patiënt en zal alles in het werk stellen om te doen voor de patiënt wat mogelijk is. Dit is ook wat zij in hun eed gezworen hebben. Het algemeen belang van de samenleving wordt hierbij echter uit het oog verloren (Sabin, 1998).
Het maken van keuzes tussen patiëntengroepen ligt gevoelig. Het bezwaar dat vaak gemaakt wordt, is dat dit tegen het gelijkheids- en rechtvaardigheidsbeginsel in zou kunnen gaan. Iedereen zou op een gelijke manier zorg aangeboden moeten krijgen, tenzij er zwaarwegende, rechtmatige argumenten zijn die dit kunnen voorkomen. Dit houdt in dat er alleen onderscheid gemaakt zou mogen worden op basis van eigenschappen die door de maatschappij als relevant worden beschouwd. Te denken valt dan aan de noodzaak van de behandeling voor een patiënt, de kosten en de effectiviteit van de behandeling. Te vaak worden beslissingen toch gebaseerd op eigenschappen als geslacht, woonplaats, sociale status en nationaliteit, welke eigenlijk irrelevante eigenschappen zijn (Hope, Hicks, Reynolds, Crisp, & Griffiths, 1998; Karpiriri & Norheim, 2004; Norheim, 2002). Er is ook een aantal praktische bezwaren. In een systeem waarbij beslissingen voor patiëntengroepen puur op basis van regels worden genomen, doet zich een aantal problemen voor. Zo is er een probleem wat betreft de hoeveelheid en de kwaliteit van de informatie die nodig is om het systeem werkende te krijgen. Bovendien blijven beslissingen subjectief, waardoor specialisten niet altijd geheel onpartijdig een besluit kunnen nemen. Een ander probleem is dat het gezondheidssysteem conflicterende doelen heeft en dusdanig complex is, dat het moeilijk is een rechtlijnig en duidelijk doel te realiseren. Het gevolg hiervan is dat het ook lastig wordt om een systeem te ontwikkelen dat op rechtlijnige wijze prioriteiten stelt (Holm, 1998).
Voorwaarden van rationing
In de literatuur over rationing wordt het een en ander beschreven over voorwaarden die nodig zijn om keuzes te maken. Deze voorwaarden hebben soms ook te maken met het keuzeproces.
Daniels en Sabin (1997) richten zich in hun artikel op ‘limit-setting decisions’. Hiermee focussen ze op bijvoorbeeld zorgverzekeraars die bepaalde behandelingen niet vergoeden. Dit gaat dan met name om behandelingen met nieuwe (onbewezen) technologieën. Hiermee maken ze keuzes waardoor bepaalde patiëntengroepen mogelijke voordelige behandelingen onthouden worden. De schrijvers onderscheiden in hun artikel twee problemen die spelen bij de keuze welke behandeling wel of niet vergoed wordt: het legitimiteitsprobleem en het rechtvaardigheidsprobleem.
Het legitimiteitsprobleem splitsen ze op in meerdere thema’s. Allereerst moet er vertrouwen zijn in de autoriteit die de beslissingen neemt. Ook moeten mensen het vertrouwen hebben dat er een eerlijke verdeling van kansen is. De doelstelling daarbij is om iedereen zo veel mogelijk gezond te houden. De keuze om een behandeling wel of niet te vergoeden moet dus gebaseerd zijn op de behoeften van een patiëntenpopulatie en niet op een individueel geval. Het vertrouwen in beslissingen mist vaak doordat de beslissingen niet transparant voor het publiek worden genomen. Het openbaar maken van beslissingen zal echter kosten met zich meebrengen (bijvoorbeeld doordat beslissingen aangevochten zullen worden) (Daniels & Sabin, 1997).
9 prioriteren tussen verschillende soorten voordelen voor verschillende soorten patiëntengroepen, een aantal gemeenschappelijke kenmerken:
1. Ze ontstaan als een schaars middel niet te verdelen is tussen patiëntengroepen.
2. De patiëntengroepen kunnen beide claimen dat ze recht hebben op het middel. Beiden hebben het middel medisch gezien nodig, omdat het hun klacht/probleem in ieder geval deels kan verhelpen.
3. Er zijn geen duidelijke richtlijnen hoe prioriteiten gesteld kunnen worden om tot een eerlijke verdeling te komen.
4. Er zijn morele meningsverschillen over hoe prioriteiten gesteld moeten worden.
De schrijvers stellen dat er twee uiterste standpunten in te nemen zijn. Allereerst de ‘maximin- positie’, dat zegt dat complete prioriteit gegeven moet worden aan de mensen die dat medisch gezien het meest nodig hebben. De ‘maximize-positie’ gaat juist uit van het principe dat er prioriteit gegeven moet worden aan de behandeling die de grootste netto gezondheidsvoordelen oplevert per uitgegeven dollar, ongeacht welke patiënten dan voorgaan. De meeste mensen nemen echter een positie in tussen deze twee uitersten. De vraag blijft echter of veel voordeel voor weinig, of weinig voordeel voor veel de standaard zou moeten zijn (Daniels & Sabin, 1997).
Om de problemen van vertrouwen, legitimiteit en eerlijkheid op te lossen, hebben Daniels en Sabin een raamwerk opgesteld. Het raamwerk kreeg wereldwijd in de rationingliteratuur veel aandacht en wordt ook wel als het leidende raamwerk gezien als het gaat om ethische beslissingen (Reeleder, Goel, Singer, & Martin, 2006). In het raamwerk (Accountability for reasonableness (A4R)) worden vier condities gesteld waaraan voldaan moet worden bij beslissingen:
1. Beslissingen en de argumentatie achter deze beslissingen moeten transparant en publiekelijk toegankelijk zijn (Publicity).
2. De redenen om tot een bepaalde beslissing te komen moeten relevant en te rechtvaardigen zijn. Het moet gebaseerd zijn op bewijzen, redenen en principes die alle oprechte en redelijk denkende mensen als relevant zouden zien (Relevance).
3. Er moet een mechanisme zijn om beslissingen aan te vechten en er moet een mogelijkheid zijn beslissingen te herzien als er meer bewijzen of argumenten beschikbaar komen (Appeals/Revision)
4. Er is vrijwillige dan wel openbare regulering van het proces om er voor te zorgen dat aan de drie bovenstaande omstandigheden wordt voldaan (Enforcement) (Daniels & Sabin, 1997; Reeleder et al., 2006).
In paragraaf 2.2 worden factoren beschreven die van invloed zijn op de case-mix van ziekenhuizen.
2.2 Factoren van invloed op case-mixmanagement
10
Niet-economische factoren voor rationing
Hope et al. (1998) noemen in hun ethisch raamwerk drie onderdelen die volgens hen een rol zouden moeten spelen bij case-mixmanagement. De effectiviteit van de behandeling wordt gemeten in de mate waarin patiënten het gewenste effect ondervinden na de behandeling. Daaraan gekoppeld is de waarde van de behandeling (hoe waardevol de behandeling is ten opzichte van andere behandelingen) en de efficiëntie (impact per behandeling). De mate waarin de behandeling waardevol is wordt gemeten aan de verlengde levensduur van de patiënt, de mate waarin de behandeling het welzijn van de patiënt verbetert en de noodzaak die de behandeling voor de patiënt heeft. De criteria die de auteurs hierboven gebruiken komen sterk overeen met de criteria die in latere studies met betrekking tot rationing werden gebruikt:
1. De ernst van de ziekte als deze niet behandeld wordt.
2. In hoeverre de behandeling in staat is de situatie te verbeteren. 3. De effectiviteit en kosten van de behandeling.
4. De mate van bewijs van bovenstaande drie criteria.
Deze criteria focussen zich dus met name op wat de behandeling in de toekomst oplevert. Er wordt dus niet gekeken naar het verleden van patiënten, maar alleen naar wat de beste situatie zal creëren in de toekomst (Cappelen & Norheim, 2006; Norheim, 2002).
Het tweede onderdeel dat Hope et al. (1998) in hun ethisch raamwerk noemen is het gelijkheidsbeginsel. Dit beginsel houdt in dat er niet gediscrimineerd mag worden op basis van achtergrond van de patiënten, dus ook niet op basis van de arbeidssituatie. Bovendien mag geen onderscheid gemaakt worden tussen patiënten binnen een patiëntengroep op basis van eigenschappen waar mensen niets aan kunnen doen (Hope et al., 1998; Karpiriri & Norheim, 2004; Norheim, 2002).
Als derde onderdeel wordt genoemd dat patiënten in principe geen inspraak mogen hebben in hun eigen behandeling. Zij zouden dan namelijk voor hun eigen belang en daarmee voor hen persoonlijk ineffectieve behandelingen kunnen kiezen, hoewel ze daardoor andere patiënten toegang tot deze behandelingen ontnemen (Hope et al., 1998).
Gibson, Martin en Singer (2004) deden om de relevantiecriteria van het A4R-model te operationaliseren onderzoek onder ziekenhuisbestuurders. Na workshops met deze managers vonden de auteurs een aantal factoren waarop ziekenhuisbestuurders hun case-mix baseren:
1. Strategische fit: De mate waarin behandelingen bijdragen aan de bevordering van de strategische richting van het ziekenhuis.
2. Afstemming met externe richtlijnen: Door overheden worden aan ziekenhuizen bepaalde richtlijnen opgelegd. Het kan hier bijvoorbeeld gaan om bepaalde zorg die het ziekenhuis moet aanbieden, maar ook bepaalde minimumvereisten om bepaalde behandelingen te mogen blijven uitvoeren.
11 5. Behoefte van gemeenschap: In hoeverre bepaalde zorg gevraagd wordt door de omgeving.
Hierin speelt ook mee wat andere ziekenhuizen in de omgeving aanbieden.
6. Samenwerkingsverbanden: Ziekenhuizen in een regio kunnen samenwerken met elkaar door bepaalde patiëntengroepen naar elkaar door te sturen om zo de kwaliteit van de geleverde zorg te laten toenemen en om het gebruik van middelen in een regio te optimaliseren. 7. Onderlinge afhankelijkheid: Hier gaat het om de afstemming en samenwerking tussen
afdelingen binnen de organisatie om de kwaliteit van de zorg toe te laten nemen. Hierbij valt te denken aan de mate waarin afdelingen met elkaar kunnen samenwerken om patiënten zo goed mogelijk door het proces te loodsen.
8. Financiële implicaties: Beslissingen met betrekking tot de case-mix hebben financiële gevolgen. Hier spelen meerdere factoren een rol, zoals de beschikbaarheid van personeel en materiaal, de flexibiliteit van contracten en financiële geldstromen (Gibson, Martin, & Singer, 2004). Meer economische factoren worden besproken in de volgende sectie.
Een punt van discussie is of er ook naar eigen verantwoordelijkheid van patiënten moet worden gekeken. Cappelen en Norheim (2006) opperen dit in hun artikel en gebruiken daarin het standpunt dat de samenleving ongelijkheden tussen patiënten in de zorg moet voorkomen, zolang deze ongelijkheden ontstaan door factoren buiten de macht van de patiënt. Onder bepaalde condities concludeerden de auteurs dat persoonlijke verantwoordelijkheid een van de criteria zou kunnen zijn voor rationing.
Economische factoren voor rationing
Eerder in het onderzoek is er al veelvuldig over beperkte financiële middelen gesproken. Bij het maken van keuzes spelen financiële middelen vaak een belangrijke rol. Als er economisch over gezondheidszorg wordt gedacht, gaat het wat priority setting betreft vaak om opportunity cost en marge. Het geven van een bepaalde behandeling aan een patiënt/patiëntengroep leidt ertoe dat deze middelen niet meer beschikbaar zijn voor een andere patiënt/patiëntengroep. De opportunity cost is dan het voordeel dat verloren is gegaan voor de andere patiëntengroep. Bij de marge wordt gekeken naar waar als eerst in zou moeten worden geïnvesteerd als er extra financiële middelen beschikbaar zouden komen. Het gaat bij de marge dus om hoe middelen het best verdeeld kunnen worden om er het meeste voordeel van te hebben (Mitton, Donaldson, Waldner, & Eagle, 2003). Een methode die vaak gebruikt wordt bij de economische analyse van priority setting is de kosteneffectiviteitsanalyse. Bij deze analyse wordt geschat hoeveel geld nodig is om een bepaalde meeteenheid te verkrijgen. Deze kosten worden dan vergeleken met andere mogelijke alternatieven. Een veelgebruikte meeteenheid in dit geval is QALY (Quality Adjusted Life Year), dat de lengte (of in levensbedreigende situaties de verlengde levensduur) en de toegevoegde kwaliteit van leven afzet tegen de kosten en de kans van slagen. Mogelijke alternatieven worden dan naast elkaar gelegd en vergeleken op basis van een financiële en een niet-financiële graadmeter. Meestal wordt dit gebruikt om onderscheid te maken binnen een bepaalde patiëntengroep. Het kan echter ook gebruikt worden om de beste case-mix samen te stellen (Cumming, 1994; Hope, 2001).
12 (bijvoorbeeld in apparatuur en onderzoek) of juist voor het opmerken van onderdelen waarin gedesinvesteerd moet worden. Het raamwerk zorgt voor een lijst waarin de activiteiten in volgorde van prioriteit staan. Gebaseerd op deze lijst wordt besloten waarin geïnvesteerd wordt en waar het geld vandaan moet komen voor deze investering. Er zijn verschillende factoren om het succes van PBMA te evalueren. Belangrijke factoren zijn de aanwezigheid van data met betrekking tot kosten en opbrengsten en een goed informatiesysteem waarin deze informatie te vinden is (Mitton et al., 2003; Sibbald, 2008; Tsourapas & Frew, 2011).
Samenvatting
Rationing houdt in dat schaarse middelen verdeeld moeten worden tussen patiëntengroepen met een conflicterend belang. Dat dit steeds meer gaat voorkomen komt door de veranderende demografie en de ontwikkelende medische zorg. De zorgkosten stijgen, terwijl de financiële middelen beperkt blijven.
Er zijn veel discussies rond rationing. Deze discussies gaan bijvoorbeeld over in hoeverre het belang van de samenleving boven het belang van het individu gesteld moet worden. Ethische kwesties komen hierbij aan het licht, zoals de band die de dokter met de patiënt opbouwt en de vraag of het benadelen van patiëntengroepen niet tegen het gelijkheids- en rechtvaardigheidsbeginsel in gaat. Los hiervan wordt ook nog als probleem genoemd in hoeverre een systeem ontwikkeld kan worden dat dergelijke keuzes kan ondersteunen. Vervolgens is veel afhankelijk van de subjectiviteit van medisch specialisten die als eerste voor het belang van hun eigen patiënten zullen kiezen.
Het wel of niet vergoeden van behandelingen door zorgverzekeraars is een belangrijke factor voor ziekenhuizen. Aangezien rationing-beslissingen vaak discussies oproepen, wordt er in de literatuur een aantal voorwaarden gesteld over het proces. Beslissingen moeten als legitiem (door de juiste autoriteit genomen) en rechtvaardig (eerlijke verdeling van kansen) worden gezien door de maatschappij. Hiervoor moeten beslissingen onder andere transparant zijn en moeten de redenen waarom besluiten genomen worden te rechtvaardigen zijn. Als mogelijke redenen worden de kosten en opbrengsten van de behandeling, de effectiviteit van de behandeling, de medische noodzaak van de behandeling en de mate van bewijs van bovenstaande eigenschappen genoemd. Een verdere voorwaarde die gesteld wordt is dat patiënten zelf geen invloed uit zouden mogen oefenen op beslissingen.
Andere in de literatuur genoemde factoren die van invloed zijn op de case-mix van ziekenhuizen worden veroorzaakt door de invloed van externe partijen en de concurrentieomgeving. Zo kunnen politiek en zorgverzekeraars regels en kwaliteitseisen opstellen voor behandelingen. Verder zijn belangrijke factoren voor de case-mix de behoefte aan zorg van de gemeenschap, de zorg die het ziekenhuis kan aanbieden en tevens de zorg die andere ziekenhuizen in de omgeving aanbieden. Bij het bovenstaande speelt ook een rol welke strategische positie het ziekenhuis inneemt. Daarnaast spelen de aanwezige zorgverleners (en hoe aanwezige kennis eventueel nog te ontwikkelen is door opleidingsmogelijkheden) en de faciliteiten die het ziekenhuis in huis heeft een rol bij wat het ziekenhuis kan aanbieden.
13
2.3 Sturingsmiddelen voor case-mixmanagement
In de voorafgaande paragraven zijn factoren en discussiepunten beschreven voor het al dan niet prioriteren van (of binnen) patiëntengroepen. De vraag is in hoeverre ziekenhuizen dit daadwerkelijk kunnen doen. En als ze dit kunnen, hoe dan? Welke sturingsmiddelen en/of methoden worden daarbij gebruikt? En wie nemen de beslissingen? In de literatuur wordt een aantal strategieën genoemd. Zoals hierboven ook al naar voren is gekomen, hebben beleidsmakers op landelijk niveau invloed op de case-mix van ziekenhuizen. Daarom beschrijft deze paragraaf ook hoe beslissingen tot stand komen op macroniveau. Aangezien het ziekenhuis hier niet direct invloed op kan uitoefenen zullen dit voor het ziekenhuis met name factoren zijn die van invloed zijn op de case-mix. De scheidslijn tussen de aggregatieniveaus kan soms een grijs gebied zijn, waardoor het kan voorkomen dat bepaalde sturingsmiddelen op meerdere niveaus toegepast worden (zie pagina 6 voor de beschrijving van de verschillende niveaus). De samenvatting beschrijft welke sturingsmiddelen daadwerkelijk door ziekenhuizen gebruikt kunnen worden om de case-mix te beïnvloeden.
Sturingsmiddelen op macroniveau
Sibbald (2008) constateerde onder andere uit bovenstaande literatuur dat er veel gefragmenteerde informatie is over priority setting, maar dat er niet een duidelijk raamwerk is dat ook richtlijnen biedt om te bepalen hoe priority setting succesvol kan worden toegepast. Hij ontwikkelde daarom na verscheidene studies (literatuur, enquêtes en een case study) een raamwerk voor priority setting De schrijvers van de literatuur waarop hij zijn onderzoek baseert, komen grotendeels overeen met de schrijvers die eerder in dit onderzoek al de revue hebben gepasseerd.
Het raamwerk bestaat uit tien componenten die onderverdeeld zijn in twee gebieden waar ze invloed op hebben. Zo zijn er componenten die invloed hebben op de wijze waarop prioriteiten worden gesteld en componenten die invloed hebben op de gestelde prioriteiten zelf. Hieronder volgt een korte beschrijving van de verschillende componenten (Sibbald, 2008; Sibbald, Singer, Upshur, & Martin, 2009).
Procescomponenten
1. Stakeholder Engagement
Bij het besluitvormingsproces is het belangrijk om de interne en externe belanghebbenden te identificeren. Om betrokkenheid onder de belanghebbenden te vergroten zouden ze inspraak moeten krijgen in het proces. De belanghebbenden waar in ieder geval aan gedacht moet worden zijn bestuurders, dokters, patiënten en ook mensen die de publieke opinie vertegenwoordigen. Bij deze component wordt verder gekeken in hoeverre een organisatie er voor zorgt dat belanghebbenden tevreden zijn met hun inbreng.
2. Use of Explicit Process
Hier gaat het er om dat beslissingen transparant genomen worden voor zowel de beslissers als de andere belanghebbenden. Het moet voor zowel interne als externe belanghebbenden duidelijk zijn wie de beslissingen nemen en hoe en waarom beslissingen genomen worden.
3. Information Management
14 4. Consideration of Context and Values
Bij het priority settingproces zijn de waarden van de organisatie, de waarden van belanghebbenden (patiënten, medisch specialisten, politiek, publiek) alsmede de organisatiecontext (zoals regelgevingen en omgevingsfactoren) van belang. Priority settingbeslissingen moeten gebaseerd zijn op duidelijke waarden van de organisatie zelf, maar er moet ook rekening gehouden worden met wat andere ziekenhuisorganisaties doen. Ook moet gekeken worden naar de strategische positie van het ziekenhuis in de omgeving.
5. Revision or Appeal Mechanism
Bij een herzieningsproces gaat het erom dat er wordt teruggekeken hoe beslissingen zijn genomen, en hoe hier verbeteringen in aan te brengen zijn. Hiermee wordt meer informatie gecreëerd wat weer tot betere beslissingen kan leiden.
Resultatencomponenten
1. Improved Stakeholder Understanding
Een succesvol priority settingproces leidt tot betere kennis over het proces onder belanghebbenden. Hieraan gekoppeld is het van belang dat belanghebbenden ook inzicht hebben in de missie, visie en strategie van de organisatie. Als het begrip onder belanghebbenden stijgt, zal er meer vertrouwen in en aanvaarding van beslissingen zijn.
2. Shifted Priorities and/or Reallocated Resources
Als het priority settingproces succesvol wordt toegepast, zou dit moeten leiden tot een andere verdeling van de middelen over portfolio’s, ander gebruik van fysieke middelen en eventueel andere strategische richtingen ten opzichte van de situatie voordat het proces heeft plaatsgevonden.
3. Improved Decision Making Quality
Een goed priority settingproces zorgt ervoor dat de kwaliteit van het besluitvormingsproces toeneemt. Hier gaat het bijvoorbeeld om dat de beschikbare informatie goed wordt gebruikt en dat er consistentie is in de manier van beslissingen nemen. Ook wordt gekeken in hoeverre de organisatie leert van eerdere ervaringen en continu verbetert. Uiteindelijk leidt dit tot efficiëntere en consistentere besluitvorming en betere navolging van het proces.
4. Stakeholder Acceptance and Satisfaction
Dit is de mate dat interne en externe belanghebbenden beslissingen accepteren, ook op het moment dat ze het niet eens zijn met het resultaat. Ook gaat het er hier om in hoeverre de belanghebbenden tevreden zijn met het proces.
5. Positive Externalities
Externe factoren kunnen zijn: positieve media-aandacht, veranderingen in beleid en veranderingen in wetgeving of praktijk. Dit is een gevolg van een transparant proces.
Het doel van Sibbald (2008) is om met behulp van bovenstaand raamwerk een richtlijn te bieden voor de manier waarop op een goede manier keuzes gemaakt kunnen worden tussen (de ontwikkeling of het vergoeden van) verschillende behandelingen en medicijnen.
15 deelnemers aan hun onderzoek (managers van ziekenhuizen) voegden hier echter nog een aantal, in hun ogen essentiële, elementen aan toe (zie bijlage C voor deze extra elementen).
Sturingsmiddelen op mesoniveau
Rationing heeft invloed op de case-mix van ziekenhuizen. Keuzes tussen patiëntengroepen resulteren in behandelingen die niet, of op een andere manier, uitgevoerd worden in ziekenhuizen. Er wordt gesuggereerd dat regionalisatie en concentratie van zorgaanbod in sommige gevallen nodig zijn. Hiervoor is samenwerking tussen maatschappen en ziekenhuizen in toenemende mate belangrijk (fluent Zorgadvies, 2011). Deze paragraaf bekijkt wat in de literatuur is verschenen over sturingsmiddelen op mesoniveau. Eerder is al genoemd dat er een grijs gebied zit tussen de verschillende aggregatieniveaus. Sommige middelen die genoemd worden in deze paragraaf zouden daarom ook als sturingsmiddelen op microniveau kunnen worden gezien. Twee benaderingen zullen worden uitgelicht. Dit zijn de MMA-benadering en de WDG-benadering.
De MMA-benadering (Macro Marginal Analysis) is gebaseerd op de criteria van opportunity cost en marge, die eerder beschreven zijn. Er wordt hier gekeken waarin, op macroniveau, extra middelen het best geïnvesteerd kunnen worden om er het meeste voordeel uit te halen. Tegelijkertijd, in het geval van desinvesteren, moet gekeken worden waar de minste schade geleden wordt. Mitton et al. (2003) geven in hun artikel aan dat er meerdere middelen zijn die kunnen helpen tegen stijgende kosten. Tevens geven de auteurs een aantal zaken aan die ervoor zorgen dat de kosten oplopen (zie bijlage D). Bij de MMA-benadering gaat het om het verplaatsen of herindelen van middelen om meer voordeel te halen of beter te voldoen aan bepaalde criteria. Op mesoniveau houdt dit in dat per zorggebied wordt gekeken welke behandelingen aangeboden worden (en eventueel door welke organisaties).
De basis bij deze benadering ligt bij een werkgroep (of expertgroep) van managers en specialisten die de taak hebben om de huidige case-mix van middelen anders te verdelen om er voor te zorgen dat de behoefte voor de populatie als geheel gemaximaliseerd wordt of dat andere criteria bereikt worden. Beslissingen die worden genomen, zijn gebaseerd op een grote hoeveelheid informatie (die lokaal relevant is) vanuit een groot aantal verschillende perspectieven (zie bijlage E). Tegelijk moeten ook de waarden en principes van de organisaties meegewogen worden (Mitton et al., 2003).
Iedereen in de werkgroep maakt een lijst van prioriteiten waarin geïnvesteerd en gedesinvesteerd moet worden. Ook wordt gekeken wat topprioriteit voor de regio heeft. Aan de hand van een vooraf gedefinieerde lijst met criteria wordt besloten of ergens in geïnvesteerd wordt. Er zal dan echter eerst een afweging gemaakt worden of deze investering meer waard is dan de desinvestering die tegelijkertijd door deze investering moet plaatsvinden. Het is de bedoeling dat beslissingen op regelmatige basis herzien en aangepast worden (Mitton et al., 2003).
16 Volgens Drain en Godkin (1996) wordt het aanbod van het ziekenhuis met name bepaald door investeringen in technologie en het aantrekken en investeren in medisch specialisten. De auteurs beweren dat naarmate een behandeling vaker wordt uitgevoerd, de kwaliteit van de behandeling toeneemt. Ook wijst onderzoek (Smith & Larsson, 1989) uit dat het bovenstaande zorgt voor merkbare kostenreducties. Ziekenhuizen moeten zich dus niet alleen maar focussen op marktaandeel, maar ook op professionele expertise. De concurrentiepositie van het ziekenhuis bepaalt uiteindelijk welke behandelingen wel en niet aangeboden kunnen worden. De vraag naar zorg die geleverd wordt door een bepaald ziekenhuis is ook afhankelijk van wat ziekenhuizen in de omgeving aanbieden. Uit een onderzoek dat uitgevoerd is door een onderzoeksteam van het Stanford Center bleek een positieve relatie tussen de zorgintensiviteit (gemeten aan de hand van de kosten die het ziekenhuis maakt per behandelde patiënt) en de vraag naar zorg die door het ziekenhuis geleverd moet worden. Het ziekenhuis kan hier dus strategische keuzes in maken (Drain & Godkin, 1996).
Sturingsmiddelen op microniveau
Uiteindelijk worden ook in het ziekenhuis zelf beslissingen genomen die de case-mix van ziekenhuizen bepalen. Deze paragraaf vermeldt de mogelijkheden die ziekenhuizen gebruiken of zouden kunnen gebruiken.
Er kan onderscheid gemaakt worden tussen een impliciete en een expliciete vorm van rationing. Expliciete strategieën zijn keuzes gebaseerd op duidelijke criteria en richtlijnen. Voorbeelden hiervan zijn criteria die eerder al genoemd zijn (ernst van ziekte, behandelbaarheid, kosten enzovoorts). Expliciete rationing wordt echter vooral op macro- en mesoniveau toegepast. Bij de impliciete vorm van rationing speelt de verhouding medisch specialist-patiënt een rol. Hier zijn geen duidelijke en transparante richtlijnen, maar zijn keuzes vaak gebaseerd op een gegeven budget of financiële prikkels (Strech, Synofzik, & Marckmann, 2008; Strech, Persad, Marckmann, & Danis, 2009b). De medisch specialist beslist dus welke keuzes hij maakt en dit blijft vaak discreet. In ziekenhuizen speelt waarschijnlijk vooral een impliciete vorm van rationing een rol.
Een bekend economisch principe luidt dat als de vraag het aanbod overstijgt, de prijzen zullen stijgen. In sommige organisaties is het echter niet wenselijk om de prijzen te laten stijgen. Dit is bijvoorbeeld het geval bij ziekenhuizen. Als de prijzen in ziekenhuizen stijgen, zullen de totale zorgkosten stijgen, waardoor uiteindelijk minder mensen geholpen kunnen worden. Er zijn verschillende strategieën te bedenken om om te kunnen gaan met beperkte middelen en een vraagoverschot, zonder de prijzen te laten stijgen (Klein, 1994; Parker, 1975).
17 Klein (1994) maakt een treffende vergelijking tussen restaurants en ziekenhuizen. Hij stelt als voorbeeld een restaurant waar te veel mensen op afkomen, dat met stijgende kosten zit, maar dat niet de prijzen mag verhogen van de menu’s. Het restaurant had in zijn ogen meerdere opties. De eerste optie was om het aanbod van de menu’s te versoberen en dus minder specialiteiten aan te bieden. Volgens Klein zouden de koks daar echter niet achter staan, aangezien zij dan bang zijn dat ze niet hun eigen specialiteiten kunnen tonen (ter vergelijking: specialisten die hun eigen specialisme willen blijven uitvoeren). Een andere strategie zou kunnen zijn het uitstellen van de aanschaf van nieuwe apparatuur, wat koks zou ontmoedigen om nieuwe gerechten te ontwikkelen (ter vergelijking: specialisten die zich willen ontwikkelen). Strategieën die meer op de kostenkant gericht zouden kunnen zijn, zijn het gebruiken van goedkopere ingrediënten of het aanbieden van kleinere porties (ter vergelijking: goedkopere medicijnen en minder behandelingen). Opties om de vraag te laten afnemen zijn het versoberen van de inrichting van het restaurant, consumenten langer laten wachten op een tafel (ter vergelijking: het creëren van wachtlijsten) en proberen klanten sneller door te wisselen (ter vergelijking: minder lang behandelen/minder ligdagen).
Volgens Klein (1994) is zijn vergelijking met het restaurant te vertalen in drie duidelijke strategieën voor het ziekenhuis. Als eerste noemt hij het creëren van wachtlijsten (Rationing by queueing). Als het aanbod niet wordt uitgebreid, terwijl de vraag wel toeneemt, zal er een wachtlijst ontstaan. Door middel van wachtlijsten kan de vraag beter gereguleerd worden en kan er dus ook sturing plaatsvinden tussen patiëntengroepen (Parker, 1975).
De tweede strategie is om de vraag te laten afnemen door versobering van de behandeling (Dilution). Dit kan bijvoorbeeld door minder testen uit te voeren, minder of goedkopere medicijnen voor te schrijven of de intensiteit van de behandeling te verminderen. Het verlengde daarvan, en de derde strategie, is het verkorten van de behandelingsduur door patiënten eerder te ontslaan uit het ziekenhuis (Klein, 1994). Als ziekenhuisbezoek door mensen als minder aantrekkelijk wordt gezien, zullen ze geneigd zijn eerst andere oplossingen te zoeken voor hun problemen (Klein, 1994; Parker, 1975).
Klein (1994) geeft aan dat ziekenhuizen zelden zullen toegeven dat ze deze strategieën toepassen. Om toch de zorgkosten in de hand te houden, geeft hij daarom aan dat er in discussies over het verbeteren van kwaliteit in de zorg vaker ook over de kostenkant van het verbeteren van kwaliteit moet worden nagedacht. In zijn ogen zou het doel van de zorg meer gericht moeten worden op het voldoen aan bepaalde minimumeisen van wat een behandeling moet opleveren in plaats van dat er alleen maar wordt gefocust op hoe de behandeling op de meest optimale manier uitgevoerd kan worden.
Naast bovenstaande strategieën komt Strech et al. (2009b) met meer mogelijke strategieën die de case-mix beïnvloeden. Zo kunnen ‘dure’ en complexe patiënten doorverwezen worden naar andere ziekenhuizen. Een andere mogelijkheid om kosten in de hand te houden is het verzwijgen van mogelijke (dure) behandelingen aan patiënten.
18
Samenvatting
In deze paragraaf zijn er op verschillende aggregatieniveaus sturingsmiddelen beschreven die de case-mix van ziekenhuizen beïnvloeden. Op macroniveau kunnen zorgverzekeraars en de politiek beslissen om behandelingen en medicijnen wel of niet te vergoeden. Verder kunnen ze besluiten of er wel of niet geïnvesteerd wordt in de ontwikkeling van nieuwe medicijnen en technieken. Hierbij houden ze echter wel rekening met de mening van andere belanghebbenden zoals patiëntengroepen, medisch specialisten en ziekenhuisbestuurders. Voor het ziekenhuis zijn deze besluiten vooral te zien als factoren die de case-mix beïnvloeden.
Sturingsmiddelen die de case-mix van ziekenhuizen op mesoniveau beïnvloeden zijn concentratie en regionalisatie van zorg. Ook hier oefenen zorgverzekeraars en politiek invloed op uit. Ziekenhuizen spelen hier op in door zich op een bepaalde manier in de markt te positioneren en samenwerkingen aan te gaan met andere ziekenhuizen. Het positioneren kan bijvoorbeeld door het investeren in nieuwe technologie of het aantrekken van bepaalde specialistische kennis. Hierover beslist met name het ziekenhuisbestuur.
Een middel op microniveau kan zijn om de drempel tot specialistische zorg (ziekenhuiszorg) te verhogen. Ziekenhuizen kunnen huisartsen beïnvloeden om patiënten wel of juist niet door te verwijzen. Ook kunnen ziekenhuizen zelf een drempel opwerpen door bijvoorbeeld extra eisen te stellen aan de zwaarte van de ziekte van patiënten. Dit kunnen ze doen door bijvoorbeeld patiënten door te verwijzen naar andere ziekenhuizen of door wachtlijsten te creëren. Verder kunnen medisch specialisten mogelijke dure behandelingen verzwijgen of behandelingen versoberen. Ook kan de tijdsbesteding anders ingericht worden, waardoor behandelingen korter worden. Hierdoor heeft de medisch specialist meer tijd voor andere behandelingen. Overigens speelt informatie bij alle mogelijke sturingsmiddelen een belangrijke rol. Er moet voldoende en relevante informatie beschikbaar zijn.
Naast de sturingsmiddelen kwamen er in deze paragraaf ook nog enkele nog niet eerder genoemde factoren naar voren die de case-mix beïnvloeden. Dit zijn de waarden en normen die een organisatie zelf heeft en de waarden en normen van de maatschappij. Het doorverwijzen van huisartsen is ook bepalend voor de case-mix van ziekenhuizen.
In de volgende paragraaf worden de gevolgen van case-mixmanagement voor met name medisch specialisten besproken.
2.4 Gevolgen van case-mixmanagement
Het beïnvloeden van de case-mix van ziekenhuizen heeft gevolgen voor alle partijen. Patiënten lopen kans om een behandeling mis te lopen of een minder optimale behandeling te ondergaan. Verder bestaat de kans dat ze verder moeten reizen naar andere ziekenhuizen waar behandelingen wel worden aangeboden. Ook voor het ziekenhuis hebben case-mixbeslissingen gevolgen. Dit heeft dan met name met de capaciteit van het ziekenhuis en de beschikbare materialen en personeel te maken. De focus in deze paragraaf ligt op wat voor gevolgen de beslissingen hebben op medisch specialisten. De hoeveelheid literatuur wat betreft de gevolgen van rationing houdt echter niet over.
Gevolgen voor medisch specialisten
