6. Conclusies en aanbevelingen voor de praktijk
4.4 Samenvatting
In dit hoofdstuk zijn de bevindingen weergegeven van de interviews die zijn afgenomen in het Medisch Centrum Leeuwarden. Als eerste zijn factoren beschreven die invloed hebben op de case-mix van ziekenhuizen. Hier is een onderscheid gemaakt tussen de invloed van externe partijen, financiële factoren, eigenschappen van de behandeling, de concurrentieomgeving en interne factoren. Vervolgens is beschreven hoe ziekenhuizen daadwerkelijk de case-mix kunnen beïnvloeden. De sturingsmiddelen zijn opgedeeld in sturingsmiddelen op mesoniveau (beslissingen over verdelen van functies/behandelingen tussen ziekenhuizen) en sturingsmiddelen op microniveau (beslissingen die in het ziekenhuis worden genomen). Als laatste zijn de gevolgen voor medisch specialisten beschreven. Hier is een onderscheid gemaakt in zichtbare en niet-zichtbare gevolgen.
In hoofdstuk 5 wordt geanalyseerd in hoeverre het conceptueel model overeenkomt met de in de praktijk gevonden bevindingen.
61 Financiële factoren *Zorgverzekeringspakket *Financiële positie ziekenhuis *Honorarium medisch specialist
5. Discussie en wetenschappelijke bijdrage
In dit hoofdstuk is geanalyseerd in hoeverre de resultaten uit de interviews overeenkomen met de eerder gevonden resultaten in de theorie. Dit gebeurt aan de hand van het in dit onderzoek opgestelde conceptueel model (delen van het oorspronkelijke conceptueel model zijn weergegeven ter verduidelijking). Het merendeel van de gevonden resultaten blijkt overeen te komen met de gevonden resultaten in de theorie. Concepten die bevestigd worden in het resultatenhoofdstuk, zullen in dit hoofdstuk niet meer aan bod komen. In een aantal gevallen is er echter aanscherping van het conceptueel model nodig. In dit hoofdstuk wordt hier aandacht aan besteed.
5.1 Factoren van invloed op case-mixmanagement
In deze paragraaf zijn de factoren uit het conceptueel model vergeleken met de factoren uit de bevindingen. Allereerst wordt de invloed van externe partijen besproken. Hierna volgen achtereenvolgens de financiële factoren, criteria voor rationing en de concurrentieomgeving. Als laatste worden de genoemde interne factoren vergeleken.
Invloed externe partijen
Uit de resultaten blijkt dat de gevonden concepten in de theorie bijna geheel overeenkomen met de gevonden concepten in de praktijk. Qua regelgeving verwijzen de resultaten met name naar de mogelijkheid tot het verlenen van vergunningen van de overheid aan ziekenhuizen. Hierin komt de invloed van belangenverenigingen in de resultaten duidelijker naar
voren dan in de literatuur. Verder komt naar voren dat de politiek terughoudend is in het nemen van besluiten en er worden kanttekeningen geplaatst over het machtsgebruik van de overheid en de zorgverzekeraars.
Een factor dat in de literatuur onderbelicht is, maar in de praktijk vaak genoemd is, is de invloed van de publieke opinie. De invloed van de publieke opinie uit zich in de houding ten opzichte van de zorg. Deze houding bepaalt of het maken van keuzes, waardoor dus niet iedereen de best mogelijke behandeling krijgt, wordt geaccepteerd. Tevens speelt de cultuur een rol in hoe snel en naar welke zorg mensen vragen (zie citaat pagina 30).
Financiële factoren
De gevonden financiële factoren in de resultaten komen voor het grootste gedeelte overeen met die in het conceptueel model. Toegevoegd wordt dat het financieringssysteem een rol speelt. Zo neemt het ziekenhuis in sommige gevallen beslissingen om de case-mix te beïnvloeden vanwege financiële redenen. Dit komt doordat
sommige behandelingen relatief meer geld opleveren dan andere behandelingen. Ook bestaat er momenteel volgens sommige medisch specialisten en centrummanagers een prikkel die tot overbehandeling kan leiden. Overbehandeling gebeurt met name bij behandelingen die lucratief voor de medisch specialist en/of het ziekenhuis zijn. Hierdoor kunnen andere patiëntengroepen in het gedrang komen vanwege de beperkte tijd die beschikbaar is.
Invloed externe partijen *Regelgeving
*Kwaliteitseisen
*Doorverwijzingen huisartsen *Inspraak patiënten
62 Eigenschappen behandeling *Kosten/opbrengsten *Effectiviteit *Kwaliteit *Medische noodzaak *Aantoonbaar bewijs Concurrentieomgeving *Vraag naar zorg *Aanbod van zorg
*Ziekenhuizen in omgeving
Interne factoren *Faciliteiten ziekenhuis
*Strategische positie ziekenhuis *Aanwezige zorgverleners/kennis Eigenschappen behandeling
De bevindingen bij dit concept komen voor een groot gedeelte overeen met de bevindingen in de theorie. De effectiviteit van de behandeling komt in de resultaten met name naar voren als ‘het nut dat de behandeling nog heeft voor de patiënt’. Hierin kan bijvoorbeeld leeftijd een rol spelen. Het nut van een nieuwe heup voor iemand van 85 jaar is waarschijnlijk
minder hoog dan het nut van deze behandeling voor iemand van jongere leeftijd. In de theorie werd met effectiviteit van de behandeling met name gedoeld op de mate waarin een behandeling daadwerkelijk bereikt wat het moet bereiken.
Niet vaak genoemd is de mate van bewijs van alle criteria. Wel is in
één van de citaten genoemd (zie pagina 59) dat de zorgverzekeraar als argument noemde dat er in
‘de wetenschappelijke literatuur geen hard bewijs’ te vinden was. Wat wel in de theorie is genoemd,
maar niet is opgenomen in het oorspronkelijke conceptueel model is de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt (oorzaak dat de behandeling nodig is). Dit is een punt dat ter discussie staat. Aangezien deze discussie ook een aantal keer in de interviews is genoemd, verdient dit ook een plaats in het conceptueel model.Concurrentieomgeving
De gevonden factoren met betrekking tot de concurrentieomgeving komen overeen met de gevonden factoren in de theorie.
Interne factoren
Bij de interne factoren kunnen de concepten in het conceptueel model aangescherpt worden. De strategische positie van het ziekenhuis kwam in de resultaten met name terug als de aard van het ziekenhuis. Hierin vallen de grootte van het ziekenhuis en wat voor type ziekenhuis het is (academisch, topklinisch of perifeer).
De aanwezige zorgverleners bestaan uit medisch specialisten en ondersteunend personeel. In de literatuur wordt het ondersteunend personeel nauwelijks genoemd. Verder speelt ook de ambitie en de interesse van de specialisten een rol. Dit bepaalt of en hoe een
specialist/maatschap zich verder ontwikkelt, waarmee de case-mix van het ziekenhuis dus wordt beïnvloed. De ambitie speelt daarin een dermate grote rol dat dit ook toegevoegd wordt aan het conceptueel model. Het ziekenhuis kan namelijk onderscheid maken tussen het aantrekken van een 60-jarige specialist die zijn specialismen al heeft of het aantrekken van een 40-jarige specialist die nog vol ambitie is en zich nog in allerlei richtingen kan gaan ontwikkelen. Bij eerstgenoemde zal de case-mix van het ziekenhuis na het aantrekken van de specialist niet veranderen, terwijl dit bij laatstgenoemde juist onzeker is in welke richting de case-mix zal veranderen.
Wat niet in het conceptueel model staat, zijn de verschillende belangen die er kunnen zijn tussen medisch specialisten en het ziekenhuis. Het politieke spel dat hierbij ontstaat heeft invloed op de case-mix. Zo kan beïnvloeding er namelijk voor zorgen dat het ziekenhuis een bepaald speerpunt aanneemt of meer capaciteit (op bijvoorbeeld de OK) verleent aan een bepaald specialisme. Dit is dus afhankelijk van hoe de machtsverhoudingen in het ziekenhuis liggen, maar ook hoe vaardig zowel een specialist als het ziekenhuis zijn in onderhandelen.
63
5.2 Sturingsmiddelen voor case-mixmanagement
In deze paragraaf zijn de sturingsmiddelen uit het conceptueel model vergeleken met de sturingsmiddelen die gevonden zijn in de praktijk. Allereerst is er een vergelijking gemaakt tussen de sturingsmiddelen op mesoniveau, gevolgd door de sturingsmiddelen op microniveau.
Sturingsmiddelen op mesoniveau
Bij sturingsmiddelen op mesoniveau kan ‘het lobbyen’ aan het conceptueel model toegevoegd worden. Dit is iets dat niet in de literatuur naar voren kwam, maar wat in de praktijk wel gebeurt. Dit gaat met name om het lobbyen bij de politiek om bepaalde vergunningen te krijgen. Dit gebeurt door mensen in dienst van het ziekenhuis, maar ook door belangengroepen. Het concentreren van
zorg is iets dat erg speelt momenteel in Friesland. Het project dat hiervoor is opgesteld heet ‘Friesland Voorop’ en is ontstaan op initiatief van de zorgverzekeraar. Ziekenhuizen worden min of meer gedwongen hieraan mee te werken, omdat ze dan nog inspraak hebben in wat er gaat gebeuren. Het uiteindelijke doel van het project is het efficiënter inkopen van zorg waardoor de zorgkosten in Nederland lager zullen uitvallen.
Sturingsmiddelen op microniveau
Bij de sturingsmiddelen op microniveau zijn meer mogelijke middelen genoemd dan in de theorie naar voren is gekomen. Ook zijn er een paar aanscherpingen mogelijk. Allereerst kan het ‘investeren in zorgverleners en hun kennis’ aangescherpt worden. Hierin wordt in de resultaten onderscheid gemaakt in het investeren in personeel en specialisten en in het investeren in vervolgopleidingen door het ziekenhuis en door medisch specialisten zelf. Ten tweede kan het ‘doorverwijzen naar andere ziekenhuizen’ verder aangescherpt worden, aangezien er ook doorverwezen kan worden binnen het ziekenhuis of zelfs binnen de afdeling. Hiermee
verandert de case-mix in die zin, dat met het doorverwijzen gezorgd kan worden dat bepaalde kwaliteitsnormen gehaald worden, waardoor een behandeling in het ziekenhuis aangeboden kan blijven worden.
Het concept ‘vorming wachtlijsten’ krijgt concreet vorm in het ziekenhuis op twee manieren. Allereerst kan dit door te sturen met capaciteit. Hierdoor wordt ruimte gecreëerd of juist geen ruimte gecreëerd voor behandelingen. De tweede vorm is het beïnvloeden van de volgorde waarin patiëntengroepen worden behandeld. Hiermee worden bepaalde patiëntengroepen dus op de wachtlijst gezet. Het versoberen van de behandeling bestaat volgens de literatuur uit onder andere het verkorten van de behandeling. In de literatuur wordt in vergelijking met de praktijk vaker genoemd dat er minder nabehandelingen plaatsvinden en dat mensen sneller uit het ziekenhuis worden ontslagen. In tegenstelling tot wat in de literatuur wordt genoemd, wordt in de praktijk juist genoemd dat mensen later in het ziekenhuis worden opgenomen in plaats van eerder worden ontslagen. Het verzwijgen van mogelijke behandelingen is niet specifiek genoemd. Uit de resultaten komt juist naar voren dat transparantie van groot belang is. Er moet met patiënten overlegd worden om bepaalde behandelingen niet meer uit te voeren. Dit is iets dat steeds vaker gebeurt.
Mesoniveau
*Concentreren van zorg *Samenwerken met andere ziekenhuizen *Positioneren ziekenhuis Microniveau *Investeren in zorgverleners en hun kennis *Investeren in faciliteiten *Doorverwijzen naar andere ziekenhuizen *Relaties onderhouden *Drempel verhogen *Vorming wachtlijsten *Versobering behandeling *Verzwijgen mogelijke behandelingen
64 Er zijn ook andere sturingsmiddelen genoemd die de case-mix beïnvloeden en die een plek krijgen in het conceptueel model. Aangezien patiënten steeds meer mogelijkheden hebben om zelf te kiezen in welk ziekenhuis ze behandeld willen worden, is het voor het ziekenhuis belangrijk om zich op een goede manier te profileren en reclame te maken door middel van zowel nieuwe als oude media. Een ander sturingsmiddel is het ‘benchmarken’ met andere ziekenhuizen. Het ziekenhuis doet dit om te leren van andere ziekenhuizen en te kijken hoe behandelingen efficiënter uitgevoerd kunnen worden. Tevens kan het ziekenhuis daardoor bij landelijke vergelijkingsonderzoeken beter naar voren komen, waardoor meer patiëntenstromen naar het ziekenhuis worden getrokken. Het ‘efficiënter werken’ en het ‘prikkelen van specialisten’ om bijvoorbeeld efficiënter te werken zijn ook sturingsmiddelen die de case-mix van ziekenhuizen beïnvloeden. Door efficiënter te werken kan namelijk meer ruimte gecreëerd worden voor andere behandelingen. De laatste toevoeging aan het conceptueel model is het verplaatsen van behandelingen. Specialisten hebben de mogelijkheid om behandelingen naar hun eigen privékliniek te verplaatsen wat gevolgen heeft voor de case-mix van het ziekenhuis.
5.3 Gevolgen van case-mixmanagement
In deze paragraaf is een vergelijking getrokken tussen de theorie en de praktijk wat betreft de gevolgen van case-mixmanagement voor medisch specialisten. Ook hier zijn de gevolgen gesplitst in zichtbare en niet-zichtbare gevolgen.
Zichtbare gevolgen
De resultaten komen overeen met de concepten die zijn opgesteld in het conceptueel model. Er wordt in de resultaten wel meer nadruk gelegd op de invloed die case-mixmanagement heeft op het bestaansrecht van
ziekenhuizen en de bouwkundige consequenties voor ziekenhuizen. Voor medisch specialisten heeft dit ontslag en/of verplaatsing tot gevolg.
Niet-zichtbare gevolgen
In de resultaten worden zowel ethische conflicten (hoewel in mindere mate dan in de theorie) als emotionele gevolgen genoemd. De theorie komt hier dus overeen met de praktijk. In de resultaten is echter wel naar voren
gekomen dat medisch specialisten gevoelens van gelatenheid en acceptatie ervaren wanneer een beslissing voor hen wordt genomen. Dit wordt in de literatuur onderbelicht. Verder geven de resultaten aan dat medisch specialisten lastige keuzes eerder zouden durven nemen in het geval ze meer juridische bescherming zouden krijgen.