Aanbevelingen voor praktijk

Naar aanleiding van de conclusies in paragraaf 6.1 worden in deze paragraaf aanbevelingen gedaan. Allereerst worden aanbevelingen gedaan voor het ziekenhuis (Medisch Centrum Leeuwarden). Hoewel deze aanbevelingen specifiek gericht zijn aan het ziekenhuis, zijn ze ook bruikbaar in andere ziekenhuizen (zie paragraaf 5.6). Vervolgens zijn aan het eind van deze paragraaf nog aanbevelingen gedaan die niet specifiek op het ziekenhuis gericht zijn maar die een wat algemener karakter hebben.

Ziekenhuis

 Het MCL moet allereerst inspelen op de toenemende noodzaak van case-mixmanagement door het creëren van bewustwording voor deze noodzaak en de mogelijkheden van case-mixmanagement onder medisch specialisten en centrummanagers.

Uit dit onderzoek blijkt dat case-mixmanagement steeds meer (al dan niet opgelegd) zal gaan plaatsvinden. Hier zal het ziekenhuis meer op moeten inspelen. Allereerst kan dit door in het ziekenhuis bewustwording te creëren van de noodzaak van case-mixmanagement en de mogelijke vormen daarvan. Voor dit onderzoek zijn er interviews geweest met medisch specialisten en centrummanagers. Dit is een van de manieren waarop al bewustwording voor dit onderwerp gegenereerd is. Een vervolgstap is dat management informatiesystemen en management controlsystemen meer ingericht moeten worden op case-mixmanagement. Bijvoorbeeld zoals een centrummanager suggereerde: ‘En   terugkomend   op   de   parameters,   waar   de   patiënt   verzekerd   is.   Voor mij, ik denk dat het voor de specialist heel fijn zou zijn als hij in zijn systeem zou hebben dat er een belletje gaat rinkelen op het moment dat hij zijn max heeft bereikt van Achmea-heupen en knieën. Of dat er vanuit de DIA inderdaad een signaal gaat komen.’ Uit de interviews is gebleken dat dus nog niet altijd de juiste informatie zonder moeite beschikbaar was. Dit kan echter ook komen doordat mensen niet weten hoe ze de juiste informatie kunnen krijgen. Een training kan hierin faciliteren.

 Het MCL moet een pro-actievere houding richting zorgverzekeraars aannemen als het gaat om case-mixmanagement.

Op dit moment neemt het ziekenhuis een afwachtende houding aan als het gaat om case-mixmanagement. Dit kan doordat het ziekenhuis nog niet veel te maken heeft gekregen met beperkingen van zorgverzekeraars. Ook door de positie die het MCL inneemt in de regio is men niet bang voor de gevolgen van het concentreren van de zorg. Aangezien het MCL het grootste ziekenhuis in de regio is, wordt verwacht dat het MCL eerder meer dan minder behandelingen zal krijgen. Toch zou het ziekenhuis hier een pro-actievere houding in mogen aannemen. Als zorgverzekeraars scherper gaan inkopen, zal het MCL namelijk wel te maken krijgen met beperkingen. Een medisch specialist schetst de situatie en ziet het gevaar: ‘Zolang het maar niet gebeurd is, is het nog niet zover. Ik noem dat de struisvogelpolitiek. Dat is wat ze doen hè, ze steken de kop in het zand. Want dan, dan zie je niets en dan gebeurt er dus ook niets. Dat is een beetje denk

73 ik  wat  daar  gebeurt.  (…)  Maar  hoe  langer  dit  soort  dingen  duren,  hoe  harder  straks  die  bijl  van  die   zorgverzekeraar  gaat  komen.’  

De proactieve houding kan ten eerste bewerkstelligd worden door de eerste aanbeveling die hierboven wordt geschetst door het beter inrichten van de informatiesystemen en het creëren van bewustwording. Ten tweede is het goed dat het ziekenhuis (al dan niet gedwongen) deelneemt aan projecten als Friesland Voorop. Zoals een specialist het verwoordt: ‘Dus wij denken we moeten daarin voorop lopen als specialisten om het zodanig te regelen dat het voor ons in ieder geval goed komt en voor onze patiënten. Want als wij niet daarbij betrokken zijn, en daarom laten we ons elke keer weer piepelen om mee te doen, als we niet betrokken zijn, wordt het over ons afgeroepen en worden  er  beslissingen  genomen  waar  ik  consequenties  van  kan  ondervinden.’ Hiermee slaat hij de spijker op zijn kop. Zolang het ziekenhuis betrokken blijft, kan het in ieder geval beslissingen enigszins beïnvloeden. Wel moet er rekening gehouden worden met het belang van de zorgverzekeraar. Zij kunnen vrij radicaal besluiten naar aanleiding van een bijeenkomst van Friesland Voorop om zorg in een bepaald ziekenhuis niet meer in te kopen. Voor de zorgverzekeraar zijn de gevolgen   die   zo’n   beslissing   voor het ziekenhuis met zich meebrengt namelijk van ondergeschikt belang.

 De strategische positie van het MCL moet verstevigd worden door een duidelijk profiel te kiezen en het personeelsbeleid hierop te laten inspelen.

Zoals uit het onderzoek blijkt zal het bestaansrecht van sommige ziekenhuizen verdwijnen. Het zorglandschap in Nederland zal er anders uit gaan zien. In januari 2013 verscheen er in Medisch Contact een artikel waarin verteld wordt dat blijkt dat een groot aantal ziekenhuizen de kwaliteitsnormen wat betreft sommige veelvoorkomende kankersoorten niet haalt. Het artikel stelt dat concentratie onvermijdelijk is. Geconstateerd wordt dat veel ziekenhuizen gaan samenwerken om aan de kwaliteitsnormen te voldoen. Patiëntenstromen zullen naar andere ziekenhuizen gaan, terwijl tegelijkertijd de omzetgroei van een ziekenhuis begrensd is op 2,5 procent. Op het moment dat deze 2,5 procent overschreden wordt, moet dat dus ergens vandaan gehaald worden (Broersen, Zuiderent-Jerak, & Kool, 2013). Vooral met het laatste kan het MCL te maken gaan krijgen. De concentratie van zorg kan door het MCL echter ook als een kans gezien worden. Doordat zorg steeds meer gecentraliseerd gaat worden landelijk gezien, zou het MCL keuzes moeten maken om hier op in te spelen. Als het MCL een duidelijke profiel kiest, kan het ziekenhuis bijvoorbeeld op den duur in de noordelijke provincies bekend komen te staan als ‘hét  ziekenhuis  voor  bariatrische  chirurgie’. Een belangrijk sturingsmiddel dat het ziekenhuisbestuur dan ook heeft om de case-mix zelf te beïnvloeden is het afstemmen van het personeelsbeleid op het profiel van het ziekenhuis. Uit dit onderzoek blijkt dat de ambities en interesses van medisch specialisten belangrijke factoren zijn die de case-mix van het ziekenhuis beïnvloeden. Het ziekenhuis kan hier dus op inspelen door extra te belichten of mogelijke nieuwe specialisten de richting in zullen gaan slaan die het ziekenhuis zelf in gedachten heeft door hun ambities en interesses te doorgronden.

Qua personeelsbeleid zou er verder nog gekeken kunnen worden naar hoe medisch specialisten geprikkeld worden. Er werd in sommige interviews aangegeven dat er efficiëntieverbeteringen mogelijk zijn op sommige afdelingen of bij sommige behandelingen. De specialisten zelf zijn hier echter niet heel erg mee bezig, omdat volgens hen zij hiervoor niet geprikkeld worden. Ze stellen niet   voor   niets   de   vraag:   ‘What’s   in   it   for   me?’   Hier moet dus op ingespeeld worden. Bovendien zouden artsen in het ziekenhuis volgens een specialist schrikken als ze weten wat bepaalde

74 behandelingen en medicijnen kosten. Dit kan ook een prikkel zijn om overbehandeling in het ziekenhuis tegen te gaan.

 Om negatieve gevolgen voor medisch specialisten te beperken moet het ziekenhuisbestuur samen met de medisch specialisten een duidelijk beleid en richtlijnen voor medisch specialisten wat betreft case-mixmanagement opstellen.

Uit het onderzoek blijkt dat keuzes omtrent case-mixmanagent vervelend kunnen uitpakken voor medisch specialisten. Ook blijkt uit het onderzoek dat deze gevolgen beperkter in omvang zijn op het moment dat een duidelijk beleid en duidelijke richtlijnen zijn opgesteld. Hoewel dit beleid eigenlijk op politiek niveau bepaald zou moeten worden, is het waarschijnlijk dat dit lang op zich zal laten wachten (zie aanbeveling later in dit hoofdstuk). Daarom is het voor het ziekenhuis goed om hier zelf het initiatief in te nemen, om medisch specialisten te kunnen ondersteunen. Het beleid moet opgesteld worden in samenspraak met medisch specialisten, omdat zij hiervoor de juiste kennis in huis hebben. Richtlijnen zouden bijvoorbeeld kunnen bestaan uit wat er moet gebeuren als een zorgverzekeraar boven het budget uitkomt, hoe het ziekenhuis reageert op het moment dat een bepaalde kwaliteitsnorm niet gehaald wordt en hoe met eisen van patiënten wordt omgegaan. Het is belangrijk dat het ziekenhuis hier een consistent beleid in maakt. Ook is het verstandig om dit beleid vooraf te hebben, zodat op het moment suprême snel en goed onderbouwd een keuze gemaakt kan worden. Vervolgens is het van belang dat men zich ook houdt aan deze richtlijnen. Op het moment dat dit niet gebeurt, zullen alsnog vervelende vragen naar voren komen waarom een beslissing wel of juist niet is genomen.

Algemeen

Sommige van bovenstaande aanbevelingen zijn beïnvloedbaar door ontwikkelingen in het zorglandschap en veranderingen in de houding van de samenleving. Daarom volgt hier nog een aantal aanbevelingen, die niet specifiek gericht zijn op het ziekenhuis.

 De politiek en zorgverzekeraars moeten een maatschappelijke discussie aansnijden die ervoor zorgt dat de ontwikkeling en acceptatie van case-mixmanagement versnelt. Ook moet de houding van de samenleving ten opzichte van de zorg worden aangepast.

Uit de theorie en de resultaten blijkt dat er een maatschappelijke discussie opgestart zou moeten worden over case-mixmanagement. Volgens een aantal medisch specialisten en centrummanagers is de publieke opinie nog niet toe aan dit soort discussies. Althans, zo bleek aan het begin van dit onderzoek. Er werd opgeroepen tot een maatschappelijke discussie om zo de publieke opinie klaar te stomen voor dergelijke beslissingen. Dit gebeurde sneller dan verwacht. Gedurende het onderzoek kwam de discussie op gang. Eind juli 2012 opende het NOS Journaal met het bericht dat het CVZ (College voor Zorgverzekeringen) een advies aan het voorbereiden was om te stoppen met het vergoeden van dure medicijnen voor zeldzame ziekten als de ziekten van Pompe en Fabry. De discussie kwam direct op gang. De politiek ging zich ermee bemoeien, Kamervragen werden gesteld. De maatschappij leek er duidelijk nog niet klaar voor. Dat het advies in deze vorm niet uitgevoerd zou worden was op voorhand duidelijk. Het CVZ had echter haar doel bereikt. De discussie was gestart en mensen worden gedwongen na te denken over de stijgende zorgkosten. Het was zelfs een heet hangijzer tijdens de verkiezingen van september dit jaar. De Volkskrant van 28 september 2012 opende   met   de   krantenkop:   ‘Wachtlijst,   zo   gek   nog  niet?’.   Volgens   het   artikel  helpt   een   wachtlijst   tegen de stijgende zorgkosten, doordat wachtlijsten artsen dwingen om keuzes te maken: “Welke patiënt heeft prioriteit? Wegen de kosten van behandeling op tegen de baten? 'Een gebrek aan

75 wachtlijsten kan duiden op overbehandeling', zegt CPB-onderzoeker Rudy Douven. 'Patiënten gaan te snel naar de arts   of   specialisten   behandelen   te   veel'” (Bregman, 2012a). In dezelfde krant wordt gerefereerd aan het Paarse kabinet eind jaren 90, dat door Pim Fortuyn enorm werd aangevallen over de ontstane wachtlijsten. De nu al veranderende publieke opinie werd vervolgens treffend verwoord: “Ziekenhuizen  waren  vaak  al  in  oktober  door  hun  heupen  heen,  waardoor  veel  patiënten   tot het volgende boekjaar moesten wachten. De vraag die nu zo actueel is - moet een 85-plusser nog een nieuwe heup krijgen? - hoefde  de  politiek  niet  te  stellen” (Bregman, 2012b).

Kortom, de publieke opinie is aan het veranderen. Ook de houding ten opzichte van de zorg zou moeten veranderen. Zo moet de maatschappij zich ervan bewust worden dat niet alles meer mogelijk is. Momenteel is de samenleving, zoals in de resultaten ook naar voren komt, erg verwend. In een aflevering van het tv-programma Kassa op 20 oktober 2012 werd dit ook in een discussie naar voren gebracht. In de uitzending werd naar voren gebracht dat naast de al eerder genoemde specialisten, ook patiënten zelf meer bewustwording moeten krijgen wat betreft de zorgkosten. De patiënt zelf moet dus terughoudender worden bij de vraag naar zorg, maar verder moeten de professionals zelf ook terughoudender zijn in het uitschrijven van behandelingen en medicijnen (Giesen, 2012). Een huisarts schrijft in een artikel dat hij best terughoudender wil zijn, maar dat dit hem ook lastig wordt gemaakt: “Ik wil graag meehelpen de zorgkosten beheersbaar te houden. Maar als ik 3 keer per dag van een patiënt te horen krijg dat de verzekeraar zélf zegt dat de 'snorhaar-epileerbehandeling best wel vergoed wordt als de huisarts maar een briefje tekent', dan zakt de moed   me   in   de   schoenen”   (Göbel, 2012). Deels wordt geprobeerd met de nieuwe maatregelen de drempel tot zorg te verhogen. Het plan zoals een specialist opperde (zie pagina 50) is nu ingevoerd met de eigen bijdrage die je moet betalen als je naar de spoedeisende hulp gaat. Verder zouden overbehandelingen voorkomen kunnen worden door medisch specialisten meer bewust te maken van de kosten van behandeling. In de Volkskrant van 23 juni 2012 stond in een artikel (Dappere dokter durft een patiënt ook te laten sterven) dat uit Amerikaans onderzoek was gebleken dat in Amerikaanse ziekenhuizen 30 procent van het ziekenhuisbudget aan overbodige zorg wordt besteed. Verondersteld wordt dat dit in Nederland ook gebeurt. Wanneer? In de laatste fase van iemands leven. In het artikel wordt gesteld   dat   dokters   ‘nee’  moeten   durven   verkopen  aan   patiënten (Vos, 2012). Een filosoof onderschrijft dit in  een  artikel  van  3  oktober  2012  (“Mens,  leer  te  sterven!”)  ook.   Volgens hem zal de discussie van kwantiteit van het leven juist naar kwaliteit van het leven gaan. Hij roept echter op om de houding ten opzichte van de dood te veranderen en een maatschappelijk debat te starten over ‘zoiets  als  stervenskunst,  een  vergeten  vorm  van  levenskunst.’ Daarbij citeert hij Heidegger:'Zodra een mens tot leven komt, is hij terstond oud genoeg om te sterven' (Schnitzler, 2012).

 Om negatieve gevolgen voor medisch specialisten te beperken zal de politiek meer juridische bescherming voor keuzes moeten geven aan medisch specialisten en duidelijkere richtlijnen moeten opstellen voor het maken van lastige keuzes.

Zoals uit het onderzoek blijkt heeft het maken van moeilijke keuzes gevolgen voor medisch specialisten. Zowel in de theorie als in de praktijk wordt een oproep gedaan om een beter klimaat te creëren voor het maken van dergelijke keuzes. Als er meer juridische bescherming geldt voor medisch specialisten zullen ze vaker kostenbesparende beslissingen durven nemen. Tegelijkertijd zou het de medisch specialisten helpen als er duidelijke richtlijnen worden opgesteld voor het maken van lastige keuzes. Hier moet ook de beroepsgroep van de medisch specialisten een rol in spelen. Als beslissingen worden opgelegd, zullen medisch specialisten moeilijke beslissingen minder

76 naar zichzelf toetrekken en met meer gelatenheid benaderen. Dit was precies waar tijdens een lijsttrekkersdebat afgelopen september de discussie over ging. Diederik Samsom van de PvdA maakte in het debat het statement dat de politiek niet moet weglopen voor keuzes en deze keuzes moet maken om medisch specialisten te ondersteunen. Het antwoord van Mark Rutte (VVD) was veelzeggend. Hij vond dat de verantwoordelijkheden bij de medisch specialisten moest komen te liggen en dat de politiek haar handen hiervan af moet houden. De resultaten uit dit onderzoek geven Diederik Samsom in deze situatie gelijk. Medisch specialisten willen juist graag dat de politiek de keuzes voor hen neemt.

Toegevoegd kan worden dat het van belang is dat deze keuzes voor lange termijn gelden. Het veranderen van ziekenhuizen is een langetermijnbeslissing. Ziekenhuizen moeten niet in onzekerheid worden gelaten over hoe de toekomst er uit ziet, omdat ze ook hun management controlsystemen moeten aanpassen aan de veranderende omgeving. Daarom zou het goed zijn als er keuzes worden gemaakt voor langer dan één kabinetsperiode. Politieke partijen moeten hiervoor echter wel hun nek durven uitsteken. Nu is het juiste moment om dit te doen, aangezien de zorgsector al vol in de belangstelling staat (bijvoorbeeld door de discussie over de inkomensafhankelijke zorgpremie) en mensen weten dat hier moeilijke beslissingen te maken vallen.

77

Referenties

Bregman, R. (2012a, september 28). Wachtlijst: Zo gek nog niet? De Volkskrant, p. 1.

Bregman, R. (2012b, september 28). Wachtlijst-alarm: er is dringend behoefte aan wachtlijsten. De Volkskrant, pp. 6-7.

Broersen, S., Zuiderent-Jerak, T., & Kool, T. (2013, 1 4). Kankerdeskundigen stellen normen op. Medisch Contact, 1, 38-40.

Cappelen, A., & Norheim, O. (2006). Responsibility, fairness and rationing in health care. Health Policy, 76, 312-319.

Carlsen, B., & Norheim, O. F. (2005). "Saying no is no easy matter" A qualitative study of competing concerns in rationing decisions in general practice. BMC Health Services Research, 5(70).

Cooper, D., & Schindler, P. (2006). Business Research Methods (Ninth (International Edition) ed.). Singapore: McGraww-Hill.

Crom, B. (2005). De invloed van externe budgetparameters op de interne budgettering van

academische ziekenhuizen; Verklaringen voor verschillen in budgetteringssystemen en hun effecten. Ridderkerk: Labyrint Publication.

Cumming, J. (1994). Core services and priority-setting: the New Zealand experience. Health policy, 29, 41-60.

Daniels, N., & Sabin, J. (1997). Limits to health care: fair procedures, democratic deliberation and the legitimacy problem for insurers. Philosophy and Public Affairs, 26, 303-350.

Drain, M., & Godkin, L. (1996). A Portfolio Approach to strategic Hospital Analysis: Exposition and Explanation. Health Care Management Review, 21(4), 68-74.

fluent Zorgadvies. (2011). Portfolio. Leeuwarden: Medisch Centrum Leeuwarden.

Gibson, J., Martin, D., & Singer, P. (2004). Setting priorities in health care organizations: criteria, processes, and parameters of success. BMC Health Services Research, 4(25).

Giesen, P. (. (2012, 10 22). Kassa, Komt er een eigen bijdrage voor spoedzorg? (B. Van Hulten, Interviewer)

Göbel, A. (2012, 11 12). Zorgverzekering is er niet voor flauwekul. De Volkskrant.

Ham, C. (1997). Priority setting in health care: learning from international experience. Health Policy, 42, 49–66.

78 Holm, S. (1998). Goodbye to the simple solutions: the second phase of priority setting in health care.

British Medical Journal, 317, 1000-1002.

Hope, T. (2001). Rationing and life saving treatments: Should identifiable patients have higher priority? Journal of Medical Ethics, 27(3), 179-185.

Hope, T., Hicks, N., Reynolds, D., Crisp, R., & Griffiths, S. (1998). Rationing and the health authority. Britisch Medical Journal, 317, 1067-1069.

Karpiriri, L., & Norheim, O. F. (2004). Criteria for priority setting in health care in Uganda: exploration of stakeholders' values. Bulletin of the World Health Organization, 82, 172-179.

Klein, R. (1994). Can we restrict the health care menu? Health Policy, 27, 103-112.

KPMG. (2011). Ziekenhuislandschap 2020: Niemandsland of droomland?

McGee, J., Thomas, H., & Wilson, D. (2005). Strategy: Analysis & Practice. Maidenhead: McGraw Hill Education.

Merchant, K., & Van der Stede, W. (2007). Management Control Systems; Performance Measurement, Evaluation and Incentives. Harlow: Pearson Education Limited.

Mitton, C., Donaldson, C., Waldner, H., & Eagle, C. (2003). The Evolution of PBMA: Towards a Macro-Level Priority Setting: Framework for Health Regions. Health Care Management Science, 6, 263-269.

Norheim, O. F. (2002). The Role of Evidence in Health Policy Making: A Normative Perspective. Health Care Analysis, 10, 309-317.

Norheim, O., Daniels, N., Sabin, J., Donaldson, C., Bate, A., Brambleby, & P, W. H. (2008). Moving forward on rationing. Britisch Medical Journal, 337, 903-906.

Parker, R. (1975). Social administration and scarcity. In E. Butterworth, & R. Holman (Eds.), Social Welfare in Modern Britain. London: Fontana.

Raad voor de Volksgezondheid & Zorg. (2011). Medisch-specialistische zorg in 20/20, Dichtbij en ver weg. Den Haag: Broese en Peereboom.

Reeleder, D., Goel, V., Singer, P., & Martin, D. (2006). Leadership and priority setting: The perspective of hospital CEOs. Health Policy, 79, 24–34.

Sabin, J. E. (1998). Fairness as a problem of love and the heart: A clinician's perspective on priority setting. British Medical Journal, 317(7164), 1002-1004.

79 Schnitzler, H. (2012, 10 03). Mens, leer te sterven! De Volkskrant.

Scott, A. (2000). Economics of General Practice. In J. Newhouse, & A. Culyer (Eds.), Handbook of Health Economics (pp. 1176-1200). Amsterdam: Elsevier.

Sibbald, S. (2008). Successful Priority Setting: A Conceptual Framework and an Evaluation Tool. Toronto: Graduate Department of Health Policy, Management and Evaluation, University of Toronto.

Sibbald, S., Singer, P., Upshur, R., & Martin, D. (2009). Priority setting: what constitutes success? A conceptual framework for successful priority setting. BMC Health Services Research, 9(43).

Singer, P., Martin, D., Giacomini, M., & Purdy, L. (2000). Priority setting for new technologies in medicine: qualitative case study. Britisch Medical Journal, 321, 1316-1318.

Smith, D., & Larsson, J. (1989). The impact of learning on cost: the case of heart transplantation. Hospital & Health Services Administration, 34(1), 85-97.

Strech, D., Danis, M., Löb, M., & Marckmann, G. (2009a). Extent and impact of bedside rationing in German hospitals. Dtsch med Wochenschr, 134(24), 1261-1266.

Strech, D., Persad, G., Marckmann, G., & Danis, M. (2009b). Are physicians willing to ration health care? Conflicting findings in a systematic review of survey research. Health Policy, 90, 113-124.

Strech, D., Synofzik, M., & Marckmann, G. (2008). How Physicians Allocate Scarce Resources at the