Pastoor van Kessellaan 15 – 4761 BJ Zevenbergen I Postbus 4 – 4760 AA Zevenbergen I tel. 14 0168 I info@moerdijk.nl Twitter.com/Moerdijkse_Stem I www.moerdijk.nl
Geboortedatum
Voornamen en achternaam Adres
Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mail
Burgerservicenummer (BSN) Kenteken voertuig(en)
Wil graag als bewoners van de Noordlangeweg een ontheffing voor motorvoertuigen aanvragen, om toegang te krijgen tot het afgesloten gedeelte van de Noordlangeweg
Het betreft hier een:
Nieuwe Aanvraag Verlenging van bestaande ontheffing
Bij het aanvraagformulier moet u meesturen:
- kopie van het Kentekenbewijs deel II of 1b (tenaamstelling) of kentekencard of leasecontract
Datum: Plaats:
Handtekening: