aanvraagformulier ontheffing vervoer gevaarlijke stoffen (versie: november 2014) Pagina 1 van 2
Aanvraag ontheffing vervoer gevaarlijke stoffen
Formulier voor een aanvraag ontheffing zoals bedoeld in artikel 22, eerste lid van de Wet Vervoer Gevaarlijke Stoffen (WVGS) ter verkrijging van een ontheffing vervoer gevaarlijke stoffen binnen de gemeente Enschede over andere dan de aangewezen wegen of weggedeelten.
Het aanvraagformulier dient samen met een routekaart te worden opgestuurd naar:
Gemeente Enschede Postbus20@enschede.nl
1. Gegevens van de aanvrager
(= transporteur gevaarlijke stoffen!)
Bedrijfsnaam Adres (of postbus) Postcode en plaats Factuuradres
Postcode en plaats Contactpersoon Telefoon
E-mail Fax
2. Gegevens afleveradres(sen)*
Afleveradres 1 Bedrijfsnaam Adres
Postcode en plaats Telefoon
E-mail Fax
Afleveradres 2 Bedrijfsnaam Adres
Postcode en plaats Telefoon
E-mail Fax
*Meer adressen kunnen in een aparte bijlage worden aangeleverd.
aanvraagformulier ontheffing vervoer gevaarlijke stoffen (versie: november 2014) Pagina 2 van 2
3. Gegevens transport 3.1 Te transporteren stoffen UN-nummer Stof
(vervoersnaam)
Klasse
(ADR)
Max. hoeveelheid
(in kg/liters)
Frequentie
(per week/maand/jaar)
Indien mogelijk aangeven wanneer (dag en tijdstip/dagdeel) het transport zal plaatsvinden:
3.2 Gewenste transportroute (straatnamen + bijvoegen routekaart)
4. Soort ontheffing**
De aanvrager verzoekt om:
O een éénmalige ontheffing voor de periode van … tot en met … (maximaal 3 maanden) O een ontheffing voor de periode van … tot en met … (van 1 tot 3 jaar)
O een verlenging van een ontheffing voor de periode van … tot en met … (van 1 tot 3 jaar)
**Voor vuurwerktransporten verlenen wij geen ontheffing voor een periode van meerdere jaren.
Ondertekening
Aldus naar waarheid ingevuld:
Plaats datum
Naam functie
Handtekening aanvrager:
………
