NHG-Registratieadvies voor het medisch dossier
(Kwetsbare) ouderen en polyfarmacie
April 2021
Sommige specifieke medische problemen, roepen vragen op hoe deze adequaat te registreren in het medisch dossier. Voor een aantal NHG-Standaarden en problemen zijn NHG-Registratie- adviezen ontwikkeld met als doel landelijke eenduidige registratie van de zorg aan patiënten.
Ouderenzorg
Voor de inventarisatiefase van zorg aan oude- ren is het advies om een episode Ouderenzorg aan te maken. Gebruik hiervoor ICPC code A49.01 Ouderenzorg. Noteer in deze episode de resultaten van screenings- en observa- tie-instrumenten en uw (eind)conclusie.
Indien u concludeert dat er sprake is van kwetsbaarheid en complexe zorg, dan geeft u de episode de naam Kwetsbare oudere (ICPC A05 Algehele achteruitgang). Noteer in deze episode de met de patiënt afgesproken behan- deldoelen, taken, verantwoordelijkheden van (mede)behandelaars en de opvolging ervan.
Nieuwe problemen die u tijdens de analyse heeft ontdekt, kunt u uiteraard als aparte epi- sodes vastleggen.
Polyfarmacie-medicatiebeoordeling
Voor de registratie van een medicatiebeoorde- ling maakt u episode Polyfarmacie aan. Ge- bruik hiervoor ICPC code A49.02 Polyfarmacie/
medicatiebeoordeling. Noteer in deze episode de achtereenvolgende stappen van selectie, far- macotherapeutische (FT) anamnese en analyse.
Indien uit de gezamenlijke analyse van huis- arts en apotheker blijkt dat er verschillende medicatieafspraken aangepast en opgevolgd moeten worden, dan krijgt de episode de naam Medicatiebeoordeling met wijziging (ICPC A13 Bezorgdheid over (bij)werking geneesmiddel). Hierin legt u de argumenten, besproken zaken en de follow up vast.
Heeft u vragen of suggesties voor verbetering over de NHG-Registratieadviezen? Stuur uw reactie per mail naar aut@nhg.org.
