NHG-Standpunt
‘Er komt steeds meer bij...’
Huisartsgeneeskunde
voor ouderen
2 I Huisartsgeneeskunde voor ouderen
Schatting:
De 89-jarige heer Jansen heeft insulineafhankelijke diabetes en een status na CVA. Het ging aanvankelijk goed met hem in het woonzorgcomplex, maar in de loop van het afgelopen jaar ontwikkelde hij toch een ernstige depressie.
Ondanks de goede instelling van de diabetes heeft hij nu ook hartfalen ontwikkeld en tevens is de nierfunctie verslechterd. De heer Jansen is afhankelijk, moe en apathisch, en vaak ook wat vergeetachtig. Is er sprake van een beginnende dementie?
Als huisarts krijgt u steeds meer te maken met oudere patiënten, van wie de meeste vroeg of laat met complexe problematiek worden geconfronteerd. Zij hebben één of meer problemen, die vaak met elkaar interacteren: cognitieve beperkingen, handicaps, psychosociale problematiek, multimorbiditeit, polyfarmacie en maatschappelijk isolement (alleen wonen, zonder of met weinig mantelzorg;
eenzaamheid). Het gaat niet alleen om chronische aandoeningen, maar ook om klachten die veel bij ouderen voorkomen, zoals duizeligheid en slecht zien en horen.
(‘Dokter, ze zeggen wel dat je bij het ouder worden steeds wat moet inleveren, maar niks hoor: er komt steeds meer bij!’)
Naar schatting heeft 5 tot 8 procent van de bevolking ouder dan 65 jaar op enig moment met complexe problematiek te maken. Dit percentage stijgt met de leeftijd.
De zorg voor deze patiënten vraagt in toenemende mate uw speciale aandacht.
in 2040 - op het hoogtepunt van de
vergrijzing - zal zo’n 23 procent van de
bevolking ouder zijn dan 65 jaar.
Regierol voor huisarts binnen samenhangend zorgnetwerk
Samenhangende zorg is essentieel bij de zorg voor deze groep patiënten.
De huisarts heeft vanuit zijn overzicht hierbij de regierol; hij biedt continue, generalistische en contextgerichte zorg. Veel van de zorg die de huisartsenvoorziening aan individuele ouderen levert, valt onder het basisaanbod huisartsgeneeskundige zorg. Daartoe behoort het tijdig signaleren van aandoeningen waarvoor behandeling of begeleiding mogelijk is. Denk hierbij bijvoorbeeld aan evenwichts- en nierfunctiestoornissen.
Bij de veelvoorkomende multimorbiditeit en polyfarmacie hebben
medicatieveiligheid en samenwerking met de apotheker hoge prioriteit. De acute zorg voor ouderen vraagt ook om bijzondere aandacht.
Er zijn ook mogelijkheden voor een aanvullend huisartsgeneeskundig aanbod:
• het met een aantal huisartsenvoorzieningen samen organiseren van een samenhangend zorgnetwerk en het inzetten van een casemanager voor oudere patiënten met complexe problematiek;
• het (re)organiseren van de medische zorg in het verzorgingshuis;
• als huisartsengroep - eventueel ondersteund door een consulent - afspraken maken met het ziekenhuis over het opname- en ontslagbeleid.
4 I Huisartsgeneeskunde voor ouderen
Concrete aanbevelingen voor innovaties in
uw praktijk
Het NHG-Standpunt ‘Huisartsgeneeskunde voor ouderen’ heeft betrekking op alle ouderen, en in het bijzonder de groep ouderen met complexe problematiek. Het brengt de consequenties van de verouderende
Nederlandse bevolking voor de huisartsenzorg in kaart. Het Standpunt geeft uitgangspunten voor huisartsgeneeskundige zorg voor ouderen, concrete aanbevelingen en praktische tips hoe huisartsen kunnen bijdragen aan een kwalitatief goede zorg voor ouderen. Voorbeelden van aanbevelingen zijn:
• Naast behandeling waar mogelijk, heeft de huisarts aandacht voor behoud of herstel van functionaliteit, zelfredzaamheid en ervaren kwaliteit van het leven. Samen met de patiënt maakt de huisarts steeds weer een afweging van individuele mogelijkheden en prioriteiten.
• De huisarts maakt met de andere partners in samenhangende zorg in eerste en tweede lijn afspraken over toegankelijkheid, zorginhoud, samenwerking en communicatie.
• Bij behoefte aan consultatie ontwikkelt de huisarts zelf
consultatiemogelijkheden, afhankelijk van de lokale omstandigheden.
Dit kan zijn met de kaderhuisarts, de verpleeghuisarts, de medisch specialist of medewerkers van de GGZ.
Op een rijtje
Uitgangspunten huisartsgeneeskunde voor ouderen
1.
Naarmate mensen ouder worden komt het streven naar behoud en herstel van functionaliteit, zelfredzaamheid en ervaren kwaliteit van leven voorop te staan.De aandacht is niet altijd meer primair gericht op het genezen van de ziekte.
2.
Hoe ouder hoe langer de reconvalescentietijd: het herstel duurt langer, het evenwicht raakt gemakkelijker verstoord en de begeleiding van de patiënt vraagt meer tijd.3.
Naarmate mensen ouder worden neemt de complexiteit van de problematiek toe, en gaat het eindigheidsperspectief van het leven een steeds belangrijker rol spelen.4.
Ook voor ouderen geldt dat de geleverde zorg zoveel mogelijk dient aan te sluiten bij de wensen, behoeften en verwachtingen van de patiënt (zorg-op- maat).5.
De zorg voor ouderen met complexe problematiek vraagt om samenhang en dient daarom gegeven te worden in een samenhangend zorgnetwerk.De huisarts heeft hierbinnen vanuit zijn overzicht de regierol, gericht op onderlinge afstemming van het beleid van de betrokken (huis)artsen en andere hulpverleners. De huisarts houdt die regie (op de achtergrond) ook wanneer hij de patiënt in een fase overdraagt voor intensieve zorg in het ziekenhuis of wanneer een andere hulpverlener (bijvoorbeeld een verpleegkundige) de zorgcoördinatie op zich neemt.
6 I Huisartsgeneeskunde voor ouderen
NHG-Standpunten als inspiratiebron
Ouderenzorg is een spannend onderwerp voor onze beroepsgroep de komende jaren. Ik vind ons
“Standpunt-avontuur” achteraf steeds leuker worden.
Het is wat zoeken geweest in de werkgroep hoe we al het materiaal dat we verzameld hadden in een passende vorm konden gieten. Maar volgens mij is dat goed gelukt. Het Standpunt is een leidraad voor de beroepsgroep om in de komende vijf jaar de aanbevelingen die we hebben gedaan te implementeren. NHG en LHV kunnen daar inhoudelijk en randvoorwaardelijk een grote steun bij zijn. Als huisartsen gaan we zo onze belangrijke (regie)rol in de ouderenzorg waarmaken.
Adriaan Timmers, huisarts en stafadviseur afdeling
Ouderengeneeskunde, LUMC; voorzitter van de werkgroep die het NHG-Standpunt Huisartsgeneeskunde voor ouderen ontwikkelde
“
”
Het NHG werkt aan de ondersteuning van de implementatie van de in 2001 uitgebrachte Toekomstvisie Huisartsenzorg 2012. Dit gebeurt onder meer door het uitbrengen van verschillende NHG-Standpunten Toekomstvisie Huisartsenzorg. Deze Standpunten handelen over diverse facetten van de patiëntenzorg en praktijkorganisatie, en zijn voorzien van concrete aanbevelingen voor de innovatie in de huisartsenpraktijk.
Bent u geïnteresseerd?
U vindt alle NHG-Standpunten inclusief de concrete aanbevelingen op onze website www.nhg.org.
Een greep uit de Standpunten die al beschikbaar zijn:
• GGZ in de huisartsenzorg
• Farmacotherapiebeleid in de huisartsenzorg
• De huisartsgeneeskundige inbreng in de acute ketenzorg
• Zorg voor patiënten met een veelvoorkomende chronische aandoening in de eerste lijn
U vindt de NHG-Standpunten
op onze website:
www.nhg.org
Het Nederlands Huisartsen Genootschap is in 1956 opgericht. Het NHG is de wetenschappelijke vereniging van huisartsen, die als doel heeft een wetenschappelijk gefundeerde uitoefening van de huisartsgeneeskunde in de praktijk te bevorderen.
De ontwikkeling van richtlijnen, deskundigheidsbevordering en de facilitering van een goede praktijkvoering vormen de
hoofdbestanddelen van het kwaliteitsbeleid. Hiermee levert het NHG een belangrijke bijdrage aan de ontwikkeling van de huisartsenzorg en de professionalisering van de beroepsgroep.
Voor meer informatie:
Nederlands Huisartsen Genootschap Postbus 3231
3502 GE Utrecht telefoon 030 - 282 35 00 e-mail info@nhg.org internet www.nhg.org
