University of Groningen
Trauma leadership and ICU shift-handovers
Leenstra, Nico
DOI:
10.33612/diss.145055952
IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below.
Document Version
Publisher's PDF, also known as Version of record
Publication date: 2020
Link to publication in University of Groningen/UMCG research database
Citation for published version (APA):
Leenstra, N. (2020). Trauma leadership and ICU shift-handovers: Identification, observation and integration of key skills. University of Groningen. https://doi.org/10.33612/diss.145055952
Copyright
Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Take-down policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim.
Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.
er lan d se same n vat ti n g
Het overkoepelende doel
Teamwork speelt een cruciale rol in de gezondheidszorg, en binnen de opleidingsprogramma’s van arts-assistenten in opleiding tot specialist moet er formeel aandacht besteed worden aan de ‘niet-technische vaardigheden’ (de cognitieve, sociale en persoonlijke vaardigheden die complementair zijn aan de vakinhoudelijke vaardigheden en bijdragen aan veilig en effectief handelen). Twee vaardigheden die aangemerkt zijn voor specifieke aandacht zijn team leiderschap (in acute zorgsituaties) en de patiëntoverdracht. Beide zijn cruciaal voor goede en veilige zorg, maar blijken beide lastig voor beginnende arts-assistenten. De literatuur is echter niet eenduidig over wat ‘effectief en veilig’ handelen precies inhoudt in de specifieke contexten van trauma leiderschap en de dienstoverdracht op de intensive care, wat resulteert in onduidelijkheden in de begeleiding en training van deze vaardigheden. Het doel van dit proefschrift was daarom te identificeren welke gedragingen getraind dienen te worden. Daarnaast wilden we vaststellen hoe de vaardigheden het beste te observeren en evalueren zijn, en welke factoren van invloed zijn op hun toepassing op de werkvloer.
Wat zijn de belangrijkste vaardigheden van de traumaleider en de concrete gedragingen die getraind kunnen worden?
Het aanwijzen van een traumaleider tijdens de traumaopvang is een belangrijke strategie van het team om er voor te zorgen dat men denkt, plant, handelt en problemen oplost als een nauw-afgestemde eenheid. In hoofdstuk 2 adresseerden we de behoefte aan een ge-update, gedetailleerde definitie van traumaleiderschapsvaardigheden. Hiertoe voerden we interviews met traumaleiders en andere leden uit traumateams ten aanzien van situaties waarin de teamleider als uiterst effectief en bekwaam werd ervaren. We identificeerden de elementen uit deze beschrijvingen, categoriseerden ze, en ontwikkelden
zodoende de uitgebreide ‘Taxonomy for Trauma Leadership Skills’ (TTLS). Onze erlan
d se same n vat ti n g
bevindingen bevestigen en complementeren eerdere taakomschrijvingen van de traumaleider, met concrete gedragingen voor de volgende categorieën:
informatiecoördinatie, taakcoördinatie, besluitvorming,
communicatiemanagement, en coaching en teamontwikkeling. We sorteerden onze bevindingen volgens de verschillende fasen van traumaopvang (briefing, overdrachten, patiëntopvang, en de debriefing). De TTLS is een belangrijke aanvulling op voorgaande instrumenten door de specificatie van de vaardigheidselementen en concrete voorbeeldgedragingen, én door de specificatie van gedragingen in elke fase van de opvang. Het is daarmee een belangrijke informatiebron voor het ontwerpen van leiderschapstrainingen voor acute settings.
Hoe kunnen we trauma-instructeurs ondersteunen in het observeren van en reflecteren op het handelen van de traumateamleider in trainingssituaties?
De uitgebreide TTLS uit hoofdstuk 2 voorzag in de behoefte aan een instrument dat richting geeft aan trainingsontwikkeling. Er ontbrak echter ook nog een specifiek instrument ter ondersteuning van het trainingsproces zelf. Het observeren en evalueren van leiderschap kan namelijk een complexe taak zijn – zeker in simulatie-onderwijs waarin de instructeur tegelijkertijd een simulatiescenario moet draaien. Ons doel in hoofdstuk 3 was daarom om een praktisch observatie-instrument te ontwikkelen dat instructeurs ondersteunt in hun observaties. Gedurende de ontwikkeling ervan wilden we bovendien onderzoeken hoe een dergelijk instrument zo gebruiksvriendelijk mogelijk gemaakt kan worden, omdat voorgaande observatie-instrumenten voor niet-technische vaardigheden vaak complex in gebruik blijken. We gebruikten de TTLS uit hoofdstuk 2 als startpunt. Prototypes van het instrument werden getest en verfijnd in een iteratief, gebruikersgerichte testaanpak met instructeurs uit de traumazorg. Het resultaat is de ‘TTLS Shortened for Observation and Reflection in Training’ (TTLS-SHORT). Het bevat de 5 categorieën uit de originele TTLS, en maakt mogelijk dat de briefing en de daadwerkelijke opvang als twee aparte fases geobserveerd en geëvalueerd kunnen worden. De trauma-instructeurs uit onze testpanels gaven positieve evaluaties ten aanzien van het gebruiksgemak en vonden het instrument waardevol voor het stellen van verwachtingen, het richting geven aan observatiedoelen en nabesprekingen, en het vergemakkelijken van aantekeningen tijdens het scenario.
er lan d se same n vat ti n g
Hoe structureren arts-assistenten de IC-dienstoverdracht, en zijn er specifieke structuureigenschappen die resulteren in een verbeterde informatieopname door de ontvanger?
Goede overdrachtsvaardigheden van arts-assistenten zijn belangrijk, zeker bij complexe en kwetsbare patiënten, omdat miscommunicatie in overdrachten kan leiden tot een onjuist of niet volledig begrip van de problemen en zorgbehoeften van een patiënt, mogelijk resulterend in ontijdige of onjuiste zorghandelingen waar de patiënt schade van kan ondervinden. Om de betrouwbaarheid van overdrachten te vergroten is er momenteel een sterke hang naar gestandaardiseerde overdrachtsprotocollen die inhoud en structuur van de overdracht voorschrijven. Er is echter een grote variatie in de gepubliceerde protocollen en er zijn slechts beperkte aanwijzingen waaruit de superioriteit van een specifieke structuur blijkt. Weinig fundamentele studies zijn uitgevoerd naar de invloed van structuurvariaties op de kwaliteit van informatieverwerking door de ontvanger. Daarom namen we de overdrachten tussen arts-assistenten van gesimuleerde patiënten op en analyseerden natuurlijk aanwezige structuurvariaties (met behulp van de ‘move analysis’) en hun invloed op informatieverwerking (hoofdstuk 4).
We zagen dat arts-assistenten overwegend dezelfde globale structuur gebruiken, die sterk lijkt op ‘probleem-gebaseerde’ structuren zoals die van SBAR en I-PASS. Opvallend is echter dat men daarbinnen eveneens een ‘systeem-gebaseerde’, checklist-achtige structuur toepast (met de ABCDE of de tractes). Deze gecombineerde aanpak komt overeen met eerder gepubliceerde structuren als de ABC-SBAR, en wordt mogelijk bewust gebruikt om ervoor te zorgen dat zowel ‘het verhaal’ verteld wordt en dat er geen belangrijke informatie wordt gemist.
Ondanks dat de toegepaste structuren uit overwegend dezelfde globale stappen bestonden, zagen we drie belangrijke verschillen binnen deze stappen: 1) de werkdiagnose werd meer naar het begin vs. naar het eind van de overdracht gegeven; 2) de duiding van de problemen van de problemen gebeurde middels de checklist-structuur van de ABCDE/tractes vs. middels een vrijer narratief; en 3) instructies werden gegeven nadat de problemen volledig geduid waren vs. instructies en probleemduiding werden juist met elkaar verweven. Een analyse van de impact van deze variaties op informatieverwerking liet een significante
invloed zien van de plaatsing van de werkdiagnose: het vroeg geven van de werkdiagnose correleerde met meer verzoeken om aanvullende informatie en kritische reflecties door de ontvanger. Door de kritische aard van de vragen en opmerkingen lijkt dit te suggereren dat deze overdrachten ontvangers beter in staat stelden om informatie te begrijpen en daar kritisch op te reflecteren. Voor de andere structuurvariaties vonden we geen significante invloed maar we bevelen vervolgonderzoek aan om hun effect nader te onderzoeken. Dat de plaatsing van de werkdiagnose effect heeft op informatieverwerking is in elk geval al een belangrijke bevinding omdat het suggereert dat informatieverwerking bevorderd kan worden door structuurmanipulatie. Bovendien lijkt het erop dat structuurelementen bewust ingezet kunnen worden om de ontvanger actief te betrekken bij het overdrachtsproces.
Wat zijn de opvattingen en ervaringen van intensivisten, fellows en arts-assistenten ten aanzien van het gebruik van de IC- dienstoverdracht voor gezamenlijke reflectie, overleg en onderwijs (en wat betekent dit voor de training van arts-assistenten)?
In hoofdstuk 5 verlegden we onze aandacht binnen de overdracht van presentatievaardigheid naar teamvaardigheden. Terwijl er in de literatuur steeds meer erkenning is van de overdracht als belangrijk reflectie- en overlegmoment, laten observatiestudies zien dat deze functies van de overdracht maar beperkt gebruikt worden. Overdrachten blijven daarmee voornamelijk in het teken staan van (eenrichtings-)informatieoverdracht. Het is echter niet geheel duidelijk welke factoren een rol spelen in de overwegingen om de overdracht te gebruiken als reflectie- en overlegmoment en waar men in de praktijk tegenaan loopt. Meer inzicht in deze factoren is relevant voor de inrichting van de werkpraktijk én voor het ontwerp van trainingen en begeleiding van arts-assistenten. We interviewden intensivisten, fellows en arts-assistenten over hun opvattingen en ervaringen ten aanzien van de verschillende functies van de dienstoverdracht. We vonden dat de meesten het belangrijk vinden om de overdracht te gebruiken voor gezamenlijk overleg en reflectie, zeker wanneer het onduidelijke of complexe casuïstiek betreft. Ook past men idealiter de overdracht aan de ontvangers aan (bijv. op basis van kennis en ervaring). Men ervaart echter dilemma’s ten aanzien van wat er moet en haalbaar is in de overdracht. Door tijdsdruk en een groot aantal over te dragen patiënten heeft men het idee dat overleg niet altijd mogelijk is. Ook uitten
er lan d se same n vat ti n g
sommige respondenten hun twijfels over de meerwaarde van overleg in de overdracht ten opzichte van andere overlegmomenten gedurende de dienst. Daarnaast is men zich bewust van de verschillende persoonlijke voorkeuren onder stafleden, wat overleg soms belemmert. De ervaren tijdsdruk en de druk om beknopt te zijn leidt er meestal toe dat de functie van informatieoverdracht voorop staat, ten koste van gezamenlijke reflectie en overleg. Echter, soms gaat dit ook ten koste van de mogelijkheid voor arts-assistenten om de casus volledig te begrijpen. Enkele respondenten noemden ook nog de functie van de overdracht als onderwijsmoment, bij voldoende tijd en bij een voldoende aantal toehoorders dat er baat bij zou hebben. Meestal werd leren van de overdracht echter geduid als een ‘bijproduct’, bijvoorbeeld door te luisteren naar discussies tussen stafleden. Onze bevindingen laten zien dat de dienstoverdracht in complexe zorgcontexten meer kan – en moet – zijn dan alleen een informatieoverdracht maar dat de integratie van overleg en reflectie belemmerd wordt door praktische dilemma’s. In de training en begeleiding van arts-assistenten moet aandacht zijn voor teamvaardigheden in de overdracht.
