Opvoedstijl speelt rol bij overgewicht

Nederlandse Samenvatting (Summary in Dutch)

Introductie

Obesitas is een chronische ziekte, waarvan de prevalentie in de afgelopen 20 jaar is verviervoudigd. Daarnaast is de prevalentie van overgewicht, een risicofactor en voorloper van obesitas, verdubbeld (de Onis, Blossner, & Borghi, 2010). Kinderen met overgewicht hebben een vergroot risico op verscheidene gezondheidsproblemen (bv. hoge bloeddruk, slaapproblemen, insuline-resistentie) en psychologische problemen (bv.

depressie, laag zelfvertrouwen en een lager niveau van kwaliteit van leven) (Must & Strauss, 1999; Pulgaron, 2013; Saha, Sarkar, & Chatterjee, 2011).

Daarbij blijven kinderen met overgewicht vaak overgewicht houden in de adolescentie en volwassenheid (Hesketh, Wake, Waters, Carlin, & Crawford, 2007). Volwassenen met een gezond gewicht, die wel overgewicht in hun jeugd hadden, hebben een hoger risico op gezondheidsproblemen en vroegtijdige dood in vergelijking met volwassenen die geen overgewicht hadden in hun jeugd (Must & Strauss, 1999). Het is dus belangrijk om effectieve preventie en interventie programma’s te ontwikkelen voor het verminderen van overgewicht bij kinderen. Er is gesuggereerd dat deze programma’s zich op jonge kinderen tussen de 0 en de 6 jaar oud moeten richten. In deze leeftijdsrange speelt opvoeding een belangrijke rol. Echter, huidige opvoedinterventies die gericht zijn op het verminderen van overgewicht bij kinderen zijn niet effectief (Yavuz, Van IJzendoorn, Mesman,

& Van der Veek, 2015). Om deze programma’s te kunnen verbeteren en daardoor overgewicht bij kinderen beter te kunnen behandelen, is het belangrijk om eerst meer kennis te verkrijgen over de risicofactoren van overgewicht in de vroege kindertijd. Het doel van deze dissertatie is om mogelijke risicofactoren voor overgewicht in de vroege kindertijd te

ontdekken en daarnaast factoren te ontdekken die als basis gebruikt kunnen worden voor het ontwikkelen van nieuwe effectieve interventies voor het verminderen van overgewicht. In deze dissertatie zijn drie empirische studies besproken. De volgende vragen werden behandeld:

 In hoeverre zijn gedragsproblemen en gewicht met elkaar geassocieerd in de vroege kindertijd?

 In hoeverre zijn gezondheidscognities van moeder gerelateerd aan haar voedingsgerelateerde opvoedpraktijken en het eetgedrag en gewicht van haar kind?

 In hoeverre zijn geobserveerde sensitiviteit en geobserveerde druk- om-te-eten gerelateerd aan het eetgedrag en het gewicht van het kind, rekening houdend met zelfgerapporteerde voedingsgerelateerde opvoedpraktijken en gewicht van de ouders?

Gedragsproblemen en Overgewicht in de Vroege Kindertijd

Het eerste deel van deze dissertatie behandelde de relatie tussen gedragsproblemen en overgewicht. Er zijn indicaties dat gedragsproblemen en overgewicht al samenhangen op een jonge leeftijd. Er zijn echter maar heel weinig studies gedaan bij hele jonge kinderen (0-6 jaar) . Het is daardoor nog niet duidelijk of deze associatie er is, en zo ja, welke richting dit op zal gaan.

Gedragsproblemen kunnen opgedeeld worden in internaliserende gedragsproblemen (zoals angst en depressie) en externaliserende gedragsproblemen (zoals hyperactiviteit en agressie). Internaliserende gedragsproblemen in de vroege kindertijd kunnen leiden tot overgewicht doordat ouders de kinderen wellicht troosten door hen iets lekkers te geven of tv te laten kijken. Overgewicht kan echter ook leiden tot internaliserende gedragsproblemen, doordat het kind bijvoorbeeld gepest wordt. Zo vindt stigmatisering van kinderen met obesitas al plaats bij kinderen van 5 jaar oud

(Puhl & Latner, 2007). Externaliserende gedragsproblemen kunnen ook leiden tot overgewicht, doordat ouders het moeilijke gedrag willen vermijden en daardoor eerder toegeven tot eisen over het krijgen van snoepjes of meer tv kijken. Overgewicht kan ook leiden tot externaliserende problemen.

Kinderen kunnen bijvoorbeeld hun negatieve gevoelens ten gevolge van overgewicht uiten door boos, hyperactief of agressief gedrag te vertonen.

Daarnaast maakt fysiek overwicht het makkelijker om andere kinderen te intimideren door bijvoorbeeld te duwen.

Er zijn een aantal longitudinale studies naar de relatie tussen gedragsproblemen en overgewicht in de vroege kindertijd (Bradley et al., 2008; Garthus-Niegel, Hagtvet, & Vollrath, 2010; Lawlor et al., 2005). Deze studies vinden geen relatie. Echter, er is één belangrijk gegeven waar deze studies geen rekening mee houden: de veranderende groeicurve van jonge kinderen. De Body Mass Index (BMI) neemt niet lineair toe, er is sprake van een groeicurve: Eerst neemt de BMI toe totdat het kind ongeveer 9 maanden oud is. Daarna neemt de BMI weer even af totdat er weer een omslagpunt komt. Dit omslagpunt is ongeveer tussen de leeftijd van 3 en 7 jaar. Dit omslagpunt noemen we ook wel de adiposity rebound. Na dit omslagpunt neemt de BMI weer toe tot de jongvolwassenheid. Om de relatie tussen gedragsproblemen en gewicht goed te kunnen meten, moet er dus rekening gehouden worden met de adiposity rebound.

In Hoofdstuk 2 is een onderzoek beschreven waarin bi-directionele associaties tussen gedragsproblemen en gewicht zijn getoetst bij 6624 kinderen op drie waves (1½ jaar, 3 jaar en 6 jaar). Dit onderzoek was onderdeel van het grote onderzoek Generation R, een prospectief onderzoek in Rotterdam (Jaddoe et al., 2012). De gedragsproblemen werden gerapporteerd door de primaire opvoeder via de Child Behavior Checklist (Achenbach & Rescorla, 2000) en gewicht en lengte werden gemeten

gedurende bezoeken aan het consultatiebureau (Centra voor Jeugd en Gezin).

Vroege gedragsproblemen (op 1½ en 3 jaar) bleken voorspellend te zijn voor toekomstig overgewicht (op 3 en 6 jaar). Deze relatie is hetzelfde voor internaliserend probleemgedrag als voor externaliserend probleemgedrag.

Vervolgens is er onderzocht of deze relatie veranderde als er gecontroleerd werd voor de adiposity rebound. Dit was niet het geval. Echter, wanneer de groepen opgesplitst werden in een groep met kinderen met een vroege adiposity rebound (vóór 3 jaar) en een groep met kinderen met een latere adiposity rebound (tussen 3 en 6 jaar) werd er wel een belangrijk verschil gevonden. Alleen voor de kinderen die een vroege adiposity rebound hebben, was gedragsproblemen op 1½ jaar geassocieerd met toekomstig overgewicht op 3 jaar. Dit was niet het geval voor kinderen met een latere adiposity rebound. Als laatste werd aangetoond dat de associatie tussen gedragsproblemen en toekomstig overgewicht alleen significant was voor kinderen met een Westerse achtergrond, niet voor kinderen met een niet- Westerse achtergrond.

De resultaten die gevonden zijn met dit onderzoek zijn niet in lijn met de bevindingen van vorige onderzoeken. Hier werd namelijk wel een significante associatie gevonden terwijl andere onderzoeken dit niet vonden.

In tegenstelling tot de andere onderzoeken is er een dichotome maat van gewicht gebruikt (wel of geen overgewicht), terwijl andere onderzoeken een continue maat van gewicht hebben gebruikt. Daarnaast moet erbij vermeld worden dat er überhaupt weinig onderzoeken waren, dus de eerdere resultaten geven alleen een indicatie en geen sterke houvast. Vervolgens is het ook belangrijk om op te merken dat alle gevonden effecten erg klein waren. Desalniettemin impliceren de resultaten uit dit onderzoek dat kinderen met vroege gedragsproblemen en kinderen met een vroege adiposity rebound

een vergrote kans hebben op het ontwikkelen van overgewicht op latere leeftijd.

Gezondheidscognities van Moeder

Het tweede deel van deze dissertatie ging over de gezondheidscognities van moeder en de relatie van deze cognities met haar voedingsgerelateerde opvoedpraktijken en het eetgedrag en gewicht van haar kind. Verscheidene theorieën uit de gezondheidspsychologie suggereren namelijk dat gedrag dat gerelateerd is aan ongezonde levensstijl (zoals roken, ongezond eten), moeilijk is om te veranderen. Het is mogelijk dat de huidige opvoedinterventies in de vroege kindertijd niet effectief zijn, omdat ouders moeite hebben met het veranderen van hun opvoedpraktijken die gerelateerd zijn aan de gezondheid van hun kind, zoals het meer koken van groente.

Echter, voordat het gedrag zal veranderen, moeten eerst de gezondheidscognities veranderen. Gezondheidscognities kunnen gedefinieerd worden als de ideeën en gevoelens die een persoon heeft ten opzichte van het (on)gezonde gedrag. Deze gezondheidscognities zouden dan een basis kunnen vormen voor het ontwikkelen van effectieve interventies. Echter, er zijn maar enkele onderzoeken bekend die hier maar een klein onderdeel van hebben onderzocht (e.g., Bohman, Ghaderi, & Rasmussen, 2013; Beydoun &

Wang, 2008; Campbell, Hesketh, Silverii, & Abbott, 2010b; Pitchford, Siebert, Hamm, & Yun, 2016b; Stark et al., 2011). Het is daarom belangrijk om dit verder uit te zoeken.

In Hoofdstuk 3 werd een model getoetst waarin drie gezondheidscognities zijn opgenomen: 1) self-efficacy, 2) verwachte voordelen van een gezonde levensstijl en 3) verwachte barrières van een gezonde levensstijl. Self-efficacy werd hier gezien als de mate van geloof van de moeder dat zij in staat is om genoeg gezond eten en genoeg beweging voor haar kind

mogelijk te maken. Met de verwachte voordelen werd gemeten in hoeverre moeder gelooft dat gezond eten en genoeg beweging voor haar kind kan leiden tot positieve/gezonde uitkomsten voor haar kind (bv. gezond gewicht, minder ziek, betere kwaliteit van leven). Daarentegen werd met verwachte barrière gemeten in hoeverre moeder nu obstakels ervaart en in hoeverre ze die verwacht te ervaren in de toekomst als ze ervoor willen zorgen dat haar kind genoeg gezond eten en beweging krijgt (bv. kost veel tijd, geld en/of discipline van haar).

In het model werd de relatie tussen deze drie cognities onderzocht in relatie tot de voedingsgerelateerde opvoedpraktijken van moeder en het eetgedrag en gewicht van haar kind. Aan het onderzoek namen 251 Nederlandse moeders van 4-6 jarigen deel. Allereerst is uit het onderzoek gebleken dat moeders die meer self-efficacy ervaren minder geneigd waren om druk uit te oefenen op haar kind om zijn/haar eten op te eten. Ten tweede werd gevonden dat wanneer een moeder meer voordelen verwachtte van een gezonde levensstijl, de kans groter was dat ze restrictietechnieken gebruikt.

Tenslotte bleek dat wanneer een moeder meer barrières ervaarde en/of ze minder self-efficacy ervaarde, de kans groter was dat ze een kind had met vermijdend eetgedrag.

De positieve relatie tussen verwachte voordelen en restrictie was verrassend, omdat restrictie vaak gezien wordt als een ongewenste voedingsgerelateerde opvoedpraktijk: Meerdere onderzoeken hebben aangetoond dat restrictie gerelateerd is aan overgewicht bij het kind. Dit zou dus impliceren dat meer verwachte voordelen indirect gerelateerd zou zijn aan overgewicht. Hoewel meer verwachte voordelen getuigen van een goede intentie van moeder om een meer gezonde levensstijl bij haar kind te bevorderen (Hochbaum, Rosenstock, & Kegels, 1952), zou het mogelijk ook kunnen leiden tot controlerend/dwingend gedrag (zoals restrictie) wat

gerelateerd is aan negatieve kind uitkomsten, zoals overgewicht. Dit impliceert dus dat het in interventies niet alleen belangrijk is om aandacht te besteden aan WAT de moeder denkt of leert, maar ook HOE ze dit vervolgens toepast in de praktijk. Een andere verklaring voor dit ogenschijnlijk tegenstrijdige resultaat kan ook voortkomen uit het gebruik van de Child Feeding Questionnaire (CFQ; Birch et al., 2001); de meest gebruikte vragenlijst om druk-om-te-eten en restrictie te meten. Deze vragenlijst blijkt in onze steekproef niet helemaal betrouwbaar en daarnaast is de inhoud van de vragenlijst bediscussieerbaar. Al met al, wijzen de resultaten uit dat opvoedinterventies gericht op het verminderen van overgewicht bij kinderen kunnen profiteren door aandacht te besteden aan zelf-effectiviteit van moeder en haar verwachte voordelen en barrières. Daarnaast is het dus belangrijk dat interventies zich richten op hoe moeders hun attitudes vertalen in adaptieve opvoedpraktijken zodat ze de gewilde gezonde uitkomsten voor haar kind bereiken op een positieve manier.

Geobserveerde Opvoedpraktijken en Overgewicht

Het derde en laatste onderzoek was gericht op geobserveerde opvoeding. Opvoeding speelt een belangrijke rol bij het ontstaan en in stand houden van overgewicht in de vroege kindertijd (Ventura & Birch, 2008).

Vele onderzoeken hebben aangetoond dat opvoeding geassocieerd is met het gewicht van het kind (e.g., Hughes, Shewchuk, Baskin, Nicklas, & Qu, 2008;

Jansen et al., 2014; Kremers et al., 2013). Deze onderzoeken hebben echter over het algemeen gebruikt gemaakt van vragenlijsten, zoals de Child Feeding Questionnaire (CFQ; Birch et al., 2001; Hawes & Dadds, 2006), ook al worden observaties gezien als de gouden standaard om de kwaliteit van opvoeding te meten. Observaties van interacties tussen ouders en kinderen, bijvoorbeeld tijdens de maaltijd, kunnen unieke aspecten van interacties

blootleggen die niet gemeten kunnen worden met vragenlijsten.

Onderzoeken die gebruik maken van observaties, richten zich voornamelijk alleen op moeder en kind en/of observeren in het lab in plaats van een naturalistische setting.

In Hoofdstuk 4 is onderzocht of geobserveerde opvoeding gedurende een maaltijd samenhangt met het eetgedrag en gewicht van het kind, terwijl er gecontroleerd werd voor zelf gerapporteerde voedingsgerelateerde opvoedpraktijken en het gewicht van ouders. Dit onderzoek werd uitgevoerd in 101 gezinnen met een kind tussen de 4 en 6 jaar oud. In dit onderzoek werd ontvangen sensitiviteit en ontvangen druk- om-te-eten geobserveerd. Ontvangen sensitiviteit weerspiegelt de mate van sensitieve opvoeding die een kind ontvangt van een gezinslid gedurende een reguliere avondmaaltijd, ofwel de kwaliteit en de snelheid van de reactie die het kind ontvangt op elk signaal. Hierbij maakt het niet uit of dit signaal nonverbaal (kind wijst naar iets wat hij/zij wil hebben), gerelateerd aan de maaltijd (‘ik zit vol’) of niet gerelateerd aan de maaltijd (‘kijk, de kat zit op de bank!’) is, maar de reactie op deze signalen is wel belangrijk. Voor een sensitieve reactie door één van de gezinsleden, moet het signaal eerst gezien en correct geïnterpreteerd worden, en de reactie moet snel zijn en passend bij het signaal. Met ontvangen druk-om-te-eten wordt de mate van (fysieke en verbale) prompts van een gezinslid die het kind ontvangt om meer te gaan eten bedoeld.

De resultaten uit dit onderzoek suggereren dat geobserveerde opvoeding geen meerwaarde heeft in het verklaren van het eetgedrag van het kind. Echter, kinderen die minder sensitiviteit ontvangen tijdens de maaltijd hebben een grotere kans op overgewicht, zelfs na correctie van het gewicht van ouders en gerapporteerde opvoedpraktijken en het eetgedrag van het kind. Het is mogelijk dat deze relatie tussen minder ontvangen sensitiviteit en

overgewicht een gevolg is van de negatieve invloed die insensitieve opvoeding heeft op het stresssysteem van kinderen (Cicchetti & Toth, 2005). Zo is eerder aangetoond dat een overbelast stresssysteem vele negatieve (obesitasgerelateerde) consequenties kan hebben, zoals verminderde slaapkwaliteit (Pervanidou & Chrousos, 2012) en een toegenomen inname van ongezond voedsel (Pecoraro, Reyes, Gomez, Bhargava, & Dallman, 2004). Daarnaast vinden ouders die minder sensitief opvoeden het wellicht ook moeilijker om hun kind te leren hoe ze hun emoties moeten reguleren (Bernier, Carlson, & Whipple, 2010). Daardoor kunnen deze kinderen eerder inadequate strategieën gebruiken om met emoties om te gaan, zoals emotioneel eten (Ouwens, Van Strien, & Van Leeuwe, 2009), wat kan leiden tot overgewicht. Meerdere onderzoeken hebben aangetoond dat verschillende vormen van insensitieve opvoeding, zoals weinig steun geven aan je kind, gerelateerd zijn aan het meer/sneller/emotioneler eten van het kind (e.g., Braden et al., 2014; Drucker, Hammer, Agras, & Bryson, 1999; Snoek, Engels, Janssens, & van Strien, 2007; Topham et al., 2011). Samenvattend impliceren de resultaten uit dit onderzoek dat toekomstige interventies zich moeten richten op het verbeteren van sensitieve gezinsinteracties aan tafel.

Conclusie

De bevindingen in deze dissertatie laten zien dat zowel opvoeding als kind- kenmerken gerelateerd zijn aan overgewicht bij kinderen. Daarnaast heeft dit proefschrift verschillende risicofactoren van overgewicht in de vroege kindertijd geïdentificeerd, zoals de adiposity rebound en vroege gedragsproblemen. De bevindingen uit dit proefschrift kunnen gebruikt worden als een basis om toekomstige opvoedinterventies gericht op het verminderen van gewicht te ontwikkelen, zoals het promoten van sensitieve gezinsinteracties aan tafel en het veranderen van gezondheidscognities van

moeder. Echter, het is belangrijk dat er meer onderzoek wordt gedaan naar deze associaties. Het is namelijk waarschijnlijk dat de relaties bi-directioneel zijn: ouders beïnvloeden hun kinderen, maar kinderen beïnvloeden hun ouders ook. Al met al hoop ik met deze dissertatie bij te hebben gedragen aan het verbeteren van opvoedinterventies voor overgewicht en obesitas, zodat deze kinderen en hun ouders de effectieve hulp ontvangen die zij nodig hebben en verdienen.

English Summary

Introduction

Obesity is a chronic disease that has increased significantly in prevalence over the last twenty years (de Onis et al., 2010). This is also the case for overweight, a precursor of obesity. Children with overweight are at risk for various health problems (e.g., elevated blood pressure, sleep problems, insulin-resistance) and psychological problems (e.g., depression, low self-esteem, and low quality of life) (Must & Strauss, 1999; Pulgaron, 2013; Saha et al., 2011). In addition, children with overweight often maintain their overweight status into adolescence and adulthood (Hesketh et al., 2007). In addition, adults who have a healthy weight, but were overweight in their youth, still have a higher risk of health problems and even premature death, compared to adults who were not overweight in their youth (Must & Strauss, 1999). Therefore, it is important to develop effective prevention and intervention techniques to reduce childhood overweight. It has been argued that prevention and intervention programs to reduce child overweight should be targeted at young children (0-6 years old). Parents play a key role in early childhood overweight through their parenting. However, current parenting interventions targeting childhood overweight are not effective (Yavuz et al., 2015).

To be able to effectively treat childhood overweight, more knowledge about its risk factors is needed. The main focus of this dissertation is to examine potential risk factors for developing child overweight and to identify starting points for the development of effective parenting interventions targeting childhood overweight. This dissertation consists of three empirical studies. The following questions were studied:

 What is the association between behavioral problems and weight status in early childhood?

 What are the associations between maternal cognitions concerning promoting a healthy life- style in children, maternal feeding practices, children’s eating styles and child weight status?

 What is the association between observed sensitivity and observed pressure-to-eat during mealtime in a naturalistic setting and children’s eating behavior and weight status, over and above self-reported restriction, pressure-to-eat and parental weight?

Early Behavioral Problems and Overweight

The first aim of this dissertation is related to behavioral problems and overweight. There are indications that behavior problems relate to overweight already at a young age, however there is only

a limited number of studies that were done before the child enters school. There are different explanations of how behavior problems and overweight can be related to each other in early childhood. This can simply be due to shared risk factors, such as SES, but also by adverse parenting practices in which parents react to problem behavior by encouraging unhealthy behavior. For example, a parent may comfort a child with food when the child is depressed or give in to a child’s demands for sweets or more screen time to avoid difficult behavior of the child. Only a few studies have investigated the association between behavior problems and overweight in early childhood, and they did not find an association before preschool age (Bradley et al., 2008; Garthus-Niegel, Hagtvet,

& Vollrath, 2010; Lawlor et al., 2005).. However, none of these studies have taken the adiposity rebound into account, which is the final turning point in the growth curve of a child’s Body Mass Index (BMI; kg/m2) (Rolland-Cachera et al., 2006). An early adiposity rebound is a precursor of future overweight.

In Chapter 2 a bi-directional association was examined between behavioral problems and weight status in 6624 children at three time-points (at 1½, 3 and 6 years old). The study, was embedded within the Generation R study, a large population-based prospective cohort from early fetal life onwards in Rotterdam, the Netherlands (Jaddoe et al., 2012). Behavioral problems were measured by parental self-report by the Child Behavior Checklist (Achenbach & Rescorla, 2000).

Length and weight of the children were measured during standard visits at the Child Health Centers.

Early behavior problems were found to be positively associated with prospective child overweight.

This association was similar for internalizing and externalizing behavior problems. Furthermore, I examined the role of the adiposity rebound. Controlling for the adiposity rebound did not change the results. However, when comparing groups of children with different timings of the adiposity rebound a difference in associations was found: Only in the group of children with an earlier adiposity rebound (< 3 years) there is a positive association between behavioral problems at 1½ year and prospective overweight at 3 years. This was not the case for the group of children with a later adiposity rebound (between 3 and 6 years). In addition, the association is only present in the group of Western children, not in non-western children.

The results of this study are not in line with previous studies, because this study does find a significant association between behavior problems and overweight at preschool age while others did not. Possibly, the use of the dichotomous measure of weight status, instead of a continuous one, might explain the differences in results. In addition, it should be noted that only a few studies have examined the association before, so the expectations were not clear to begin with. Furthermore, the

effects were very small. Nevertheless, this study suggest that children with early behavior problems and children with an early adiposity rebound are at risk for overweight at a later age.

Maternal Health Cognitions

The second aim of this dissertation was to study maternal health cognitions and the association of these cognitions with parental feeding practices and the eating behavior and weight of the child. Several psychological theories on health behavior stress that unhealthy behavior is difficult to change. It is possible that the current weight-reduction interventions in early childhood are not effective, because the parents have problems with changing their health-related parenting, such as cooking more healthy food. Before you can change health-related behavior (in this case parenting), you need to change health cognitions first. Health cognitions can be defined as all attitudes that a person has towards health-related behavior (Conner, 2010).

In Chapter 3 a model was examined in which three maternal health cognitions were associated to maternal feeding practices, children’s eating behavior and child weight status: 1) self- efficacy, 2) perceived benefits of a healthy lifestyle, and 3) perceived barriers towards a healthy lifestyle. The sample consisted of 251 mothers of 4 to 6 year-olds. The results showed that when a mother had more self-efficacy (confidence in her capacity to provide healthy food and enough activity for her child), she was less likely to use pressure-to-eat. Second, there was found that when a mother perceives more benefits of a healthy lifestyle, she was more likely to use restriction techniques. Finally, when a mother perceives more barriers towards a healthy lifestyle and/or she has less self-efficacy she was more likely to have a child with avoidant eating behavior.

The positive association between perceived benefits of a healthy lifestyle and restriction was surprising, because restriction is seen as an undesirable parental feeding practice: Many studies have suggested that restriction is related to child overweight, which implies that more perceived benefits of a healthy lifestyle may indirectly be associated with overweight. Although perceived benefits may testify to the mothers’ intention to promote a healthy lifestyle in the child, (Hochbaum, Rosenstock,

& Kegels, 1952) it may result in controlling behavior, such as restriction, which is associated with child overweight. However, the surprising result may also be the result of the fact that restriction was measured by making use of The Child Feeding Questionnaire, which has its limitations. All in all, the results of this study suggest that interventions targeting child overweight might do well to pay attention to maternal self-efficacy and perceived benefits and barriers. However, it may be more

important to focus on how the mothers translate their attitudes into adaptive parenting to achieve the desired health outcomes.

Received Sensitivity and Child Overweight

The third aim of this dissertation was to observe parenting during meal-time, and study its relations with the eating behavior and weight of the child. As stated previously, parenting is one of the contributing factors to early childhood overweight (Ventura & Birch, 2008). Many studies have indicated the importance of parenting (e.g., Hughes, Shewchuk, Baskin, Nicklas, & Qu, 2008; Jansen et al., 2014; Kremers et al., 2013), however these studies have mainly used parental self-report questionnaires like the Child Feeding Questionnaire (CFQ; Birch et al., 2001; Hawes & Dadds, 2006) to measure parenting, even though observations are considered as the gold standard to assess parenting (Hawes & Dadds, 2006) and can uncover unique aspects of mealtime interactions that are not captured with self-reports. Furthermore, most studies have focused on dyads instead of family interactions.

In Chapter 4 the association was examined between observed parenting during mealtimes and children’s eating habits and overweight in 4 to 6 year-olds (N= 101), while controlling for self- reported parenting practices and parental weight. In this study received sensitivity and received pressure-to-eat were observed during a regular family meal at home. Received sensitivity reflects the degree of sensitive parenting a child receives by any family member during the meal. Sensitivity represents the quality and promptness of the reaction to all of the child’s signals. It does not matter whether this signal is nonverbal (child pointing to something he/she wants), food-related (“I do not want to eat anymore, I am full”) or non-food-related (“Look the cat is on the couch”), the way family members react to this signal is important. For a sensitive reaction by one of the family members, the signal needs to be seen and interpreted correctly, and the reaction needs to be as soon as possible and appropriate for the signal. Received pressure-to-eat, on the other hand, reflects the degree to which the child receives any (physical or verbal) prompts to eat more, by any family member.

The results of this study indicate that observed pressure-to-eat does not have any added value in explaining variance of children’s eating habits. However, a lack of received sensitivity was associated with more overweight, even when controlling for parental weight, reported parental feeding practices and children’s eating habits. It is possible that this association between less received sensitivity and overweight is due to the negative impact of insensitive parenting on the child’s stress

regulatory system (Cicchetti & Toth, 2005), which has many negative obesogenic consequences such as poor sleep quality (Pervanidou & Chrousos, 2012) and an increased consumption of highly palatable foods (Pecoraro, Reyes, Gomez, Bhargava, & Dallman, 2004). Moreover, children with parents who express insensitive parenting may also have problems with learning how to regulate their emotions (Bernier, Carlson, & Whipple, 2010). As a result they may use maladaptive coping strategies, such as emotional eating (Ouwens, van Strien, & van Leeuwe, 2009), which can lead to overweight. Furthermore, multiple studies indicate that different forms of insensitive parenting, such as low support, are associated with the child eating more, faster and/or emotionally (e.g., Braden et al., 2014; Drucker, Hammer, Agras, & Bryson, 1999; Snoek, Engels, Janssens, & van Strien, 2007;

Topham et al., 2011). The results of this study suggest that future interventions should focus on improving sensitive family interactions during the meal.

Conclusion

The current dissertation shows that parenting and child characteristics both play a role in childhood overweight. Furthermore, this dissertation identified two risk factors for developing overweight in early childhood: the adiposity rebound and early behavior problems. The results provide starting points to improve current parenting interventions, such as promoting sensitive parenting during a meal, and changing maternal health cognitions. However, it is important that future studies investigate the directions of these associations further, because it is likely that these associations are bi-directional: Parents influence their children but children just as well influence their parents. Furthermore, studies should focus more on family interactions, instead of the dyad between mother and child. All in all, I hope to have contributed to the goal of improving parenting interventions for childhood overweight, so that all children with overweight and obesity and their parents may receive the effective support they need and deserve.