Vraag nr. 155 van 25 april 2002
van de heer JOHAN MALCORPS Astma – Preventiebeleid
Tijdens de hoorzittingen inzake milieu en gezond-heid in het Vlaams Parlement getuigden verschil-lende deskundigen over de toename van astma in het algemeen en bij kinderen in het bijzonder. E r werd gewezen op het groot aantal éénjarigen met l u c h t w e g e n k l a c h t e n , en in het verlengde daarvan het gebruik van hoestmedicatie, puffers of antibio-tica.
In België zou een goede 7 % van de 6-7-jarigen last hebben van een piepende ademhaling, bij kinderen tussen 13 en 14 jaar zou het om 12 % gaan. De toe-name wordt geschat op zo'n 5 % per jaar
De diagnose astma is moeilijk strikt af te lijnen. Maar gezien de zorgwekkende toename van de klachten die normaal onder het begrip astma ge-rangschikt worden, is er dringend nood aan een eenduidige registratie, verder onderzoek naar de verschillende oorzaken en vooral een preventief beleid.
Ik verwijs verder naar het model gevolgd in de Verenigde Staten (VS) (via het project "Asthma and the environment : a strategy to protect child-r e n " ,2 0 0 0 ) . In de VS wochild-rdt nu ook van ovechild-rheids- overheids-wege gesteld dat de toename van astma epidemi-sche vormen heeft aangenomen ...
1. Wat de inventarisatie betreft.
a) Wat is de prevalentie van astma bij kinderen van verschillende leeftijdsgroepen (0-1 , 1-6 , 6-1 2 , 1 2-18 jaar) ? Over hoeveel kinderen gaat het ?
b) Is er een relatie tussen de prevalentie en be-paalde omgevingen (bv. s t a d , p l a t t e l a n d ) , i s er een relatie met bepaalde bevolkingsgroe-pen of minderheden (in de VS hebben A f r o-Amerikaanse kinderen drie keer meer last van astma dan blanke kinderen) ? c) Is er een toename van de prevalentie van
astma en zo ja, in welke mate ?
Is er een bijzondere toename bij bepaalde leeftijdsklassen en zo ja, in welke mate (in de VS nam astma bij min-5-jarigen de laatste 15 jaar toe met 160 %) ?
d) Hoe hoog lag het aantal ziekenhuisopnames van kinderen ten gevolge van astma de voor-bije jaren ?
e) Wat is het aandeel van astma bij kinderen wat bezoeken bij huisartsen, bij kinderart-s e n , bij kinderart-spoeddienkinderart-sten van ziekenhuizen be-treft ?
f) Wat is het jaarlijks aantal sterfgevallen bij kinderen (onder de l8 jaar) door astma ? Is hierin een tendens waar te nemen (in de VS nam dit toe met een factor 3 tussen 1977 en 1995) ?
g) Is er zicht op de relatie tussen astma bij kin-deren en schoolverzuim (in de VS schat men dat het om één van de belangrijkste redenen van schoolverzuim gaat, met om en bij de 10 miljoen gemiste schooldagen per jaar) ? Een beleid rond astma kan maar gestalte krij-gen als echt werk gemaakt wordt van wat men in de VS noemt een nationaal "asthma surveil-lance system".
2. Wat astma en wetenschappelijk onderzoek be-t r e f be-t : kan de minisbe-ter aangeven welk onderzoek gebeurt in België inzake volgende van de ge-noemde oorzaken van de toegenomen prevalen-tie van astma bij kinderen en welke rol de over-heid (federaal of gemeenschappen) daarin speelt :
a) biologische binnenhuisvervuiling (door stof-mijten – schimmels – kakkerlakken – dierlijke allergenen,... ) ;
b) sigarettenrook ;
c) overmatige isolatie woningen – kinderen die meer dan vroeger binnen zitten ;
d) overbescherming kinderen – afname van de algemene weerstand ;
e) overmatig antibioticagebruik ;
f) buitenshuis luchtvervuiling (uitstoot auto-verkeer e.a.) ;
g) gebrek aan beweging van kinderen ;
i) of multifactoriële verklaringen : een combi-natie van meerdere van deze factoren ? 3. Kan de minister aangeven welke concrete en
toetsbare beleidsdoelstellingen vooropgesteld w o r d e n ? Hierbij enkele voorbeelden (geput uit de doelstellingen van het Amerikaanse "Heal-thy People 2010 Program").
a) In welke mate wordt ernaar gestreefd om het aantal huishoudens waar kinderen nog blootgesteld worden aan sigarettenrook te verminderen (in de VS wil men op 5 jaar tijd terugvallen van 29 % (nu) tot 15 %) ? b) In welke mate en binnen welke tijdspanne
wordt ernaar gestreefd om vat te krijgen op kinderastmamortaliteit en -morbiditeit ? c) In welke mate wordt ernaar gestreefd om
het aantal ziekenhuisopnames en doktersbe-zoeken voor kinderastma terug te dringen (in de VS wil men naar 10 hospitalisaties per 10.000 inwoners en max. 46 doktersbezoeken per 10.000 inwoners op tien jaar tijd) ? d) In welke mate wordt er werk gemaakt van
de verbetering van de levensomstandigheden voor kinderen met astma (in de VS stelt men op tien jaar tijd als doel dat niet meer dan 10 % van de kinderen in zijn activiteiten nog beperkingen mag ondervinden door astma) ? e) In welke mate wordt er vanuit het beleid mee over gewaakt dat de speel- of werkom-geving (de school) van kinderen a s t m a-symptomen niet verergert, of niet kan leiden tot het ontstaan van astma ?
f) In welke mate wordt gewerkt aan voorlich-ting rond astma en hoe om te gaan met astma naar de kinderen zelf, de ouders, d e opvoeders ?
g) Welke inspanningen zijn nodig om medicatie en hulpmiddelen ter bestrijding van astma of om het leven met astma te vergemakkelij-k e n , voor alle bevolvergemakkelij-kingsgroepen bevergemakkelij-kend maar ook voldoende toegankelijk te maken ?
4. Welke preventieve acties worden opgezet om in te grijpen op bekende of waarschijnlijke oorza-ken van astma ?
5. Op welke wijze wordt in een nationale strategie tegen astma samengewerkt tussen de
verschil-lende overheden (federaal, g e w e s t e n / g e m e e n-schappen en lokale overheden) ?
Antwoord
Alvorens op de talrijke vragen over astma in te g a a n , wens ik te verduidelijken dat een breed veld van wetenschappers, over de wereld verspreid, d i t belangrijke gezondheidsprobleem nog steeds on-derzoekt.
Aangezien daarenboven mijn administratie geen wetenschappelijke instelling is, zal ik op een aantal vragen geen concreet antwoord kunnen geven. Door de antwoorden heen zal echter duidelijk wor-den dat met de beperkte mogelijkhewor-den waarover ik beschik, toch belangrijke stappen worden ge-d a a n . Dit neemt echter niet weg ge-dat ik, om buge-dget- budget-taire redenen, steeds verplicht ben om de opportu-niteitsvraag te stellen, omdat elk bedrag dat aan een bepaalde prioriteit wordt besteed, niet meer beschikbaar is voor een ander project.
1. Inventarisatie
a) De prevalentie van astma in de Vlaamse bevol-king is niet exact bekend, aangezien hierover geen uniforme en gestandaardiseerde registratie wordt gehouden. Deze prevalentie kan worden geraamd op 5 à 10 %, waarbij het eerste cijfer vooral slaat op volwassenen en het laatste op kinderen.
De prevalentie is meestal hoger bij jonge man-nen dan bij jonge vrouwen.
b) Astma komt in grote mate familiaal voor en een etnisch-genetische predispositie is niet uit te s l u i t e n . Studies hierover geven evenwel geen eenduidig antwoord, onder meer door een ge-brek aan standaardisatie voor vertekening door de socio-economische achtergrond.
c) Aangezien er geen uniforme en gestandaardi-seerde registratie van het aantal astmagevallen in Vlaanderen bestaat, kan niet objectief wor-den bepaald of de prevalentie van astma toe-neemt of niet.
Een onderzoek van dr. Wieringa wees uit dat er tussen 1966 en februari 2000 internationaal slechts negen studies gebeurden die op een deugdelijke wijze de algemene trend in het voorkomen van astma bestudeerden. Drie daar-van toonden een statistisch niet-significante stij-ging of daling. De andere zes onderzoeken toonden een statistisch significante stijging aan in minstens één van de objectieve metingen, e n slechts drie rapporteerden een consistente signi-ficante stijging.
Er zijn dus zeker ernstige aanwijzingen dat de astmaprevalentie stijgt, zij het dat de bewijsvoe-ring nog minder onderbouwd is dan soms ge-dacht wordt.
d) Uit de federale MKG-registratie blijkt dat er in 1998 bij residenten van het Vlaamse gewest 4.377 ziekenhuisopnamen plaatsvonden wegens astma (MKG : minimale klinische gegevens – r e d . ). Dit is 0,3 % van het totaalaantal hospitali-s a t i e hospitali-s. Kinderen van 0-4 jaar vormen de belang-rijkste groep met 1.032 opnamen, dit is 23,5 % van het aantal opnamen wegens astma.
Het leeftijdsspecifiek hospitalisatierisico wordt weergegeven in onderstaande grafiek en was in 1998 het hoogst bij jonge kinderen : 4,2 per 100.000 jongens en 2,1 per 100.000 meisjes.
Het aantal hospitalisaties wegens astma is bij mannen significant groter dan verwacht in Gent (1,89 tot 3,24 maal meer dan verwacht) en bij vrouwen in Gent (1,30 tot 2,38), Tienen (1,19 tot 4,77) en Tongeren (1,30 tot 5,21). Bij vrouwen in Antwerpen is het cijfer randnormaal (1,01 tot 1,65 maal meer dan verwacht).
Bij de interpretatie van deze gestandaardiseerde hospitalisatieratio's moet enige terughoudend-heid in acht worden genomen. Een hoge hospita-lisatieratio mag immers niet zomaar beschouwd worden als indicatie van een minder gezonde be-v o l k i n g. Een brede waaier be-van andere factoren kan hierin een rol spelen : het opleidingsniveau en de socio-economische toestand (invloed op de gezondheidstoestand maar ook op de zelfred-z a a m h e i d ) , de mogelijkheden tot mantelzelfred-zorg, d e mate waarin de thuisverzorging is uitgebouwd, de mate waarin een beroep gedaan wordt op de
eerstelijnsgezondheidszorg en de ambulante spe-cialistische zorg en de kwaliteit van beide, v e r-schillen in "medische cultuur" waarbij opname in het ziekenhuis zoveel mogelijk wordt verme-den of juist gefaciliteerd, of waarbij klassieke hospitalisaties meer of minder gesubstitueerd worden door daghospitalisatie, relatief veel maar korte verblijven (met eventueel veelvuldige her-opnamen) versus weinig maar langere verblij-ven, ...
Uit het Intego-project – een elektronische re-gistratie bij een referentiegroep van 26 huisart-sen – blijkt dat het aantal nieuwe diagnohuisart-sen van astma in de periode 1994-1998 kan worden geraamd op negentien per 1.000 patiënten per jaar in de contactgroep (dit is patiënten die in de loop van een jaar de huisarts consulteren) en op vijftien per 1.000 patiënten per jaar in de ge-schatte praktijkpopulatie (dit is alle potentiële p a t i ë n t e n ) . Deze cijfers liggen in de grootte-orde van wat door de huisartsenpeilpraktijken van het Wetenschappelijk Instituut voor Vo l k s-gezondheid (WIV) werd verkregen.
f) Vooreerst dient te worden opgemerkt dat de sterfte door astma geen goede indicator is om het belang van deze ziekte te meten. Vele ast-malijders sterven immers aan een andere
aan-doening of aan een uitwendige oorzaak, ze ster-ven met andere woorden met astma, maar niet aan astma.
In het jaar 2000 stierven 141 inwoners van het Vlaamse gewest aan astma (0,25 % van de tota-le sterfte). Wegens de wijzigende bevolkingsop-bouw moeten sterftecijfers bij een vergelijking over verschillende jaren gestandaardiseerd wor-den voor leeftijd en geslacht.
Een opsplitsing van deze jaarlijkse evolutie in kleine leeftijdsgroepen heeft weinig zin en is niet betrouwbaar vanwege de kleine aantallen : in de groep 0-4 jaar werden in de voorbije 20 jaar maar negentien sterfgevallen genoteerd en in de groep 5-9 jaar slechts één. Daarom wordt
in onderstaande tabel een aggregatie uitgevoerd over vier vijfjaarsperioden voor de leeftijds-groepen 0-9 jaar, 10-19 jaar en 20-29 jaar.
g) De administratie Gezondheidszorg beschikt tot op heden niet over cijfers inzake schoolverzuim en de medische reden daarvoor.
Astmaprevalentieonderzoek werd in de jaren negentig uitgevoerd in enkele verstedelijkte, zowel als in meer rurale zones van de provincie A n t w e r p e n . Ik verwees daar reeds in bovenver-melde antwoorden naar. De studies werden uit-gevoerd door de Antwerpse universiteit, m a a r verliepen in het kader van internationaal onder-zoek dienaangaande zoals ECRHS (European Community Respiratory Health Survey) en de I S A AC-studie (International Study of A s t m a and Allergies in Children).
Noch ik, noch mijn diensten hebben een volledig overzicht van alle lopend wetenschappelijk on-derzoek dat in België gebeurt, en dus ook niet wat specifiek het respiratoir onderzoek betreft. Wel kan ik de Vlaamse volksvertegenwoordiger meedelen dat er vanuit de Vlaamse overheid een reeks onderzoeken financieel en beleidsmatig worden ondersteund.
– In het kader van "Levenslijn 2000" is een fi-nanciële steun verleend aan een onderzoek
gecoördineerd door de VRGT (Vlaamse Ve r-eniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding).
Eén van de deeldoelstellingen van de studie, die loopt tot einde 2002, is het nagaan van de prevalentie van "onbekend astma" op de leeftijd van het eerste leerjaar. Een weten-schappelijke stuurgroep begeleidt dit onder-zoek en verschillende centra voor leerlingen-begeleiding (CLB) werken eraan mee. Op die manier worden gegevens van een 7.000-tal kinderen verzameld.
Deze informatie zal meer duidelijkheid ver-schaffen over het voorkomen van astma en zal toelaten om te beslissen of verder onder-zoek binnen deze setting aangewezen is en of het bijvoorbeeld haalbaar en zinvol is om on-bekend astma op te sporen via de school en het CLB. Ook longitudinaal opvolgingsonder-zoek bij deze groep is mogelijk, maar dit vergt heel wat meer middelen.
van doeltreffende aangrijpingspunten voor een preventiebeleid.
– Binnen het Programma Beleidsgericht On-derzoek (PBO) werd een fase in een langer-durend longitudinaal onderzoek van profes-sor Joost Weyler van de Universiteit A n t w e r-pen gesteund inzake de rol van de blootstel-ling aan binnenhuisallergenen en polluenten tijdens de perinatale periode in het ontstaan van astma.
– In hetzelfde PBO wordt ook een onderzoek van professor Van Grieken van de Universi-teit Antwerpen gesteund dat handelt over de impactinschatting van PM2 , 5 – fijne
stofdeel-tjes dus – in relatie tot de ontwikkeling van astma en allergie bij jonge volwassenen. – In het programma van het nog jonge en de
Vlaamse volksvertegenwoordiger bekende Steunpunt Milieu en Gezondheid is ruimte opgenomen voor een onderzoek inzake de hygiënehypothese rond het ontstaan van astma en de relatie ervan met de milieudruk. Het onderzoek is gebaseerd op stoelgang-analyse.
Meer specifiek gericht op het preventief ingrij-pen gebeurt er ook studiewerk.
– Zo steunt de Vlaamse overheid een onder-zoek van de reeds genoemde professor Va n G r i e k e n . De doelstelling is om verschillende beleidsscenario's te evalueren met betrek-king tot fijn stof en zogenaamde prioritaire no regret maatregelen te identificeren om de impact van PM2,5te beperken.
3 en 4. Doelstellingen en acties
Momenteel is er geen formele Vlaamse gezond-heidsdoelstelling inzake het terugdringen van astma.
In de huidige stand van de wetenschap is het ook moeilijk om specifieke en concreet meetba-re doelstellingen dienaangaande te ontwikke-l e n . Er zijn immers weontwikke-l veeontwikke-l hypothesen inzake het ontstaan van astma en de beïnvloeding e r v a n , maar noch "de" verklaring, noch de mate waarin verschillende potentieel oorzakelijke factoren een invloed hebben, is bekend. D e mate waarin voor een aandoening verschillende oorzakelijke factoren meespelen, zoals bij a s t m a , bepaalt de moeilijkheidsgraad om er pri-mair preventief op in te grijpen.
Die kennis is echter belangrijk om op een deug-delijke wijze beleidsprioriteiten te kunnen stel-l e n . Zonder te weten westel-lke ingrepen of maatre-gelen het meeste effect zullen hebben, is het on-mogelijk om het geld van de gemeenschap op de meest doelmatige wijze te gebruiken, met het beschikbare budget de grootst mogelijke ge-zondheidswinst te boeken en opportuniteitskos-ten te vermijden. Vandaar trouwens het belang v a n , onder meer de bovenvermelde, o n d e r-zoeksinspanningen.
Dit betekent uiteraard niet dat er rond astma niets zou gebeuren.
Zo is de eerste Vlaamse gezondheidsdoelstel-ling – een dagezondheidsdoelstel-ling van 10 % tegen het jaar 2002 van het aantal rokers in V l a a n d e r e n , zowel bij vrouwen als bij mannen, en specifiek bij jonge-ren – weliswaar inzake gezondheidswinst bre-der dan alleen astmatisch lijden, maar ze zal toch ook op dat terrein impact kunnen hebben. De gezondheidsenquête die momenteel geana-lyseerd wordt, zal aangaande het percentage ro-kers ook informatie geven.
Het eerder genoemde onderzoek van de V R G T heeft ook als doelstelling na te gaan of vroegtij-dige opsporing van "niet bekend astma" tot een betere prognose leidt en wat de impact van astma op de schoolse prestaties is.
Verder steunt de Vlaamse overheid een aantal programma's van het Wetenschappelijk Insti-tuut voor Volksgezondheid die betrekking heb-ben op de surveillance van stuifmeel en schim-melsporen in de lucht en het installeren van een controlestation voor luchtallergenen in V l a a n-d e r e n . Dagelijks worn-dt er via een antwoorn-dap- antwoordap-paraat info verspreid over de aanwezigheid van allergieverwekkend stuifmeel in de lucht. De in-formering gebeurt verder ook via radio, t e l e v i-s i e, t e l e t e k i-s t , het KMI en bladen voor arti-sen (KMI : Koninklijk Meteorologisch Instituut van België – red.).
Onderzoek heeft uitgewezen dat borstvoeding een belangrijke beschermende factor is tegen het optreden van allergie en astma. De campag-nes tot het promoten van borstvoeding, z o a l s die door Kind en Gezin worden ondersteund, hebben dus ook hun effect bij de preventie van astma.
5. Samenwerking
Momenteel is er geen specifieke samenwerking op het vlak van een astmabeleid met de federa-le overheid of de andere gemeenschappen of gewesten in België.
Het is ook zonder meer duidelijk dat preventie volledig een gemeenschapsbevoegdheid is, w a t onder meer inhoudt dat iedere gemeenschap eigen prioriteiten bepaalt, alsook zelf beslist over de wijze waarop er rond die prioriteiten wordt gewerkt.
Uiteraard is het wel zo dat er van elkaar geleerd kan worden. Op het vlak van milieugerelateerde gezondheid is er dan ook een samenwerkings-akkoord in de maak tussen de gemeenschappen, de gewesten en de federale overheid. Het ak-koord moet resulteren in een permanente over-legcel Leefmilieu – Gezondheid die "de ge-mengde interministeriële vergadering leefmi-l i e u , verruimd tot de voleefmi-lksgezondheid" onder-steunt.
