Intensieve Pedagogische
Thuishulp
“een nieuwe kans om te scoren”
Auteur
Jos Meulenbroek
Ten Behoeve Van
Titel: Intensieve Pedagogische Thuishulp “een nieuwe kans om te scoren”
Onderdeel: Afstudeerscriptie Verkort Doctoraal Bedrijfskunde
RUG Faculteit Bedrijfskunde
Versie, datum 1, juli 2007
Samengesteld door: J. Meulenbroek
Studentnummer 1522183
Studierichting VDBK-6
Bestandsnaam VDB Afstudeerscriptie
Afstudeerbegeleider 1 Prof.Dr. J.J. van der Werf Afstudeerbegeleider 2 Drs. W.A. Prins
Contactpersoon voor deze publicatie J. Meulenbroek
© J. Meulenbroek 2007
De auteur is verantwoordelijk voor de inhoud van het afstudeerverslag. Het auteursrecht van het afstudeerverslag berust bij de auteur.
Voorwoord
Voor u ligt het eindproduct van een periode waarin de afronding van het verkort doctoraal heeft plaatsgevonden. Een onderzoek in de organisatie waarvan ik in het dagelijkse leven de directeur mag zijn. Ik zeg nadrukkelijk mag, want hoewel de vraagstukken groot zijn in een context die voortdurend in beweging is, ervaar ik het als een groot voorrecht. Ook tijdens dit onderzoek is er door veel mensen een bijdrage geleverd. Altijd voortkomend uit de cultuur waarin we elkaar helpen en proberen de goede dingen te doen voor onze cliënten en elkaar.
Graag wil ik alle collega’s danken voor hun bijdragen, kritische opmerkingen en steun. In het bijzonder de medewerkers van IPT die deel hebben genomen aan de gesprekken en mij op betrokken en enthousiaste wijze deelgenoot hebben gemaakt van hun ervaringen, ideeën en voorstellen.
Natuurlijk een speciaal woord van dank voor Jeltje: dank voor je inzet, je
zorgvuldigheid van werken, je geduld en de wijze waarop je me in staat gesteld hebt de eindstreep te halen.
Ook wil ik graag mijn begeleiders Jos van der Werf en Wout Prins bedanken voor hun betrokkenheid, deskundigheid en helpende adviezen en feedback.
En dan de vrouw die me de afgelopen jaren enorm heeft gesteund en de enige die weet waarom dit belangrijk voor me is. Lieve Jannie, dankjewel.
Inhoudsopgave
Samenvatting ... 5 1. Inleiding ... 8 1.1 Probleemduiding ... 8 1.2 Doelstelling ... 9 1.3 Centrale vraagstelling ... 10 1.4 Globale onderzoeksopzet... 10 1.5 Deelvragen ... 10 1.6 Bronnen en dataverzameling ... 102. Korte introductie organisatie Triade en Triade Boschhuis ... 13
2.1 Inleiding... 13
2.2 Huidige organisatie Triade ... 13
2.3 Triade Boschhuis ... 14
2.4 Fusieproduct ... 14
2.5 Triade Boschhuis en IPT ... 15
3. Theoretisch kader ... 16
3.1 Inleiding... 16
3.2 Model voor het ontwerp van primaire processen ... 16
3.3 Het stady state model ... 17
3.3.1 Functies in het bewerkende proces (rood) ... 19
3.3.2 Functies in het regelende proces (blauw) ... 20
3.3.3 Functies in het normstellende proces (groen) ... 20
3.3.4 Functies in het ondersteunende processen (geel) ... 21
3.4 Systeemtheoretische kaders ... 21
3.4.1 Systeemkenmerken ... 22
3.5 Management control ... 23
3.5.1 Theorie Management control ... 24
3.5.2 Beschrijving van de verschillende controls: ... 24
3.6 Gebruik van het theoretische kader ... 26
4. Analyse huidig voortbrengingsproces ... 27
4.1 Inleiding... 27
4.2 Huidig voortbrengingsproces IPT ... 27
4.2.1 Welke zorgvragen worden aangeboden voor IPT ... 27
4.2.2 Welke activiteiten vinden plaats in het huidige primaire proces van IPT ... 30
4.5 Kwantitatieve normen voor IPT ... 36
4.6 Systeemkenmerken IPT ... 37
4.7 Inzet management controls in IPT ... 39
5. Confrontatie theoretische kaders en onderzoeksuitkomsten. ... 42
5.1 Inleiding... 42
5.2 Functies in het bewerkende proces ... 43
6. Conclusies en aanbevelingen ... 47
6.1 Inleiding... 47
6.2 Het huidige primaire proces van IPT ... 47
6.3 De systeemkenmerken, waarmee rekening gehouden moet worden in het ontwerp van het primaire proces van IPT ... 47
6.4 Sturing- en regelmaatregelen, die ingebracht moeten worden om het primaire proces beter bestuurbaar te maken. ... 48
6.5 Ontwerp primaire proces van IPT, beschreven in het stady state model van In ’t Veld ... 49
6.6 Vervolgonderzoek... 53
Literatuurlijst... 54
Samenvatting Inleiding
Dit onderzoek heeft geleid tot voorstellen voor het inrichten van het primaire proces van Intensieve Pedagogische Thuishulp en het daarbij behorend besturingsmodel voor Triade Boschhuis. Door middel van een analyse van het huidige primaire
proces en een confrontatie met theoretische uitgangspunten voor het ontwerpen van primaire processen worden conclusies getrokken en aanbevelingen gedaan voor het beantwoorden van de vraagstelling.
Probleemstelling
Sinds de introductie van de Wet op de jeugdzorg in 2005, zijn provincies
verantwoordelijk voor de regievoering over de jeugdzorg in hun werkgebied. Op initiatief van de provincie Flevoland is met medewerking van de Universiteit van Amsterdam een visiedocument voor de Jeugdzorg in Flevoland geschreven. Dit visiedocument wordt door de provincie, bureau jeugdzorg en de zorgaanbieders onderschreven en erkend als uitgangsdocument voor de organisatie van de jeugdzorg in Flevoland.
Het belangrijkste uitgangspunt in de visie is dat de problemen van kinderen en ouders zoveel als mogelijk aangepakt moeten worden in de eigen sociale context. In tegenstelling tot het isoleren van jongeren uit hun omgeving, ze vervolgens te
behandelen en waar mogelijk terug te plaatsen, wordt de aandacht verlegd naar het ondersteunen van de gezinsstructuur en zijn ouders en kinderen samen onderdeel van de behandeling.
Om deze hulp te organiseren is in Flevoland gekozen voor het IPT-model. IPT staat voor Intensieve Pedagogische Thuishulp. Anders dan in de traditionele ambulante vormen van zorg is de IPT-er een generalist, die op basis van de vraag van ouders en kinderen zelf zorg verleend en daar waar nodig aanvullende zorgvormen kan inzetten. Kenmerkend voor IPT is dat het geen strak omschreven product is en de hulpverlener in de gelegenheid stelt om die hulp in te zetten die het meest aansluit op de individuele situatie van de cliënt.
De huidige werkwijze van IPT is vooral ontstaan op basis van praktische ervaringen en met gebruikmaking van de werkwijze in de reeds bestaande ambulante vormen van zorg en dienstverlening. Het primaire proces is mede onder druk van het wegwerken van de wachtlijsten nooit ontworpen, maar werkenderwijs ontstaan. Centrale vraagstelling
Ontwerp het primaire proces voor IPT met een daarbij behorend besturingsmodel. Theoretische kaders
Voor de beantwoording van de centrale vraagstelling is gebruik gemaakt van de theorie van In ‘t Veld met betrekking tot het ontwerpen van primaire processen. In ’t Veld introduceert het stady state model waarin de inrichtings- en
Aandacht wordt besteed aan de volgende processen:
- Het primaire- of transformatieproces met daarin de activiteiten die leiden tot de omzet van input naar de gewenste output;
- De regelprocessen, waarin op basis van metingen en vergelijkingen met de gestelde normen ingrepen kunnen plaatsvinden in het primaire proces teneinde de gewenste output te verkrijgen;
- De normstellingsprocessen, waarin op basis van evaluatie van de informatie uit het primaire proces en op basis van normen uit de omgeving, normen worden gesteld voor de regelende processen;
- De ondersteunende processen, die een bijdrage leveren aan het instandhouden en onderhouden van het primaire proces.
Met behulp van de systeemtheoretische indeling van Boulding wordt inzicht verkregen in de complexiteit van IPT als systeem. Dit is noodzakelijk om de gewenste normstellingen en besturingsmaatregelen te kunnen vaststellen. Voor de wijze waarop normstellingen tot stand komen en deze gebruikt kunnen worden voor eventuele ingrepen door de regelprocessen in het primaire proces wordt aansluiting gezocht bij de theoretische uitgangspunten van management control.
Belangrijkste conclusies
Het IPT-systeem heeft een hoge mate van complexiteit. Dit wordt veroorzaakt door de grote mate van intermenselijke interactie in het systeem. Daarmee is het systeem in termen van Boulding te duiden als een systeem op het niveau van de “sociale organisatie”.
De grote menselijk component van het “productiemiddel” IPT-er zal naast de
inrichting en de structuur van de processen met name aangestuurd moeten worden op basis van gedragsbeïnvloedende maatregelen, die de kans op het behalen van het gewenste resultaat maximaal ondersteunen. De volgende typen management controls zijn daarbij behulpzaam: culture controls, personal controls en in mindere mate resultcontrols.
Geconcludeerd kan worden, dat de huidige normstelling in het primaire proces onvoldoende is vormgegeven. Normen waaraan het primaire proces moet voldoen zijn niet in samenhang gedefinieerd en onvoldoende vastgesteld om te kunnen sturen. Opvallend is dat er wel bronnen zijn op basis waarvan de normstelling aan de kwaliteit van productiemiddelen (medewerkers IPT) kan worden vastgesteld, maar geen normstellingen beschikbaar zijn die betrekking hebben op de kwaliteit van het product zelf (Hulpverlening). Het eerste vraagt om het aanbrengen van samenhang en het vaststellen van normen. Het laatste vraagt met name om consultatie en afstemming tussen de professionals onderling.
In het nieuwe ontwerp is aandacht besteed aan:
- maatregelen met betrekking tot de input. Deze hebben betrekking op het hanteren van de wachtlijst en de matching tussen cliënt en hulpverlener. - maatregelen met betrekking tot de regelfunctie. Deze hebben betrekking op
vergelijking ten opzichte van de gestelde normen. Met name het ad random uitvoeren van metingen kan het risico op blinde vlekken verkleinen.
- maatregelen met betrekking tot de normstellingsfunctie. Deze hebben betrekking op het stellen van de normen op bestaande en nieuw te introduceren instrumenten; waaronder de verdere invoering van cultural, personal en resultcontrols in de vorm van o.a. competentiemanagement en intercollegiale consultatie. Tevens is geconstateerd dat de evaluerende functie verbeterd moet worden om met de beschikbare gegevens tot een cyclisch proces van verbetermaatregelingen en bijstelling van de normen te komen.
Maatregelen met betrekking tot de ondersteunende processen, deze hebben betrekking op het cyclisch evalueren en verbeteren/aanpassen van de
1. Inleiding
1.1 Probleemduiding
Sinds de introductie van de Wet op de jeugdzorg zijn provincies verantwoordelijk voor de regievoering over de jeugdzorg in hun werkgebied. Op initiatief van de provincie is met medewerking van de Universiteit van Amsterdam een
visiedocument 1 voor de Jeugdzorg in Flevoland geschreven. Dit visiedocument wordt door de provincie, bureau jeugdzorg en de zorgaanbieders onderschreven en erkent als uitgangsdocument voor de organisatie van de jeugdzorg in Flevoland. Het belangrijkste uitgangspunt in de visie is dat de problemen van kinderen en ouders zoveel als mogelijk aangepakt moeten worden in de eigen sociale context. In tegenstelling tot het isoleren van jongeren uit hun omgeving, ze vervolgens te
behandelen en waar mogelijk terug te plaatsen, wordt de aandacht verlegd naar het ondersteunen van de gezinsstructuur en zijn ouders en kinderen samen onderdeel van de behandeling. Deze verschuiving wordt ook wel ambulantisering van de zorg genoemd.
Een tweede belangrijke doelstelling in de jeugdzorg is te komen tot een omslag van aanbodsturing naar vraagsturing. Dit betekent dat vragen van cliënten niet langer beantwoord worden op basis van ongeveer 3 of 4 beschikbare producten in de jeugdzorg, maar dat vragen op maat en met inzet van flexibele zorgarrangementen dienen te worden beantwoord.
Naast de inhoudelijke argumentatie is er tevens een belang om kosten te besparen. Door kinderen sneller en langer te helpen in de eigen omgeving kan uithuisplaatsing naar dure 24-uurs voorzieningen worden voorkomen of verkort.
Om de ambulantisering vorm te geven is in Flevoland gekozen voor het IPT-model. IPT staat voor Intensieve Pedagogische Thuishulp. Anders dan in de traditionele ambulante vormen van zorg is de IPT-er een generalist, die op basis van de vraag van ouders en kinderen zelf zorg verleend en daar waar nodig aanvullende
zorgvormen kan inzetten.
De vraag van ouders en kinderen wordt gesanctioneerd door Bureau Jeugdzorg (BJZ). Casemanagers van BJZ hebben als belangrijkste taak met ouders die zich vrijwillig, of op grond van een maatregel verplicht, melden bij BJZ, te begeleiden naar het beantwoorden van hun hulpvraag. Een casemanager van BJZ doet kort onderzoek naar de hulpvraag, stelt vast of er recht op jeugdzorg is (indicatiestelling) en formuleert vervolgens samen met ouders aan welke doelen gewerkt gaat worden. Vervolgens is het aan de zorgaanbieder op basis van deze indicatie en de
geformuleerde doelen hulp in te zetten. Voor cliënten in Flevoland betekent dit dat ouders en kinderen een IPT-er krijgen toegewezen. Deze maakt een
hulpverleningsplan waarin beschreven wordt aan welke doelen gewerkt gaat worden, de wijze waarop dit gebeurt en de tijd die dat naar verwachting zal duren. Gedurende de hulpverlening worden evaluatiemomenten ingepland, waarin
ouders/kinderen samen met de casemanager van BJZ en de IPT-er evalueren of de doelen zijn behaald, moeten worden bijgesteld of dat aanvullende zorg nodig is. Afhankelijk van de evaluaties wordt besloten de zorg te beëindigen, voort te zetten of te wijzigen.
1
Tussen de zorgaanbieders en de provincie worden jaarlijks afspraken gemaakt over de omvang van de te bieden zorg. Door het stellen van budgetten worden de
uitgaven van de overheid voor de jeugdzorg gereguleerd.
Voor Triade Boschhuis betekende dit voor 2006 een beschikbaar budget van 6.400.000 euro. De introductie van IPT moest plaatsvinden binnen dit budgettaire kader.
In 2005 werd duidelijk dat de landelijke vraag naar jeugdzorg (vastgestelde indicaties door Bureau Jeugdzorg) de beschikbare budgetten ruim oversteeg. Door de
toenmalige staatssecretaris is voor 2006 extra budget toegekend aan alle provincies om de wachtlijsten voor 31 december 2006 weg te werken.
Voor Triade Boschhuis betekende deze extra middelen voor 2006 een (eenmalige) uitbreiding van de omzet naar 13.600.000 euro.
Het realiseren van deze extra zorg om de wachtlijsten weg te werken is van invloed geweest op de introductie en productontwikkeling van IPT. De inzet en organisatie van IPT werd volledig gericht op het helpen van zoveel mogelijk cliënten. Gevolg voor het huidige primaire proces is dat de werkwijze niet bewust ontworpen is, maar gaandeweg is ontstaan.
De wachtlijstmiddelen (7.200.000 euro voor Triade Boschhuis) zijn incidentele middelen. Dat betekent dat de capaciteit in 2007 weer gelijk is aan de
oorspronkelijke omzet van ongeveer 6.400.000 euro. Dit betekent ook dat het voor Triade Boschhuis van belang is dat het voortbrengingsproces van IPT meer dan in het afgelopen jaar effectief en efficiënt moet worden ingericht.
1.2 Doelstelling
Om een hernieuwde start te kunnen maken is het voor Triade Boschhuis wenselijk de inrichting en organisatie van IPT goed te beschouwen en tot een bewuste inrichting van het primaire (voortbrengings-) proces te komen. Dit onderzoek richt zich op dit voortbrengingsproces. Voor het begrijpen van de activiteiten in het primaire proces en hun onderlinge samenhang maak ik gebruik van een
systeemtheoretische benadering. Anders dan in de klassieke wetenschappelijke benadering, waarin de, te onderzoeken objecten worden gereduceerd tot steeds kleinere aspecten, om vervolgens de werking van dat onderdeel te verkennen en verklaren, gaat men in de systeembenadering uit van de samenhang in de
verschillende onderdelen van het onderzoeksobject. P. Checkland 2 beschrijft dit als volgt: het geheel is meer dan een optelsom van de samenstellende delen. Vooral in processen waarin een belangrijke menselijke, sociale en/of politieke component schuilt, is het van belang het systeem als geheel te beschouwen en de onderlinge invloed van de onderdelen van het systeem in ogenschouw te nemen.
Vanuit een systeembenadering zullen de verschillende activiteiten in het primaire proces in hun samenhang worden beschreven om inzicht te verkrijgen in de benodigde regel en sturingsmaatregelen.
Op basis van de systeemtyperingen van Boulding3 zal getracht worden de dynamiek van het primaire proces van IPT te verkennen om vervolgens op basis van
aanvullende theorieën en modellen tot de inrichting van het voortbrengingsproces te komen.
2
Checkland, P. (1998) System thinking, system practice, John Wiley
3
1.3 Centrale vraagstelling
Ontwerp het primaire proces voor IPT met een daarbij behorend besturingsmodel. 1.4 Globale onderzoeksopzet
1.5 Deelvragen
1. Hoe ziet het huidige primaire proces van IPT eruit (invoer, doorvoer, uitvoer):
o Welke zorgvragen worden aangeboden voor IPT.
o Welke activiteiten vinden plaats in het voortbrengingsproces. o Wat zijn de kwantitatieve randvoorwaarden voor IPT.
2. Met welke systeemkenmerken moet rekening gehouden worden in het ontwerp van het primaire proces van IPT.
3. Welke sturing- en regelmaatregelen kunnen worden ingebracht om het primaire proces te kunnen besturen.
4. Hoe ziet het toekomstige primaire proces van IPT, inclusief het besturingsmodel er uit.
1.6 Bronnen en dataverzameling Deelvraag 1
Om duidelijkheid te verkrijgen over de verschillende zorgvragen die door IPT worden beantwoord, is dossieronderzoek nodig. De belangrijkste informatiebron hiervoor is de indicatiestelling zoals deze door Bureau Jeugdzorg wordt afgegeven. Deze indicatiestelling bestaat uit de volgende onderdelen:
- vastgesteld recht op jeugdzorg;
- kwalitatieve doelen die moeten worden bereikt; - intensiteit (frequentie en duur) van de zorg.
Voor het voortbrengingsproces is het van belang om de inkomende vragen (invoer) te kunnen specificeren naar de doelen die moeten worden bereikt, naar de
complexiteit van de vraag en naar de complexiteit van de context waarin de vraag moet worden beantwoord. Deze componenten van de vraag zijn bepalend voor de competenties waarover een hulpverlener moet beschikken om de vraag te kunnen beantwoorden.
Met behulp van wetenschappelijk onderzochte modellen wordt op basis van de cliëntdossiers een dergelijke inventarisatie gemaakt.
Theorie inrichting primaire processen
Analyse huidig primair proces
IPT
Confrontatie praktijk en theorie
Conclusies en ontwerp primair proces
Om duidelijkheid te verkrijgen over de activiteiten die op dit moment worden verricht in het voortbrengingsproces van IPT worden gesprekken gevoerd met
3 werkbegeleiders en 10 IPT-medewerkers. Vanwege het organische ontstaan van de huidige werkwijze is het noodzakelijk een representatief aantal medewerkers te vragen om de huidige activiteiten en hun samenhang te beschrijven, zoals zij deze nu verrichten in het primaire proces. Op deze manier ontstaat inzicht in de dynamiek in het voortbrengingsproces van IPT. Tevens levert dit informatie op voor de duiding van de systeemkenmerken van het proces. Dit is nodig om later keuzes te kunnen maken voor de inrichting van het primaire proces.
Een derde belangrijke informatiebron betreft de productiecijfers van IPT in relatie met de kosten en prijsafspraken. Zoals eerder aangegeven zijn er uitsluitend
kwantitatieve normen gesteld aan de uitvoer van IPT. Om inzicht te verkrijgen in de kwantitatieve normen wordt informatie gehaald uit de administratieve en financiële gegevens zoals die voor IPT door de financiële afdeling van Triade worden
bijgehouden. Deelvraag 2
Op basis van de beantwoording van deelvraag 1 wordt in relatie met de systeemindeling van Boulding getracht een typering van het systeem van het voortbrengingsproces te geven. Deze typering levert informatie op over de wijze waarop processen op basis van systeemkenmerken kunnen worden ingericht. Voor de beantwoording van deze vraag is de data uit deelvraag 1 noodzakelijk en de theorie van systeemkenmerken van Boulding.
Deelvraag 3
Op basis van de systeemkenmerken van IPT en de theorie over inrichten en sturen in primaire processen van In ’t Veld wordt beargumenteerd welke sturings- en inrichtingsmaatregelen noodzakelijk zijn om de besturing van het
voortbrengingsproces van IPT te kunnen realiseren. Voor de beantwoording van deze vraag wordt tevens deskresearch verricht naar de aanwezige
beleidsdocumenten van Triade Boschhuis en de afdeling IPT. De onderstaande documenten zijn daarvoor beschikbaar:
- visiedocument jeugdzorg provincie Flevoland - wet op de jeugdzorg
- meerjarenbeleidsplan Triade Boschhuis - protocol hulpverleningsplannen
- protocol huiselijk geweld - protocol seksueel misbruik - conceptbeschrijving IPT4 - taak-functieomschrijving IPT - competentieprofiel IPT - taak-functieomschrijving werkbegeleider - competentieprofiel werkbegeleider - taak-functieomschrijving clustermanager - competentieprofiel clustermanager - opleidingsprofiel IPT 4
Deelvraag 4
Op basis van de onderzoeksgegevens en conclusie uit de confrontatie tussen de praktijk van IPT en de gekozen theoretische kaders worden met behulp van het stady state model de keuzes in het inrichtingsproces van IPT schematisch
2. Korte introductie organisatie Triade en Triade Boschhuis 2.1 Inleiding
Triade is een organisatie die zorg en ondersteuning biedt aan mensen met een (tijdelijke) beperking. Triade is een holdingconstructie, waarin een aantal
rechtspersonen door middel van fusie is ondergebracht. In de werkorganisatie van Triade zijn deze rechtspersonen niet (meer) te onderscheiden. Sinds 1999 is een organisatiestructuur geïntroduceerd die zoveel mogelijk moet
beantwoorden aan de wens van Triade een brede zorgorganisatie te zijn, waar mensen met uiteenlopende zorgvragen terecht kunnen.
Van oorsprong richtten de voorlopers van Triade zich voornamelijk op de zorg en dienstverlening aan mensen met een verstandelijke beperking. Op dit
moment kunnen cliënten op basis van diverse (sectorale) indicaties een beroep doen op de zorg en dienstverlening van Triade. Het betreft dan de sectoren: AWBZ-verstandelijk gehandicapten, Geestelijke Gezondheidszorg, jeugdzorg en de in de sectoren beschikbare Persoons Gebonden Budgetten.
2.2 Huidige organisatie Triade
figuur 2.1 Organisatie Triade
De (in figuur 2.1 eerste drie genoemde) geografische regio’s richten zich voornamelijk op de zorg en dienstverlening aan volwassenen met een beperking.
Het onderdeel Triade ‘t Alternatief richt zich op, voor Triade, nieuwe product/marktcombinaties. Op dit moment behelst dit voornamelijk het
ontwikkelen van GGZ (psychiatrie) voor volwassenen. Triade Boschhuis levert zorg en ondersteuning aan kinderen en jeugdigen. Het werkgebied van Triade Boschhuis beslaat de gehele provincie Flevoland.
Triade
Noord Flevoland
110 fte
Triade
Midden Flevoland
180 fte
Triade
Almere
190 fte
Triade
't Alternatief
55 fte
Triade
Boschhuis
270 fte
Triade
2.3 Triade Boschhuis
Het onderdeel Triade Boschhuis richt zich op de zorg en dienstverlening aan kinderen, jeugdigen en hun sociale context. De wijze waarop en de intensiviteit van de zorg en dienstverlening wordt bepaald door de hulpvraag van cliënten. Deze varieert van zeer lichte (ambulante) hulp in de thuissituatie, tot zeer intensieve behandeling en verzorging in 24-uurs zettingen. De zorg en dienstverlening zijn gericht op de drie belangrijkste levensgebieden: wonen, onderwijs/arbeid en vrije tijd.
figuur 2.2 Organisatie Triade Boschhuis
De organisatie van de werkprocessen in ondergebracht in clusters. Elke geografische regio van Triade Boschhuis bestaat uit 3 zogenaamde productclusters: residentieel, dag, en ambulant.
2.4 Fusieproduct
Met ingang van 1 juli 2006 heeft een fusie plaatsgevonden tussen Triade en
Boschhuis. Gezien de specifieke doelgroep van de onderdelen heeft dit geresulteerd in de integratie van de primaire processen van Triade kind en jeugd en de primaire processen van Boschhuis.
De onderdelen van Triade kind en jeugd vinden hun historie in de
gehandicaptenzorg op basis van de AWBZ. In deze sector is in de afgelopen tien jaar zowel in visieontwikkeling als in wet- en regelgeving en financiering een belangrijke omslag gemaakt van aanbodsturing naar vraagsturing. De overheid
financiert niet langer een gering aantal specifieke producten waar cliënten op basis van een indicatie gebruik van kunnen maken, maar financiert op basis van de handicap en problematiek van cliënten. Dit leidt tot een aanspraak op zorg in natura of een persoonsgebonden budget. Cliënten en zorgaanbieders hebben een grote mate van vrijheid, om op basis van de specifieke wens van cliënten de zorg en dienstverlening nader vorm te geven. Dit heeft voor onze organisatie geleid tot een forse omslag, waarbij een grote mate van differentiatie in het aanbod is ontstaan. In termen van Minzberg 5 is het belangrijkste coördinatiemechanisme: standaardisatie van vaardigheden.
De onderdelen van het Boschhuis vinden hun historie in de Jeugdzorg. Deze sector is nog steeds in sterke mate aanbodgestuurd. Dat heeft tot gevolg dat de organisatie erg gericht is op het exploiteren van slechts een aantal producten. Fors ingekaderd door capaciteitsafspraken met de financier en sterk geprotocolleerd met betrekking tot de indicatiestelling en het tot stand brengen van de zorg en dienstverlening. Dit heeft met name geresulteerd in een sterk intern gerichte organisatie, met een sterk regelgestuurde cultuur. In termen van Minzberg is het dominante
coördinatiemechanisme te kenmerken als standaardisatie van taken en processen. 2.5 Triade Boschhuis en IPT
Met de introductie van de nieuwe Wet op de jeugdzorg in januari 2005 is ook voor deze sector de opdracht weggelegd van aanbod, naar vraagsturing te komen. De introductie van IPT moet een belangrijke bijdrage leveren aan de totstandkoming van deze omslag. Triade Boschhuis wil de introductie en ontwikkeling van IPT dan ook maximaal inzetten om de omslag naar vraagsturing te maken. Daarbij is niet langer het uitgangspunt cliëntvragen onder te brengen bij een gering aantal bestaande producten, maar om de zorg en dienstverlening zo in te richten dat deze aansluit bij de individuele vraag van cliënten. Dat vraagt om een flexibele inzet van kennis en vaardigheden van medewerkers en een flexibele beschikbaarheid van de zorg en dienstverlening.
5
3. Theoretisch kader 3.1 Inleiding
Om tot een verantwoord ontwerp van het voortbrengingsproces van IPT te komen, is het van belang toepasselijke theoretische kaders te kiezen die behulpzaam kunnen zijn bij het ontwerp. Deze theoretische kaders moeten inzicht verschaffen in het verloop van de activiteiten om tot de inrichting van het proces te komen en moeten inzicht verschaffen in de gewenste sturingsmaatregelen. In dit hoofdstuk wordt een expliciete keuze van de theoretische kaders weergegeven.
3.2 Model voor het ontwerp van primaire processen
Er zijn verschillende invalshoeken om de werking van primaire- of
voortbrengingsprocessen weer te geven en te analyseren. Daartoe wordt veelal gebruik gemaakt van modellen die het verloop van processen schematisch weergeven. In ’t Veld6 presenteert bijvoorbeeld het stady state model. Dit model biedt de mogelijkheid schematisch aan te geven op welke wijze de activiteiten in het voortbrengingsproces verlopen. Ook wordt aandacht besteed aan de regel- en sturingsmogelijkheden die nodig zijn voor het besturen van het
voortbrengingsproces. Hierbij wordt zowel aandacht besteed aan de ingreep van de regelfunctie zelf, als aan de normstelling waarop deze is gebaseerd. Tevens geeft het model de mogelijkheid om ondersteunende processen, die nodig zijn voor het behoud of de bijstelling van het proces, aan te geven.
Binnen een systeem zijn diverse processen nodig om de invoer op beheerste wijze te transformeren tot de gewenste uitvoer. In ’t Veld geeft de volgende voorwaarden:
1. er moet een doeltoestand zijn, we moeten weten welke uitvoer of toestand we moeten bereiken met het systeem;
2. het systeem moet in staat zijn de doeltoestand te bereiken;
3. er moeten mogelijkheden zijn om op de een of andere manier het systeemgedrag te beïnvloeden. Het gedrag tussen de ingreep en het daaruitvolgend gedrag moet bekend zijn.
Het transformatieproces kan weergegeven worden in de drie belangrijkste
onderdelen in het proces: de invoer, de doorvoer en de uitvoer. In het stady state model worden de verschillende functies die nodig zijn om dit proces vorm te geven nader geduid.
invoer uitvoer
figuur 3.1 Schematische weergave voortbrengingsproces
Voor een onderbouwd ontwerp van het voortbrengingsproces is het van belang de invoer van IPT te kennen. Ook moet inzicht verkregen worden in de wijze waarop in
6
omgeving
besturend orgaan
bestuurd systeem
de doorvoer activiteiten worden ingezet om de invoer te transformeren naar uitvoer. Vervolgens zal uitvoer moeten voldoen aan de door de omgeving gestelde eisen. Ook De Leeuw7spreekt in zijn besturingsparadygma over de relatie tussen het bestuurd systeem, het besturend orgaan en de omgeving.
fig. 3.2 Het besturingsparadygma van De Leeuw
De activiteiten en productiemiddelen in het transformatieproces worden hier
aangeduid als het bestuurd systeem. Omdat het transformatieproces niet autonoom verloopt, is er aansturing nodig. De aansturing ervan wordt geregeld in
ondersteunende en regelende processen. Deze processen worden geïnitieerd door het besturend orgaan. Het systeem van IPT functioneert in de context van de organisatie en de maatschappij. De wijze waarop sturing plaatsvindt, moet een relatie hebben met deze omgeving.
Zowel op basis van het besturingsparadygma van De Leeuw, als op basis van het model van In t Veld, is het noodzakelijk zowel het transformatieproces, als de
besturende processen te ontwerpen. Voor het ontwerp van het voortbrengingsproces van IPT kunnen we dus niet volstaan met het inrichten van het primaire proces
zonder ook aandacht te besteden aan het besturend orgaan en de omgeving. Deze onderdelen zijn te duiden als subsystemen van het IPT systeem. Ze kennen hun eigen invoer, doorvoer en uitvoer en zijn van invloed op de mate waarin de doelen in het primaire proces kunnen worden behaald.
Ook in deze ondersteunende en regelende processen zullen sturingsmaatregelen nodig zijn om tot de gewenste uitvoer (is invoer voor het primaire proces) te komen. In ’t Veld (zie pag. 247) spreekt hier over hiërarchie in regelkringen (echelons).
3.3 Het stady state model
In ’t Veld heeft een model ontwikkeld waarin het transformatieproces centraal staat en schematisch de benodigde invoer in het verwerkend proces wordt omgezet in de gewenste uitvoer. Vervolgens geeft het model de aangrijpingspunten om een proces in te richten en te sturen weer. In het stady state model (zie figuur 3.3 pagina 15) worden een aantal processen onderscheiden:
- Het bewerkend proces (rood). In dit proces worden de handelingen verricht die de invoer omzetten in de gewenste uitvoer.
- Het regelend proces (blauw). In dit proces wordt de transformatie gemeten, gecontroleerd, geregeld en (bij)gestuurd.
7
- Het normstellingsproces (groen) Hier worden de normen gesteld op basis waarvan het regelproces al dan niet ingrijpt in het transformatieproces. - Ondersteunende processen (geel) Hier worden acties verricht ter
verbetering en onderhoud van het transformatieproces.
Door functies toe te kennen in de verschillende processen worden de te verrichten acties beschreven en kunnen afspraken gemaakt worden over de uitvoering ervan. Voor een goed begrip van de verschillende functies in de processen is het van belang aandacht te besteden aan de verschillende mogelijkheden om processen te regelen.
In ’t Veld geeft drie verschillende mogelijkheden om te regelen teneinde de uitvoer van het voortbrengingsproces in overeenstemming te brengen met de gewenste (norm) uitkomst:
1. Voorwaartskoppeling; 2. Terugkoppeling;
3. Toevoegen van het ontbrekende. 1. Voorwaartskoppeling
Hierbij wordt een storing in het voortbrengingsproces gemeten en wordt een ingreep gepleegd die de gevolgen van deze storing compenseert. Kort gezegd: de oorzaak van de storing bepaalt de ingreep. Bij voorwaartskoppeling wordt getracht storingen zo goed mogelijk te compenseren. In het voortbrengingsproces wordt dan een actie ingezet om de storing te herstellen.
2. Terugkoppeling
Hierbij wordt het resultaat van de uitvoer gemeten en vergeleken met de gestelde norm. Indien het resultaat afwijkt volgt een ingreep. Kort gezegd: het resultaat bepaalt de ingreep. Bij terugkoppeling wordt getracht op basis van onvolledige of foutieve output in te grijpen in het proces teneinde herhaling te voorkomen. In het voortbrengingsproces wordt vervolgens een actie uitgevoerd om de uitvoer opnieuw in (delen van) het transformatieproces in te brengen, dan wel het product weg te gooien.
3. Toevoegen van het ontbrekende
Hierbij wordt op basis van een meting van de output vastgesteld of het onvolledige product alsnog tot het gewenste eindresultaat gebracht kan worden door het
figuur 3.3 Het stady state model van In ’t Veld, pag. 240 3.3.1 Functies in het bewerkende proces (rood) Codering
Functie is: ervoor zorgen dat het ingevoerde geschikt is voor bewerking door de transformatiefunctie.
Eerste filter
Functie: ervoor zorgen dat het ingevoerde de vereiste kwaliteit heeft. Daartoe
controleert deze functie de kwaliteit van het ingevoerde. Deze functie kan alleen wel of niet accepteren.
Eerste buffer
Functie: fluctuaties in de invoerstroom opvangen. Eerste veiligheidsfilter
Transformatie
Functie: Het ingevoerde daadwerkelijk omzetten in de gewenste procesuitvoer. Tweede filter
Functie: ervoor zorgen dat er geen onvolwaardige producten of diensten naar de omgeving worden uitgevoerd. Ze controleert daartoe de kwaliteit van het uitgevoerde (en geeft eventuele afwijkingen door aan de vergelijkingsfunctie van de
terugkoppelkring). Tweede buffer
Functie: fluctuaties in de uitvoer opvangen wanneer door omstandigheden de uitvoer niet afgevoerd kan worden.
Tweede veiligheidfunctie
Functie: ervoor zorgen dat de uitvoerbuffer niet overvol raakt. Ze zorgt daartoe dat het teveel uit een volle buffer wordt afgevoerd naar de omgeving.
Decodering
Functie: ervoor zorgen dat het uitgevoerde door de omgeving kan worden
overgenomen. Ze brengt daartoe het uitgevoerde in de daartoe vereiste toestand. 3.3.2 Functies in het regelende proces (blauw)
Meting ten behoeve van de voorwaartse koppeling
Functie: storingen binnen in het proces binnen de grenzen van het systeem meten. Vergelijkingsfunctie van de voorwaartskoppeling
Functie: storingswaarden vergelijken met het gegeven tolerantiegebied en de overschrijding doorgeven aan de regelfunctie.
Meting van de terugkoppeling
Functie: na de transformatie afwijkingen ten opzichte van de gestelde normen meten van alle gewenste facetten.
Vergelijkingsfunctie van de terugkoppeling
Functie: de te controleren facetten van het getransformeerde vergelijken met de normen en afwijkingen doorgeven aan de regelfunctie.
Regelfunctie ten behoeve van voorwaarts- en terugkoppeling
Functie: Het proces binnen de gestelde normen laten verlopen. Ze bepaalt daartoe de noodzakelijke ingrepen om een en ander weer binnen normen te brengen. Ingreepfunctie
Functie: door de regelfunctie gekozen ingrepen uitvoeren. 3.3.3 Functies in het normstellende proces (groen) Meting ten behoeve van de normstelling
Evaluerende functie
Functie: deze metingen vergelijken met de normen en consistente afwijkingen doorgeven aan de initiërende functie. Zij moet ook veranderingen in de
systeemomgeving signaleren die noodzaken tot verandering van de normen. Initiërende functie
Functie: normen vaststellen op grond van gegevens vanuit een regelkring van een naasthoger echelon, of vanuit het ontwikkelingsvlak. Of normen wijzigen op grond van gegevens van de evaluerende functie.
Codering
Functie: eventueel de normen van de initiërende functie in voor de dagelijkse
regelkring bruikbare vorm vertalen. Zij kan soms echter ook een disfunctie zijn die de gestelde normen naar eigen inzichten misvormt.
3.3.4 Functies in het ondersteunende processen (geel)
Om het bewerkend proces in de gelegenheid te stellen de invoer te transformeren tot de gevraagde uitvoer zijn ondersteunende processen nodig. Dit kunnen processen zijn om de invoer te transporteren of om bijvoorbeeld de mensen en middelen in te brengen. Ook het in stand houden en/of verbeteren van de personele inzet (bv. opleidingen) is een ondersteunend proces. Daar waar mogelijk worden deze ondersteunende processen zoveel mogelijk onderdeel van het systeem gemaakt, omdat zich anders op de systeemgrens tussen ondersteunende en bewerkende processen coördinatie en coderingsvraagstukken voordoen die van negatieve invloed kunnen zijn op de te behalen resultaten.
3.4 Systeemtheoretische kaders
Om tot een verantwoord ontwerp van het voortbrengingsproces van IPT te komen, is het van belang de verschillende onderdelen die betrekking hebben op dit
voortbrengingsproces te analyseren en met behulp van wetenschappelijke theorieën tot een ontwerp te komen. Ik maak hiervoor gebruik van de systeemtheoretische uitgangspunten. Het gebruik van modellen geeft inzicht in de onderlinge relaties van de verschillende onderdelen van het “systeem” IPT. De systeemtheorie geeft
handvaten voor het interpreteren van de relaties tussen de elementen in een
systeem. Afhankelijk van de complexiteit zijn deze relaties in meer of mindere mate te beïnvloeden.
Voor het sturen op het gewenste resultaat van het voortbrengingsproces van IPT is inzicht nodig in de complexiteit van het systeem.
In ’t Veld geeft de volgende definitie van een systeem:
3.4.1 Systeemkenmerken
Om de complexiteit van systemen te kunnen begrijpen, is veel onderzoek gedaan en is door meerdere wetenschappers een indeling gemaakt van deze complexiteit. De oudste en meest geciteerde is de systeembeschrijving van Boulding uit 1956. Het is in het bijzonder van belang de complexiteit van het te onderzoeken systeem te beschouwen, omdat deze complexiteit informatie geeft over de relaties tussen de elementen in het systeem en de relaties tussen de elementen uit het systeem en de totale werkelijkheid.
Kenmerkend in de systeemhiërarchie van Boulding is dat de complexiteit van de systemen door de diverse niveaus heen toeneemt. Een systeem van een bepaald niveau bouwt voort op de kenmerken van alle systemen van een lager niveau en voegt daar nog een verzameling van nieuwe functionaliseringsmogelijkheden aan toe. Voor een goed begrip van de complexiteit van systemen is hieronder een korte beschrijving gegeven van de verschillende systeemniveaus volgens de indeling van Boulding.
Boulding geeft de volgende indeling (overgenomen uit In ’t Veld8): 1. raamwerkniveau
Dit is het laagste niveau. Hierbij wordt het systeem beschouwd als een procesloos systeem met een niet veranderende structuur. Het gaat niet verder dan de
beschrijving van een raamwerk, een anatomie of een geografie. Op basis van een accurate beschrijving wordt de ontwikkeling van het inzicht op het tweede niveau mogelijk.
Voorbeelden: het muntstelsel, kaart van het wegennet. 2. uurwerkniveau
Dit zijn systemen waarin processen zich afspelen met vooraf bepaalde noodzakelijke bewegingen, dus nog steeds systemen met een niet veranderende structuur. Aan het niveau 1 wordt de factor tijd toegevoegd.
Voorbeelden: uurwerk, zonnestelsel, eenvoudige machines. 3. thermostaatniveau
Dit zijn cybernetische systemen. Het zijn systemen waarin door voorwaarts- en/of terugkoppelingen de uitvoer zoveel mogelijk volgens plan wordt gehouden.
Overbrenging en interpretatie van informatie (signalen) binnen het systeem zijn hier essentieel.
Voorbeelden: thermostaat circuit van de centrale verwarming, voorraadsystemen van een bedrijf.
4. celniveau
Dit is het eerste zogenaamde open systeem. Het systeem is zelfhandhavend, het houdt zichzelf in stand. Op dit niveau begint het leven zich te onderscheiden van de dode materie. Op dit systeem ontstaat de mogelijkheid tot zelfreproductie en
daardoor het doorgeven van de totale informatie van het levende systeem.
8
5. plantniveau
Groepen van cellen combineren zich tot organen, zoals wortels, stengels en
bladeren met verschillende functies. In dit niveau treedt dus functieverdeling op. De groei van het systeem vindt plaats volgens een vast patroon en naar een van te voren vaststaande eindvorm (blueprinted growth). De plant onderkent en reageert op licht en donker, koud en warm en op de tijdsduur daarvan.
6. dierniveau
Dit systeem heeft een grotere beweeglijkheid en is zich het eigen bestaan gewaar. Er bestaan speciale organen voor de invoer van materie en informatie uit de
omgeving (zintuigen). Er vindt ten opzichte van het 5de niveau een grote ontwikkeling plaats van het zenuwstelsel, welke uiteindelijk leidt tot de vorming van hersenen. 7. mensniveau
Naast en boven al het voorgaande is dit niveau in staat tot abstract denken. Behalve weet hebben van de dingen om hem heen, kan de mens ook over zichzelf
nadenken. De mens is vermoedelijk het enige systeem dat weet dat het dood gaat. 8. niveau van sociale organisaties
Hieronder vallen alle systemen waarvan mensen en groepen mensen elementen zijn. Deze systemen bestaan langer voort dan de elementen (mensen en middelen) waaruit ze zijn samengesteld. Toch zijn deze systemen ook tijdelijk. Op dit
systeemniveau krijgen we te maken met de inhoud en de bedoeling van informatie, met waardesystemen, kunst en symboliek en met menselijke emoties.
9. transendentaal niveau
Dit zijn filosofische systemen. Het betreft het gebruik van informatie zonder gerichte doelstellingen. Bijvoorbeeld het nadenken over vraagstukken waarvan we het antwoorden (nog) niet weten.
3.5 Management control
Voor de weergave van de verschillende activiteiten in het voortbrengingsproces en de daarbij behorende regelkringen en normstellingen gebruik ik het stady state model. Naast deze meer technische onderdelen in het ontwerp van het primair proces speelt de menselijke (medewerkers en cliënten) component een grote rol in het behalen van het gewenste resultaat van IPT. Het ligt daarmee voor de hand dat niet alleen aandacht besteed moet worden aan de activiteiten zelf en hun
samenhang, maar ook aan de wijze waarop de activiteiten worden ingevuld. In ’t Veld geeft aan dat het essentieel is ons te realiseren dat de huidige wetenschap niet veel meer beheerst dan de eerste 3 niveaus uit de systeemhiërarchie van Boulding. Voor de beïnvloeding van de levende elementen in de hogere niveaus zullen we voornamelijk gebruik moeten maken van bedrijfskundige kennis die het gedrag van mensen maximaal ondersteunt om tot de gewenste resultaten te komen. Om hier invulling aan te geven maak ik gebruik van het theoretisch kader zoals dat gangbaar is in het vakgebied van Management Control. In het stady state model wordt
aangegeven dat er geregeld en ingegrepen moet worden. De theorie van
en de inhoud van de ingrepen die wenselijk zijn om tot het gewenste resultaat (gedrag) te komen.
3.5.1 Theorie Management control
Merchant en Van der Stede9 geven een viertal typen controls weer die ingezet
kunnen worden in de organisatie om mensen te stimuleren de goede dingen te doen. Zij geven de volgende redenen voor de noodzaak van management control:
1. Het gebrek aan richting (“Lack of direction”) 2. Motivatieproblemen (“Motivational problems”) 3. Persoonlijke beperkingen (“Personal limitation”).
3.5.2 Beschrijving van de verschillende controls:
Na een korte opsomming van de verschillende soorten controls volgt een nadere uitwerking waarbij aandacht besteed wordt aan de invloed van deze controls op het gedrag van mensen in de organisatie.
1. Action controls: Action controls zijn gericht op de door medewerkers zelf te verrichten handelingen. Deze controls zijn directief en bieden handleidingen door medewerkers voor de organisatie. Deze controls zijn gericht op de handeling zelf. Voorbeelden zijn richtlijnen, instructies, voorschriften, etc; 2. Results controls: Deze zijn gericht op het resultaat van de voorgenoemde
handelingen. Result controls hebben hoofdzakelijk betrekking op de beloning voor resultaten;
3. Personal controls: Deze controls zijn er vooral op gericht de medewerker te faciliteren, zodat de werkzaamheden optimaal kunnen gebeuren;
4. Cultural controls: Deze controls zijn erop gericht een wederzijdse controle te creëren. In feite een soort van sociale controle binnen de organisatie. Dit is bedoeld alle medewerkers binnen de normen en waarden van de
onderneming te laten opereren. 1. Action controls
Action controls zijn de meest directe vorm voor het beïnvloeden van menselijk gedrag. Deze controls zijn direct gericht op de handelingen zoals deze van medewerkers worden verwacht. Voor een effectieve manier van toepassing van action controls is het van belang dat het management inzicht heeft in de handelingen van medewerkers, die een bijdrage leveren aan het behalen van de gewenste uitvoer van het voortbrengingsproces en in handelingen die juist nadelig kunnen zijn. Ook is het van belang dat er inzicht bestaat in de
handelingen die medewerkers feitelijk verrichten en dat deze controleerbaar zijn. Hier ligt een directe relatie naar de regelkringen in het stady state model en de ingrepen die er uit voortkomen (voorwaartse- en terugkoppeling)
9
Er zijn 4 verschillende soorten action controls:
1. behavioural constraints: het bemoeilijken of onmogelijk maken van bepaalde activiteiten;
2. preaction reviews: het laten goedkeuren van het uitvoeren van bepaalde handelingen;
3. action accountability: het verantwoordelijk houden van medewerkers voor de eigen handelingen;
4. redundancy: Het toewijzen van overvloedige resources om de kans te vergroten dat dit goed wordt uitgevoerd.
2. Results control
Resultcontrols zijn volgens Merchant en van der Stede voornamelijk terug te vinden in organisaties die decentraal gestuurd worden.
Voor het effectief inzetten van resultcontrols zijn de volgende zaken van belang:
1. Het zorgvuldig definiëren van de onderdelen waarvan de prestatie dient te worden gemeten,
2. Het toekennen van cijfers (objectivering) aan de prestaties, zodat deze ook daadwerkelijk kunnen worden gemeten.
3. Stellen van de beoogde doelstelling op alle onderdelen.
4. Benoemen van de consequenties bij het wel of niet behalen van de prestaties.
3. Personal controls
Personal controls zijn gebaseerd op de visie dat medewerkers van nature geneigd zijn zichzelf te motiveren en te beheersen. Er gaat een sterke motivatie uit van het leveren van een bijdrage aan het behalen van de doelstelling van de organisatie. Merchant en van der Stede beschrijven dat met name mensen die werken in een not-for-profit organisatie als Triade Boschhuis een sterke interne motivatie hebben om de doelstellingen van de organisatie te behalen. De keuze voor het beroep dat zij binnen de organisatie vervullen ligt veelal dicht bij de doelen die zij voor zichzelf nastreven.
Voor de inzet van personal controls zijn er globaal drie aangrijpingspunten: 1. Verduidelijken wat de organisatie wil en verwacht van medewerkers; 2. Het in staat stellen van medewerkers het werk goed uit te voeren; 3. Het vergroten van de kans op zelf monitoren.
Volgens Merchant zijn er drie methoden deze controls te implementeren: 1. Selectie en plaatsing;
2. Training;
3. Taakontwerp en het verschaffen van de noodzakelijke bronnen. 4. Cultural controls
Waar personal controls vooral gericht zijn op het zelfmonitoren of het
Een organisatiecultuur is gebaseerd op gedeelde tradities, normen, waarden, ideologieën, houding en gedeeld gedrag. De organisatiecultuur is niet
gemakkelijk te beïnvloeden en komt in jaren tot stand. Vanwege de grote mate van “verspreiding” en inbedding in gedrag van leden van de organisatie is de cultuur redelijk stabiel. Merchant en van der Stede beargumenteren dat een sterke organisatiecultuur ervoor kan zorgen, dat medewerkers
samenwerken op een energieke en goed gecoördineerde manier.
Er worden vijf manieren beschreven, waarop de organisatiecultuur kan worden beïnvloed:
1. Gedragscodes; 2. Groepsbeloningen;
3. Intra-organisatorische transfers; 4. Fysieke en sociale inrichting; 5. Tone at the top.
3.6 Gebruik van het theoretische kader
De theoretische kaders, weergegeven in de globale beschrijving in dit hoofdstuk geven richting aan de informatieverzameling en het ontwerp van het
voortbrengingsproces van IPT. Daar waar meer gedetailleerd gebruik wordt gemaakt van deze theoretische kaders zal dit in de analyse en het uiteindelijke ontwerp
4. Analyse huidig voortbrengingsproces 4.1 Inleiding
Zoals aangegeven, is het huidige primaire proces van IPT voornamelijk ontstaan door te starten met het bieden van hulpverlening aan cliënten. Daarbij is vooral gebruik gemaakt van de bestaande werkwijze in de ambulante hulpverlening zoals deze al door Triade Boschhuis werd geboden.
In dit hoofdstuk wordt een nadere analyse gemaakt van het huidige primaire proces op basis van de gekozen theoretische kaders. Hiermee wordt antwoord gegeven op de eerste twee deelvragen van het onderzoek en een aanzet gegeven voor de confrontatie tussen de praktijk van IPT en de theorie, zoals deze in hoofdstuk 5 nader wordt uitgewerkt. Voor het maken van de analyse wordt gebruik gemaakt van het stady state model van In ´t Veld, van de systeemindeling van Boulding en van de inzichten in management control van Merchant en van der Stede.
4.2 Huidig voortbrengingsproces IPT Deelvraag 1
Hoe ziet het huidige primaire proces van IPT eruit (invoer, doorvoer, uitvoer): a. Welke zorgvragen worden aangeboden voor IPT.
b. Welke activiteiten vinden plaats in het voortbrengingsproces. c. Wat zijn de kwantitatieve randvoorwaarden voor IPT.
4.2.1 Welke zorgvragen worden aangeboden voor IPT
Om antwoord te krijgen op het eerste onderdeel van deelvraag 1 in dit onderzoek is dossieronderzoek gedaan naar het type vragen dat door cliënten wordt aangeboden aan het voortbrengingsproces van IPT. Hiervoor is gebruik gemaakt van een
wetenschappelijk ontwikkeld model: de zogenaamde ‘Doelenboom Jeugdzorg‘10. Door de gestelde doelen uit het indicatiebesluit in de doelenboom te plaatsen, wordt een overzicht gekregen van de (samenhang) van de doelen, die door de IPT-er samen met de cliënt moeten worden bereikt.
Deze kwalificatie van de invoer is wenselijk, omdat elke vraag van cliënten andere eisen stelt aan het ‘productiemiddel‘ IPT-er. De verschillende vragen van cliënten die moeten worden beantwoord, vragen om een matching met die IPT-er die over de competenties beschikt om deze vraag te beantwoorden. Codering van de vraag op kwalitatieve gronden is dus noodzakelijk om tot keuzes te komen in het
voortbrengingsproces (toewijzing IPT-er aan cliënt) die het behalen van het gewenste resultaat positief beïnvloeden.
10
Inzicht in het type doelstellingen
De doelenboom kent de volgende rubricering: Doelen gericht op het kind
1. Emotie 2. Gedrag 3. Cognitie 4. Fysiek
Doelen gericht op het gezin 5. Opvoeder zelf 6. Opvoeding
7. Interactie in gezin 8. Veiligheid
Doelen gericht op de sociale context 9. Sociaal netwerk
10. Professioneel netwerk Doelen gericht op de hulpvraag zelf
11. Hulpvraagverduidelijking 12. Perspectief
Met dit hulpmiddel is door een tweetal gedragswetenschappers dossieronderzoek verricht in 55 afgesloten dossiers van IPT-cliënten. In fig. 4.1 worden de gevonden doelstellingen in percentages weergegeven.
figuur 4.1 overzicht percentage voorkomende doelstellingen IPT cliënten
Duidelijk is dat de meeste doelen betrekking hebben op het gedrag van kinderen en op de opvoeding. Afhankelijk van de gestelde doelen en combinaties van doelen kan inzicht verkregen worden in de benodigde kennis, ervaring en methodieken. Zo
zullen ontwikkelingsvragen van kinderen om kennis van de ontwikkelingspsychologie van kinderen vragen.
Doelen die betrekking hebben op de relaties in het gezin vragen om beheersing van op communicatie gerichte methodieken. Zoals aangegeven is deze kwalificatie van te behalen doelen van belang voor de start van het voortbrengingsproces. Ze is nodig om de juiste productiemiddelen (specifieke IPT-er met benodigde
competenties) in te kunnen zetten.
In dit onderzoek is tevens een inschatting gemaakt van de complexiteit van de vragen en van de complexiteit van de gezinscomponenten waarin de vraag
beantwoord dient te worden. Aan 40 IPT-medewerkers en de werkbegeleiders is de vraag voorgelegd welke criteria volgens hen van invloed zijn op het beoordelen van de complexiteit van de vraag en welke criteria van invloed zijn op de beoordeling van de complexiteit van de context (het gezin) waarin de vraag moet worden
beantwoord. Vervolgens is een opsomming van de gegeven criteria voorgelegd aan een team van 5 IPT-ers en 2 werkbegeleiders die op basis van uitwisseling van argumentatie en prioriteitsstelling tot een lijst van 5 criteria voor de complexiteit van de vraag en 5 criteria voor de complexiteit van de context. Bij de complexiteit van de vraag spelen zaken als: is gericht op meerdere onderdelen in de doelenboom, de combinatie van vragen is complex en/of heeft betrekking op moeilijk te beïnvloeden gedragscomponenten van de gezinsleden.
De complexiteit van de context waarin de vraag wordt beantwoord is afgemeten aan onderdelen als: leerbaarheid van kinderen en ouders, eventuele bijkomende
chronische psychiatrische problematiek, ingrijpende gebeurtenissen in het gezin (waaronder echtscheiding en nieuw samengestelde gezinnen) en de mate waarin sprake is van psychische en/of lichamelijke verwaarlozing of mishandeling.
De informatie die beschikbaar is uit de dossiers die door Bureau Jeugdzorg worden opgesteld ter voorbereiding op een indicatiestelling wordt aan de hand van deze geformuleerde criteria een beoordeling gemaakt van de complexiteit van de vraag en de context. Deze inschatting is gemaakt door twee gedragsdeskundigen die bij uitstek kundig zijn in het duiden van dossierinformatie. Op basis van de onafhankelijk van elkaar gescoorde dossiers is een grote mate van overlap (98%) en daarmee betrouwbaarheid van de inschatting waar te nemen.
Complexiteit van de vraag en de context. Complexiteit van de vraag
niet complex matig complex complex zeer complex
Complexiteit van de context
niet complex matig complex complex zeer complex
fig. 4.3 complexiteit van de context
Relatie tussen complexiteit van de vraag en de complexiteit van de situatie
figuur 4.4 relatie tussen complexiteit vraag en complexiteit context.
Het grootste deel van de cliëntvragen (40%) bestaat uit complexe vragen in een complexe omgeving. Dat sluit ook aan op het gegeven dat het hier om geïndiceerde zorg gaat. Minder complexe vragen worden beantwoord in gemeentelijke
voorzieningen zoals algemeen maatschappelijk werk, opvoedspreekuren en consultatiebureaus.
4.2.2 Welke activiteiten vinden plaats in het huidige primaire proces van IPT Korte beschrijving activiteiten in het huidig primair proces van IPT.
Voor de beantwoording van de vraag welke activiteiten op dit moment plaats vinden in het primair proces van IPT zijn, zoals gezegd, een aantal gesprekken gevoerd. Om zoveel mogelijk ruimte te geven aan de medewerkers waarmee ik gesprekken
heb gevoerd, heb ik gebruik gemaakt van de interviewmethode die door In ’t Veld 11 wordt beschreven. De aanwijzingen en adviezen voor het voeren van de gesprekken bleken goed aan te sluiten op de doelstelling van de gesprekken. Naast een
algemene beschrijving van het verloop van het proces is aandacht besteed aan de specifieke onderdelen waarin ingegrepen wordt in het primaire proces.
De start van IPT wordt gekenmerkt door het moment dat het dossier door het indicatieorgaan (Bureau Jeugdzorg) naar Triade Boschhuis wordt gestuurd. De NAW-gegevens van cliënten worden in de centrale administratie genoteerd en het dossier wordt afhankelijk van de regio waarin de cliënt woont (Almere, Midden Flevoland of Noord Flevoland) naar de betreffende werkbegeleider van die regio gestuurd. Deze werkbegeleider leest het dossier, kijkt of de indicatie aan de gestelde eisen voldoet en vormt zich een beeld van de vraagstelling. De werkbegeleider is de functionaris die overzicht heeft over alle vragen, die in een regio worden
aangeboden. De werkbegeleider beschrijft kort de typering van de cliënt en
vervolgens wordt deze op de wachtlijst geplaatst. Indien een IPT-medewerker ruimte heeft in zijn caseload (veelal bij het beëindigen van de hulp aan cliënten) brengt de werkbegeleider de bovenste cliënt van de wachtlijst in gesprek. Werkbegeleider en IPT-er nemen de vraag van de cliënt door en bespreken eventuele bijzonderheden. De IPT-er neemt contact op met de casemanager van Bureau Jeugdzorg voor een kennismakingsgesprek bij de cliënt thuis. In verband met schaarste van deze casemanagers zijn zij niet altijd in staat een dergelijk gesprek bij te wonen. In dat geval maakt de IPT-er een eerste afspraak bij de cliënt.
Tijdens het eerste gesprek worden de door Bureau Jeugdzorg met de cliënt
geformuleerde doelen besproken en toegelicht. De IPT-er geeft informatie over IPT en geeft aan wat de cliënt van hem mag verwachten.
De volgende afspraken zijn vooral bedoeld een hulpverleningsrelatie tot stand te brengen tussen het cliëntsysteem en de IPT-er. Deze relatie vormt de basis voor alle interventies van de IPT-er en is van belang om invloed uit te kunnen oefenen op het cliëntsysteem teneinde de gestelde doelen te behalen. Veelal worden de gestelde doelen eerst geactualiseerd (er is een wachtlijst van maanden) en wordt samen met het gezin prioriteiten gesteld voor de doelen waaraan eerst gewerkt gaat worden. Vervolgens wordt gesproken over de eerste activiteiten die worden gedaan om aan de gestelde doelen te werken. De IPT-er verwoordt de te behalen doelen in een hulpverleningsplan en voegt hier samen met het gezin een werkplan aan toe, waarin beschreven wordt op welke wijze aan de doelen wordt gewerkt. De afspraken
worden in dit werkplan vastgelegd. Afhankelijk van de doelstelling en de indicatie spreekt de IPT-er de frequentie en de vorm van de hulpverlening af. Elke
bijeenkomst met het gezin of met leden van het gezin begint met een terugblik op de afgelopen periode. Welke activiteiten zijn ondernomen, wat was het effect, zijn er nieuwe feiten die in de hulpverlening betrokken moeten worden. Op basis van deze evaluatie wordt het werkplan voortgezet of bijgesteld. Aan het eind van elk
gesprek/interventie vindt een korte terugblik plaats om de afspraken voor de
komende periode te bevestigen en om de relatie tussen IPT-er en cliëntsysteem te evalueren. Na drie maanden vindt een evaluatie plaats in aanwezigheid van de casemanager van Bureau Jeugdzorg. Hierin wordt de voortgang in het
hulpverleningsplan besproken en wordt een voorspelling gedaan van het verdere verloop van de hulpverlening. Afhankelijk van de te behalen doelen en het succes van de interventies van de IPT-er wordt op enig moment geconcludeerd dat de
11
gestelde doelen voldoende behaald zijn en dat het gezin op eigen kracht, of met aanvullende zorg (anders dan IPT) verder kan. Het kan ook zijn dat IPT niet de gewenste resultaten oplevert en de conclusie getrokken wordt dat IPT niet langer de aangewezen vorm van hulp is. Eventueel andere hulpverlening wordt dan in overleg met Bureau Jeugdzorg georganiseerd en IPT wordt beëindigd.
Stady State Model en IPT
Naast het algemene verloop van de activiteiten heb ik in de interviews specifiek gevraagd naar die momenten, die bepalend zijn voor de keuzes en de aansturing van het voortbrengingsproces. Ik heb daarvoor gebruik gemaakt van de
verschillende functies uit het stady state model van In ’t Veld.
Om inzicht te verkrijgen in de interpretatie van de informatie uit de interviews heb ik de functiebeschrijvingen van In ’t Veld op deze plaats in het onderzoek opgenomen. Tijdens de interviews heb ik geen gebruik gemaakt van de bedrijfskundige termen die In ’t Veld benoemd, maar heb ik getracht zoveel als mogelijk aan te sluiten bij het jargon van de medewerkers. Voor de weergave van de informatie kies ik wel de door In ’t Veld gebruikte termen, omdat deze ook bij het uiteindelijke ontwerp van het primaire proces worden gebruikt.
Functies in het bewerkend proces van IPT Codering
De codering van de invoer gebeurt door de werkbegeleiders. Zij lezen de
binnenkomende dossiers en maken een inschatting van de vraag. Daarbij wordt aandacht besteed aan de (gezins)problematiek die aangegeven wordt, de leeftijd van het aangemelde kind en de complexiteit van de situatie. Alle geïnterviewden geven aan dat dit voornamelijk gebeurt op basis van de intuïtie, de kennis en vaardigheden van de werkbegeleider. Er zijn geen criteria beschreven op basis waarvan de vraag wordt beoordeeld. Om daadwerkelijk vragen van cliënten te kunnen beantwoorden, is een matching nodig tussen de cliënt (hulpvrager) en de hulpverlener die de dienst gaat leveren. Gezien de diversiteit van cliëntvragen en de diversiteit van competenties van hulpverleners is een kwalitatieve afweging nodig om de kans op een succesvol voortbrengingsproces te verhogen. Dit betekent dat er naast de codering van de cliëntvragen ook een instrument nodig is op basis waarvan een kwalitatieve keuze gemaakt kan worden om juist die hulpverlener toe te wijzen die in staat is de (gecodeerde) vraag te beantwoorden. Tijdens de codering moet dus een inzichtelijke match plaatsvinden tussen de eigenschappen van de
cliëntvraag en de eigenschappen van de hulpverlener. Alle ondervraagden geven aan dat bij de verdeling van cliënten onder de IPT-ers rekening gehouden wordt met diens voorkeuren en competenties. Tevens wordt rekening gehouden met de
zwaarte van de totale caseload van de IPT-er. Enerzijds wordt deze keuze
ingegeven door het besef dat een kwalitatief goede match tussen cliënt en IPT-er een positieve uitwerking heeft op de zorg en dienstverlening, anderzijds wordt rekening gehouden met de draagkracht (is ook een competentie) van de IPT-er. De werkbegeleider kent de competenties en de voorkeuren van alle IPT-ers en houdt hier rekening mee bij de verdeling van cliëntvragen.
Eerste filter
Deze functie komt niet voor in het huidige voortbrengingsproces. Dit heeft te maken met het gegeven dat extern (door Bureau Jeugdzorg) bepaald wordt wie onze cliënten zijn. Alle cliënten met een indicatiestelling jeugdzorg (IPT) komen in aanmerking voor invoer in het voortbrengingsproces. Dit betekent dat het voor kan komen dat na een aantal contacten de conclusie getrokken wordt dat IPT niet het juiste antwoord is op de vraag van cliënten. Deze conclusie is, zoals gezegd een geaccepteerde uitkomst van het voortbrengingsproces.
Eerste buffer
Na de werkbegeleider wordt de cliënt op de wachtlijst geplaatst (in bedrijfskundige termen de eerste buffer).
Eerste veiligheidsfilter
Deze functie is nu niet aanwezig. Dit betekent dat alle cliënten die aangemeld worden op de wachtlijst worden geplaatst. Op dit moment (mei 2007) zijn dat 126 wachtenden. De verwachte wachttijd bedraagt op dit moment meer dan een half jaar. In de wet op de jeugdzorg is geregeld dat zorgaanbieders verantwoordelijk zijn voor het beheren en onderhouden van contacten met wachtenden. Echter de
wachtlijsten zijn op dit moment zo groot dat dit een onmogelijke opdracht is zonder een groot deel van de reguliere middelen in te zetten voor dit onderhoud. Er is wel behoefte met de omgeving (provincie en Bureau Jeugdzorg) afspraken te maken over het beheer van de wachtlijst. Immers Triade Boschhuis heeft
capaciteitsafspraken met de Provincie voor het bieden van een vooraf gesteld aantal uren IPT. De vraag overstijgt in belangrijke mate de beschikbare capaciteit en leidt zoals In ’t Veld aangeeft tot overvoering van de buffer.
Transformatiefunctie
Om de vragen van cliënten te beantwoorden, wordt door de IPT-er een aantal activiteiten en interventies verricht. Deze acties verlopen globaal volgens een in de methodiekbeschrijving opgenomen tijdspad.12 Er wordt eerst aandacht besteed aan het geven van informatie, het opbouwen van een (hulpverlenings)relatie,
concretisering van de doelen en het opstellen van een werkplan op basis van de te behalen doelen. Tijdens het transformatieproces vindt een voortdurende afstemming plaats tussen de IPT-er en het cliëntsysteem. Deze afstemming heeft betrekking op de effectiviteit van de interventies van de IPT-er, de effectiviteit van de activiteiten die door het cliëntsysteem worden uitgevoerd, de resultaten van de ondernomen acties (het behalen van de doelen) en de waardering van de (hulpverlenings)relatie. Afhankelijk van het verloop van de hulpverlening worden activiteiten aangepast voortgezet of afgebroken.
Tweede filter
Door dit tweede filter wordt de kwaliteit van de uitvoer gecontroleerd . Dit gebeurt in het werkbegeleidingsoverleg tussen de werkbegeleider en IPT-er. In dit
tweewekelijkse overleg worden de activiteiten en interventies op hun effectiviteit voor het behalen van de doelstelling getoetst. De IPT-er brengt vraagstukken waarover hij twijfelt in en samen met de werkbegeleider worden de diverse
handelingsalternatieven besproken. De werkbegeleider maakt daarbij gebruik van de
12
mogelijkheden van het adviseren van de IPT-er voor toekomstige interventies (voorwaartse koppeling) of voor het repareren van de uitkomst van de handelingen van de IPT-er (terugkoppeling) of door het ontbrekende toe te voegen. Dit laatste bestaat dan voornamelijk door het toevoegen van ideeën over de wijze waarop doelstellingen kunnen worden bereikt. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de methodiekbeschrijving van IPT. Afhankelijk van de problematiek worden
methodische interventies voorgesteld. De IPT-er wordt beoordeeld op het hanteren van de methodiek en vervolgens wordt het resultaat van de ingezette methodiek op het behalen van de doelstelling getoetst.
Tweede buffer
Deze is niet van toepassing in het voortbrengingsproces van IPT. De uitvoer van IPT, hulpverlening aan gezinnen kan namelijk niet op voorraad worden gezet. Het moet als het ware direct “geconsumeerd” worden. Tussentijdse voorraden zijn niet mogelijk.
Tweede veiligheidsfilter
Als gevolg van het ontbreken van de tweede buffer wordt ook dit tweede
veiligheidsfilter niet aangetroffen in de werkwijze van het voortbrengingsproces van IPT.
Decodering
De decodering komt in het voortbrengingsproces van IPT voor in de eindevaluatie. Daar wordt overeenstemming verkregen over de uitvoer. De doelen zijn naar ieders idee gehaald; deze conclusie is de bevestiging van alle partijen van het behalen van de gewenste uitvoer, dan wel er wordt een gezamenlijke conclusie getrokken dat IPT niet (meer) de gewenste vorm van hulp is om de gestelde doelen te behalen. Deze conclusie kan in termen van decodering ook een gewenste uitvoer opleveren. Functies in het regelend proces van IPT
Meting t.b.v. de voorwaartskoppeling
Deze functie wordt eveneens verricht door de werkbegeleider. In het
werkbegeleidersoverleg en de tussentijdse contacten vormt de werkbegeleider zich een beeld van de activiteiten en interventies van de IPT-er.
Vergelijkingsfunctie van de voorwaartse koppeling
Op basis van de inbreng van de activiteiten die de IPT-er onderneemt, wordt zijn handelen getoetst aan de visie van Triade Boschhuis (visie op zorg en
dienstverlening en visie op bejegening) en de werkafspraken voor IPT. Daarbij wordt gebruik gemaakt van een diversiteit van in te zetten methodieken die beschreven zijn en ingezet kunnen worden door de IPT-er. Indien de activiteiten en interventies buiten deze visie en de methodiekbeschrijving van IPT vallen zal de werkbegeleider dusdanig ingrijpen dat de IPT-er gaat handelen binnen deze normen. Alle
ondervraagden geven aan dat deze normen niet altijd duidelijk zijn. Er zijn normen ontwikkeld met betrekking tot de bejegening van cliënten, de in te zetten
Meting ten behoeve van de terugkoppeling
Bij de evaluatie van het handelen en bij de afsluiting van het hulpverleningstraject vindt een beoordeling van het handelen van de IPT-er door de werkbegeleider plaats. We hebben gezien dat dit in de voorwaartskoppeling leidt tot bijstelling. In de terugkoppeling leidt dit, indien daar aanleiding voor is, tot bijstelling van de acties van de IPT-er op basis van een (gemeten) niet gewenst resultaat. Ook kan er reparatie plaatsvinden of kan het ontbrekende worden toegevoegd. Tevens wordt in de eindevaluatie aandacht besteed aan het behaalde resultaat en de wijze waarop de IPT-er de activiteiten en interventies in de hulpverlening heeft verricht. Eventuele tekortkomingen of afwijkingen worden doorgegeven aan de evaluerende functie die vervolgens actie kan ondernemen om tot eventuele bijstellingen van de norm te komen.
Regelfunctie ten behoeve van de voorwaarts- en terugkoppeling
Het is al duidelijk geworden, dat de werkbegeleider deze functie vervult en op basis van de gestelde normen en geconstateerde afwijkingen, bepaalt welke ingrepen nodig zijn het handelen van de IPT-er binnen de gestelde normen te laten verlopen. Ingreepfunctie
Op basis van de meting van eventuele afwijkingen en de door de regelfunctie voorgestelde ingrepen, worden genoemde ingrepen ook uitgevoerd. Normaal gesproken gebeurt dit ook door de werkbegeleider. Indien nodig kan deze een beroep doen op de clustermanager die, bij eventuele weigering van de IPT-er hiërarchisch kan ingrijpen en naleving van de ingrepen kan afdwingen. Dit komt met name voor wanneer meerdere malen twijfel is gerezen over het functioneren van de IPT-er.
Functies in het normstellingsproces van IPT Meting van de normstelling
Om informatie over de kwalitatieve en kwantitatieve uitvoer te verkrijgen, teneinde het systeem in stand te houden en te verbeteren, worden metingen uitgevoerd. Dit betreft in ieder geval de kwantitatieve meting van het percentage face tot face contacten die een IPT-er aflegt. Ook wordt in gesprekken tussen IPT-er en leidinggevende (clustermanager) en werkbegeleider periodiek gekeken naar het functioneren van de medewerker. Dit gebeurt op basis van
competentiemanagement.
Ook het functioneren van de werkbegeleider wordt door de leidinggevende periodiek op basis van compentiemanagement gemeten.
Opvallend is het ontbreken van interne en externe normstellingen met betrekking tot de kwaliteit van het product zelf. De doeltoestand is wel geformuleerd, maar een normstelling die eenduidig gehanteerd kan worden voor de beoordeling van die doeltoestand is er niet.
Op dit moment worden geen metingen verricht naar de mate waarin de
doelstellingen uit de hulpverleningsplannen worden behaald. Hiervoor zijn zoals gezegd ook nog geen normen ontwikkeld. Wel wordt door middel van een standaard vragenlijst na afloop van de hulpverlening de tevredenheid van cliënten gemeten. Voor de beoordeling van de uitkomsten hiervan en voor eventuele
