HET ONTMOEDIGEN VAN ONETHISCH
GEDRAG BINNEN ZORGINSTELLINGEN
Onderzoek naar de invloed van fraudeschandalen in de zorgsector op de inrichting en werking van het management control system van zorginstellingen om onethisch gedrag te ontmoedigenMaster Thesis MSc Controlling
Rijksuniversiteit Groningen, Faculteit Economie & Bedrijfskunde
K. Telman S2806428 C.H. Petersstraat 33a 9714 CH Groningen +31 (0)6 41 77 89 19 kirstentelman@gmail.com Begeleider: Drs. M.M. Bergervoet
Tweede begeleider: B. Van der Kolk, MSc Datum: 20 juni ‘16
Voorwoord
Beste lezer,
Voor u ligt mijn scriptie die ik heb geschreven ter afronding van de masteropleiding Controlling aan de Rijksuniversiteit te Groningen. Dit onderzoek bevat een actueel probleem, namelijk financiële fraudeschandalen in de gezondheidszorg. De hoofdvraag van mijn onderzoek is: ‘Welke veranderingen heeft het management van zorginstellingen, na de fraudeschandalen, aangebracht in de inrichting en werking van hun management control systems om onethisch gedrag te ontmoedigen?’
Om te beginnen zijn er een aantal mensen die ik graag wil bedanken. Ten eerste wil ik mijn begeleider meneer Bergervoet bedanken voor de waardevolle en leerzame feedback en de uitvoerige begeleiding tijdens dit onderzoek. Daarnaast hebben de respondenten van de interviews een belangrijke bijdrage geleverd aan de totstandkoming van deze scriptie. Hen wil ik hartelijk bedanken.
Deze scriptie betekend tevens het einde van mijn studententijd. Dit is een leerzaam proces geweest waar ik enorm van heb genoten. Tot slot wil ik hiervoor mijn familie en vrienden heel erg bedanken voor de bemoedigingen en steun tijdens deze studie.
Ik wens u veel leesplezier! Kirsten Telman
Inhoudsopgave
SAMENVATTING 4
1. INTRODUCTIE 5
2. THEORETISCH KADER 11
2.1FRAUDE 11
2.2KENMERKEN VAN MANAGEMENT CONTROL SYSTEMS 12
2.2.1INRICHTING MANAGEMENT CONTROL SYSTEMS 12 2.2.2WERKING VAN MANAGEMENT CONTROL SYSTEMS 15
2.3MANAGEMENT CONTROL-FUNCTIE BINNEN NON-PROFIT ORGANISATIES 17
2.4ETHIEK 18
2.5DE RELATIE TUSSEN FRAUDE EN MANAGEMENT CONTROL SYSTEMS 19
2.6TYPEN ZORGINSTELLINGEN 20 2.7CONCEPTUEEL MODEL 20 2.8ONDERZOEKSVRAGEN 21 3. ONDERZOEKSMETHODIEK 23 3.1TYPE ONDERZOEK 23 3.2ONDERZOEKSMETHODE 24 3.3DATAVERZAMELING 25 3.4DATA-ANALYSE 26 4. RESULTATEN EN ANALYSE 28
4.1BESCHRIJVING VAN DE RESULTATEN 28
4.1.1BEVINDINGEN FRAUDESCHANDALEN 28 4.1.2BEVINDINGEN INRICHTING MANAGEMENT CONTROL SYSTEM 29
4.1.3BEVINDINGEN WERKING MANAGEMENT CONTROL SYSTEM 32 4.1.4BEVINDINGEN ONETHISCH GEDRAG 34 4.1.5CONCLUSIE VAN DE RESULTATEN 35
4.2ANALYSE VAN DE RESULTATEN 35
4.2.1ANALYSE INRICHTING MANAGEMENT CONTROL SYSTEM 36 4.2.2ANALYSE WERKING MANAGEMENT CONTROL SYSTEMS 39 4.2.4CONCLUSIE VAN DE ANALYSE VAN DE RESULTATEN 41
5. CONCLUSIE 47
5.1CONCLUSIE VAN HET ONDERZOEK 47
5.2BEPERKINGEN VAN HET ONDERZOEK 49
5.3AANBEVELINGEN 50
5.3.1AANBEVELINGEN VOOR VERVOLG ONDERZOEK 50 5.3.2AANBEVELINGEN VOOR DE PRAKTIJK 51
BIJLAGE 59
I.VRAGENLIJST 59
II.CODEERSCHEMA 63
Samenvatting
Recent hebben zich een aantal financiële fraudeschandalen voorgedaan in de zorgsector. Verondersteld kan worden dat, naar aanleiding van deze fraudeschandalen, het management van zorginstellingen (GGZ instellingen en ziekenhuizen) veranderingen aanbrengt in de inrichting en werking van het management control system (MCS) om onethisch gedrag te ontmoedigen. Echter is hier tot op heden nog geen onderzoek naar gedaan. Dit onderzoek draagt bij aan de fraude-, MC- en ethiek literatuur door ten eerste fraudeschandalen in verband te brengen met de inrichting en werking van het MCS van zorginstellingen en vervolgens een verband te leggen met het ontmoedigen van onethisch gedrag. Voor de totstandkoming van dit onderzoek is gebruik gemaakt van een kwalitatieve methode, literatuuronderzoek is verricht en semigestructureerde interviews zijn afgenomen. Om de veranderingen in de inrichting van het MCS in kaart te brengen is gebruik gemaakt van het model van Merchant en Van der Stede (2012) vanwege de kenmerken personnel en cultural controls en de theorie van Simons (2013) vanwege de kenmerken belief en boundary systems. Daarnaast is de werking van een MCS afhankelijk van het type formalisatie die in de organisatie aanwezig is. Adler en Borys (1996) geven aan dat onderscheid gemaakt kan worden tussen twee typen formalisering – coercive en enabling. Tijdens semigestructureerde interviews met acht respondenten van GGZ instellingen en ziekenhuizen is geïnventariseerd welke veranderingen in deze kenmerken hebben plaatsgevonden. Uit de resultaten blijkt dat het management veranderingen heeft aangebracht in alle onderzochte kenmerken van de inrichting van het MCS, daarnaast verschilt het per type zorginstelling hoe de veranderingen in de inrichting zich uiten in de kenmerken van de werking van het MCS. Tevens blijkt dat slechts twee van de behandelde kenmerken van de inrichting en werking van het MCS geen relatie hebben met het ontmoedigen van onethisch gedrag.
Kernwoorden: fraude, management control, management control systems, ethiek,
1. Introductie
Het aantal fraudemeldingen in de gezondheidszorg is in de afgelopen jaren flink gestegen. Het Persoonsgebonden Budget (PGB) en verschillende instellingen zoals Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) en ziekenhuizen kwamen in het nieuws als gevolg van het plegen van fraude. Volgens Zorgverzekeraars Nederland (2015) is de omvang van bewezen fraude in 2014 bijna 19 miljoen euro en de omvang van het vermoeden van, maar niet bewezen, fraude 8 miljoen euro. Deze frauduleuze zaken bestaan uit spookzorg, onverzekerde zorg (pakket fraude), dubbele bekostiging, foutieve declaraties, fraude tegen/om de patiënt, te hoge indicatie en PGB-fraude. Jaarlijks gaat er veel geld om in de zorg, dit wordt opgebracht door de premie- en belastingbetalers. Zij moeten kunnen vertrouwen dat elke euro die aan zorg wordt uitgegeven rechtmatig is en overeenkomt met de zorg die is geleverd (Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2015).
Om fraude in de toekomst te reduceren is onder leiding van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in 2013 een convenant getekend door negen verschillende partijen, waaronder de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), Inspectie voor de Gezondheidszorg, Zorgverzekeraars Nederland, Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Fiscale Inlichtingen en Opsporingsdienst, Belastingdienst, Openbaar Ministerie en het Centrum Indicatiestelling Zorg. Uit dit convenant is de Taskforce Integriteit Zorgsector opgericht. Het doel van deze oprichting is het verbeteren van de preventie en detectie van en de reactie op zorgfraude. Daarnaast heeft NZa een programma opgezet met als oogmerk het versterken van de rechtmatigheid van de zorg. Hierbij staat een gezamenlijke aanpak centraal met als doel zoveel mogelijk onrechtmatigheden te voorkomen, het tijdig signaleren en corrigeren van onregelmatigheden bij controles en een effectieve en passende handhaving bij overtredingen. Goede ontwikkelingen zijn onder andere al gemaakt in het verbeteren van formele en materiele controles bij zorgverzekeraars. Daarnaast werken ziekenhuizen en zorgverzekeraars aan een gezamenlijk normenkader voor administratieve organisatie en interne controle (Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2015).
In de Verenigde Staten is veel empirisch onderzoek gedaan naar fraude in de gezondheidszorg, met name naar preventie, detectie en reactie op fraude. Sparrow (1996) benoemd twee aspecten die significante vooruitgang boeken in de strijd tegen fraude in de gezondheidszorg: het begrip voor de complexiteit van de fraudebeheersing en bekendmaking van de omvang van fraude in de gezondheidszorg. Sparrow (1996) stelt dat verschillende
factoren verklaren waarom de bestrijding van fraude moeilijk is. Het bedrag van geïdentificeerde fraude door detectiesystemen is nooit de werkelijke omvang, de beheersingsprestatie indicatoren zijn misleidend en het aantal beschikbare middelen voor de bestrijding blijft beperkt. Daarnaast is fraudebestrijding een dynamisch proces en vereist daardoor voortdurende verandering. Byrd et al. (2013) bediscussiëren pogingen om fraude in de gezondheidszorgsector te beperken. De studie biedt twee onafhankelijke processen. Het eerste proces bevat onderwijs naar fraude en ethiek. Kennis over frauduleuze acties, welke kunnen resulteren in boetes en straffen, zijn een sterk afschrikmiddel. Het tweede proces is het standaardiseren van het coderen van medische dossiers en factureringen.
Empirisch onderzoek naar fraude in de gezondheidszorg in Nederlandse context komt weinig voor. Vooral toezichthoudende organisaties, zoals bovenstaand beschreven, houden zich bezig met de preventie en detectie van en de reactie op fraude. Volgens de fraude risicoanalyse in de gezondheidszorgsector van Van der Veen en Groenendijk (2003) begrenzen financiële en administratieve processen de mogelijkheden tot fraude. Daarbij worden controle- en toezichtmechanismen beschreven die worden ingezet om mogelijke fraude in te dammen. Groot en Maassen van den Brink (2014) geven in hun onderzoek een aantal verschillende methodes om fraude in de zorgsector te bestrijden. Onder andere door het aanscherpen en aanpassen van de regels, vergroting van de pakkans en het veranderen van cultuur in de zorg.
Door meer toezicht op de preventie en detectie van en de reactie op zorgfraude kunnen mogelijk veranderingen plaats vinden in de inrichting en werking van Management Control Systems (MCS) bij zorginstellingen. In de literatuur zijn een aantal auteurs die verschillende benaderingen geven aan de inrichting van MCS. Dit onderzoek maakt gebruik van de methodes van Merchant en Van der Stede (2012) en Simons (2013) vanwege de benadering van MCS vanuit het gedrag van werknemers en cultuur als variabele (Paape, 2008). Simons (2013) geeft de volgende definitie aan MCS: op formele informatie gebaseerde routines en procedures die managers gebruiken om patronen in organisatorische activiteiten te handhaven of veranderen. MCS bestaan volgens Simons (2013) uit vier verschillende types van formele systemen, namelijk belief systems, boundary systems, diagnostic control systems en interactive control systems. Volgens Merchant en Van der Stede (2012) omvatten MCS’s systemen die managers gebruiken om ervoor te zorgen dat het gedrag en de beslissingen van werknemers in overeenstemming zijn met de doelstellingen en strategieën van de organisatie.
Merchant en Van der Stede (2012) maken onderscheid tussen MCS’s op basis van het doel van de control, namelijk results, action, personnel en cultural controls.
De werking van een MCS is afhankelijk van het type formalisatie die in de organisatie aanwezig is. Formalisatie is de mate waarin taken zijn gestructureerd en de activiteiten van de werknemers worden beheerst door regels en procedures. Adler en Borys (1996) geven aan dat onderscheid gemaakt kan worden tussen de twee typen formalisering - coercive en enabling. Coercive formalisatie heeft als doel het dwingen van naleving van MCS door werknemers, terwijl door enabling formalisatie werknemers zich gefaciliteerd of gemotiveerd voelen door de MCS’s (Wouters & Wilderom, 2008).
Werknemers zijn soms niet in staat of bereid om in het belang van de organisatie te handelen. Uit onderzoek van KPMG (2013) blijkt dat het verspillen, wanbeheer en verduistering van organisatorische middelen, onder andere door het wangedrag van werknemers in de meeste organisaties voorkomt. Deelnemers aan een enquête in Report to the Nations: on occupational fraud and abuse van Association of Certified Fraud Examiners (2010) schatten dat een organisatie 5% van de jaarlijkse inkomsten verliest door fraude. Merchant en Van der Stede (2012) pleiten dat de enorme kosten van fraude herleid kunnen worden naar human weaknesses en een gebrek aan een effectieve MCS.
Om ongewenst gedrag te vertonen, spelen volgens Statement on Auditing Standards (SAS) No. 99, drie factoren een rol: druk of verleiding, gelegenheid en rationalisatie. Deze factoren staan gezamenlijk bekend als de fraudedriehoek. Eerst ontstaat een verleiding of wordt druk uitgeoefend, dit biedt een reden om fraude te plegen. Vervolgens ontstaat de gelegenheid om fraude te plegen door het ontbreken van controles of ondoeltreffende controles. Ten derde is de betrokkene in staat het plegen van een frauduleuze handeling te rationaliseren. Betrokkenen kunnen een houding, karakter of ethische waarden hebben die hen in staat stellen om bewust en opzettelijk een onrechtmatige daad te plegen. Ethische principes kunnen een handige gids bieden voor het bepalen van het gedrag van werknemers. Ethiek wordt gebruikt om moreel aanvaardbaar gedrag voor te schrijven, het biedt methodes om onderscheid te maken tussen goed en fout (Merchant & Van der Stede, 2012).
De meeste studies omtrent de management control functie zijn verricht binnen profit organisaties. Als gevolg zijn control technieken voornamelijk ontworpen voor deze
organisaties (Anthony & Young, 1988). Volgens Anthony en Young (1988) is de basis van het control concept voor profit en non-profit organisaties gelijk, maar door bijzondere kenmerken van non-profit organisaties zullen de toepassing van de concepten verschillen in een aantal opzichten. Uiteindelijk hebben hervormingen in de aard van de New Public Management (NPM) beweging geleid tot grote veranderingen in het management van organisaties in de publieke sector. Deze veranderingen zijn gebaseerd op de gedachte van concurrerende markten en het aannemen van managementtechnieken uit de particuliere sector (Groot & Budding, 2008).
Gezien de actualiteit van fraude in de gezondheidszorg en de aanpak van fraude en fouten door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is het interessant te onderzoeken welke veranderingen het management van zorginstellingen, na fraudeschandalen, heeft aangebracht in de inrichting en werking van het MCS om onethisch gedrag te ontmoedigen. Naast onderzoek naar preventie, detectie en de reactie op fraude in de gezondheidszorg, het gebrek aan een effectieve MCS en human weaknesses wat leidt tot mogelijkheden tot fraude en de kenmerken van MCS in non-profit organisaties, zoals bovenstaand beschreven, is echter nog geen onderzoek gedaan naar de combinatie van deze variabelen. Dit onderzoek draagt op twee manieren bij aan de MC-, fraude- en ethiekliteratuur. Ten eerste geeft dit onderzoek inzicht in de veranderingen welke het management van zorginstellingen aanbrengt in de inrichting en werking van het MCS na de aan het licht gebrachte fraudeschandalen. Gering onderzoek is gedaan naar MCS in non-profit organisaties (zorginstellingen). Door fraude als onafhankelijke variabele hieraan toe te voegen, zal dit bijdragen aan zowel de MC- als fraudeliteratuur. Ten tweede zal dit onderzoek bijdragen aan de MC- en ethiekliteratuur door aan te tonen hoe de veranderingen in de inrichting en werking van het MCS van zorginstellingen bijdragen aan het ontmoedigen van onethisch gedrag.
Verondersteld kan worden dat, naar aanleiding van bovengenoemde fraudeschandalen, het management van zorginstellingen veranderingen aanbrengt in de inrichting en werking van het MCS zodat onethische keuzes van werknemers worden ontmoedigd en elke euro die aan zorg uitgegeven rechtmatig is en overeenkomt met de zorg die is geleverd. Daarnaast kan worden verondersteld dat het type zorginstelling (ziekenhuis of geestelijke gezondheidszorg) een modererend effect zal hebben op de relatie tussen de inrichting en werking van MCS en onethisch gedrag. In dit onderzoek wordt gekeken welke veranderingen het management van
werking van het MCS om onethisch gedrag te ontmoedigen. De volgende onderzoeksvraag zal in dit onderzoek centraal staan:
‘Welke veranderingen heeft het management van zorginstellingen, na de fraudeschandalen, aangebracht in de inrichting en werking van hun management control systems om onethisch
gedrag te ontmoedigen?’
Het antwoord op de onderzoeksvraag biedt inzicht in de wijze waarop men binnen zorginstellingen omgaat met de aan het licht gebrachte fraudeschandalen en de mogelijke veranderingen die worden aangebracht in de inrichting en werking van hun MCS om onethisch gedrag te ontmoedigen.
Aan de hand van de onderzoeksvraag kunnen een aantal vragen aan de theorie worden gesteld. Deze vragen moeten inzicht geven in hoe binnen verschillende theorieën gedacht wordt over de variabelen uit de vraagstelling en hun samenhang. Zij vormen een leidraad voor de structuur van hoofdstuk twee. De vragen luiden als volgt:
1. Wat wordt verstaan onder fraude, wat zijn de kenmerken van fraude en hoe ontstaat fraude?
2. Wat zijn de kenmerken van management control systems?
3. Hoe ziet de management control functie binnen non-profit organisaties eruit? 4. Wat wordt verstaan onder ethiek en wat zijn ethische principes?
5. Wat is de relatie tussen fraude en management control systems?
6. Tussen welke typen zorginstellingen kan onderscheid worden gemaakt?
Tijdens dit onderzoek hebben twee verschillende onderzoeksfasen plaatsgevonden. In de eerste fase is literatuur onderzoek gedaan. Tijdens deze fase wordt door middel van het beantwoorden van de deelvragen een theoretische structuur ontwikkeld, welke een basis vormt voor het verzamelen van data en de analyse. In de tweede fase is data verzameld om de onderzoeksvraag te beantwoorden door middel van het afnemen van semigestructureerde interviews. Acht (8) interviews zijn afgenomen met personen betrokken bij het MCS van verschillende typen zorginstellingen. De verschillende typen zorginstellingen meegenomen in dit onderzoek zijn ziekenhuizen en geestelijke gezondheidszorg.
Dit rapport is verder opgedeeld in een theoretisch kader, onderzoeksmethodiek, resultaten en analyse en conclusie en aanbevelingen. Het literatuuronderzoek is terug te vinden in hoofdstuk twee. In hoofdstuk drie zal verder worden ingegaan op de tweede onderzoeksfase, namelijk de gekozen onderzoeksmethodiek. Vervolgens zullen in hoofdstuk vier de resultaten van het empirische onderzoek worden besproken, geanalyseerd en bediscussieerd. Ten slotte zullen in hoofdstuk vijf naar aanleiding van de bevindingen uit hoofdstuk vier de conclusie en de aanbevelingen voor verder onderzoek worden besproken.
2. Theoretisch kader
Dit hoofdstuk geeft achtereenvolgens antwoord op de deelvragen in hoofdstuk 1 gepresenteerd. Aan de hand van de kenmerken van MCS, fraude en ethiek en aan de hand van de relatie tussen fraude en MCS is een conceptueel model opgesteld. Het conceptueel model wordt aan het einde van dit hoofdstuk gepresenteerd. Dit model laat zien welke kenmerken van variabelen uit de vraagstelling met elkaar in verband worden gebracht om veranderingen in de inrichting en werking van het MCS door het management van zorginstellingen aan te tonen welke onethisch gedrag ontmoedigen. De uitwerking van de onderlinge relaties tussen kenmerken van dit conceptueel model zal tijdens het empirisch onderzoek plaatsvinden via semigestructureerde interviews.
2.1 Fraude
Werknemers zijn soms niet in staat of bereid om in het belang van de organisatie te handelen. Uit onderzoek van KPMG (2013) blijkt dat het verspillen, wanbeheer en verduistering van organisatorische middelen, onder andere door wangedrag van werknemers in de meeste organisaties voorkomt. Deelnemers aan een enquête in Report to the Nations: on occupational fraud and abuse van Association of Certified Fraud Examiners (2010) schatten dat een organisatie 5% van de jaarlijkse inkomsten verliest door fraude. Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2015) geeft de volgende definitie aan fraude: “Fraude, waarbij opzettelijk en doelbewust in strijd met de regels wordt gehandeld met het oog op eigen of andermans (financieel) gewin” (p. 3). Inbreuken op ethiek, vertrouwen en verantwoordelijkheid vertalen de hoofdrol in frauduleuze activiteiten (Clement, 2006). Fraude bevat de volgende kenmerken: (1) er is sprake van een misleidende voorstelling, (2) er wordt geprobeerd een economisch voordeel te behalen, (3) er is opzet in het spel, (4) er is sprake van een benadeelde en (5) er is sprake van onrechtmatig of onwettig handelen (“Fraude”, z.d.).
Volgens Statement on Auditing Standards (SAS) No. 99 spelen drie factoren een rol om ongewenst gedrag te vertonen: druk of verleiding om fraude te plegen, gelegenheid om fraude te plegen en rationalisatie voor het rechtvaardigen van frauduleus gedrag. Deze factoren zijn gezamenlijk bekend als fraudedriehoek ontworpen door Cressey (1953). Eerst ontstaat een verleiding of wordt druk uitgeoefend, dit biedt een reden om fraude te plegen (SAS No. 99). De factor druk heeft betrekking op de motivatie van werknemers om fraude te plegen als gevolg van hebzucht of persoonlijke financiële druk om verscheidene redenen (Rae &
Subramaniam, 2008). Vervolgens ontstaat de gelegenheid om fraude te plegen door het ontbreken van controles of ondoeltreffende controles (SAS No. 99). Tot slot geeft rationalisatie de rechtvaardiging van frauduleus gedrag als gevolg van het ontbreken van persoonlijke integriteit van een werknemer of andere morele redenen (Rae & Subramaniam, 2008). Betrokkenen kunnen een houding, karakter of ethische waarden hebben die hen in staat stellen om bewust en opzettelijk een onrechtmatige daad te plegen (SAS No. 99). Ethische principes kunnen een handige gids bieden voor het bepalen van het gedrag van werknemers. Ethiek wordt gebruikt om moreel aanvaardbaar gedrag voor te schrijven, het biedt methodes om onderscheid te maken tussen goed en fout (Merchant & Van der Stede, 2012). Volgens Rae en Subramaniam (2008) suggereert de fraudedriehoek dat de incidentie van fraude complex en afhankelijk van een combinatie van factoren is. Baker (1990) stelt dat de gelegenheid en de motivatie om fraude te plegen de belangrijkste factoren zijn die invloed hebben op de incidentie van fraude, daarmee is een organisatie meer fraudegevoelig wanneer beide factoren gelijktijdig aanwezig zijn in plaats van individueel.
2.2 Kenmerken van management control systems
De inrichting en werking van MCS staan in dit onderzoek centraal. Ten eerste zal theorie gegeven worden over de inrichting van het MCS en vervolgens wordt ingegaan op de werking van het MCS.
2.2.1 Inrichting management control systems
Ouchi (1979), Hofstede (1981), Anthony en Govindarajan (2003), Merchant en Van der Stede (2012) en Simons (2013) zijn een aantal van de vele auteurs die een benadering geven aan MCS. Dit onderzoek zal vooral ingaan op de benadering van Merchant en Van der Stede (2012) en Simons (2013) vanwege de benadering vanuit het gedrag van werknemers en cultuur als variabele (Paape, 2008). Het gaat hierbij om de kenmerken van de variabelen personnel en cultural controls (Merchant & Van der Stede, 2012) en beliefs en boundary systems (Simons, 2013). Beide benaderingen geven een aantal gelijke kenmerken van de inrichting van MCS, om deze reden is in dit onderzoek het raamwerk van Simons gebruikt om de ontbrekende kenmerken van Merchant en Van der Stede aan te vullen. Een aantal kenmerken van het raamwerk van Simons is niet opgenomen in het conceptueel model, vanwege de overeenkomsten met het raamwerk van Merchant en Van der Stede. De kenmerken van de variabelen personnel en cultural control en belief en boundary systems
Merchant en Van der Stede
Volgens Merchant en Van der Stede (2012) omvat MCS systemen die managers gebruiken om ervoor te zorgen dat het gedrag en de beslissingen van werknemers in overeenstemming zijn met de doelstellingen en strategieën van de organisatie. Door management control nemen managers maatregelen om ervoor te zorgen dat werknemers doen wat het beste is voor de organisatie. Dit is een belangrijk doel van management control want ‘…it is people in the organization who make things happen’ (Merchant & Van der Stede, 2012).
Merchant en Van der Stede (2012) delen de oorzaak van de behoefte aan control in drie hoofdcategorieën: gebrek aan sturing, motivatieproblemen en persoonlijke beperking. Bij gebrek aan sturing presenteren werknemers niet naar behoren doordat zij niet weten wat de organisatie van hun verlangt. Wanneer gebrek aan sturing optreedt, zal de mate van gewenst gedrag dalen. Een functie van management control omvat het informeren van werknemers over hun bijdrage aan de verwezenlijking van organisatorische doelstelling. Ook wanneer werknemers begrijpen wat van hen wordt verwacht, presteren werknemers niet altijd zoals de organisatie verwacht vanwege motivatieproblemen. Motivatieproblemen komen vaak voor omdat individuele en organisatorische doelstellingen van nature niet samenvallen – mensen hebben een eigenbelang. Werknemers handelen soms in hun eigen belang ten koste van de belangen van de organisatie. Het laatste gedragsprobleem dat met MCS beperkt moet worden doet zich voor wanneer werknemers weten wat van hun verwacht wordt en welke zeer gemotiveerd zijn, echter niet in staat zijn goed te presteren door andere beperkingen. Een aantal van deze beperkingen zijn persoonsgebonden en kunnen worden veroorzaak door een gebrek aan geschiktheid, opleiding, ervaring, uithoudingsvermogen of kennis voor de taken.
Merchant en Van der Stede (2012) maken onderscheid tussen MCS’s op basis van het doel van de control (object of control), namelijk:
- Result controls: welke zich richten op de gemaakte resultaten; - Action controls: welke zich richten op de genomen maatregelen;
- Personnel en cultural controls: welke zich richten op de aard van de werknemers en hun gedeelde normen en waarden.
Dit onderzoek zal alleen gebruik maken van de kenmerken van de variabelen personnel en cultural controls vanwege de benadering van de aard van de werknemers en hun gedeelde normen en waarden, wat overeenkomt met het doel van dit onderzoek: het ontmoedigen van onethisch gedrag.
Personnel controls is gebaseerd op de natuurlijke neigingen van werknemers om zichzelf te motiveren en beheersen. Personnel controls heeft drie doelen: (1) het verduidelijken van de verwachtingen door te verzekeren dat elke werknemer begrijpt wat de organisatie van hen verlangt, (2) ervoor zorgen dat elke werknemer in staat is goed werk te leveren en alle vaardigheden en middelen die nodig zijn om dit te bereiken en (3) verhogen van de kans dat elke werknemer zich zal bezighouden met zelfcontrole. Personnel controls kunnen uitgevoerd worden door middel van (1) selectie en plaatsing, (2) opleiding/training en (3) inhoud van de functie en middelen. Met andere woorden, het vinden van de juiste mensen om bepaald werk te doen, hun opleiding en het geven van een goede werkomgeving en de nodige middelen om het werk goed uit te voeren (Merchant & Van der Stede, 2012).
Cultural controls zijn bedoeld om onderling toezicht aan te moedigen; een krachtige vorm van groepsdruk op individuen die afwijken van de normen en waarden van de groep. Culturele normen bestaan uit geschreven en ongeschreven regels die het gedrag van werknemers bepalen. Organisatieculturen kunnen op verschillende manieren worden gevormd, onder meer door middel van gedragscodes, groepsbeloningen, fysieke en sociale regelingen en door de tone-at-the-top. De meeste organisaties geven hun organisatiecultuur vorm door middel van gedragscodes, missie, visie en de filosofie van het management (Merchant & Van der Stede, 2012).
Simons
Simons (2013) geeft de volgende definitie aan MCS: op formele informatie gebaseerde routines en procedures die managers gebruiken om patronen in organisatorische activiteiten te handhaven of veranderen. MCS bestaan volgens Simons (2013) uit vier verschillende types van formele systemen, namelijk belief systems, boundary systems, diagnostic control systems en interactive control systems. Simons geeft aan dat controlesystemen worden gebruikt voor het handhaven of wijzigen van gedragslijnen in organisatorische activiteiten (Ferreira & Otley, 2005) Dit onderzoek zal alleen gebruik maken van de kenmerken van de variabelen beliefs en boundary systems om aanvulling te geven op het model van Merchant en Van der Stede (2012), op deze kenmerken zal alleen worden ingegaan. De combinatie van boundary en beliefs systems geven richting, motiveren, inspireren en beschermen de organisatie tegen potentieel beschadigend opportunistisch gedrag (Simons, 1995), ofwel fraude/onethisch gedrag.
Belief systems, welke kernwaarden van het bedrijf communiceren, zijn volgens Simons (1995) de expliciete set van organisatorische definities die het management formeel communiceert en systematisch versterkt om te zorgen voor fundamentele waarde, doelen en richtingen voor de organisatie (Tessier & Otley, 2012). Het doel van een belief system is het bewust maken van werknemers in de organisatie van de doelstellingen en de kernwaarde van de organisatie (Widener, 2007). Bij het ontbreken van duidelijk geformuleerde kernwaarden, worden werknemers gedwongen aannames te maken over de vorming van aanvaardbaar gedrag in verschillende, onvoorspelbare omstandigheden (Simons, 1995). Het belief system kan worden opgericht door middel van communicatiekanalen zoals mission statement, doelstellingen, aan de hand van meetings zowel formeel als informeel, trainingen en communicatie tools zoals intranet (Marginson, 2002; Arjalies & Mundy, 2013).
In dynamische omgevingen moet enige terughoudendheid geplaatst worden op werknemers om gedrag met een hoog risico te vermijden (Widener, 2007). Deze beperkingen zijn de boundary systems. Simons (1995) definieert boundary systems als het afbakenen van het aanvaardbare domein van de activiteiten van werknemers. Boundary systems bevatten gedragsregels die werknemers opgelegd krijgen (Tessier & Otley, 2012). De grenzen zijn steevast geschreven in termen van activiteiten die off-limits zijn, ook de standaarden van ethische normen en gedragscodes zijn ingebed (Simons, 1995). Mensen willen over het algemeen het juiste doen – ethisch handelen in overeenstemming met de vastgestelde morele codes. Vanwege de verleiding of druk op de werkplek, kiezen mensen er soms voor om de regels te buigen (Simons, 1995). Kenmerken van Boundary systems zijn strategische planning, (on)geschreven gedragscodes, ethische gedragscodes en formele regels en procedures (Marginson, 2002; Arjalies & Mundy, 2013).
2.2.2 Werking van management control systems
MCS zijn een vorm van formalisatie, dat wil zeggen de mate van geschreven regels, procedures en instructies (Adler & Borys, 1996). De werking van een MCS is afhankelijk van het type formalisatie in de organisatie aanwezig is. Formalisatie is de mate waarin taken zijn gestructureerd en de activiteiten van de werknemers worden beheerst door regels en procedures. Adler en Borys (1996) maken onderscheid tussen twee types van formalisering – coercive en enabling. Coercive formalisatie heeft als doel het dwingen van naleving van MCS door werknemers, terwijl door enabling formalisatie werknemers zich gefaciliteerd of gemotiveerd voelen door het MCS (Wouters & Wilderom, 2008). In dit onderzoek wordt
gebruik gemaakt van de benadering van Adler en Borys (1996) vanwege het onderscheid tussen systemen die het gedrag van werknemers beheersen (coercive) ten opzichte van systemen die medewerkers ondersteunen (enabling). Volgens Adler en Borys (1996) hangt de aard van formalisatie af van de kenmerken van de formalisatie, het proces van het ontwerpen en het implementeren van het systeem. Het proces van ontwerpen en implementeren van de formalisatie (MCS) ligt buiten de scope van dit onderzoek, om deze reden zal dit onderzoek alleen ingaan op de kenmerken van de formalisatie. Deze kenmerken zijn repair, internal transparency, global transparency en flexibility (Adler & Borys, 1996).
Repair rekent af met de afwijkingen van control processen en biedt mogelijkheden om deze te repareren (Ahrens & Chapman, 2004). In een coercive formalisatie zijn MCS ontworpen zodat ondergeschikten hieraan kunnen voldoen en zullen afwijkingen van een MCS worden gezien als verdacht. In tegenstelling, in een enabling formalisatie zijn MCS ontworpen om werknemers te faciliteren bij onvoorziene omstandigheden, afwijkingen van een MCS worden gezien als mogelijkheden voor verbetering (Adler & Borys, 1996).
Internal transparency houdt in: een goed begrip van de interne werking van het systeem (Ahrens & Chapman, 2004). In een coercive formalisatie worden MCS geformuleerd om de rechten van de werknemers voor te schrijven, terwijl in een enabling formalisatie MCS worden geformuleerd om gebruikers inzicht te geven in processen (Adler & Borys, 1996).
Global transparency is een goed begrip van de bredere systemen en de context waarin zij hun werk doen (Ahrens & Chapman, 2004). Coercive formalisatie zorgt ervoor dat werknemers zich alleen bezig houden met hun eigen taken en niet met de organisatie of omgeving. In tegenstelling tot een enabling formalisatie waarin MCS werknemers voorzien van een groot aantal contextuele informatie wat helpt bij het creatief om te gaan met de organisatie en omgeving (Adler & Borys, 1996).
Flexibility betekent dat gebruikers beslissingen kunnen nemen nadat het MCS informatie heeft verstrekt (Ahrens & Chapman, 2004). In een coercive formalisatie omschrijft een MCS in detail de specifieke volgorde van de stappen die door werknemers moeten worden gevolgd en dwingt toestemming te vragen voor het overslaan van stappen. Terwijl in een enabling formalisatie afwijkingen van de stappen in het MCS worden gezien als leermogelijkheden
2.3 Management control-functie binnen non-profit organisaties
De meeste studies omtrent de management control-functie zijn verricht binnen profit organisaties, als gevolg zijn deze functies voornamelijk ontworpen voor deze organisaties (Anthony & Herzlinger, 1980). De basis van het concept is voor beide organisaties gelijk, maar door bijzondere kenmerken van non-profit organisaties zullen de toepassing van de concepten verschillen in een aantal opzichten. Anthony en Herzlinger (1980) geven de volgende definitie aan non-profit organisaties: ‘Een non-profit organisatie is een organisatie met een ander doel dan het maken van winst voor eigenaren, meestal is het verlenen van diensten het doel’.
Ziekenhuizen, verpleeghuizen, klinieken en soortgelijke organisaties in de gezondheidszorg lijken sterk op profit organisaties. Management control problemen van deze non-profit organisaties zijn vergelijkbaar met die van profit organisaties. Non-profit organisaties hebben minder competitieve druk dan profit organisaties, het grootste gedeelte van de inkomsten wordt ontvangen van derden (verzekeraars en overheid) in plaats van rechtstreeks van klanten, ze worden gedomineerd door professionals en hebben geen duidelijke lijn van verantwoordelijkheid aan een gedefinieerde groep van eigenaren (Anthony & Herzlinger, 1980).
Uiteindelijk hebben hervormingen in de aard van de New Public Management (NPM) beweging geleid tot grote veranderingen in het management van organisaties in de publieke sector gebaseerd op de gedachte van concurrerende markten en het aannemen van management technieken uit de particuliere sector (Groot & Budding, 2008). Twee gemeenschappelijke kenmerken van NPM zijn de introductie van economische rationaliteit en efficiency als overkoepelende principes en het geloof in de gunstige effecten van management technieken uit de particuliere sector (Ter Bogt et al., 2010). New Public Management wordt vaak gezien als een organisatorische theorie die aandacht geeft aan de uitvoering die overeenkomt met een verschuiving van public administration naar public management (Simonet, 2008). NPM heeft een sterke positie in Nederland behaald en heeft een aanzienlijke invloed op de hervorming van de publieke sector (Groot & Budding, 2008; Ter Bogt, 2008; Ter Bogt & Van Helden, 2005; Van Helden, 1998).
Volgens Groot en Budding (2008) hebben een aantal NPM hervormingen betrekking op de verbetering van planning en control van overheid en non-profit organisaties. Vrijwel alle
Nederlandse non-profit en overheidsorganisaties hebben pogingen ervaren om planning en control systemen te hervormen (Groot & Budding, 2008). Onafhankelijke non-profit organisaties zoals onderwijsinstellingen en ziekenhuizen worden steeds vaker beheerst op de geproduceerde outputs (Groot, 1999; Schaepkens, 2002). In principe heeft New Public Management geleidt tot de invoering van ‘economische rationaliteit’ in de publieke sector en het gebruik van management technieken uit de particuliere sector (Ter Bogt et al., 2010).
2.4 Ethiek
Volgens Jones (1991) wordt een ethische beslissing gedefinieerd als “a decision that is both legal and acceptable to the larger community. Conversely, an unethical decision is either illegal or morally inacceptable to the larger community” (Jones, 1991, p. 367). Dat wil zeggen een beslissing die juridisch is en door een grotere gemeenschap wordt aanvaard en een onethische beslissing is illegaal of wordt moreel niet geaccepteerd door een grotere gemeenschap. Ethiek behandeld rationalisatie en, met een bepaalde mate, de druk en gelegenheid in verband met fraude, door voorwaarden te geven waaronder wordt bepaald of een handeling goed of fout is (Waymond et al., 2015).
Merchant en Van der Stede (2012) pleiten dat managers die betrokken zijn bij het ontwerpen en het gebruik van MCS een basiskennis van ethiek moeten hebben. Het vakgebied ethiek wordt gebruikt om het moreel aanvaardbaar gedrag voor te schrijven. Ethiek biedt methoden om onderscheid te maken tussen goed en kwaad en stelt systematisch regels vast die aanwijzingen geven over hoe individuen en groepen zich moeten gedragen. Ethiek is belangrijk voor de managers betrokken bij het MCS vanwege ethische principes die een handige gids bieden voor het definiëren van het gedrag van werknemers (Merchant & Van der Stede, 2012). Om onethisch gedrag binnen een organisatie te beheersen, is het van belang dat managers beschikken over het waarnemingsvermogen van ethisch redeneren. Net zoals ze goede vaardigheden in hun technische disciplines nodig hebben om zaken te beoordelen, moeten managers morele expertise hebben om goed ethisch te oordelen (Merchant & Van der Stede, 2012).
Maar wat wordt verstaan onder onethisch gedrag? Volgens Collewaert en Fassin (2013) is onethisch gedrag illegaal of moreel onacceptabel gedrag. Maar wat iemand moreel onacceptabel vindt, kan per persoon verschillen en kan door een ander nog wel acceptabel
onethisch gedrag indien tenminste één iemand van de betrokken partijen het gedrag als onacceptabel beschouwd. Kenmerken van onethisch gedrag zijn: informatie achterhouden, machtsmisbruik, eigenbelang vooropstellen, het niet-nakomen van een overeenkomst of ronduit het verduisteren van geld (Collewaert & Fassin, 2013).
2.5 De relatie tussen fraude en management control systems
In het onderzoek van Rodgers et al. (2015) is door middel van het fraudedriehoek van Cressey (1953) beter inzicht verkregen in de onderlinge verbondenheid tussen ethische standpunten en control systems om frauduleuze situaties tegen te gaan. Uit dit onderzoek blijkt dat het moeilijk is om persoonlijk motivatie tot het plegen van fraude te beïnvloeden. Persoonlijke kenmerken kunnen mogelijk worden veranderd door training en bewustwordingsprogramma’s. De gelegenheid is de meest eenvoudige en efficiënte factor om de kans op fraude te verminderen. Door het ontwikkelen van efficiënte systemen van control kunnen de mogelijkheden tot het plegen van fraude geëlimineerd worden (Rodgers et al., 2015). Wanneer gelegenheid en druk aanwezig zijn, is het makkelijk om de laatste hand te leggen aan de fraudedriehoek door het aansluiten van de rationalisatie (Coleman & Cressey, 1980). Mensen hebben meer kans op het plegen van fraude als zij het aan zichzelf kunnen verantwoorden. Een organisatie kan stappen ondernemen om de drie factoren te beïnvloeden. Werknemers moeten zich bewust zijn van de druk en hoe deze druk betrekking heeft op het totale risico van fraude. Rationalisaties kunnen worden beperkt door het stimuleren van een sterk gevoel van ethisch gedrag onder werknemers en door het creëren van een positieve werkomgeving. Door de implementatie van sterke controls, kan een organisatie de kans op fraude elimineren en de opsporing van fraude versterken (Rodgers et al., 2015).
Merchant en Van der Stede (2012) pleiten dat de enorme kosten van fraude herleid kunnen worden naar human weaknesses en een gebrek aan een effectieve MCS. Door management control nemen managers maatregelen zodat de werknemers doen wat het beste is voor de organisatie (Merchant & Van der Stede, 2012). Ook volgens Rosanas en Velilla (2005) wordt de rol van MCS beschouwd als het veranderen van het gedrag van de werknemer, door te proberen het belang van deze werknemer aan te sluiten bij het belang van de organisatie. Dit wordt aangeduid met goal congruentie. In een proces van goal congruentie zijn de acties die werknemers nemen in overeenstemming met hun vermeende eigenbelang, ook in het beste belang van de organisatie (Anthony & Govindarajan, 2003).
2.6 Typen zorginstellingen
Nederland kent verschillende typen zorginstellingen, in deze instellingen worden verschillende vormen van zorg aangeboden (“Zorginstellingen”, z.d.). Het ziekenhuis is de meest bekende zorginstelling, maar ook geestelijke gezondheidzorg, gezondheidscentra, huisartsenpraktijken, verpleeg- en verzorgingshuizen, verloskundigenpraktijken, tandartspraktijken zijn voorbeelden van zorginstellingen in Nederland (Gijsen & Poos, 2012). Tijdens dit onderzoek wordt verwacht dat het type zorginstelling een rol speelt in de mate van alertheid op onethisch gedrag naar aanleiding van fraudeschandalen in de zorgsector. De typen zorginstellingen wat meegenomen wordt in dit onderzoek zijn ziekenhuizen en geestelijke gezondheidszorg.
2.7 Conceptueel model
Het conceptueel model laat de relaties zien die de onderzoeker verwacht om onethisch gedrag te ontmoedigen naar aanleiding van aan het licht gebrachte fraudeschandalen. In het conceptueel model worden de kenmerken van de onafhankelijke, afhankelijke en modererende variabelen weergegeven welke met elkaar in verband worden gebracht. Het conceptueel model wordt gepresenteerd in figuur 2.1 (zie volgende pagina).
Figuur 2.1 Het conceptueel model
2.8 Onderzoeksvragen
Het conceptueel model laat zien welke kenmerken van de onafhankelijke, afhankelijke en modererende variabelen belangrijk zijn in het onderzoeken van veranderingen in de inrichting en werking van MCS van zorginstellingen, naar aanleiding van de aan het licht gebrachte fraudeschandalen, om onethisch gedrag te ontmoedigen. Dit conceptuele model en de centrale onderzoeksvraag: ‘Welke veranderingen heeft het management van zorginstellingen, na de fraudeschandalen, aangebracht in de inrichting en werking van hun Management Control Systems om onethisch gedrag te ontmoedigen?’ geven aanleiding tot het onderzoeken van een aantal onderzoeksvragen. Deze onderzoeksvragen worden in tabel 2.1 weergegeven (zie volgende pagina).
3. Onderzoeksmethodiek
Voor het onderzoek naar de invloed van de aan het licht gebrachte fraudeschandalen op het MCS van zorginstellingen is gebruik gemaakt van het type onderzoek: het academisch oplossen van een probleem. Dit onderzoek richt zich op het oplossen van een probleem in de zorgsector omtrent fraude en onethisch gedrag. Om dit probleem op te lossen is gebruik gemaakt van kwalitatief onderzoek. Van belang bij kwalitatief onderzoek is een gedetailleerde onderzoeksmethode, waar in dit hoofdstuk uitgebreid aandacht aan wordt besteed.
3.1 Type onderzoek
Er bestaan verschillende onderzoeksmethoden welke toegepast kunnen worden voor het maken van een master thesis. Van de Bij (2012) benoemd de volgende vier benaderingen: (1) literatuur onderzoek, (2) academisch oplossen van een probleem, (3) testen van een theorie en (4) theorieontwikkeling.
Literatuur onderzoek bestaat uit (1) systematisch review: het verzamelen en analyseren van de inhoudt van meerdere research studies of papers en (2) meta-analyse het gezamenlijk analyseren van eerdere onderzoeken om uitspraken te doen en inzichten te verkrijgen die op basis van het afzonderlijke onderzoek niet mogelijk waren.
Het academisch oplossen van een probleem bestaat uit (1) het oplossen van een zakelijk probleem gekoppeld aan een academisch thema, wat een gat in de literatuur moet vullen en (2) het vinden van een zakelijke kans, wat moet leiden tot een nieuw academisch ontwerp.
Tijdens het testen van een theorie wordt gestart met een duidelijk gat in de literatuur in een bepaald onderzoeksthema. Bij deze benadering wordt het gat in de literatuur gedefinieerd, de state-of-the-art van de literatuurstroom beschreven, worden hypothesen gesteld en getest. Deze aanpak volgt de traditionele wetenschappelijke benadering om tot gevalideerde resultaten in het onderzoek te komen.
Het doel van theorieontwikkeling is het ontwikkelen van een nieuwe theorie en start met een gat in de literatuur binnen het onderzoeksthema. In deze benadering zijn nog geen ideeën bekend om het gat te dichten, hier zijn empirische gegevens nodig om het verschil te maken. Om ideeën te vinden om het gat te dichten worden een of meer case studies uitgevoerd (Van de Bij, 2012).
Het oplossen van een zakelijk probleem gekoppeld aan een academisch thema, wat een gat in de literatuur moet vullen is het type onderzoek wat is gebruikt tijdens dit onderzoek. Om tot een oplossing te komen wordt gebruik gemaakt van academische literatuur. Een probleem wordt gedefinieerd en bekeken vanuit verschillende perspectieven van de onderzoeksgroep. Daarna worden oorzaken van het probleem onderzocht en de belangrijkste geselecteerd. De laatste oorzaken moeten empirisch worden gevalideerd in de onderzoeksgroep en in de theorie gevalideerd op basis van de wetenschappelijke literatuur (Van de Bij, 2012).
3.2 Onderzoeksmethode
Dit onderzoek heeft als doel het inzicht krijgen in de invloed van aan het licht gebrachte fraudeschandalen op het MCS van zorginstellingen om onethisch gedrag te ontmoedigen (zie conceptueel model). De aard van het onderzoek is beschrijvend en verkennend (exploratief). Dit wil zeggen dat de situatie in kaart wordt gebracht zoals die voor de onderzoeksgroep nu geldt. Om inzicht te krijgen in de veranderingen van het MCS door managers naar aanleiding van aan het licht gebrachte fraudeschandalen om onethisch gedrag te ontmoedigen, is gekozen voor het doen van kwalitatief onderzoek.
Kwalitatieve onderzoeken in management en accounting disciplines houden zich bezig met empirisch werk om informatie te verzamelen over organisatorische acties, evenementen, structuren en processen (Llewelyn, 2003). Daarnaast is kwalitatief onderzoek essentieel voor het blootleggen van diepere processen in individuen, teams en organisaties en hoe deze processen zich ontplooien na verloop van tijd. Kwalitatief onderzoek is van cruciaal belang voor het verkrijgen van een goed begrip van zowel wat mensen ervaren als het interpreteren van de ervaringen (Bluhm et al. (2011).
Het soort kwalitatief onderzoek wat in dit onderzoek gebruikt wordt is het afnemen van semigestructureerde interviews. Semigestructureerde interviews worden afgenomen zodat voor de onderzoeker ruimte is om door te vragen als de situatie daarom vraagt. Dit draagt bij aan het verschaffen van meer gedetailleerde informatie over de variabelen. De afname van deze interviews heeft één op één plaatsgevonden, de interviews werden opgenomen en tijdens het interview werden aantekeningen gemaakt van belangrijke punten die verduidelijking nodig hadden of in conflict bleken te zijn met andere punten.
Semigestructureerde interviews werden uitgevoerd met behulp van een interviewschema (zie: bijlage I), dit schema is verdeeld in een aantal secties, waarbij elke sectie algemene vragen bevat en ruimte voor vragen afhankelijk van de antwoorden van de geïnterviewde. Het interviewschema zorgt enerzijds voor een lijst met onderwerpen voor ondervraging en maakt het anderzijds mogelijk om indringende vragen te stellen afhankelijk van de antwoorden van de geïnterviewde (Sweeney & Pierce, 2004). De aanpak met een interviewschema zorgt ervoor dat neigingen tot het toevlucht nemen tot ongeplande, niet-neutrale vragen tijdens het interview vermindert wordt (Smith, 1972).
Omdat geen enkele onderzoeksmethode echt objectief kan zijn, is het belangrijk alle stappen te documenteren om de objectiviteit zoveel mogelijk te waarborgen en voortdurend alert te zijn voor subjectiviteit bij het verzamelen van gegevens en het analyseren van data (Patton, 1990). Verschillende stappen werden ondernomen om vertekening van de resultaten te beperken en de objectiviteit te verhogen, zowel tijdens de interviews als tijdens het analyseren van de data. Om de objectiviteit zoveel mogelijk te waarborgen is een standaardisatie van de situatie vereist, dit is gerealiseerd door het gebruik van het interviewschema. Ten tweede, werden interviews opgenomen en werden er tijdens het interview aantekeningen gemaakt van belangrijke punten die verduidelijking nodig hadden of in conflict bleken te zijn met andere punten. Ten derde werd om vertekening in de data analyse te limiteren een gestructureerde analysemethode gebruikt bij het analyseren van de data, hierover wordt meer verteld in het onderdeel data-analyse.
Alvorens het beginnen van de interviews werd elke geïnterviewde verzekerd van de vertrouwelijkheid van het onderzoek en werd toestemming verkregen om het interview op te nemen. Vanwege de gevoeligheid van sommige vragen, werd benadrukt dat de anonimiteit van deelnemers volledig wordt gerespecteerd. Daarnaast kan door het benadrukken van de anonimiteit worden aangenomen dat makkelijker door de geïnterviewde vrijuit over gevoelige onderwerpen wordt gesproken.
3.3 Dataverzameling
De semigestructureerde interviews zijn afgenomen bij verschillende type zorginstellingen. Interviews zijn verworven door contact op te nemen met verschillende zorginstellingen en daarbij het onderzoek voor te leggen. Vanuit de zorginstellingen is naar te interviewen personen verwezen welke betrokken zijn bij het MCS van de betreffende zorginstellingen.
Voor aanvang van het onderzoek is het moeilijk om bij kwalitatief onderzoek het aantal respondenten vast te stellen. Bij kwalitatief onderzoek wordt vaak uitgegaan van het ontstaan van een verzadigde situatie van informatie. Informatieverzadiging wil zeggen dat zodra geen nieuwe informatie uit interviews wordt gehaald, kan worden vastgesteld dat genoeg interviews zijn gehouden (Baarda, 2014).
Om de validiteit te waarborgen is gekozen voor het interviewen van personen betrokken bij het MCS van verschillende typen zorginstellingen. In totaal zijn acht (8) interviews afgenomen. Tabel 3.1 geeft de samenstelling van de geïnterviewde respondenten weer.
Tabel 3.1 Overzicht samenstelling respondenten
De respondent werd bij aanvang van het interview gevraagd om toestemming voor het maken van een geluidsfragment van het interview. Alle respondenten hebben hiermee ingestemd. Dit heeft de onderzoeker de mogelijkheid geboden om transcripten van het interview te maken.
3.4 Data-analyse
Veldonderzoekers worden uitgedaagd in het begrijpen van kwalitatieve gegevens (Llewelyn, 2003). Het belang van een gedisciplineerde benadering van de data-analyse is goed gedocumenteerd in de kwalitatieve onderzoeksliteratuur (Sweeney & Pierce, 2004). De methode van analyse in dit onderzoek is voor een groot deel gebaseerd op de methode van Miles en Huberman (1994).
De eerste stap in de data analyse na het maken van transcripten van de tapes, is het maken van samenvattingen van elk interview zoals aanbevolen door Miles en Huberman (1994). Korte antwoorden op de vragen van het interviewschema werden hierin opgenomen en de transcripties werden vervolgens gecodeerd. Codering is het proces van het onderzoeken van
onbewerkte kwalitatieve gegevens in de transcripties, het afleiden van tekstfragmenten (woorden, uitdrukkingen, zinnen) en het toewijzen van verschillende labelen. Hierdoor is informatie eenvoudig terug te vinden in een later stadium zodat verdere vergelijking, analyse en identificatie van eventuele patronen mogelijk is.
Na elk interview, werd een transcript van de tape gemaakt, een korte samenvatting werd voorbereid en het transcript werd gecodeerd voor het volgende interview. Dit helpt bij het verzekeren van de focus van de onderzoeker op de hoofdthema’s en kan de onderzoeker leren van vorige interviews. Miles en Huberman (1994) geven een aantal aanbevelingen voor het maken en verifiëren van conclusies, een daarvan is het analyseren van patronen. Het analyseren van patronen begint bij het verzamelen van data en na elk interview identificeert de onderzoeker belangrijke patronen. Het toevoegen van bewijs om een patroon te bevestigen of ontkrachten, is van belang bij het vormen van conclusies vanwege de bescherming tegen het presenteren van onbetrouwbaar bewijs (Miles, 1979). Om de kwaliteit van de gepresenteerde bevindingen te waarborgen, heeft de onderzoeker de data gecontroleerd op tegenstrijdige verklaringen door dezelfde geïnterviewde.
Om de transcripten te coderen is gebruik gemaakt van het codeerprogramma Atlas.ti. Op basis van de variabelen zijn codes binnen Atlas.ti aangemaakt. Aparte codes zijn aangemaakt voor de kenmerken van deze variabelen. In bijlage II is het codeerschema te vinden. Per code zijn de interviews gerangschikt in analysetabellen om bij te dragen aan de analyse van de resultaten. Deze analysetabellen zijn te vinden in bijlage III.
4. Resultaten en Analyse
In paragraaf 4.1 worden ten eerste de resultaten besproken van de interviews die zijn gehouden bij verschillende zorginstellingen met personen welke betrokken zijn bij het MCS van de betreffende zorginstellingen. Om structuur in onderstaande paragrafen aan te brengen, is gekozen om per variabele uit het conceptueel model en de kenmerken van deze variabele de resultaten uit te werken. Daarnaast wordt onderscheid gemaakt tussen GGZ instellingen en ziekenhuizen. De gebruikte citaten in paragraaf 4.1 zijn terug te vinden in bijlage II. Vervolgens wordt in paragraaf 4.2 de analyse van de resultaten besproken. Per variabele uit het conceptueel model en de kenmerken van deze variabele wordt ingegaan op de bevindingen verkregen uit de interviews en welke relaties tussen de variabelen uit het conceptueel model zijn ontstaan uit de bevindingen. Ook hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen GGZ instellingen en ziekenhuizen. Tot slot worden in paragraaf 4.3 de resultaten bediscussieerd.
4.1 Beschrijving van de resultaten
4.1.1 Bevindingen fraudeschandalen
Tijdens de interviews bij zorginstellingen is geïnventariseerd wat wordt verstaan onder fraude, of binnen de zorginstelling fraude heeft plaatsgevonden en welke preventiemaatregelen zijn genomen om fraude te voorkomen. De definitie van fraude binnen zorginstellingen komt bij alle acht (8) respondenten overeen met de kenmerken gegeven in het conceptueel model. Fraude bevat de volgende kenmerken: (1) er is sprake van een misleidende voorstelling, (2) er wordt geprobeerd een economisch voordeel te behalen, (3) er is opzet in het spel, (4) er is sprake van een benadeelde en (5) er is sprake van onrechtmatig of onwettig handelen (“Fraude”, z.d.).
Van de acht (8) zorginstellingen heeft één (1) respondent te maken gehad met fraudeschandalen binnen de organisatie zoals bovenstaand gedefinieerd. Vijf (5) van de acht (8) respondenten heeft te maken gehad met het onbewust maken van een misleidende voorstelling waarbij sprake is van onrechtmatig of onwettig handelen, zoals het maken van een onjuiste registratie als gevolg van te weinig kennis van de registratie. Onderstaand citaat illustreert dit:
Naar aanleiding van de fraudeschandalen in de zorgsector zijn preventiemaatregelen genomen bij alle acht (8) respondenten om fraude te voorkomen. Deze maatregelen omvatten het aanpassen van de registratieprocessen en –systemen, het aanbrengen van functiescheidingen en het self-assessment opgelegd door NZa. Een van de speerpunten in het toezicht van de NZa is correct declareren. Dit self-assessment is onderdeel van de aanpak van de NZa om correct declareren in de ziekenhuiszorg te bevorderen (“NZa vraagt bestuurders ziekenhuizen naar correct declareren, 2013). Onderstaande citaten geven deze voorbeelden weer:
4.1.2 Bevindingen inrichting management control system
Met behulp van het model van Merchant en Van der Stede (2012) en de theorie van Simons (2013) is tijdens de interviews geïnventariseerd naar veranderingen in de inrichting van het MCS naar aanleiding van de voorgedane fraudeschandalen.
Personnel controls
Tijdens de interviews bij zorginstellingen is geïnventariseerd naar veranderingen in de kenmerken van personnel controls namelijk selectie en plaatsing, functieomschrijving, opleiding en training en werkomgeving naar aanleiding van fraudeschandalen in de zorgsector. Van de acht (8) respondenten geven zes (6) aan de selectie en plaatsing van werknemers te hebben veranderd, waarvan vier (4) GGZ instellingen en twee (2) van de vier (4) ziekenhuizen. Voornamelijk hebben wijzigingen plaatsgevonden (vier van de zes) om betere controle te hebben over de registratie en declaratie van de zorg en om deze processen beter te laten verlopen. De overige twee (2) van de zes (6) hebben de selectiecriteria veranderd door middel van het actief checken van referenties van toekomstige werknemers. Bij geen van de acht (8) respondenten is de functieomschrijving van werknemers verandert.
Zes (6) van de acht (8) respondenten hebben de opleiding en training van werknemers veranderd, waarvan één (1) niet met zekerheid aan kon geven of dit naar aanleiding van de fraudeschandalen is geweest. Vier (4) respondenten zijn afkomstig van ziekenhuizen en twee (2) van GGZ instellingen. De aard van deze verandering heeft te maken met het juist registreren en declareren van de zorg, zoals meer inzicht krijgen in de achtergronden van de registratie en trainingen op het juist registreren van de zorg.
De geïnterviewden gaven aan veranderingen te hebben aangebracht in de werkomgeving van werknemer om het registeren en declareren van de zorg eenvoudiger te maken. De manieren waarop deze veranderingen tot uiting komen verschillen per respondent. Twee (2) van de acht (8) respondenten hebben de voorzieningen veranderd door middel van het aanschaffen van laptoppen, tablets en monitoren. Dit blijkt uit onderstaand citaat:
Drie (3) van de acht (8) respondenten hebben de systemen waarin registratie en declaratie plaatsvindt veranderd door middel van het digitaliseren en het dichtzetten van de systemen en het verscherpen van de controles hierop. Daarnaast hebben veranderingen plaatsgevonden in de werkplekken van werknemers, het opzetten van een helpdesk en het uitdraaien van controlevragen.
Cultural controls
De kenmerken van cultural controls zijn gedragscodes, visie en beleid en organisatiecultuur. Tijdens de interviews is geïnventariseerd naar de veranderingen in deze kenmerken naar aanleiding van fraudeschandalen in de zorgsector. Van de acht (8) respondenten geven drie (3) respondenten aan veranderingen te hebben aangebracht in de gedragscodes van de organisatie, waarvan twee (2) respondenten afkomstig van GGZ instellingen en één (1) ziekenhuis respondent. Uit de interviews wordt niet duidelijk wat precies in de gedragscodes is veranderd. Daarnaast is bij zes (6) van de acht (8) respondenten het beleid van de organisatie veranderd. Deze veranderingen bevinden zich op het gebied van compliance, wet-
gelijk vanwege de zorg als hoofdactiviteit. Zes (6) van de acht (8) respondenten zien veranderingen in de cultuur van de organisatie, waarvan twee (2) respondenten afkomstig van GGZ instellingen en vier (4) respondenten afkomstig van ziekenhuizen. De cultuur verandert door bewustwording van werknemers op het gebied van fraude en het correct registreren en declareren wat hiermee in verband staat. Eén respondent verwoorde dit als volgt:
Belief system
Tijdens de interviews bij zorginstellingen is geïnventariseerd naar veranderingen in de kenmerken van belief systems namelijk doelstellingen, vergaderingen/meetings en communicatietools naar aanleiding van fraudeschandalen in de zorgsector. De respondenten geven aan dat de doelstellingen van de organisatie gelijk zijn gebleven. Dit is te verwijten aan de aard van de doelstellingen van de organisaties, deze bevinden zich op het gebied van het verlenen van zorg. Bij zes (6) van de acht (8) respondenten is de aard van en het aantal vergaderingen/meetings in de organisatie veranderd. Meer vergaderingen/meetings worden ingezet om registratie onder de aandacht te brengen of dit onderwerp krijgt meer aandacht in bestaande vergaderingen/meetings. Daarnaast hebben twee (2) van de acht (8) respondenten veranderingen aangebracht in de communicatietools, waaronder het verstrekken van videoboodschappen via intranet en het meer sturen op management informatie.
Boundary system
De kenmerken van boundary systems zijn ethische gedragscodes en regels en procedures. Tijdens de interviews is geïnventariseerd naar de veranderingen in deze kenmerken naar aanleiding van fraudeschandalen in de zorgsector. Twee (2) van de vier (8) respondenten hebben veranderingen aangebracht in de ethische gedragscodes door middel van het aanpassen van het professioneel statuut, hierin zijn ethische gedragscodes aangescherpt. Deze twee (2) respondenten waren afkomstig van GGZ instellingen. Ethische gedragscodes
verschillen van de gedragscodes uit cultural controls in het feit dat ethische gedragscodes meer moreel van aard zijn en zich richten op normen en waarden. Terwijl gedragscodes uit cultural controls zich richten op de cultuur van de organisatie. Regels en procedures zijn bij alle respondenten veranderd, daarbij wordt aangegeven dat dit een voortdurend proces is. De veranderingen vinden voornamelijk plaats op basis van de huidige wet- en regelgeving, daarnaast vinden meer controles plaats in de processen en worden meer gerichte instructies uitgegeven. Onderstaand citaat illustreert deze bevinding:
4.1.3 Bevindingen werking management control system
Aan de hand van de theorie van Adler en Borys (1996) is tijdens de interviews geïnventariseerd naar de werking van het MCS. Formalisering bestaat uit twee types – coercive en enabling. Coercive formalisatie heeft als doel het dwingen van naleving van MCS door werknemers, terwijl door enabling formalisatie werknemers zich gefaciliteerd of gemotiveerd voelen door de MCS’s (Wouters & Wilderom, 2008). Repair, internal transparency, global transparency en flexibility zijn de kenmerken van formalisatie.
Repair
De respondenten geven aan dat binnen het MCS mogelijk is zelf processen te regelen, tot een bepaalde hoogte. De patiëntenzorg staat binnen de organisaties centraal, waardoor het nodig is zelfstandig beslissingen te nemen. Deze bepaalde hoogte wordt gedefinieerd door het ‘pas toe of leg uit principe’. Werknemers passen de vastgestelde processen toe of er moet een uitleg zijn waarom van het proces afgeweken wordt. Wanneer geen uitleg hierover mogelijk is volgen consequenties afhankelijk van de aard van de afwijking. Binnen de registratie is de vrijheid beperkt vanwege het dichtzetten van de systemen. Daarnaast is het vertrouwen door managers in werknemers groot dat ze het juiste doen. Dit wordt door onderstaand citaat verwoord:
Internal transparency
In toenemende mate wordt de bewustheid van de werknemers van de uitwerking van control op hun werk groter. Dit heeft te maken met de toenemende aandacht voor correct registreren en declareren. In het primaire proces wordt de control op hun werk voornamelijk negatief geacht vanwege het vele registreren, terwijl patiënten/cliënten zorg hoofdtaak is. Twee (2) van de acht (8) respondenten zien de control op het werk van werknemers als motiverend, vier (4) van de acht (8) respondenten zien de control als een demotiverende factor en de overige twee (2) respondenten waren niet bereid antwoord te geven voor hun werknemers. Voor de antwoorden geld dat de helft van GGZ instellingen afkomstig is en de helft van ziekenhuizen. Als de control leidt tot goede uitkomsten en deze worden teruggekoppeld waardoor werknemers zien dat het beter gaat, wordt de control gezien als motiverend. Wanneer de control leidt tot slechte uitkomsten en de werknemer wordt hierop aangesproken wordt dit als demotiverend ervaren.
Global transparency
Zes (6) van de acht (8) respondenten geven aan dat werknemers op de afdelingen in het primaire proces zich niet bezig houden met de bredere systemen en de context waarin zij hun werk doen. Ze houden zich vooral bezig met hun eigen taken en niet met de organisatie of omgeving. Dit geldt voor vier (4) GGZ instellingen en twee (2) ziekenhuizen. Stafafdelingen en het Raad van Bestuur houden zich juist wel bezig met de bredere systemen en de context waarin zij hun werk doen zodat creatief om gegaan kan worden met de organisatie en omgeving. De volgende citaat geeft dit weer:
Flexibility
Van de acht (8) respondenten geven vier (4) GGZ en twee (2) ziekenhuis respondenten aan dat het MCS in detail specifieke volgorde van stappen weergeeft, vooral op het gebied van registratie. Eén ziekenhuis respondent geeft aan dat het per afdeling verschillend is en één ziekenhuis respondent geeft aan dat het meer een richtlijn is om te volgen. Daarnaast geven van de acht (8) respondenten drie (3) GGZ en twee (2) ziekenhuis respondenten aan dat toestemming nodig is voor het overslaan van stappen. Werknemers worden hierop aangesproken en bij het vinden van een patroon zullen verdere maatregelen worden genomen. Van de vijf (5) geven één (1) GGZ instelling en twee (2) ziekenhuizen aan dat niet altijd toestemming wordt gevraagd, terwijl dit wel nodig is. Hier wordt vervolgens over gesproken of komt dit terug bij de controle van het proces. Eén (1) GGZ en één (1) ziekenhuis respondent geven aan dat het overslaan van stappen geen optie is in het systeem en één (1) ziekenhuis respondent heeft geen antwoord gegeven. Hoe wordt omgegaan met afwijkingen in het MCS is voor vijf (5) van de acht (8) verschillend per afwijking. Hier wordt over gesproken en de consequenties hangen af van de aard van de afwijking.
4.1.4 Bevindingen onethisch gedrag
Tijdens de interviews bij zorginstellingen is geïnventariseerd welke maatregelen worden genomen om onethisch gedrag te ontmoedigen, welke bijdrage het MCS heeft bij het ontmoedigen van onethisch gedrag en of de maatregelen voldoende zijn. De maatregelen van de respondenten om onethisch gedrag te ontmoedigen lopen sterk uit een. Twee (2) van de acht (8) respondenten geven aan dat de verandering van de ‘tone at the top’ een belangrijke maatregel is. Drie (3) van de acht (8) respondenten troffen maatregelen in regels en procedures wat betreft het ontmoedigen van onethisch gedrag, zoals beschreven bij boundary systems. En vijf (5) van de acht (8) respondenten geven aan werknemers meer op de hoogte te stellen waardoor de bewustwording omtrent onethisch gedrag groter wordt.
Alle respondenten zijn overtuigd dat het MCS bijdraagt aan het ontmoedigen van onethisch gedrag. Onderstaand citaat verwoord dit:
