Analyse van de resultaten

Uit het conceptueel model blijkt dat het voordoen van fraudeschandalen invloed heeft op de inrichting en werking van het MCS van zorginstellingen wat vervolgens invloed heeft op onethisch gedrag. Ook blijkt uit het conceptueel model (zie figuur 4.1) dat de laatste invloed kan verschillen per type zorginstelling (GGZ instelling of ziekenhuis). In deze analyse zullen per variabele de relaties worden beschreven. De paarse pijlen geven de relatie voor GGZ instellingen weer en de blauwe pijlen voor ziekenhuizen. De volledige beschrijving van de resultaten per variabele en per respondent is te vinden in bijlage III.

Figuur 4.1 Het conceptueel model

4.2.1 Analyse inrichting management control system Personnel controls

Uit de interviews is gebleken dat de invloed van fraudeschandalen een positieve werking heeft op personnel controls bij GGZ instellingen en ziekenhuizen. Deze positieve relatie komt tot stand door de veranderingen in de opleiding en training van werknemers. Selectie en plaatsing is voor GGZ instellingen ook een dominant kenmerk en werkomgeving voor ziekenhuizen.

Personnel controls zijn gebaseerd op de natuurlijke neigingen van werknemers om zichzelf te motiveren en beheersen (Merchant & Van der Stede, 2012). Dit uit zich in het verscherpen van de selectie en plaatsing van werknemers door middel van het checken van referenties en verklaring omtrent gedrag, maar ook door het werven van hooggeschoolde werknemers. Door

zorginstellingen zien wat ze van de werknemer verlangen. Door deze veranderingen aangebracht in de personnel controls van GGZ instellingen en ziekenhuizen naar aanleiding van de fraudeschandalen zullen deze natuurlijke neigingen van werknemers versterkt worden wat leidt tot het ontmoedigen van onethisch gedrag. Schematisch is deze relatie als volgt te zien:

Cultural controls

Uit de resultaten komt naar voren dat de invloed van fraudeschandalen een zwakke positieve werking heeft op cultural controls bij GGZ instellingen en ziekenhuizen. De dominante kenmerken van deze veranderingen zijn de veranderingen in visie en beleid en in de organisatie cultuur. Deze positieve werking wordt verzwakt door de geringe aanpassingen in de gedragscodes van de zorginstellingen.

Cultural controls zijn bedoeld om onderling toezicht aan te moedigen; een krachtige vorm van groepsdruk op individuen die afwijken van de normen en waarden van de groep (Merchant en Van der Stede, 2012). Culturele normen bestaan uit geschreven en ongeschreven regels die het gedrag van werknemers bepalen. Geschreven regels zoals visie en beleid zijn veranderd naar aanleiding van fraudeschandalen. Daarnaast zien zorginstellingen ook veranderingen in de ongeschreven regels zoals de cultuur van de organisatie. Het juist registeren van de zorg wordt meer uitgedragen (in visie en beleid) en meer sturing hierop vindt plaats waardoor het accent van de cultuur meer verlegd wordt naar het bewust zijn van de gevolgen van het onjuist registreren van zorg. Volgens Jones (1991) is een onethische beslissing illegaal of wordt niet moreel geaccepteerd door een grotere gemeenschap. Door veranderingen aan te brengen in de cultural controls zal de groepsdruk op individuen die afwijken van de normen en waarden van de groep versterkt worden, wat zal leiden tot het verminderen van onethische beslissingen:

Belief systems

Het doel van een belief system is het bewust maken van werknemers in de organisatie van de doelstellingen en de kernwaarde van de organisatie. Het aantal en de aard van de vergaderingen/meetings is veranderd, de frequentie van de vergaderingen/meetings omtrent het juist registreren en declareren is opgevoerd of dit is als aandachtspunt op de agenda gezet van bestaande vergaderingen/meetings. Door geringe aanpassingen in de communicatietools leiden deze resultaten tot een zwak positief verband tussen fraudeschandalen en belief systems van beide typen zorginstellingen.

Een belief system communiceert de kernwaarden om werknemers te inspireren en te motiveren om te zoeken, ontdekken, creëren en inspanning te leveren in de juiste acties (Widener, 2007). Bij het ontbreken van duidelijk geformuleerde kernwaarden, worden werknemers gedwongen aannames te maken over de vorming van aanvaardbaar gedrag in verschillende, onvoorspelbare omstandigheden (Simons, 1995). Dit kan leiden tot onethisch gedrag zoals het achterhouden van informatie, machtsmisbruik, eigenbelang vooropstellen of het niet-nakomen van een overeenkomst (Collewaert & Fassin, 2013). De kernwaarden ontbreken niet bij de zorginstellingen, echter zijn deze niet gericht op het voorkomen van onjuiste registratie en declaratie. Uit deze resultaten blijkt dat een relatie tussen de veranderingen in het belief system en het ontmoedigen van onethisch gedrag ontbreekt:

Boundary systems

Volgens de resultaten heeft de invloed van fraudeschandalen een positieve werking op de boundary systems bij GGZ instellingen en een zwakke positieve werking bij ziekenhuizen. Regels en procedures worden aangepast zodat deze aan wet- en regelgeving voldoen en meer controles vinden plaats op deze procedures. Daarnaast hebben GGZ instellingen hun professionele statuten aangescherpt (ethische gedragscodes), wat resulteert in een positieve invloed van fraudeschandalen op boundary systems. De zwakke relatie tussen fraudeschandalen en boundary systems bij ziekenhuizen heeft te maken met het feit dat deze

Boundary systems bevatten gedragsregels die werknemers opgelegd krijgen (Tessier & Otley, 2012). De grenzen zijn steevast geschreven in termen van activiteiten die off-limits zijn (Simons, 1995). Volgens Widener (2007) moet in een dynamische omgeving terughoudendheid geplaatst worden op werknemers om gedrag met een hoog risico te vermijden. Deze terughoudendheid kan geplaatst worden door middel van regels en procedures. Gedrag met een hoog risico kan worden gelinkt aan onethisch gedrag. Door middel van het veranderen van regels en procedures wordt gedrag met een hoog risico beperkt. Uit de resultaten blijkt dat boundary systems een positieve invloed hebben op het ontmoedigen van onethisch gedrag.

4.2.2 Analyse werking management control systems Repair

De resultaten van repair uit paragraaf 4.1.3 wijzen op een enabling formalisatie. MCS zijn ontworpen om werknemers te faciliteren bij onvoorziene omstandigheden, afwijkingen van een MCS worden gezien als mogelijkheden voor verbetering (Adler & Borys, 1996). Doordat werknemers de mogelijkheid hebben om zelfstandig processen te regelen en het ingrijpen in het werkproces wordt gemotiveerd, is het mogelijk om informatie achter te houden en het eigenbelang voorop te stellen wat kenmerken zijn van onethisch gedrag. Dit wil niet zeggen dat deze enabling formalisatie onethisch gedrag aanmoedigt. Uit de interviews blijkt dat de controle op het werk een dwingend karakter heeft, waardoor de afwijkingen in het proces niet onopgemerkt voorbij gaan, wat ervoor zorgt dat onethisch gedrag ontmoedigd wordt. Dit leidt tot een positieve relatie tussen repair en het ontmoedigen van onethisch gedrag.

Internal transparency

Volgens de theorie houdt internal transparency in: een goed begrip van de interne werking van het systeem (Ahrens & Chapman, 2004). Uit de resultaten blijkt dat werknemers steeds meer bewust worden van de control op hun werk, hierdoor kan de mate van formalisatie als coercive worden beschouwd. Dit betekent dat MCS geformuleerd worden om rechten van de werknemers voor te schrijven. Wanneer werknemers weten dat er control op hun werk plaatsvindt en rechten worden voorgeschreven, zullen kenmerken van onethisch gedrag zoals het achterhouden van informatie of het verduisteren van geld verminderd worden. Dit leidt tot een positieve relatie tussen de internal transparency en het ontmoedigen van onethisch gedrag.

Global transparency

Werknemers van zorginstellingen hebben een verschillend begrip van de bredere systemen en de context waarin zij hun werk doen. Werknemers die te maken hebben met de zorg en de registratie hiervan houden zich alleen bezig met hun eigen taken en niet met de organisatie of omgeving (coercive formalisatie). Terwijl stafafdelingen zijn voorzien van een groot aantal contextuele informatie over de organisatie en omgeving (enabling formalisatie). Onethisch gedrag is illegaal of moreel onacceptabel gedrag (Collewaert en Fassin, 2013). Deze typen formalisaties onethische gedrag niet aanmoedigen, maar ook niet ontmoedigen. Global transparency heeft dus geen invloed op het ontmoedigen van onethisch gedrag.

Flexibility

Uit de resultaten blijkt dat het kenmerk flexibility verwijst naar een coercive formalisatie. Het MCS schrijft in detail specifieke volgorde van de stappen die door werknemers moeten worden gevolgd en dwingt toestemming te vragen voor het overslaan van stappen (Adler & Borys, 1996). Wanneer het MCS is ingericht om onethisch gedrag te ontmoedigen, zal een coercive formalisatie hieraan bijdragen. Door het opleggen van specifieke stappen die moeten worden doorlopen en toestemming wordt afgedwongen voor het overslaan van stappen, zal de gelegenheid tot onethisch gedrag verminderd worden. De relatie tussen flexibility en het

4.2.4 Conclusie van de analyse van de resultaten

Binnen dit onderzoek is de relatie tussen fraudeschandalen in de zorg en verschillende kenmerken van de inrichting en werking van het MCS en het ontmoedigen van onethisch gedrag bestudeerd. Door middel van interviews met personen betrokken bij het MCS van verschillende GGZ instellingen en ziekenhuizen kan antwoord worden gegeven op de centrale onderzoeksvraag:

‘Welke veranderingen heeft het management van zorginstellingen, na de fraudeschandalen aangebracht in de inrichting en werking van hun Management Control Systems om onethisch

gedrag te ontmoedigen?’

Antwoorden op de onderzoeksvragen, welke zijn afgeleid van de variabelen, geven hulp bij het schetsen van een beeld, welke antwoord geeft op de centrale onderzoeksvraag. Ten behoeve van de duidelijkheid van de gevonden relaties tussen variabelen zijn deze aangebracht in het conceptueel model (zie figuur 4.2: volgende pagina).

Uit de analyse blijkt dat fraudeschandalen een (zwakke) positieve relatie hebben met alle behandelde kenmerken van de inrichting van het MCS. De zwakke relatie bij GGZ instellingen kan worden verklaard door cultural controls en belief systems. Respondenten gaven aan geen veranderingen te hebben aangebracht in de gedragscodes van de organisatie, waardoor een zwakke positieve relatie ontstaat tussen fraudeschandalen en cultural controls. Daarnaast kwam uit de interviews naar voren dat de communicatietools bij één GGZ instelling zijn veranderd, waardoor een zwakke positieve relatie ontstaat tussen fraudeschandalen en belief systems. De oorzaak van de zwakke relatie bij ziekenhuizen is te wijten aan cultural controls, belief en boundary systems. Ook de respondenten van ziekenhuizen gaven aan geen veranderingen te hebben aangebracht in de gedragscodes van de organisatie, waardoor een zwakke positieve relatie ontstaat tussen fraudeschandalen en cultural controls. Eén ziekenhuis respondent gaf aan de communicatietools te hebben veranderd, waardoor een zwakke positieve relatie ontstaat tussen fraudeschandalen en belief systems. Daarnaast gaven alle respondenten van ziekenhuizen aan geen verandering te hebben aangebracht in de ethische gedragscodes. Echter wordt aangegeven dat deze niet bestaan binnen de ziekenhuizen. Dit leidt tot een zwakke positieve relatie tussen fraudeschandalen en boundary systems.

Verder blijkt dat slechts twee van de behandelde kenmerken van de inrichting en werking van het MCS geen relatie hebben met het ontmoedigen van onethisch gedrag. Bij de inrichting van het MCS laat het belief system geen invloed zien en bij de werking geldt dit voor global transparency. Uit de resultaten bleek dat de kernwaarden van de zorginstellingen niet gericht zijn op het voorkomen van onjuiste registratie en declaratie maar zich bevinden op het gebied van de inhoud en het verlenen van zorg. Daarnaast zal de type van formalisatie van global transparency onethisch gedrag niet aanmoedigen, maar ook niet ontmoedigen waardoor er dus geen invloed is op onethisch gedrag.

Tot slot blijkt uit de analyse dat de modererende variabele (het type zorginstelling) geen verschil maakt in de resultaten wat betreft de relatie tussen de inrichting en werking van het MCS en het ontmoedigen van onethisch gedrag. Beide typen zorginstellingen geven overeenkomstige relaties weer tussen deze variabelen. Voor de veranderingen in de kenmerken van de inrichting en werking van het MCS is wel een verschil te vinden tussen GGZ instellingen en ziekenhuizen. Echter is hier ook een verschil in te vinden tussen de verschillende GGZ instellingen en ziekenhuizen zelf.

4.3 Discussie

Tijdens dit exploratieve onderzoek is een beeld geschetst over de invloed van aan het licht gebrachte fraudeschandalen in de zorg op de inrichting en werking van het MCS van zorginstellingen en de invloed hiervan op het ontmoedigen van onethisch gedrag. In de discussie worden de resultaten van dit onderzoek in perspectief geplaatst en zullen de resultaten die verkregen zijn door middel van interviews kritisch besproken worden. De volgende vragen worden tijdens deze discussie gesteld:

 Waarom hebben GGZ instellingen en ziekenhuizen geen veranderingen aangebracht in de doelstellingen van de zorginstelling terwijl de literatuur aangeeft een verband te vinden tussen de doelstellingen en onethisch gedrag/fraude?

 Waarom worden GGZ instellingen en ziekenhuizen voornamelijk geprikkeld om veranderingen aan te brengen in de inrichting en werking van het MCS door externe partijen?

 Moet eerst fraude hebben plaatsgevonden voordat zorginstellingen ethische gedragscodes gaan vaststellen?

 In hoeverre zullen alleen veranderingen in de regels en procedures van boundary systems bijdragen aan het ontmoedigen van onethisch gedrag terwijl ethische gedragscodes hier ook een onderdeel van zijn?

 In hoeverre zijn de maatregelen welke nu zijn genomen door het management van zorginstellingen voldoende om onethisch gedrag te ontmoedigen?

De interviewresultaten laten zien dat GGZ instellingen en ziekenhuizen geen veranderingen hebben aangebracht in hun doelstellingen. De doelstellingen van zorginstellingen bevinden zich op het gebied van de inhoud en het verlenen van zorg. Echter, geeft de literatuur aan dat bij het ontbreken van duidelijk geformuleerde kernwaarden in het belief system, werknemers worden gedwongen aannames te maken over de vorming van aanvaardbaar gedrag in verschillende, onvoorspelbare omstandigheden (Simons, 1995). Wat kan leiden tot onethisch gedrag ofwel fraude. Zal de reputatie van zorginstellingen dan alleen afhangen van de kwaliteit van de zorg die ze leveren? In het licht van de fraudeschandalen die zich de afgelopen tijd hebben voorgedaan in de zorg, zou men kunnen aannemen van niet. Daarnaast geeft de NPM stroming aan dat onafhankelijke non-profit organisaties zoals ziekenhuizen steeds vaker beheerst worden op geproduceerde outputs (Groot, 1999; Schaepkens, 2002).

worden afgestemd. In hoofdstuk 5 zal een praktische aanbeveling worden gedaan voor dit discussiepunt.

Wet- en regelgeving opgelegd door externe partijen speelde een grote rol bij het veranderen van de inrichting en werking van het MCS bleek uit de resultaten. Men kan zich afvragen of het meer een kwestie van externe druk (vanuit NZa en zorgverzekeraars) is geweest dan dat zorginstellingen een interne prikkel ondervonden om veranderingen aan te brengen in het MCS om zo onethisch gedrag te ontmoedigen. Als verandering in het MCS slechts optreedt naar aanleiding van externe druk, wat doen zorginstellingen dan zelf om maatregelen te nemen tegen fraude? Oftewel wacht het management van zorginstellingen met het veranderen van de inrichting en werking van het MCS wanneer externe partijen nieuwe wet- en regelgeving publiceren of gaan ze zelf veranderingen aanbrengen naar aanleiding van fraudeschandalen om onethisch gedrag te ontmoedigen?

De bevinding dat slechts twee van de acht respondenten aangeeft veranderingen te hebben aangebracht in de ethische gedragscodes van de zorginstelling, ligt in lijn met het afwachtende vermogen van zorginstellingen van bovenstaand discussiepunt. Volgens Wayond et al. (2015) behandelt ethiek rationalisatie, druk en gelegenheid in verband met fraude, door voorwaarden te geven waaronder wordt bepaald of een handeling goed of fout is. Opvallend hierbij is dat de respondent van de zorginstelling waar fraude is gepleegd aangeeft de ethische gedragscodes te hebben aangescherpt. Daarnaast geven een aantal respondenten aan helemaal geen ethische gedragscodes te hebben binnen de organisatie. Moet dan eerst fraude binnen de organisatie plaatsvinden voordat ethische gedragscodes worden opgesteld of veranderd? Simons (1995) geeft echter aan dat in boundary systems steevast grenzen zijn geschreven in termen van activiteiten die off-limits zijn. Boundary systems bestaan uit ethische gedragscodes maar ook uit formele regels en procedures (Marginson, 2002; Arjalies & Mundy, 2013), waarin deze termen terug kunnen komen.

Desondanks kan worden afgevraagd tot op welke mate deze regels en procedures het ethische gedrag van de werknemers van zorginstellingen in de toekomst nog kunnen sturen. Immers moet in een dynamische omgeving enige terughoudendheid geplaatst worden op werknemers om gedrag met een hoog risico te vermijden (Widener, 2007). Volgens Simons (1995) kiezen mensen er soms voor om de regels te buigen vanwege de verleiding of druk op de werkplek. Naast de bevinding van het geringe aanpassen van de ethische gedragscodes, tonen de

resultaten dat slechts drie van de acht respondenten aangeeft verandering te hebben aangebracht in de gedragscodes van de zorginstelling. Gedragscodes zijn een onderdeel van cultural controls. Cultural controls zijn bedoeld om onderling toezicht aan te moedigen; een krachtige vorm van groepsdruk op individuen die afwijken van de normen en waarden van de groep (Merchant & Van der Stede, 2012). (Ethische) gedragscodes kunnen voor dit discussiepunt uitkomst bieden. Ook voor dit discussiepunt zal in hoofdstuk 5 een praktische aanbeveling worden gedaan.

De geïnterviewden gaven tijdens de interviews aan dat de veranderingen in het MCS bijdragen aan het ontmoedigen van onethisch gedrag. Echter blijkt tevens uit de resultaten dat de genomen maatregelen nog niet voldoende zijn en ook aan de hand van bovenstaande discussievragen kan dit in twijfel getrokken worden. Maar wanneer zijn maatregelen voldoende? De respondenten achten het onmogelijk om fraude/onethisch gedrag binnen de organisatie volledig te elimineren. Echter is de vraag in hoeverre maatregelen moeten worden genomen om dit te elimineren en of deze maatregelen ook wenselijk zijn voor zorginstellingen. Worden de maatregelen niet te veel? Voor dit discussiepunt zal in hoofdstuk 5 een aanbeveling gedaan worden voor vervolgonderzoek.

5. Conclusie

In paragraaf 5.1 wordt de conclusie van dit onderzoek beschreven. In deze paragraaf wordt beschreven in hoeverre een bijdrage is geleverd aan de bestaande literatuur en de relevantie van de bevindingen. Vervolgens worden in paragraaf 5.2 de beperkingen van dit onderzoek weergegeven. Tot slot worden in paragraaf 5.3 ten eerste aanbevelingen gedaan voor vervolgonderzoek en ten tweede aanbevelingen voor de praktijk.