Beschrijving van de resultaten

4.1.1 Bevindingen fraudeschandalen

Tijdens de interviews bij zorginstellingen is geïnventariseerd wat wordt verstaan onder fraude, of binnen de zorginstelling fraude heeft plaatsgevonden en welke preventiemaatregelen zijn genomen om fraude te voorkomen. De definitie van fraude binnen zorginstellingen komt bij alle acht (8) respondenten overeen met de kenmerken gegeven in het conceptueel model. Fraude bevat de volgende kenmerken: (1) er is sprake van een misleidende voorstelling, (2) er wordt geprobeerd een economisch voordeel te behalen, (3) er is opzet in het spel, (4) er is sprake van een benadeelde en (5) er is sprake van onrechtmatig of onwettig handelen (“Fraude”, z.d.).

Van de acht (8) zorginstellingen heeft één (1) respondent te maken gehad met fraudeschandalen binnen de organisatie zoals bovenstaand gedefinieerd. Vijf (5) van de acht (8) respondenten heeft te maken gehad met het onbewust maken van een misleidende voorstelling waarbij sprake is van onrechtmatig of onwettig handelen, zoals het maken van een onjuiste registratie als gevolg van te weinig kennis van de registratie. Onderstaand citaat illustreert dit:

Naar aanleiding van de fraudeschandalen in de zorgsector zijn preventiemaatregelen genomen bij alle acht (8) respondenten om fraude te voorkomen. Deze maatregelen omvatten het aanpassen van de registratieprocessen en –systemen, het aanbrengen van functiescheidingen en het self-assessment opgelegd door NZa. Een van de speerpunten in het toezicht van de NZa is correct declareren. Dit self-assessment is onderdeel van de aanpak van de NZa om correct declareren in de ziekenhuiszorg te bevorderen (“NZa vraagt bestuurders ziekenhuizen naar correct declareren, 2013). Onderstaande citaten geven deze voorbeelden weer:

4.1.2 Bevindingen inrichting management control system

Met behulp van het model van Merchant en Van der Stede (2012) en de theorie van Simons (2013) is tijdens de interviews geïnventariseerd naar veranderingen in de inrichting van het MCS naar aanleiding van de voorgedane fraudeschandalen.

Personnel controls

Tijdens de interviews bij zorginstellingen is geïnventariseerd naar veranderingen in de kenmerken van personnel controls namelijk selectie en plaatsing, functieomschrijving, opleiding en training en werkomgeving naar aanleiding van fraudeschandalen in de zorgsector. Van de acht (8) respondenten geven zes (6) aan de selectie en plaatsing van werknemers te hebben veranderd, waarvan vier (4) GGZ instellingen en twee (2) van de vier (4) ziekenhuizen. Voornamelijk hebben wijzigingen plaatsgevonden (vier van de zes) om betere controle te hebben over de registratie en declaratie van de zorg en om deze processen beter te laten verlopen. De overige twee (2) van de zes (6) hebben de selectiecriteria veranderd door middel van het actief checken van referenties van toekomstige werknemers. Bij geen van de acht (8) respondenten is de functieomschrijving van werknemers verandert.

Zes (6) van de acht (8) respondenten hebben de opleiding en training van werknemers veranderd, waarvan één (1) niet met zekerheid aan kon geven of dit naar aanleiding van de fraudeschandalen is geweest. Vier (4) respondenten zijn afkomstig van ziekenhuizen en twee (2) van GGZ instellingen. De aard van deze verandering heeft te maken met het juist registreren en declareren van de zorg, zoals meer inzicht krijgen in de achtergronden van de registratie en trainingen op het juist registreren van de zorg.

De geïnterviewden gaven aan veranderingen te hebben aangebracht in de werkomgeving van werknemer om het registeren en declareren van de zorg eenvoudiger te maken. De manieren waarop deze veranderingen tot uiting komen verschillen per respondent. Twee (2) van de acht (8) respondenten hebben de voorzieningen veranderd door middel van het aanschaffen van laptoppen, tablets en monitoren. Dit blijkt uit onderstaand citaat:

Drie (3) van de acht (8) respondenten hebben de systemen waarin registratie en declaratie plaatsvindt veranderd door middel van het digitaliseren en het dichtzetten van de systemen en het verscherpen van de controles hierop. Daarnaast hebben veranderingen plaatsgevonden in de werkplekken van werknemers, het opzetten van een helpdesk en het uitdraaien van controlevragen.

Cultural controls

De kenmerken van cultural controls zijn gedragscodes, visie en beleid en organisatiecultuur. Tijdens de interviews is geïnventariseerd naar de veranderingen in deze kenmerken naar aanleiding van fraudeschandalen in de zorgsector. Van de acht (8) respondenten geven drie (3) respondenten aan veranderingen te hebben aangebracht in de gedragscodes van de organisatie, waarvan twee (2) respondenten afkomstig van GGZ instellingen en één (1) ziekenhuis respondent. Uit de interviews wordt niet duidelijk wat precies in de gedragscodes is veranderd. Daarnaast is bij zes (6) van de acht (8) respondenten het beleid van de organisatie veranderd. Deze veranderingen bevinden zich op het gebied van compliance, wet-

gelijk vanwege de zorg als hoofdactiviteit. Zes (6) van de acht (8) respondenten zien veranderingen in de cultuur van de organisatie, waarvan twee (2) respondenten afkomstig van GGZ instellingen en vier (4) respondenten afkomstig van ziekenhuizen. De cultuur verandert door bewustwording van werknemers op het gebied van fraude en het correct registreren en declareren wat hiermee in verband staat. Eén respondent verwoorde dit als volgt:

Belief system

Tijdens de interviews bij zorginstellingen is geïnventariseerd naar veranderingen in de kenmerken van belief systems namelijk doelstellingen, vergaderingen/meetings en communicatietools naar aanleiding van fraudeschandalen in de zorgsector. De respondenten geven aan dat de doelstellingen van de organisatie gelijk zijn gebleven. Dit is te verwijten aan de aard van de doelstellingen van de organisaties, deze bevinden zich op het gebied van het verlenen van zorg. Bij zes (6) van de acht (8) respondenten is de aard van en het aantal vergaderingen/meetings in de organisatie veranderd. Meer vergaderingen/meetings worden ingezet om registratie onder de aandacht te brengen of dit onderwerp krijgt meer aandacht in bestaande vergaderingen/meetings. Daarnaast hebben twee (2) van de acht (8) respondenten veranderingen aangebracht in de communicatietools, waaronder het verstrekken van videoboodschappen via intranet en het meer sturen op management informatie.

Boundary system

De kenmerken van boundary systems zijn ethische gedragscodes en regels en procedures. Tijdens de interviews is geïnventariseerd naar de veranderingen in deze kenmerken naar aanleiding van fraudeschandalen in de zorgsector. Twee (2) van de vier (8) respondenten hebben veranderingen aangebracht in de ethische gedragscodes door middel van het aanpassen van het professioneel statuut, hierin zijn ethische gedragscodes aangescherpt. Deze twee (2) respondenten waren afkomstig van GGZ instellingen. Ethische gedragscodes

verschillen van de gedragscodes uit cultural controls in het feit dat ethische gedragscodes meer moreel van aard zijn en zich richten op normen en waarden. Terwijl gedragscodes uit cultural controls zich richten op de cultuur van de organisatie. Regels en procedures zijn bij alle respondenten veranderd, daarbij wordt aangegeven dat dit een voortdurend proces is. De veranderingen vinden voornamelijk plaats op basis van de huidige wet- en regelgeving, daarnaast vinden meer controles plaats in de processen en worden meer gerichte instructies uitgegeven. Onderstaand citaat illustreert deze bevinding:

4.1.3 Bevindingen werking management control system

Aan de hand van de theorie van Adler en Borys (1996) is tijdens de interviews geïnventariseerd naar de werking van het MCS. Formalisering bestaat uit twee types – coercive en enabling. Coercive formalisatie heeft als doel het dwingen van naleving van MCS door werknemers, terwijl door enabling formalisatie werknemers zich gefaciliteerd of gemotiveerd voelen door de MCS’s (Wouters & Wilderom, 2008). Repair, internal transparency, global transparency en flexibility zijn de kenmerken van formalisatie.

Repair

De respondenten geven aan dat binnen het MCS mogelijk is zelf processen te regelen, tot een bepaalde hoogte. De patiëntenzorg staat binnen de organisaties centraal, waardoor het nodig is zelfstandig beslissingen te nemen. Deze bepaalde hoogte wordt gedefinieerd door het ‘pas toe of leg uit principe’. Werknemers passen de vastgestelde processen toe of er moet een uitleg zijn waarom van het proces afgeweken wordt. Wanneer geen uitleg hierover mogelijk is volgen consequenties afhankelijk van de aard van de afwijking. Binnen de registratie is de vrijheid beperkt vanwege het dichtzetten van de systemen. Daarnaast is het vertrouwen door managers in werknemers groot dat ze het juiste doen. Dit wordt door onderstaand citaat verwoord:

Internal transparency

In toenemende mate wordt de bewustheid van de werknemers van de uitwerking van control op hun werk groter. Dit heeft te maken met de toenemende aandacht voor correct registreren en declareren. In het primaire proces wordt de control op hun werk voornamelijk negatief geacht vanwege het vele registreren, terwijl patiënten/cliënten zorg hoofdtaak is. Twee (2) van de acht (8) respondenten zien de control op het werk van werknemers als motiverend, vier (4) van de acht (8) respondenten zien de control als een demotiverende factor en de overige twee (2) respondenten waren niet bereid antwoord te geven voor hun werknemers. Voor de antwoorden geld dat de helft van GGZ instellingen afkomstig is en de helft van ziekenhuizen. Als de control leidt tot goede uitkomsten en deze worden teruggekoppeld waardoor werknemers zien dat het beter gaat, wordt de control gezien als motiverend. Wanneer de control leidt tot slechte uitkomsten en de werknemer wordt hierop aangesproken wordt dit als demotiverend ervaren.

Global transparency

Zes (6) van de acht (8) respondenten geven aan dat werknemers op de afdelingen in het primaire proces zich niet bezig houden met de bredere systemen en de context waarin zij hun werk doen. Ze houden zich vooral bezig met hun eigen taken en niet met de organisatie of omgeving. Dit geldt voor vier (4) GGZ instellingen en twee (2) ziekenhuizen. Stafafdelingen en het Raad van Bestuur houden zich juist wel bezig met de bredere systemen en de context waarin zij hun werk doen zodat creatief om gegaan kan worden met de organisatie en omgeving. De volgende citaat geeft dit weer:

Flexibility

Van de acht (8) respondenten geven vier (4) GGZ en twee (2) ziekenhuis respondenten aan dat het MCS in detail specifieke volgorde van stappen weergeeft, vooral op het gebied van registratie. Eén ziekenhuis respondent geeft aan dat het per afdeling verschillend is en één ziekenhuis respondent geeft aan dat het meer een richtlijn is om te volgen. Daarnaast geven van de acht (8) respondenten drie (3) GGZ en twee (2) ziekenhuis respondenten aan dat toestemming nodig is voor het overslaan van stappen. Werknemers worden hierop aangesproken en bij het vinden van een patroon zullen verdere maatregelen worden genomen. Van de vijf (5) geven één (1) GGZ instelling en twee (2) ziekenhuizen aan dat niet altijd toestemming wordt gevraagd, terwijl dit wel nodig is. Hier wordt vervolgens over gesproken of komt dit terug bij de controle van het proces. Eén (1) GGZ en één (1) ziekenhuis respondent geven aan dat het overslaan van stappen geen optie is in het systeem en één (1) ziekenhuis respondent heeft geen antwoord gegeven. Hoe wordt omgegaan met afwijkingen in het MCS is voor vijf (5) van de acht (8) verschillend per afwijking. Hier wordt over gesproken en de consequenties hangen af van de aard van de afwijking.

4.1.4 Bevindingen onethisch gedrag

Tijdens de interviews bij zorginstellingen is geïnventariseerd welke maatregelen worden genomen om onethisch gedrag te ontmoedigen, welke bijdrage het MCS heeft bij het ontmoedigen van onethisch gedrag en of de maatregelen voldoende zijn. De maatregelen van de respondenten om onethisch gedrag te ontmoedigen lopen sterk uit een. Twee (2) van de acht (8) respondenten geven aan dat de verandering van de ‘tone at the top’ een belangrijke maatregel is. Drie (3) van de acht (8) respondenten troffen maatregelen in regels en procedures wat betreft het ontmoedigen van onethisch gedrag, zoals beschreven bij boundary systems. En vijf (5) van de acht (8) respondenten geven aan werknemers meer op de hoogte te stellen waardoor de bewustwording omtrent onethisch gedrag groter wordt.

Alle respondenten zijn overtuigd dat het MCS bijdraagt aan het ontmoedigen van onethisch gedrag. Onderstaand citaat verwoord dit:

Bovendien werd aangegeven dat het altijd beter kan en dat het volledig dichtzetten van onethisch gedrag of fraude onmogelijk is. Onderstaand citaat illustreert deze bevinding:

4.1.5 Conclusie van de resultaten

Uit de resultaten blijkt dat de definitie van fraude binnen zorginstellingen overeenkomt met de kenmerken gegeven in het conceptuele model. De respondenten hebben preventiemaatregelen genomen om fraude binnen de organisatie te voorkomen. Naar aanleiding van de fraudeschandalen in de zorgsector hebben respondenten veranderingen aangebracht in de inrichting van het MCS. Deze veranderingen vinden plaats in de kenmerken van personnel en cultural controls en belief en boundary systems. De kenmerken waarbij de respondenten geen veranderingen hebben ervaren zijn: de functieomschrijving van werknemers (personnel controls) en de doelstellingen van de organisatie (belief systems). Voor de overige kenmerken verschilt het per respondent van GGZ instellingen en ziekenhuizen of veranderingen hebben plaatsgevonden in deze kenmerken. Daarnaast verschilt het per respondent van GGZ instellingen en ziekenhuizen hoe de veranderingen in de inrichting van het MCS zich uiten in de kenmerken van de werking van het MCS namelijk repair, internal- en global transparency en flexibility. Alle respondenten zijn overtuigd dat de veranderingen in het MCS bijdragen aan het ontmoedigen van onethisch gedrag, hierbij werd ook aangegeven dat het altijd beter kan en dat het volledig dichtzetten van onethisch gedrag of fraude onmogelijk is.