Soft controls binnen zorginstellingen

(1)

Soft controls binnen zorginstellingen

Onderzoek naar de invloed van soft controls op

de doelgerichtheid van zorginstellingen

Auteur: Daniël Brussaard RUG studentnummer: 1947958

Rijksuniversiteit Groningen

Faculteit Economie en Bedrijfskunde

Afstudeerrichting: Controlling (Binnen Accountancy en Controlling) Eerste begeleider: Prof dr. J.A. Emanuels RA

(2)

Voorwoord

Voor u ligt het afstudeerwerkstuk dat voor mij de afsluiting vormt van de Master

Accountancy & Controlling, afstudeerrichting Controlling. Samen met Bernard van Lenthe heb ik me de afgelopen tijd bezig gehouden met een onderzoek op het gebied van soft controls. Bij de uitwerking is wel onderscheid gemaakt, doordat ik het onderzoek heb benaderd vanuit de invalshoek van de controller en Bernard vanuit de invalshoek van de accountant. Het idee om over soft controls deze scriptie te schrijven is ontstaan tijdens de colleges van het vak Internal Control Risk Management.

Bij het zoeken naar een mogelijke sector om het onderzoek uit te voeren over soft controls, kwamen we al snel uit bij de zorgsector. Over deze sector valt namelijk veel te zeggen en het is een boeiende sector, waar op dit moment veel ontwikkelingen plaatsvinden. De keuze voor de zorg was voor ons dus een logische keuze.

Tot slot wil ik graag Prof. Emanuels en Dhr. Willemsen bedanken voor hun deskundige en stimulerende begeleiding tijdens de afgelopen periode. Verder wil ik natuurlijk familie en vrienden bedanken voor hun steun en belangstelling.

Daniël Brussaard Groningen, juni 2012

(3)

Inhoud

Samenvatting ... 5

1. Inleiding ... 6

1.1 Achtergrond ... 6

1.2 Relevantie ... 7

1.3 Recente ontwikkelingen binnen de zorgsector ... 8

2. Onderzoeksbenadering ... 10

2.1 Doelstelling van het onderzoek ... 10

2.2 Onderzoeksvragen ... 10

2.3 Onderzoeksmethode ... 11

2.4 Opbouw ... 11

3. Theoretisch kader ... 12

3.1 Inleiding ... 12

3.2 Wat zijn de mogelijke risico’s en gevolgen voor zorginstellingen als financiële doelstellingen niet worden gerealiseerd? ... 12

3.3 Wat voor processen of concepten zijn binnen zorginstellingen aanwezig, waardoor bepaald kan worden of een zorginstelling op een doelgerichte manier werkt, bij het realiseren van haar financiële doelstellingen? ... 14

3.3.1 Inleiding ... 14

3.3.2 Processen en concepten voor het monitoren op doelrealisatie ... 15

3.3.3 Risicomanagement binnen de zorgsector ... 17

3.3.4 Managementcyclus ... 19

3.4 Wat wordt er verstaan onder soft controls? ... 20

3.4.1 Definitiebepaling soft controls ... 20

3.4.2 Modellen ... 21

3.4.3 Soft controls binnen zorginstellingen ... 22

(4)

4. Onderzoeksmethoden ... 26 4.1 Exploratief onderzoek ... 26 4.2 Onderzoeksinstrument ... 26 4.3 Beperkingen onderzoek ... 26 5. Resultatenanalyse en conclusies ... 28 5.1 Inleiding ... 28 5.2 Uitkomsten ... 28 5.2.1 Soft controls ... 29 5.2.2 Gepercipieerde doelgerichtheid ... 31 5.3 Conclusies ... 32 5.4 Aanbevelingen ... 33 Bronvermelding ... 34 Bijlagen ... 36

(5)

Samenvatting

Binnen deze scriptie is verkennend onderzoek gedaan naar een mogelijk verband tussen soft controls en gepercipieerde doelgerichtheid binnen zorginstellingen. De onderzoeksvraag die hierbij centraal staat, luidt:

‘’Wat is de invloed van soft controls op de doelgerichtheid van zorginstellingen en processen binnen zorginstellingen?’’

Om deze onderzoekvraag te kunnen beantwoorden, is begonnen met een literatuuronderzoek. Binnen het literatuuronderzoek is ingegaan op mogelijke financiële risico’s voor

zorginstellingen en op processen of concepten die binnen zorginstellingen kunnen helpen bij het realiseren van doelstellingen. Tot slot is om het perspectief van hard en soft controls binnen het interne beheersingsproces te kunnen schetsen, ingegaan op de definitie bepalingen van soft controls en gekomen tot een eigen definitie van soft controls.

Om te onderzoeken of er mogelijk een verband bestaat tussen soft controls en gepercipieerde doelgerichtheid binnen zorginstellingen, is naast een literatuuronderzoek ook een enquête onderzoek uitgevoerd onder zorgmanagers van zowel in type als in grote verschillende zorginstellingen.

Uit de enquête is gebleken dat er een mogelijk positieve relatie bestaat tussen soft controls en gepercipieerde doelgerichtheid.

Daarnaast is er een trend zichtbaar dat kleinere instellingen het beter doen op het gebied van een aantal vormen van soft controls te weten transparantie, betrokkenheid en

(6)

1. Inleiding

In dit hoofdstuk zal de scriptie worden ingeleid. Dit hoofdstuk begint in de eerste paragraaf met de achtergrond van het onderwerp van deze scriptie. In de tweede paragraaf zal de

relevantie van het onderwerp van deze scriptie worden besproken. Vervolgens zal in paragraaf 1.3 worden ingegaan op enkele belangrijke recente ontwikkelingen binnen de zorgsector.

1.1 Achtergrond

De wereld bevindt zich op het moment dat deze scriptie wordt geschreven in de grootste economische crisis sinds decennia. Door de experts zijn meerdere factoren aangewezen, die van invloed (kunnen) zijn geweest op het ontstaan van deze crisis.

Een onderdeel dat hier mogelijk een rol in heeft gespeeld, is een gebrek aan adequaat toezicht op het gevoerde beleid binnen veel ondernemingen. Het gebrek aan adequaat toezicht zou zowel een interne als een externe oorzaak kunnen hebben. Het zou een interne oorzaak kunnen hebben, doordat er een gebrek aan adequaat toezicht is op het beleid door interne toezichthouders als bijvoorbeeld de Raad van Commissarissen (RvC), de Raad van Toezicht (RvT) of aandeelhouders. Daarentegen zou het ook een externe oorzaak kunnen hebben door een gebrek aan adequaat toezicht door externe toezichthouders, zoals banken of de overheid. Een concreet voorbeeld uit de actualiteit is het recente schandaal bij Vestia, de grootste woningcorporatie van Nederland (König, 2012).

Binnen het bedrijf Vestia zijn in het verleden provisies op renteverzekeringen afgesloten. Die transacties zijn Vestia echter bijna fataal geworden, doordat de rente tegen de verwachting van Vestia in, daalde in plaats van steeg. Hierdoor moest de corporatie meer onderpand aan banken (externe toezichthouders) als ABN Amro en Deutsche bank betalen.

Uiteindelijk heeft Vestia besloten om vastgoed te verkopen en de huren voor nieuwe huurders te verhogen. Op dit moment wordt door het Openbaar Ministerie strafrechtelijk onderzoek gedaan waaruit zal moeten blijken of de topman van Vestia zelf heeft verdiend aan de financiële transacties en dus aan persoonlijke verrijking heeft gedaan.

In Nederland heeft deze toename van aandacht voor adequaat toezicht vorm gekregen door de introductie van de Corporate Governance Code (De Nederlandse Corporate Governance Code, 2008). Hierin staan concrete bepalingen geformuleerd die een normstelling creëren voor het gedrag van bestuurders, commissarissen en aandeelhouders Doordat in het verleden bleek dat naast het toezicht ook de verantwoording van de bestuurders naar de

toezichthouders regelmatig tekort schoot, is de aandacht voor het toepassen van integraal risicomanagement in Nederland toegenomen. Onder integraal risicomanagement wordt verstaan: het systematische proces van risicobeheersing dat als functie heeft om de doelstellingen van de organisatie te bereiken1.

Niet alleen in het bedrijfsleven, maar ook elders zoals binnen de zorgsector wordt er aandacht besteedt aan het toepassen van integraal risicomanagement. Om dit op een verantwoorde manier vorm te geven, werd in 2005 de Zorgbrede Governancecode geïntroduceerd en toegepast binnen de zorgsector. Deze code stelt dat professioneel bestuur en toezicht van groot belang zijn voor een goed functionerende zorgsector. De code is van toepassing op alle

1

(7)

zorginstellingen die vallen onder de Brancheorganisaties Zorg. In de code wordt het belang van adequaat toezicht concreet gemaakt in verschillende bepalingen, waarbij de RvT en de RvC een belangrijke rol spelen (Zorgbrede Governancecode, 2010).

Uit de code blijkt dat een zorginstelling in tegenstelling tot commerciële bedrijven niet als hoofddoelstelling heeft om winst te maken, maar het bieden van verantwoorde zorg.

Hieronder wordt verstaan: ‘Cliëntgerichte, veilige en betaalbare zorg die geleverd wordt via een doelmatige en transparante bedrijfsvoering’ (Zorgbrede Governancecode, 2010). Uit deze definitie blijkt dat het voor de zorgsector van groot belang is dat de organisatie op een

doelmatige manier te werk gaan, bij het verlenen van verantwoorde zorg. Binnen deze scriptie zal echter meer gekeken worden naar doelgerichtheid. Hierbij zal het niet alleen gaan om het realiseren van doelstellingen, maar vooral om de manier waarop doelstellingen worden gerealiseerd door zorginstellingen.

1.2 Relevantie

Binnen het bedrijfsleven, maar ook binnen de zorgsector wordt het beleid aan de top

vastgesteld door de bestuurders en concreet gemaakt in de vorm van een missie, een visie en later in strategische doelstellingen voor de organisatie. Om binnen zorginstellingen ervoor te zorgen dat integraal risicomanagement wordt toegepast binnen de organisatie, is het van belang dat deze doelen in de hele organisatie van een zorginstelling bekend zijn (Snapper en Swagerman, 2007).

Naast het bekendmaken van het beleid binnen de zorginstelling, zal ook regelmatig een

evaluatie plaats moeten vinden om te controleren of het beleid ook op een goede manier wordt uitgevoerd door de organisatie. Het voeren van integraal risicomanagement kan hierbij een rol spelen. Om ervoor te zorgen dat integraal risicomanagement bij de evaluatie van het beleid wordt toegepast in de organisatie van een zorginstelling, zullen er beheersingsmaatregelen moeten worden ingevoerd, om risico´s te beperken die een gevaar vormen voor het realiseren van doelstellingen.

Hierover is onderzoek gedaan door o.a. Vink en Kaptein. Ze gaven in 2008 in hun artikel over soft controls bij de rijksoverheid aan, dat bij het bepalen van de beheersingsmaatregelen zowel hard controls als soft controls een rol spelen. Over soft controls wordt gesteld dat sinds recente boekhoudschandalen, de aandacht voor het falen of ontbreken van soft controls is toegenomen. Voor dertig geconstateerde rechtmatigheids fouten in de jaarverslagen 2006 van de rijksoverheid zijn betrokken auditors geïnterviewd. Het gaat hierbij om de rol van de accountants (extern).

Bij geen van de fouten is de oorzaak gelegen in het falen van louter hard controls, terwijl bij 17% van de fouten het louter ontbreken van soft controls de oorzaak is.

In 80% van de fouten is echter de oorzaak gelegen in het falen van zowel soft als hard controls. Soft controls blijken vooral belangrijk te zijn bij het tegengaan van oneigenlijke

druk van de politiek en de ambtelijke leiding (Vink en Kaptein, 2008).

Bij de onderzoeksopzet van deze scriptie zal verder uitgewerkt worden wat soft controls zijn en of er mogelijk een verband is van de invloed van soft controls op de mate van

doelgerichtheid binnen zorginstellingen. Hierbij gaat het vooral om de beleving van de managers binnen de lijn (intern) over het functioneren van de Raad van Bestuur.

(8)

Dit zal plaatsvinden door het afnemen van een enquête onder managers in zorginstellingen over enkele vormen van soft controls. De toelichting, uitwerking en conclusies van dit onderzoek worden omschreven in de volgende hoofdstukken van deze scriptie.

1.3 Recente ontwikkelingen binnen de zorgsector

Invoering van DBC´s

Sinds 2005 is binnen de ziekenhuiszorg en andere delen van de zorgsector de DBC-systematiek ingevoerd. DBC staat voor Diagnose Behandeling Combinatie. De DBC´s worden door de zorginstelling vastgelegd en kunnen door de zorginstellingen worden

gedeclareerd bij de zorgverzekeraars. Binnen de DBC-systematiek speelt de overheid een rol door minimum- en maximumtarieven te bepalen voor de te vergoede DBC, door

zorgverzekeraars aan zorginstellingen. Bij de bepaling van tarieven, wordt onderscheid gemaakt in segmenten. De overheid bepaalt in welk segment de DBC´s terechtkomen. De overheid speelt bij de bepaling van tarieven een grote rol binnen het gereguleerde, door de overheid bepaalde segment. Naast het gereguleerde segment is er een vrij segment, waar de overheid in mindere mate bij betrokken is.

De communicatie tussen de cliënt, de zorginstelling en de zorgverzekeraar tijdens dit zorgproces, staat met pijlen weergegeven in het zorgmodel van figuur 1. De communicatie werkt hierin als volgt: de cliënt is wettelijk verplicht om een basisverzekering te hebben. Hiervoor neemt de cliënt contact op met de zorgverzekeraar. Als de cliënt een

gezondheidsklacht heeft en deze wil laten behandelen bij een zorginstelling, komt deze cliënt in het ziekenhuis of een andere zorginstelling terecht. Daar wordt door de medische specialist de diagnose vastgesteld met het behandeltraject voor de cliënt. Voor deze cliënt wordt hierbij een DBC geregistreerd. Na afloop van de behandeling neemt de zorginstelling contact op met de zorgverzekeraar van de betreffende cliënt om de vergoeding voor die DBC te declareren.

Figuur 1: Zorgmodel met alle communicatielijnen 2

(9)

Invoering van DOT

De DBC-systematiek wordt nu enkele jaren gehanteerd, maar vanuit de overheid wordt gesteld dat de DBC-systematiek onvoldoende uitdaagt tot creativiteit en innovatie, dat nodig is om de zorg betaalbaar en toegankelijk te houden en de vergrijzing zo goed mogelijk op te kunnen vangen. Met de invoering van de nieuwe ‘Dbc´s Op weg naar

Transparantie-systematiek’ (kortweg DOT-systematiek) hoopt de overheid in 2012 ervoor te zorgen dat zorginstellingen meer worden uitgedaagd tot betere kwaliteit van de zorg en vernieuwing (Minister Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2011).

In de nieuwe DOT-systematiek zal de marktwerking in de zorg worden toegepast en worden uitgebreid. De overheid wil dit bereiken door ervoor te zorgen dat meer declarabele DBC-zorgproducten in de toekomst in het vrije (onderhandelbare) segment terecht zullen komen (Minister VWS, 2011). Voor de prijsonderhandelingen over de vergoeding voor deze zorgproducten is het de bedoeling dat zorginstellingen onderling met zorgverzekeraars prijsafspraken maken over de in de betreffende zorginstelling aangeboden

DBC-zorgproducten. Met de invoering van de DOT-systematiek zal de communicatielijn in figuur 1 tussen zorginstelling en zorgverzekeraar door de onderhandelingen over de vergoedingen voor de DBC-zorgproducten een duidelijke rol gaan spelen. Naast de terugtredende rol van de overheid bij het bepalen van maximumtarieven van DBC-zorgproducten, zal de overheid ook de subsidies aan zorginstellingen gaan beperken. Deze subsidies zullen bovendien ook meer afhankelijk worden van prestaties in de vorm van het aantal geleverde behandelingen3. Er kan hieruit geconcludeerd worden dat met de invoering van DOT er behoefte zal zijn aan een goed werkend intern beheersingssysteem om ervoor te zorgen dat de bedrijfsprocessen en

communicatielijnen binnen het zorgmodel goed blijven functioneren.

3

(10)

2. Onderzoeksbenadering

In dit hoofdstuk zal worden ingegaan op hoe dit onderzoek benaderd zal worden. In paragraaf 2.1 zal allereerst de doelstelling van dit onderzoek worden toegelicht. In paragraaf 2.2 zal vervolgens worden ingegaan op de centrale vraag van dit onderzoek met de deelvragen. Vervolgens zal in paragraaf 2.3 de onderzoeksmethode toegelicht worden en zal tot slot in paragraaf 2.4 de opbouw van deze scriptie in het kort worden weergegeven.

2.1 Doelstelling van het onderzoek

Het doel van dit onderzoek is om op een verkennende manier in te gaan op soft controls en het mogelijke verband dat er is tussen soft controls en gepercipieerde doelgerichtheid binnen zorginstellingen. Dit zal hieronder in een onderzoeksvraag en enkele deelvragen worden toegelicht.

2.2 Onderzoeksvragen

Om op een goede manier invulling te kunnen geven aan de doelstelling van het onderzoek, is op basis van de hiervoor weergegeven informatie een centrale vraag opgesteld. Deze luidt in dit onderzoek als volgt:

Om antwoord te kunnen geven op deze centrale vraag is het noodzakelijk om het op te splitsen in een aantal deelvragen. Deze deelvragen staan hieronder geformuleerd:

1. Wat zijn de mogelijke risico’s en gevolgen voor zorginstellingen als financiële doelstellingen niet worden gerealiseerd?

Deze deelvraag zal in het theoretisch kader worden behandeld. Er zullen een aantal risico´s worden beschreven die gevolgen kunnen hebben voor zorginstellingen, als financiële doelstellingen niet worden gerealiseerd. Hier zal in paragraaf 3.2 op in worden gegaan.

2. Wat voor processen of concepten zijn binnen zorginstellingen aanwezig, waardoor bepaald kan worden of een zorginstelling op een doelgerichte manier werkt, bij het realiseren van haar financiële doelstellingen?

Deze deelvraag zal net als de eerste deelvraag in het theoretisch kader worden behandeld. In deze deelvraag zullen een aantal processen/concepten worden geformuleerd die binnen zorginstellingen kunnen helpen bij het bepalen of een zorginstelling op een doelgerichte manier werkt. Bij doelgerichtheid zal worden gekeken naar de manier waarop doelstellingen gerealiseerd worden.

(11)

3. Wat wordt er verstaan onder soft controls

Deze deelvraag zal ook in het theoretisch kader worden behandeld. In deze deelvraag zal de definitie van een aantal auteurs over soft controls uiteen worden gezet. Er zal ook worden ingegaan op de verschillende vormen van soft controls die er zijn en die binnen dit onderzoek een rol spelen.

4. Welke invloed heeft de waarneming van soft controls op de gepercipieerde doelgerichtheid van een zorginstelling.

Deze deelvraag zal in tegenstelling tot de 1e, de 2e en de 3e deelvraagniet behandeld worden in het theoretisch kader, maar zal centraal staan in het enquête onderzoek. In hoofdstuk 4 en 5 zal hier verder op in worden gegaan. Onder gepercipieerde doelgerichtheid wordt verstaan: de mate van doelgerichtheid vanuit de ‘perceptie’ (waarneming) van iemand binnen de

organisatie (intern).

2.3 Onderzoeksmethode

Om de centrale onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden zal in het literatuuronderzoek eerst worden ingegaan op de mogelijke risico´s en gevolgen die er zijn voor zorginstellingen als financiële doelstellingen niet worden gerealiseerd (eerste deelvraag). Daarnaast zal worden ingegaan op de processen of concepten die binnen zorginstelling aanwezig zijn (tweede deelvraag). Om het begrip soft controls te concretiseren is het van belang om een definitiebepaling te geven (derde deelvraag).

Bij het uit te voeren exploratieve onderzoek zal vervolgens worden verkend of er mogelijk een verband is tussen soft controls en doelgerichtheid binnen zorginstellingen (vierde

deelvraag). Dit zal plaatsvinden door een enquête onderzoek. De toelichting en de uitwerking ervan volgt in deze scriptie.

2.4 Opbouw

Deze scriptie is als volgt opgebouwd:

Hoofdstuk 3 gaat in op het theoretische kader, waarin de achterliggende theorie en het

literatuuronderzoek zullen worden behandeld. Dit zal gebeuren aan de hand van de deelvragen en het ontwikkelde conceptuele model.

In hoofdstuk 4 zal worden ingegaan op de methodologie van het onderzoek. In hoofdstuk 5 volgt de analyse van de resultaten uit het enquête onderzoek en wordt afgesloten conclusies en aanbevelingen voor vervolgonderzoek. Tot slot zullen de bijlagen volgen over de

(12)

3. Theoretisch kader

In dit hoofdstuk worden de uitkomsten uit het literatuuronderzoek behandeld. In de eerste paragraaf zal dit literatuuronderzoek worden ingeleid. Vervolgens zal in paragraaf 3.2 worden ingegaan op de mogelijke risico´s en gevolgen voor de dagelijkse praktijk binnen

zorginstellingen als financiële doelstellingen niet worden gerealiseerd. In paragraaf 3.3 zal worden ingegaan op een aantal processen of concepten die binnen zorginstellingen een rol kunnen spelen bij het realiseren van financiële doelstellingen. In paragraaf 3.4 zal vervolgens worden ingegaan op de vraag wat er wordt verstaan onder soft controls en tot slot zal in paragraaf 3.5 het conceptueel model volgen.

3.1 Inleiding

Uit de toelichting op de relevantie van deze scriptie blijkt dat het toepassen van

risicomanagement binnen zorginstellingen van belang is. Dit zal verder worden uitgewerkt in paragraaf 3.2. Vervolgens wordt ingegaan op welke rol risicomanagement en interne

beheersing kan spelen binnen zorginstellingen.

Binnen zorginstellingen wordt soms gebruik gemaakt van de Zorgbrede Governancecode, maar dit is niet verplicht. In dit hoofdstuk zal worden ingegaan op de functie die deze code vervult binnen de zorgsector. Verder zal naast de ‘harde richtlijnen’ (hard controls) waar bestuurders binnen zorginstellingen zich aan dienen te houden, ook worden ingegaan op de rol die de ‘zachte controlemiddelen’ (soft controls) spelen binnen het interne

beheersingsproces. Een uiteenzetting over de definities van deze begrippen door verschillende auteurs volgt in dit hoofdstuk.

3.2 Wat zijn de mogelijke risico’s en gevolgen voor zorginstellingen als

financiële doelstellingen niet worden gerealiseerd?

Het financiële beleid en doelstellingen van zorginstellingen staat vermeld in het jaarverslag en de begroting. Zo is o.a. het percentage uitval (geld dat niet gedeclareerd kan worden doordat er in het registratieproces dingen fout gaan) en het percentage marktaandeel, onderdeel van de financiële doelstelling. Hierbij gaat het echter niet alleen om inkomsten en uitgaven maar ook om factoren die op langere termijn van invloed zijn.

In deze paragraaf worden een aantal financiële risico´s beschreven die binnen zorginstellingen aanwezig zijn en worden een aantal mogelijke gevolgen van deze risico´s uiteengezet.

(13)

Belonen naar prestaties

Een gevolg van de invoering van de marktwerking door middel van prestatiebekostiging in de zorgsector is dat de concurrentie tussen de zorginstellingen zal toenemen. Dit zou mogelijk op termijn gevolgen kunnen hebben voor het wel of niet meer aanbieden van bepaalde

behandelingen binnen de zorginstellingen. Door de concurrentie kunnen zorginstellingen gedwongen worden te kiezen of het financieel haalbaar is om bepaalde behandelingen te blijven uitvoeren. Hierin spelen de zorgverzekeringen een grote rol, doordat de rijksoverheid een steeds meer terughoudende positie inneemt.

Met de invoering van de DBC´s enkele jaren geleden en in 2012 met de invoering van de DOT-systematiek, is er steeds meer sprake van belonen naar prestaties. Hiermee wordt bedoeld dat er beloond zal gaan worden naar uitgevoerde behandelingen, in de vorm van DBC-zorgproducten (Minister VWS, 2011). Zoals in paragraaf 1.3 al is aangegeven, zal er meer ruimte komen voor zorgverzekeraars om te onderhandelen met zorgaanbieders over de prijzen van zorgproducten. Op dit moment wordt voor ieder ziekenhuis door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) nog een budget vastgesteld. Bij de toekenning van het budget wordt gebruik gemaakt van de door het ministerie van VWS goedgekeurde rekenregels. Dit budget wordt toegekend aan klinische en poliklinische activiteiten van het ziekenhuis. Met de

invoering van de nieuwe DOT-systematiek zal dit systeem verdwijnen4. Voor de financiering zal tijdens de overgangsjaren 2012 en 2013 nog wel sprake zijn van een transitiebedrag (verschil tussen omzet uit prestatiebekostiging en de vroegere schaduw omzet in de oude systematiek) dat zorginstellingen mede krijgen van de overheid om (financiële) risico´s op de korte termijn te kunnen dekken als gevolg van de overgang op deze nieuwe systematiek.5 Deze nieuwe ontwikkeling bevat volgens de NZa risico´s voor partijen, door het

onvoorspelbare effect van de introductie van DOT op de omzet (NZa, 2010). Een risico hierbij kan zijn dat de omzet zou kunnen dalen bij bepaalde zorginstellingen en dat dit op termijn gevolgen kan hebben voor de houdbaarheid van de aanwezigheid van bepaalde specialismen binnen de zorginstellingen.

Investering in vastgoed

Het is voor een zorginstelling van belang om te blijven investeren in vastgoed en apparatuur. Dit is noodzakelijk om als zorginstelling mee te kunnen gaan in de snelle technologische ontwikkeling en om te kunnen concurreren met andere zorginstellingen. Tot nu toe kregen zorginstellingen nog een vaste vergoeding van de overheid voor kapitaallasten als kostbare medische apparatuur en gebouwen, maar in de nieuwe DOT-systematiek zal de vergoeding voor huisvestingskosten geïntegreerd worden in de prestatiebekostiging en zal daarmee afhankelijk worden van zorgprestaties van de zorgaanbieder (Daalhuisen e.a., 2010).

Hierdoor zal een zorginstelling een lagere vergoeding krijgen bij achterblijvende prestaties en zal het bij de investering in nieuwe huisvestingskosten of medische apparatuur of het

onderhoud ervan, meer zelf moeten opvangen. De overheid bereikt hiermee wel haar doel: doordat zorgaanbieders meer risico´s lopen over de investeringen, dwingt het hen tot doelmatig investeringsgedrag.

4_{www.dbconderhoud.nl}

5

(14)

Naast de investeringen in medische apparatuur en vastgoed, is het onderhoud ervan

belangrijk. Dit zou ervoor kunnen zorgen dat het vastgoed of de medische apparatuur langer mee zou kunnen en er dus minder snel een grote investering noodzakelijk zal zijn.

Strenge eisen banken bij kredietverlening aan zorginstellingen

Door de aanwezigheid van kostbare medische apparatuur, vastgoed en personele kosten hebben zorginstellingen financiële middelen nodig om het te kunnen bekostigen. De financiering gebeurt meestal door een lening af te sluiten bij banken of

kredietverschaffers. Een lastig punt voor zorginstellingen zou kunnen zijn dat banken bij de kredietverlening aan zorginstellingen eisen stellen waar zorginstellingen niet aan kunnen voldoen. Daarbij wordt er gekeken naar de liquiditeit en de solvabiliteit van de

zorginstellingen. Op het moment dat een zorginstelling haar financiële doelstellingen niet realiseert en dit gevolgen heeft voor de solvabiliteit- en liquiditeitspositie van die

zorginstelling, kan dat ook gevolgen hebben voor de financiering. Die gevolgen kunnen zich uiten in een hogere rente die moet worden betaald voor een lening bij vermogensverschaffers. In het slechtste geval zal er helemaal geen nieuwe lening meer worden afgesloten met

zorginstellingen (Daalhuisen e.a., 2010).

3.3 Wat voor processen of concepten zijn binnen zorginstellingen aanwezig,

waardoor bepaald kan worden of een zorginstelling op een doelgerichte

manier werkt, bij het realiseren van haar financiële doelstellingen?

3.3.1 Inleiding

Doelstellingen worden vanuit de missie aan de top vastgesteld. Bij het vaststellen van deze doelstellingen moet er onder andere rekening worden gehouden met: de relevantie van de doelstellingen, de haalbaarheid hiervan en het risico dat deze doelstellingen niet gerealiseerd worden.

Bij het stellen van doelen worden de visie en de missie concreet gemaakt voor de hele organisatie. Hierbij is het de bedoeling dat het voor iedere afdeling binnen de organisatie duidelijk is wat er van hen wordt verwacht. Het is vervolgens van belang dat met behulp van een tussentijdse evaluatie gekeken wordt of de doelstellingen ook gerealiseerd worden. In figuur 2 staat het elementenorganisatiemodel weergegeven waar de hierboven beschreven elementen teruggevonden kunnen worden: de missie en visie, de strategie van een organisatie, de doelstellingen van een organisatie en de evaluatie ervan.

(15)

Figuur 2: Elementenorganisatiemodel 6

Doelstellingen kunnen meerdere functies hebben. Als voorbeeld kan genoemd worden dat het mensen motiveert om de aanwezige kennis te gebruiken of de noodzakelijke kennis te

ontdekken, om te helpen de doelstellingen te bereiken (Merchant en van der Stede, 2007). Doelstellingen kunnen daarnaast ook effect hebben op het gedrag van medewerkers binnen een organisatie. Zo blijkt dat men eerder geneigd is om de productiviteit te verhogen, als er helder en concreet geformuleerde doelstellingen zijn waaraan men ook wordt gehouden (Schweitzer, Ordóñez en Douma, 2004).

3.3.2 Processen en concepten voor het monitoren op doelrealisatie

Zoals uit de vorige paragraaf is gebleken, zijn (financiële) doelstellingen voor een organisatie een concretisering van het beleid dat aan de top wordt vastgesteld en is het

evalueren/monitoren van de (financiële) doelstellingen volgens het elementenorganisatiemodel een belangrijk proces.

In deze paragraaf zal nader worden ingegaan op een aantal processen en concepten die binnen de organisatie van een zorginstelling kunnen helpen bij het monitoren op de realisatie van de (financiële) doelstellingen. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen: besturing, beheersing en verantwoording.

6_{http://www.hubeadvies.nl/weblog/}

(16)

 Besturing

Motivatie

Om doelstellingen te realiseren is het van belang dat het management ervoor zorgt dat de medewerkers binnen een organisatie voldoende worden gemotiveerd om doelstellingen te realiseren. Om ervoor de zorgen dat er voldoende motivatie aanwezig is bij de medewerkers, kunnen bepaalde ´prikkels’ helpen om goed te presteren. Deze prikkels kunnen zowel gestalte krijgen in materiële zin als in immateriële zin. Het zou in materiële zin gestalte kunnen krijgen door bijvoorbeeld een beloningssysteem/bonussysteem te hanteren, waarbij medewerkers beloond worden naar mate zij beter presteren/hun doelen realiseren. In immateriële zin zou het gestalte kunnen krijgen door bijvoorbeeld het verwerven van een hogere positie van medewerkers binnen de organisatie of alleen al het gevoel van erkenning voor de uitvoering van de werkzaamheden van de medewerkers vanuit de top (Merchant en van der Stede, 2007).

Tot slot zou de motivatie om doelen te realiseren mogelijk ook kunnen toenemen door medewerkers binnen een organisatie duidelijk te betrekken bij het uiteenzetten van het beleid in de vorm van doelstellingen. Op die manier krijgen medewerkers ook het gevoel dat ze worden betrokken bij het beleid.

 Beheersing

Naleving van een goed weergegeven administratieve organisatie met interne controles

Binnen iedere organisatie zijn bepalingen vastgelegd betreffende de administratieve organisatie. Hierbij is het de vraag of deze richtlijnen nog relevant zijn en of ze worden nageleefd. De processen zijn immers ooit geformuleerd om de organisatie in staat te stellen om doelstellingen te kunnen realiseren. Door administratieve organisatie wordt de organisatie in staat gesteld om doelstellingen te realiseren. Interne controle zorgt voor betrouwbare informatie en daarmee tot betere beheersing (Starreveld en Van Leeuwen, 2007).

Naleving van missie/visie en kritische succesfactoren met prestatie-indicatoren

Bij het uiteenzetten van het strategische beleid in de vorm van doelstellingen is het van belang om kritische succesfactoren met prestatie-indicatoren op te stellen. Later kan vervolgens geëvalueerd worden of de kritische succesfactoren gerealiseerd zijn.

Een manier om dit concreet te maken is door een balanced scorecard te ontwikkelen. Dit is een veelvoorkomend meetsysteem voor het strategische beleid binnen organisaties. Volgens Nörreklit is de balanced scorecard niet alleen bedoeld voor de werking als een strategisch meetsysteem, maar ook voor de werking als strategisch controlesysteem, dat afdelingsdoelen en persoonlijke doelen af kan stemmen op de algemene strategie (Nörreklit, 2000).

Periodieke evaluatie

Om te beoordelen of de gestelde doelen nog haalbaar en realistisch zijn, vindt er meestal een evaluatie plaats. Dit kan zowel plaatsvinden aan het einde van een periode, maar het kan ook tussentijds plaatsvinden. Hierbij wordt periodiek gekeken of het bedrijf nog op koers ligt voor de vooraf gestelde doelen. Wanneer doelstellingen niet gerealiseerd worden, zal door het management achterhaald moeten worden wat de oorzaak is dat dit niet heeft plaatsgevonden (Kaplan en Norton, 2008).

(17)

 Verantwoording

Tijdig informeren van toezichthouders

Bij het formuleren van het strategische beleid voor de organisatie in de vorm van

doelstellingen en het evalueren hiervan, zullen de toezichthouders goed op de hoogte moeten worden gehouden. Hierbij gaat het altijd om de RvT en bij grote instellingen daarnaast ook om de RvC. Op deze manier kunnen ze het proces volgen met de eventuele risico’s en zo nodig tijdig bijsturen.

Een onderdeel van de werkzaamheden van de toezichthouders is dat er gekeken wordt naar de wijze waarop organisaties risico´s inventariseren, evalueren en beheersen (Snapper en

Swagerman, 2007). Om ervoor te zorgen dat de RvC en de RvT op een adequate manier toezicht kunnen houden op de uitvoering van het strategische beleid, zal het bestuur deze toezichthouders tijdig en volledig moeten informeren.

3.3.3 Risicomanagement binnen de zorgsector

Om een inschatting te kunnen maken van het risico dat doelstellingen niet worden behaald, is integraal risicomanagement van belang (Snapper en Swagerman, 2007). Daarbij is het voor zorginstellingen belangrijk dat de strategische doelen van een organisatie helder en eenduidig zijn geformuleerd.

Om een doelstelling te kunnen realiseren is het voor een organisatie belangrijk dat er een adequaat interne risicobeheersing systeem aanwezig is dat ervoor zorgt dat beoogde risico’s, over het niet halen van doelstellingen, kunnen worden beheerst binnen de organisatie.

Dit interne risicobeheersing systeem wordt omschreven als: ‘Het systeem dat het management in staat stelt om de risico’s die het behalen van doelstellingen van de organisatie bedreigen, te identificeren, te prioriteren, te analyseren en te beheersen’ (Emanuels, 2005).

Voor iedere zorginstelling is het van belang dat er risicobeheersing plaatsvindt. De Raad van Bestuur is hiervoor primair verantwoordelijk. Deze legt vervolgens verantwoording af aan de Raad van Toezicht en bespreekt daarbij ook het interne risicobeheersing systeem, dat binnen de zorginstelling wordt gehanteerd (Zorgbrede Governancecode, 2010).

Een voorbeeld van een bekend model dat in de praktijk vaak gehanteerd wordt binnen

organisaties is het COSO-model (COSO, 2004). Dit model is opgebouwd uit acht stappen: de interne omgeving, het bepalen van de doelstellingen, de identificatie van gebeurtenissen, risico-inschatting, risicobeheersing maatregelen, controle activiteiten, informatie en

communicatie en ten slotte het bewaken (monitoren). Op de volgende pagina staat het COSO-model in figuur 3 weergegeven.

(18)

Figuur 3: COSO-model in kubusvorm7

Dit COSO-model in kubusvorm, geeft de directe relatie weer tussen de doelstellingen van een organisatie en de controlecomponenten die nodig zijn voor de interne beheersing.

Binnen het COSO-model staat het realiseren van de doelstellingen van een organisatie

centraal. Er zijn vier soorten van organisatiedoelstellingen, namelijk: strategisch, operationeel, rapportage en naleving. Bij strategisch gaat het om de afstemming van de globale doelen op de missie. Operationeel houdt in het effectief en efficiënt gebruik van de middelen. Bij rapportage gaat het om de betrouwbaarheid van (financiële) informatieverzorging en bij naleving gaat het om het naleven van weten regelgeving (COSO, 2004).

Binnen zorginstellingen geldt dat de Raad van Bestuur eindverantwoordelijk is. Dit houdt onder meer in dat de Raad van Bestuur verantwoordelijk is voor de strategie, de

doelstellingen, het beleid en de resultaatontwikkeling. Hierover wordt vervolgens

verantwoording afgelegd aan de Raad van Toezicht (Zorgbrede Governancecode, 2010).

7 http://www.google.nl/imgres?imgurl=http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/5c/Coso.gif&imgrefur l=http://nl.wikipedia.org/wiki/COSO&h=264&w=286&sz=25&tbnid=ivFvsm3LE_iacM:&tbnh=86&tbnw=93& prev=/search%3Fq%3Dcoso%2Bmodel%26tbm%3Disch%26tbo%3Du&zoom=1&q=coso+model&docid=Izka U13-4uyHeM&hl=nl&sa=X&ei=_LhgToDGIYrm-gbD7NgX&sqi=2&ved=0CD0Q9QEwAg&dur=15

(19)

3.3.4 Managementcyclus

Een geschikt model waar binnen zowel besturing, beheersing en verantwoording een duidelijke rol spelen is de managementcyclus. Binnen de managementcyclus komen vier elementen voor: Beleid, Inrichting, Uitvoering en Toetsing. De uitwerking van dit model staat hieronder weergegeven. Via deze managementcyclus wordt duidelijk gemaakt hoe beleid wordt ontwikkeld, vervolgens wordt toegepast en uitgevoerd binnen de organisatie en ten slotte wordt getoetst.

Bij het toetsen wordt getest of de uitwerking van het gestelde beleid in de praktijk ook voldoende tot uiting is gekomen. Bij het implementeren van het beleid speelt het onderdeel besturing een duidelijke rol. Het onderdeel beheersing speelt bij toetsing een duidelijke rol, omdat daar ook evaluatie plaatsvindt.

Verder zit verantwoording ook bij het element toetsing en bij de pijl tussen toetsing en beleid. Bij het afleggen van verantwoording worden toezichthouders op de hoogte gesteld van de resultaten. Mocht het beleid onvoldoende uitgewerkt zijn en doelstellingen niet gerealiseerd zijn, dan kunnen de beleidsmakers het beleid bijstellen. Dit kan dan wel tot gevolg hebben dat de managementcyclus weer opnieuw begint, met het bijgestelde beleid als uitgangspunt. Tot slot kan opgemerkt worden dat het toepassen van risicomanagement een wezenlijk onderdeel is binnen de gehele managementcyclus, aangezien het analyseren en het beheersen van de risico’s dat doelstellingen niet gerealiseerd worden, gedurende deze cyclus plaatsvindt.

Figuur 4: Managementcyclus8

8

(20)

3.4 Wat wordt er verstaan onder soft controls?

3.4.1 Definitiebepaling soft controls

Zoals uit de relevantie in paragraaf 1.2 al werd opgemerkt, spelen in het interne beheersingsproces naast hard controls ook soft controls een rol. In het verleden zijn er verschillende auteurs geweest die hebben geprobeerd om een definitiebepaling te geven van soft controls. Dit was destijds bedoeld om een ontastbaar begrip helder te kunnen formuleren en om te onderzoeken of soft controls meetbaar zijn (Roth, 1998). Om te komen tot een definitiebepaling van soft controls, worden eerst de verschillen tussen hard controls en soft controls benoemd, zoals beschreven door verschillende auteurs.

In de wetenschappelijke literatuur bleek in de loop van de jaren dat er verschillende definities van soft controls werden gehanteerd. In 2000 werd al gesteld dat soft controls de overtuiging beïnvloeden of zelfs de persoonlijkheid van mensen en werd gesteld dat hard controls meer gericht zijn op het gedrag en de vaardigheden (De Heus en Stremmelaar, 2000).

Enkele jaren later werd een andere definitiebepaling gemaakt van soft controls en hard controls. Zo omschreven Vink en Kaptein, binnen hun onderzoek naar soft controls bij de rijksoverheid, soft controls als de informele beheersingsmaatregelen binnen een organisatie die van invloed zijn op het gedrag van betrokkenen. Hard controls werden geformuleerd als expliciet vastgelegde maatregelen binnen de organisatie, inclusief de uitvoering ervan (Vink en Kaptein, 2008).

In 2010 werd hierop aangesloten: soft controls werden toen gedefinieerd als de niet-tastbare gedrag beïnvloedende factoren in een organisatie die van belang zijn voor het realiseren van de organisatiedoelstellingen (Kaptein en Wallage, 2010).

Naast de definitiebepaling van soft controls, werd ook de toegevoegde functie van soft controls binnen ondernemingen bepaald. Zo ondersteunen soft controls de werking van hard controls. Van Leeuwen en Wallage gaven in hun onderzoek aan dat soft controls binnen de rijksoverheid belangrijk zijn bij het tegengaan van oneigenlijke druk van de politiek en ambtelijke leiding (Van Leeuwen en Wallage, 2010).

Eigen definitie omschrijving

Bij de omschrijvingen van soft controls kwamen er een aantal elementen regelmatig terug: persoonlijkheid van mensen, gedeelde percepties en ervaringen, informele

beheersingsmaatregelen, gedrag van betrokkenen, niet-tastbare gedrag beïnvloedende factoren, maar ook het realiseren van de organisatiedoelstellingen.

Om te komen tot een hanteerbare en algemeen aanvaarde definitie is ervoor gekozen om deze elementen aan elkaar te koppelen.

Bij de uitwerking is gekozen voor de volgende omschrijving:

Soft controls zijn de informele of zachte beheersmaatregelen binnen een organisatie, die van invloed zijn op het gedrag van betrokkenen.

Het betreft de gedeelde percepties en ervaringen van de cultuur en het klimaat binnen de organisatie.

(21)

3.4.2 Modellen

In de volgende publicaties wordt het model voor soft controls inhoudelijk verder uitgewerkt. Indeling 1: Het organisatie kwaliteitenmodel van Vink en Kaptein

Dit model is opgesteld om de mate van aanwezigheid van soft controls aan te kunnen tonen. Binnen dit model vindt er een opsplitsing plaats in 7 categorieën:

Helderheid, Voorbeeldgedrag, Uitvoerbaarheid, Betrokkenheid, Transparantie, Bespreekbaarheid en Handhaving.

Hieronder volgt een korte toelichting van deze begrippen, gebaseerd op de publicatie over soft controls bij de rijksoverheid van Vink en Kaptein (2008):

1. Helderheid: de mate van duidelijkheid voor bestuurders en medewerkers binnen een

organisatie wanneer er sprake is van (on)rechtmatig gedrag.

2. Voorbeeldgedrag: het geven van het goede voorbeeld van rolmodellen (bijvoorbeeld de

top) aan de andere medewerkers binnen een organisatie met betrekking tot (on)rechtmatig gedrag.

3. Uitvoerbaarheid: de ruimte die binnen een organisatie aanwezig is voor bestuurders en

medewerkers om rechtmatig te handelen.

4. Betrokkenheid: de mate waarin bestuurders en medewerkers zich verbonden voelen bij het

beleid en hierbij worden betrokken.

5. Transparantie: de mate waarin bestuurders en medewerkers zicht hebben op elkaars

(on)rechtmatig gedrag.

6. Bespreekbaarheid: de bespreekbaarheid van de dilemma´s voor bestuurders en

medewerkers.

7. Handhaving: de gevolgen van het vertonen van (on)gewenst gedrag van bestuurders en

medewerkers binnen een organisatie.

Indeling 2: Onderzoeksresultaten van soft controls binnen interne accountantsdiensten Dit onderzoek maakt onderscheid tussen meerdere vormen van soft controls, maar is in de kern ook gebaseerd op het organisatie kwaliteitenmodel van Vink en Kaptein.

De onderzoeksresultaten kunnen ook van toepassing zijn op de managers van

zorginstellingen, aangezien veel voorbeelden van soft controls binnen de zorg aanwezig zijn. Hier wordt in paragraaf 3.4.3 verder op in gegaan. Bij dit onderzoek, uitgevoerd door van Loon en Kaptein, is onderscheid gemaakt tussen 11 vormen van soft controls (van Loon en Kaptein, 2010).

Uit de onderzoeksresultaten konden geen definities van deze vormen van soft controls

gehaald worden, daarom is besloten om eigen definities hiervan te gebruiken. Hieronder volgt een korte toelichting van deze begrippen:

1. Leiderschap: het gedrag dat een persoon toont die een positie van leider heeft binnen een

organisatie.

(22)

3. Vertrouwen: er is sprake van vertrouwen als de medewerker genoeg ruimte krijgt in het

beleid om zijn eigen interpretatie te geven. Als er veel vertrouwen is, zijn leidinggevenden eerder bereidt om taken te delegeren of bepaalde inrichtingen van het beleid over te laten aan de medewerkers.

4. Bewustzijn: er is sprake van bewustzijn als de medewerkers duidelijkheid hebben over de

doelstellingen en zich bewust zijn wat er van hen hierbij verwacht wordt.

5. Sociale controle: er is sprake van sociale controle als de leidinggevende regelmatig de

medewerkers controleert. Sociale controle kan ook plaatsvinden doordat de medewerkers elkaar onderling controleren.

6. Voorbeeldgedrag middenkader: er is sprake voorbeeldgedrag van het middenkader, als dit

duidelijk een voorbeeld is voor de organisatie.

7. Verantwoordelijkheidsbesef: er is sprake van verantwoordelijkheidsbesef, als de

medewerkers zich actief opstellen en hun verantwoordelijkheid nemen bij het realiseren van de doelstellingen.

8. Openheid om vraagstukken te bespreken: er is hier sprake van als er genoeg ruimte en

veiligheid is voor medewerkers om dilemma´s te bespreken met de leidinggevende.

9. Integriteit binnen de directie: er is mogelijk sprake van integriteit binnen de directie als er

in ieder geval een duidelijke regeling is over het afleggen van verantwoording van de directie aan de toezichthouders.

10. Ruimte om incidenten te melden: er is sprake van ruimte om incidenten te melden als er

een meldbureau is binnen een zorginstelling waar incidenten gemeld kunnen worden met een meldcode. Verder wordt dit ook bepaald door de ruimte die er binnen een organisatie is om incidenten bespreekbaar te maken. Dit hangt samen met sociale controle en openheid.

11. Tone at the top, voorbeeldgedrag van de top naar anderen toe: er is sprake van tone at the

top als het management een voorbeeld is voor de medewerkers in de manier waarop ze zich presenteren en functioneren.

In de volgende paragraaf zal worden ingegaan op vormen van soft controls die binnen zorginstellingen aanwezig zijn en zal de keuze voor een model worden toegelicht.

3.4.3 Soft controls binnen zorginstellingen

Uit de resultaten van het uitgevoerde onderzoek van KPMG bleek dat er een aantal vormen van soft controls waren die van belang waren: tone at the top, integriteit binnen de directie,

openheid om vraagstukken te bespreken, vertrouwen en sociale controle (van Loon en

Kaptein, 2010).

Uit de resultaten van het onderzoek door Vink en Kaptein uit 2008 onder

overheidsaccountants kwamen als belangrijkste vormen van soft controls naar voren:

helderheid, transparantie, uitvoerbaarheid, handhaving en betrokkenheid.

Er zijn nog geen recente onderzoeksgegevens beschikbaar over het effect en de invloed van soft controls binnen zorginstellingen. Dit is mede de aanleiding geweest voor het

onderzoeksonderwerp van deze scriptie. Zorginstellingen verschillen van de rijksoverheid of accountantsdiensten. Het is de vraag welke vormen van soft controls binnen zorginstellingen van belang zijn en of dit vergelijkbaar is met andere organisaties.

(23)

Over het functioneren van zorginstellingen kan onder andere het volgende worden opgemerkt. Het is van belang dat specialisten binnen zorginstellingen het vertrouwen krijgen van de directie, om hun werkzaamheden te verrichten. Verder is het binnen zorginstellingen belangrijk dat er ruimte is om vraagstukken te bespreken. Hierbij moet gedacht worden aan persoonlijke problemen, maar ook problemen tussen mensen onderling. Hierin kan sociale controle een belangrijke rol spelen. Ook wordt verondersteld dat de tone at the top en de integriteit binnen de directie bij vrijwel alle ondernemingen van belang is; dus ook bij zorginstellingen.

Aan de top worden de missie, de visie en de doelstellingen bepaald voor de hele zorginstelling. De top zal bij het uitzetten van de hoofdlijnen voor het beleid een

voorbeeldfunctie hebben voor de gehele organisatie om duidelijk te maken welk gedrag er van de mensen wordt verwacht en dit ook zelf uit te stralen.

Figuur 5: Kern van waarheid over integriteit9

Bij het formuleren van de enquête vragen is ervoor gekozen om de 7 vormen van soft controls uit het organisatie kwaliteitenmodel (model 1) als uitgangspunt te nemen. De verwachting en de werkelijke uitkomsten van de vragen die hier betrekking op hebben zullen in hoofdstuk 5 worden beschreven.

Samenvatting en terugkoppeling soft controls

In paragraaf 3.4 heeft de definitiebepaling centraal gestaan. Door een uiteenzetting van verschillende auteurs is hierop ingegaan. Vervolgens is omschreven welke vormen van soft controls aanwezig kunnen zijn binnen zorginstellingen. Er is al een verbinding gemaakt tussen de besproken literatuur en het te voeren enquête onderzoek naar de rol en functie van soft controls binnen zorginstellingen. Deze onderdelen zijn verwerkt in de enquête vragen bij het oriënterende en exploratief opgezette onderzoek naar het mogelijke verband tussen soft controls en de gepercipieerde doelgerichtheid binnen zorginstellingen.

9

http://www.uwdriekernen.nl/nieuwsoverzicht/detial/artikelen/wsg-geeft-openheid-over-volgen-integriteitscode.html

(24)

3.5 Conceptueel model

Managers Gepercipieerde doelgerichtheid

Figuur 6: Conceptueel model over de invloed van soft controls op de doelgerichtheid binnen zorginstellingen

Toetsing

Beleid

Uitvoering

Inrichting

Soft Controls Hard Controls Doel gerichtheid

(25)

Toelichting

Bij het opstellen van het conceptueel model is gebruik gemaakt van de managementcyclus. Dit model is in de praktijk bruikbaar gebleken om de afzonderlijke onderdelen van de beleidscyclus zichtbaar te maken.

Het management stelt in principe het beleid op. Dit beleid wordt via een missie, een visie en later via (meetbare) doelstellingen geïmplementeerd binnen de zorginstelling. Dit vindt plaats bij het onderdeel inrichting. Soft controls kunnen in dit proces worden gezien als instrument van het management om het beleid door middel van doelstellingen te implementeren, vandaar dat in het conceptuele model een pijl staat weergegeven van soft controls naar inrichting. Bij voorbeeldgedrag kan gedacht worden aan de communicatie tussen de Raad van Bestuur en de managers bij het implementeren van het beleid in de organisatie. Bij een goede

implementatie van beleid binnen een zorginstelling is goede communicatie noodzakelijk. Zo zal er bij een goede onderlinge communicatie tussen de RvB en de managers worden

vermeden dat er een interpretatieverschil ontstaat tussen de manier waarop managers en de RvB aankijken tegen het realiseren van doelstellingen.

Er staat ook een pijl weergegeven van soft controls naar uitvoering (met daarin hard controls). Hiermee wordt binnen de uitvoering de samenhang tussen soft controls en hard controls weergegeven. De werking van hard controls alleen is niet afdoende, omdat er geen rekening wordt gehouden met de menselijke factoren die een rol spelen binnen het interne

beheersingsproces.

Verder staat een pijl weergegeven van soft controls naar de pijl tussen uitvoering en toetsing. De mate van doelgerichtheid kan worden beoordeeld, door te kijken naar de manier waarop doelstellingen worden gerealiseerd. De vraag die in dit onderzoek een rol speelt is of er binnen zorginstellingen mogelijk een verband ligt tussen soft controls en de mate van

doelgerichtheid. Door het uitvoeren van een exploratief onderzoek, zal er worden verkend of er tussen deze twee variabelen een mogelijk verband aanwezig is. Dit zal worden bekeken vanuit de perceptie van managers binnen zorginstellingen, in het model weergegeven door middel van een pijl tussen uitvoering en toetsing.

Bij toetsing wordt er binnen het model gekeken naar de gevolgen van het gevoerde beleid door de RvB. Hierbij zal worden gekeken naar de manier waarop doelstellingen worden gerealiseerd. Dit zal plaatsvinden door middel van evaluatie.

Tot slot gaat er nog een pijl van toetsing naar beleid. Hiermee wordt geïmpliceerd dat door middel van evaluatie (toetsing) zal worden bezien of bijsturing van het beleid noodzakelijk is. Het afleggen van verantwoording aan toezichthouders kan hier ook een rol in spelen.

Mocht er uiteindelijk toch aanpassing nodig zijn van het gevoerde beleid, dan start de cyclus opnieuw, maar dan met als uitgangspunt het aangepaste beleid en uiteindelijk dus ook met aangepaste doelstellingen.

Soft controls lijken binnen het interne beheersingsproces van zorginstellingen een onmisbare rol te spelen, doordat hier gekeken wordt naar de ontastbare gedrag beïnvloedende factoren. Deze factoren raken binnen de cyclus meerdere onderdelen en lijken dan ook een duidelijke toegevoegde waarde te hebben binnen het interne beheersingsproces.

Ten slotte kan nog opgemerkt worden dat de relatie tussen soft controls enerzijds en inrichting en uitvoering anderzijds buiten de contouren van dit onderzoek valt.

(26)

4. Onderzoeksmethoden

In dit hoofdstuk zal de onderzoeksmethodiek worden toegelicht. Deze is hiervoor al kort ter sprake gekomen, maar zal in dit gedeelte van de scriptie verder worden uitgewerkt.

In paragraaf 4.1 wordt de keuze voor de vorm van het onderzoek toegelicht. Vervolgens wordt er in paragraaf 4.2 ingegaan op het onderzoeksinstrument. Ten slotte worden de beperkingen van dit onderzoek in paragraaf 4.3 toegelicht.

4.1 Exploratief onderzoek

In het verleden zijn er enkele onderzoeken geweest naar soft controls. Bij dit exploratief onderzoek wordt er gekeken naar een mogelijke relatie tussen soft controls en gepercipieerde doelgerichtheid binnen zorginstellingen.

Bij het onderzoek is besloten om niet de leden van de RvB te benaderen, maar om de enquête uit te zetten bij de managers direct onder de top. De argumentatie hiervoor is dat deze

managers zich vanuit hun perceptie een goed beeld kunnen vormen van o.a. het gedrag van de RvB. Daarnaast zijn de managers doorgaans betrokken geweest bij het vertalen van het beleid in doelstellingen. Zij hebben een duidelijk beeld over de methode die binnen zorginstellingen toegepast/gehanteerd is, waarbij doelen gerealiseerd worden en de heersende cultuur binnen de instelling.

4.2 Onderzoeksinstrument

Bij de opzet van dit onderzoek is ervoor gekozen om het mogelijke verband tussen soft controls en gepercipieerde doelgerichtheid te verkennen door een enquête uit te voeren onder zorgmanagers.

Hierbij is voor de uitkomsten op de vragen de 5 punten schaal van Likert (1932) gebruikt. Bij de interpretatie van de uitkomsten is gekeken of er bepaalde tendensen te ontdekken zijn, waaruit mogelijk een verband tussen soft controls en gepercipieerde doelgerichtheid blijkt. Bij de interpretatie van de uitkomsten is uitgegaan van gemiddelden. In hoofdstuk 5 zal nader worden ingegaan op de analyse op basis van gemiddelde uitkomsten van de enquête vragen.

4.3 Beperkingen onderzoek

Weinig kennis op dit gebied

Het is een beperking, dat over soft controls nog relatief weinig bekend is. Daardoor kon er maar weinig gebruik gemaakt worden van eerder uitgevoerd onderzoek.

(27)

Definitie bepaling soft controls

Een andere beperking bij dit onderzoek is de vraag, of alle respondenten wel op dezelfde manier hebben gekeken naar de (definitie van) vormen van soft controls. Het zou kunnen dat hierover binnen de zorginstellingen verschillende definitie bepalingen voorkomen. Dit kan van invloed zijn op de beantwoording van de vragen zoals: wanneer is een bestuurder aan de top wel of niet integer en wanneer toont diegene wel of geen voorbeeldgedrag naar de rest van de organisatie? De verschillen in definitie bepalingen van de vormen van soft controls blijft bestaan door de mate van subjectiviteit. Er kan wel gemeld worden dat alleen zorgmanagers direct onder de Raad van Bestuur zijn betrokken in het enquête onderzoek. Deze managers zitten direct onder de RvB en hebben daardoor vermoedelijk het beste beeld over (het gedrag) van deze bestuurders.

Populatie

De sector waar ons onderzoek op is gericht, is de zorgsector. Binnen de zorg zijn er

verschillende soorten instellingen. Hierbij kan gedacht worden aan verzorgingstehuizen, maar ook aan verpleegtehuizen of revalidatiecentra en ziekenhuizen.

Er is gekozen om verschillende soorten zorginstellingen te benaderen voor het onderzoek. Er kwam respons van zowel verpleeghuizen, revalidatiecentra als ziekenhuizen.

Tevens is het interessant om te vermelden dat het zowel grote als kleinere zorginstellingen betrof.

Uiteindelijk zijn er 20 zorgmanagers uit 8 verschillende zorginstellingen bereid gevonden om mee te werken aan het enquête onderzoek. Vanwege het relatief kleine aantal enquêtes is er gekozen voor een exploratieve onderzoeksopzet. Er kunnen geen definitieve conclusies worden getrokken maar er worden wel interessante tendensen waargenomen die uitnodigen tot verder onderzoek.

De 5 punten schaal van Likert

Bij de beantwoording van de vragen is bij dit onderzoek is gebruik gemaakt van het 5 punten schaal van Likert. Dit model is gebruikt om de antwoorden concreet te kunnen maken en weer te geven in de vorm van een cijfer. Een beperking hierbij is echter wel dat de zorgmanagers die een 3 antwoorden neutraal zijn in het antwoord. Daarnaast zijn de intervallen niet gelijk. Het verschil tussen een 2 en een 3 lijkt niet veel te zijn, maar kan in de interpretatie veel uitmaken, omdat bij een 3 een gemiddeld antwoord gegeven wordt en bij een 2 al gelijk een redelijk laag antwoord gegeven wordt. Bij het toelichten van de uitkomsten zal hier rekening mee worden gehouden.

(28)

5. Resultatenanalyse en conclusies

In dit hoofdstuk worden de uitkomsten uit het enquête onderzoek geanalyseerd. In de eerste paragraaf zal dit hoofdstuk worden ingeleid. Vervolgens wordt in paragraaf 2 ingegaan op de uitkomsten van het enquête onderzoek. Hierna wordt er in paragraaf 3 ingegaan op de

conclusies en trends.

In aansluiting hierop volgen in paragraaf 4 enkele aanbevelingen voor nader onderzoek op het gebied van soft controls binnen zorginstellingen.

5.1 Inleiding

Aan het enquête onderzoek hebben acht verschillende zorginstellingen meegewerkt. Hierbij hebben 20 zorgmanagers, die in de hiërarchie direct onder de RvB staan, een enquête ingevuld.

Om het onderscheid aan te kunnen brengen tussen de grote en kleine zorginstellingen, zijn drie criteria gebruikt, namelijk: 1750 medewerkers, een omzetgrens op €100.000.000 en een jaarlijks aantal van 2500 patiënten. Er is gekozen voor 4 grote en 4 kleine zorginstellingen en bij het bepalen van deze grenzen is het boekjaar 2010 als uitgangspunt genomen.

Daarnaast is er nog nooit eerder een onderzoek naar soft controls binnen zorginstellingen verricht en kan dit onderzoek als handreiking dienen ter verbetering van de doelgerichtheid van de organisatie.

Voor zorginstellingen is het binnen de huidige ontwikkelingen een uitdaging om bij het toewerken naar een betere doelgerichtheid, het belang van soft controls meer te gaan benadrukken.

5.2 Uitkomsten

Hieronder staan de uitkomsten weergegeven uit de enquêtes. Bij het uiteenzetten van de uitkomsten is het organisatie kwaliteitenmodel uit het artikel van Vink en Kaptein (2008) over soft controls bij de rijksoverheid, als uitgangspunt gehanteerd. Hieronder zal ingegaan worden op enkele vormen van soft controls uit dit model. Daarnaast zal ook gepercipieerde

doelgerichtheid meegenomen worden. Om ook een vergelijking te kunnen geven tussen grote en kleine zorginstellingen, zal hierbij ook in worden gegaan op de vormen van soft controls uit het model. Voor de vragen uit de enquêtes wordt verwezen naar de bijlagen.

Toelichting bij de schaalindeling van de enquête:

Bij de uitkomsten worden er verschillende duidingen aan de waardes gegeven (zie enquête in de bijlagen). Op een schaal van 1 tot 5, geeft het getal 1 aan heel weinig aan of niet als (lage) uitkomst en geeft het getal 5 aan heel veel of heel erg als (hoge) uitkomst. Het getal 3 zit er tussenin en geeft het gemiddelde weer. Het getal 2 geeft aan redelijk weinig en het getal 4 geeft aan redelijk veel.

(29)

5.2.1 Soft controls

Betrokkenheid

 Vraag 1: In hoeverre kunt u zich identificeren met de doelstellingen zoals die vanuit

de RvB worden bepaald voor de organisatie?

Dit geeft een gemiddelde uitkomst van 4,35 (4,62 bij kleine zorginstellingen en 3,86 bij grote zorginstellingen).

 Vraag 3: In welke mate zorgen de doelstellingen voor een extra motivatie bij uw

functie?

Dit geeft een gemiddelde uitkomst van 3,70 (4,15 bij kleine zorginstellingen, echter 2,86 bij grote zorginstellingen).

 Vraag 8: In hoeverre hebben de periodieke overleggen / vergaderingen met de RvB

een bijdrage geleverd aan de methode / manier waarop de doelrealisatie heeft plaatsgevonden, binnen uw afdeling?

Dit geeft een gemiddelde uitkomst van 3,70 (3,85 bij kleine zorginstellingen en 3,43 bij grote zorginstellingen).

 Vraag 9: In hoeverre heeft de mate van betrokkenheid bij het vaststellen van het

beleid volgens u meegeholpen aan het realiseren van de doelstellingen, binnen uw afdeling?

Dit geeft een gemiddelde waarde van 3,70 (3,92 bij kleine zorginstellingen en 3,29 bij grote zorginstellingen).

Conclusie bij betrokkenheid:

De mate van betrokkenheid bij het gevoerde beleid is bij kleine zorginstellingen hoger dan bij grote zorginstellingen. Dit valt vooral op bij vraag 3, waarbij het gaat om motivatie. Dit geeft een opvallend groot verschil in uitkomst tussen kleine en grote zorginstellingen.

Wellicht kan hierbij een rol spelen dat zorgmanagers van kleine zorginstellingen meer betrokken worden bij het vaststellen en evalueren van het beleid dan bij grote

zorginstellingen, door kortere lijnen met de directie. Hierop wordt teruggekomen bij de aanbevelingen van dit onderzoek.

Helderheid

 Vraag 6: In hoeverre is er volgens u voldoende mate van openheid vanuit de RvB over

het gevoerde beleid?

Bij de uitkomst op deze vraag hebben de kleine en grote zorginstellingen een nagenoeg gelijke uitkomst. Zowel bij grote als kleine zorginstellingen is er duidelijk een voldoende mate van openheid vanuit de RvB over het gevoerde beleid.

(30)

Bespreekbaarheid

een bijdrage geleverd aan de methode / manier waarop de doelrealisatie heeft plaatsgevonden, binnen uw afdeling?

Dit geeft een gemiddelde waarde van 3,70. (3,85 bij kleine zorginstellingen en 3,43 bij grote zorginstellingen).

Bij de uitkomst op deze vraag geven kleine zorginstellingen een hogere uitkomst dan grote zorginstellingen. Bij kleine zorginstellingen hebben de periodieke overleggen met de RvB een grotere bijdrage geleverd aan de manier waarop doelstellingen zijn gerealiseerd dan bij grote zorginstellingen.

Voorbeeldgedrag

 Vraag 13: In hoeverre vindt u dat het voorbeeldgedrag van de RvB naar de rest van

de organisatie een bijdrage levert aan de methode / manier waarop de doelrealisatie heeft plaatsgevonden?

 Vraag 17: In hoeverre heeft de manier van leiding geven van de RvB bij de instelling

invloed op de uitvoering van uw werkzaamheden?

Dit geeft een gemiddelde waarde van 3,55 (bij kleine zorginstellingen 3,69 en bij grote zorginstellingen 3,29).

Conclusie bij voorbeeldgedrag:

De uitkomsten zijn ruim gemiddeld waarbij de kleine zorg instellingen een iets hogere uitkomst laten zien. Bij kleine zorginstellingen vindt men dat het voorbeeldgedrag van de RvB naar de rest van de organisatie duidelijker een bijdrage levert aan de manier waarop doelstellingen worden gerealiseerd, dan bij grote zorg instellingen. Bij kleine zorginstellingen heeft de manier van leidinggeven van de RvB meer invloed op de uitvoering van de

werkzaamheden dan bij grote zorginstellingen. Transparantie

 Vraag 14: In hoeverre denkt u dat er een verband is tussen de eerlijkheid van de RvB

en de realisatie van de doelstellingen?

 Vraag 15: In hoeverre denkt u dat de eerlijkheid van de RvB bijdraagt aan de

methode / manier waarop de doelrealisatie heeft plaatsgevonden?

Conclusie bij transparantie:

(31)

5.2.2 Gepercipieerde doelgerichtheid

 Vraag 7: In hoeverre heeft de RvC en de RvT een rol gespeeld bij de methode/manier

waarop de doelrealisatie heeft plaatsgevonden?

een bijdrage geleverd aan de methode/manier waarop de doelrealisatie heeft plaatsgevonden, binnen uw afdeling?

 Vraag 13: In hoeverre vindt u dat het voorbeeldgedrag van de RvB naar de rest van

de organisatie een bijdrage levert aan de methode / manier waarop de doelrealisatie heeft plaatsgevonden?

 Vraag 15: In hoeverre denkt u dat de eerlijkheid van de RvB bijdraagt aan de

methode / manier waarop de doelrealisatie heeft plaatsgevonden?

Conclusie bij gepercipieerde doelgerichtheid:

Bij de vragen waarin gepercipieerde doelgerichtheid een rol speelt, valt op dat de uitkomst van de eerste vraag duidelijk afwijkt van de rest, aangezien grote zorginstellingen hierbij een hogere uitkomst laten zien dan kleine zorginstellingen. Een mogelijke verklaring hiervoor is het feit dat er binnen kleine zorginstellingen niet altijd een RvC en/of een RvT aanwezig is. Bij de overige vragen valt wel op dat kleine zorginstellingen hierbij gemiddeld een hogere uitkomst hebben dan grote zorginstellingen.

(32)

5.3 Conclusies

De hoofdvraag van het afstudeerwerkstuk was:

Uit het enquête onderzoek lijkt er een relatie te bestaan tussen soft controls en doelgerichtheid. Er wordt een boven gemiddelde uitkomst voor gepercipieerde

doelgerichtheid gerapporteerd door zorginstellingen die ook een bovengemiddelde uitkomst hebben voor een aantal vormen van soft controls. Dit zou kunnen wijzen op een positieve relatie tussen soft controls en gepercipieerde doelgerichtheid. De gepercipieerde

doelgerichtheid neemt toe bij hogere uitkomsten van bepaalde vormen van soft controls, te weten voorbeeldgedrag, betrokkenheid en transparantie.

 Naar mate soft controls zoals voorbeeldgedrag, betrokkenheid en transparantie een

belangrijkere rol spelen binnen zorginstellingen, kunnen doelstellingen doelgerichter worden gerealiseerd.

Er werd nog een andere interessante uitkomst gevonden. Het bleek namelijk, dat bij kleine zorginstellingen de uitkomsten van soft controls hoger waren dan bij grote zorginstellingen. Hierbij speelt mogelijk een rol, dat zorgmanagers van kleine zorginstellingen meer betrokken worden bij het vaststellen en evalueren van het beleid dan bij grote zorginstellingen door kortere lijnen met de directie. Op deze manier krijgen zorgmanagers ook het gevoel, dat ze meer invloed kunnen uitoefenen op het gevoerde beleid. Dit kan een positief effect hebben op de motivatie van de zorgmanagers.

 Soft controls spelen bij alle zorginstellingen impliciet al een belangrijke rol. Naar

mate zorginstellingen groter worden is hiervoor meer expliciet aandacht en inzet nodig.

(33)

5.4 Aanbevelingen

Dit uitgevoerde onderzoek onder zorginstellingen kan gezien worden als een verkennend onderzoek naar het toepassen van soft controls binnen zorginstellingen. Binnen dit onderzoek is uitgegaan van de vormen van soft controls, zoals die in het onderzoek van Vink en Kaptein (binnen de rijksoverheid) zijn beschreven.

Binnen het enquête onderzoek zijn enkele vormen van soft controls specifiek er uitgelicht, zoals betrokkenheid, voorbeeldgedrag en transparantie. Er zijn echter nog meer vormen van soft controls die ook binnen zorginstellingen van belang kunnen zijn voor de Raad van Bestuur bij het uitvoeren van de stappen uit de managementcyclus. Mogelijk kunnen deze vormen van soft controls in een verdiepend vervolgonderzoek worden meegenomen. Dit onderzoek is alleen uitgevoerd onder zorgmanagers met een financiële achtergrond. Wellicht is het voor een vervolgonderzoek interessant om de enquête breder uit te voeren. Voor de RvB kan het belangrijke informatie geven om te zien hoe de gehele organisatie kijkt naar het toepassen van de soft controls binnen de organisatie en de effecten ervan op de doelgerichtheid binnen zorginstellingen.

Een voordeel kan zijn dat er meer mensen uit de organisatie betrokken worden bij een onderzoek en er ook per hiërarchische laag gekeken kan worden naar de percepties van de medewerkers. Een bijkomend voordeel is dat de steekproef binnen de populatie groter wordt, waardoor de uitkomsten ook bruikbaar zijn binnen een toetsende onderzoeksopzet.

Daarnaast is het interessant om na te gaan wat maakt dat de uitkomsten bij kleinere

instellingen beter zijn op het gebied van soft controls en gepercipieerde doelgerichtheid dan bij grotere zorginstellingen.

Zou dit er bijvoorbeeld mee te maken kunnen hebben dat de lijnen binnen kleine organisaties korter zijn, waardoor communicatie makkelijker verloopt? Wat kunnen grote zorginstellingen hiervan leren? Heeft het verbeteren hiervan vervolgens ook effect op het verbeteren van hun doelgerichtheid of spelen hierbij ook andere factoren een rol?