Genetische screening op familiaire hypercholesterolemie in : vooral jongere patiënten onder de aandacht van de huisarts gebracht

(1)

literatuur

1Ham SJ, Schraffordt Koops H, Graaf WTA van der, Horn JR van, Postma L, Hoekstra HJ. Historical, current and future aspects of osteosarcoma treatment. Eur J Surg Oncol 1998;24:584-600.

2Unni KK. Osteosarcoma. In: Unni KK, editor. Dahlin’s bone tu- mors: general aspects and data on 11,087 cases. 5th ed. Philadelphia:

Lippincott-Raven; 1996. p. 143-83.

3Fahey M, Spanier SS, Vander Griend RA. Osteosarcoma of the pelvis. A clinical and histopathological study of twenty-five patients. J Bone Joint Surg (Am) 1992;74A:321-30.

4Kawai AG, Huvos AG, Meyers PA, Healey JH. Osteosarcoma of the pelvis. Oncologic results of 40 patients. Clin Orthop 1998;348:

196-207.

5Shin KH, Rougraff BT, Simon MA. Oncologic outcomes of primary bone sarcomas of the pelvis. Clin Orthop 1994;304:207-17.

6Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA. A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. Clin Orthop 1980;153:106-20.

7Kaplan E, Meier P. Non-parametric estimation from incomplete ob- servations. J Am Stat Assoc 1958;8:423-46.

8Rosen G, Caparros B, Huvos AG, Kosloff C, Nirenberg A, Caravio A, et al. Preoperative chemotherapy for osteogenic sarcoma: selec- tion of postoperative adjuvant chemotherapy based on the response of the primary tumor to preoperative chemotherapy. Cancer 1982;

49:1221-30.

9Craft AW, Burgers JMV. The European Osteosarcoma Intergroup (EOI) studies 1980-1991. In: Humphrey B, editor. Osteosarcoma in adolescents and young adults. New developments and controversies.

Boston: Kluwer; 1993. p. 279-86.

10Bramwell VH, Burgers M, Sneath R, Souhami R, Oosterom AT van, Voûte PA, et al. A comparison of two short intensive chemotherapy regimens in operable osteosarcoma of limbs in children and young adults: the first study of the European Osteosarcoma Inter- group. J Clin Oncol 1992;10:1579-91.

11Huvos AG, Rosen G, Marcove RC. Primary osteogenic sarcoma:

pathologic aspects in 20 patients after treatment with chemotherapy en bloc resection, and prosthetic bone replacement. Arch Pathol Lab Med 1977;101:14-8.

12Huvos AG, Woodard HQ, Cahan WG, Higinbotham NL, Stewart FW, Butler A, et al. Postradiation osteogenic sarcoma of bone and soft tissues. A clinicopathologic study of 66 patients. Cancer 1985;55:

1244-55.

13Ruggieri P, Sim FH, Bond JR, Unni KK. Malignancies in fibrous dysplasia. Cancer 1994;73:1411-24.

14Windhager R, Karner J, Kutschera HP, Polterauer P, Salzer-Kunt- schik M, Kotz R. Limb salvage in periacetabular sarcomas: review of 21 consecutive cases. Clin Orthop 1996;331:265-76.

15Parades J, Chawla SP, Raymond AK, Carrasco CH, Romsdahl MM, Rich TA, et al. Chemotherapy of osteosarcoma of the pelvis [abstract]. Proc Am Assoc Cancer Res 1988;29:A885.

16Kawai A, Healey JH, Boland PJ, Lin PP, Huvos AG, Meyers PA.

Prognostic factors for patients with sarcomas of the pelvic bones.

Cancer 1998;82:851-9.

17Gaitan-Yanguas M. A study of the response of osteogenic sarcoma and adjacent normal tissues to radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1981;7:593-5.

18Hoekstra HJ, Sindelar WF, Szabo BG, Kinsella TJ. Hemipelvec- tomy and intraoperative radiotherapy for bone and soft tissue sarcomas of the pelvic girdle. Radiother Oncol 1995;37:160-3.

Aanvaard op 24 augustus 1999

Familiaire hypercholesterolemie (FH) is een autosomaal dominante aandoening die wordt gekarakteriseerd door een extreem hoge serumcholesterolconcentratie, veelal leidend tot vroegtijdige coronaire hartziekten (CHZ).^1-4 De prevalentie van de heterozygote vorm bedraagt 1:400,⁵de homozygote vorm is zeldzamer (1:1.000.000) en geeft een ernstiger ziektebeeld.^{1 3}Wij bespreken hier gegevens van patiënten met heterozygote FH.

De diagnose ‘FH’ wordt veelal op klinische gronden gesteld na het optreden van CHZ. FH wordt veroorzaakt door een mutatie in het ‘low-density’-lipoproteïne- receptorgen. Met genetische diagnostiek kan een mutatie worden aangetoond voordat de eerste klinische ver- schijnselen optreden.¹Vooral voor familieleden van pa- tiënten met FH is dit relevant aangezien zij, vanwege het erfelijke karakter van de aandoening, een sterk vergrote kans hebben om FH en dus CHZ te krijgen.

Samenvatting: zie volgende bladzijde.

De behandeling van FH is gericht op verlaging van de serumcholesterolconcentratie. Tot eind jaren tachtig betekende dit dat patiënten leefstijladviezen en medicamenteuze therapie met fibraten en galzuurbindende harsen kregen. Met de introductie van de cholesterol- syntheseremmers, ook wel statinen genoemd, is de therapie effectiever geworden en kan er een aanzienlijke verlaging van het risico op CHZ worden bereikt,^{6 7}ook bij FH-patiënten.^8-10Door de combinatie van gendiag- nostiek met effectieve cholesterolverlagende therapie lijkt screening in een populatie met een sterk vergrote kans op FH zinvol. Familieleden van patiënten bij wie FH genetisch bevestigd is, vormen een dergelijke hoog- risicogroep.

Sinds 1992 worden in Nederland FH-patiënten opgespoord door combinatie van familieonderzoek met DNA- analyse. In 1994 leidde dit tot de oprichting van de Stichting Opsporing Erfelijke Hypercholesterolemie (StOEH).^{11 12}Patiënten met klinisch gediagnosticeerde Oorspronkelijke stukken

Genetische screening op familiaire hypercholesterolemie in 1992-1997:

vooral jongere patiënten onder de aandacht van de huisarts gebracht

a.h.a.ten asbroek, s.van lunsen, p.j.marang-van de mheen en l.j.gunning-schepers

Academisch Medisch Centrum, afd. Sociale Geneeskunde, Postbus 22.660, 1100 DD Amsterdam.

Drs.A.H.A.ten Asbroek, mw.dr.P.J.Marang-van de Mheen en mw.prof.dr.

L.J.Gunning-Schepers, epidemiologen; S.van Lunsen, co-assistent.

Correspondentieadres: drs.A.H.A.ten Asbroek.

(2)

en genetisch bevestigde FH (zogenaamde indexpatiën- ten) die via een lipidepolikliniek bij de StOEH bekend zijn, vormen het uitgangspunt voor het familieonderzoek. De StOEH maakt samen met de indexpatiënt een stamboom van zijn/haar familie. Daarna worden familieleden benaderd voor DNA-onderzoek volgens het ‘cas- cadeprincipe’: pas wanneer is bewezen dat een eerste- graadsfamilielid FH heeft, worden vervolgens zijn/haar eerstegraadsfamilieleden benaderd. Wanneer eerstegraadsfamilieleden zijn overleden (of niet aan het onderzoek wensen deel te nemen), worden tweedegraadsfamilieleden benaderd. De opgespoorde FH-patiënten zijn hierdoor altijd eerste- of tweedegraadsfamilieleden van een patiënt met genetisch gediagnosticeerde FH, maar zij zijn soms slechts ‘verre’ familieleden van de in- dexpatiënt met wie het familieonderzoek begonnen is.

Gescreenden krijgen schriftelijk de testuitslag en dege- nen met een positieve uitslag worden verwezen naar de huisarts. De huisarts wordt geadviseerd de patiënt te verwijzen naar een lipidepolikliniek voor specialistische zorg; die zorg bestaat onder andere uit het gedurende een lange periode regelmatig controleren van het lipideprofiel, eventueel gevolgd door behandeling.

In het kader van een formele evaluatie van het op- sporingsprogramma is het van belang de gezondheids- winst ten gevolge van screening te schatten. Hiervoor is het belangrijk te weten welk deel van de opgespoorde FH-patiënten reeds bekend was wegens hypercholesterolemie. Daarom hebben wij de huisartsenstatus van FH-patiënten onderzocht op gegevens die te maken

hebben met cholesterol en FH. De hoofdvraag was ge- operationaliseerd met behulp van 4 subvragen:

– Bij welk deel van de opgespoorde FH-patiënten was voordat de genetische screening plaatsvond, in de huisartsenstatus vermeld dat ooit de cholesterolconcentratie was gemeten?

– Welk deel van de opgespoorde FH-patiënten was bij de huisarts al bekend wegens hypercholesterolemie?

– Welk deel van de opgespoorde FH-patiënten werd al behandeld wegens hypercholesterolemie?

– Bij welk deel van de opgespoorde FH-patiënten ver- meldde de huisarts een positieve familieanamnese of (letterlijk) ‘familiaire hypercholesterolemie’ in de status?

Bij de eerste subvraag werd onderzocht of de resultaten met leeftijd samenhingen.

methode

Deelnemers. Alle gescreenden (allen familieleden van indexpatiënten) met (a) een genetische mutatie die FH veroorzaakt en (b) een huisarts gevestigd in Amster- dam, Haarlem of Alkmaar werden geïncludeerd. Er vol- deden 121 personen, allen in het databestand ingeschre- ven in de periode van 1 januari 1992-31 december 1997, aan deze criteria. In deze periode werden door de StOEH in totaal 196 stambomen opgetekend en 1336 FH-patiënten opgespoord. De 121 geselecteerden waren afkomstig uit 48 stambomen. Onder de geselecteerden bestond een evenwichtige verdeling van geslacht en leeftijd. Deelnemers gaven toestemming voor inzage van hun medisch dossier bij de huisarts. De toestemming was beperkt tot gegevens die met FH verband hielden.

Huisartsen werd schriftelijk om medewerking gevraagd.

Het onderzoek was goedgekeurd door de medisch-ethi- sche commissie van het Academisch Medisch Centrum.

Statusonderzoek. Met behulp van een itemlijst werden de huisartsenstatussen onderzocht. Alle met cholesterol samenhangende gegevens (onder andere cholesterolbepalingen, de cholesterolconcentratie, cholesterolverlagende therapie, vermelding van een belaste familieanamnese of letterlijke vermelding van ‘familiaire hypercholesterolemie’) werden in het onderzoek betrokken, ongeacht de datum waarop de gegevens waren ge- noteerd. De consult- en verrichtingsdata werden gebruikt om selectie van de gegevens voorafgaand aan de genetische screening (en eventueel voorafgaand aan medicamenteuze behandeling) mogelijk te maken. Bij de analyse van de cholesterolmetingen werden uitsluitend metingen betrokken die voorafgingen aan de behandeling. Indien er meerdere cholesterolbepalingen waren, werd voor verdere analyse het gemiddelde berekend van de cholesterolwaarden in de periode waarin niet werd behandeld. Onder ‘behandeling’ werd behandeling met statinen verstaan. De verkregen informatie werd gevonden op de ‘groene kaart’ (de kaart waarop huisartsen patiëntengegevens noteren), in het geauto- matiseerde patiëntendossier of in correspondentie be- horende bij de huisartsenstatus.

Aangezien het in dit onderzoek ging om informatie uit de huisartsenpraktijk werd voor de definitie van hypercholesterolemie gebruikgemaakt van de afkappun- samenvatting

Doel. Bepalen van het deel van de opgespoorde patiënten met familiaire hypercholesterolemie (FH) dat bij de huisarts bekend was wegens hypercholesterolemie voordat screening met stamboomonderzoek en DNA-analyse werd verricht door de Stichting Opsporing Erfelijke Hypercholesterolemie (StOEH).

Opzet. Retrospectief.

Methode. Van de patiënten met heterozygote FH die door middel van familieonderzoek waren opgespoord door de StOEH in 1992-1997 en van wie de huisarts was gevestigd in Amster- dam, Haarlem of Alkmaar, werden huisartsenstatussen onderzocht op met cholesterol en FH samenhangende gegevens van vóór de screening.

Resultaten. Van de 121 geselecteerden stemden 80 in met het onderzoek; 1 huisarts weigerde medewerking. De respondenten en non-respondenten verschilden niet qua leeftijd of geslacht of qua vestigingsplaats van hun huisarts. In 48 van de 79 statussen (61%) was vermeld dat ooit een cholesterolmeting was verricht. Er waren 39 patiënten (49%) bekend wegens hypercholesterolemie; 29 werden hiervoor medicamenteus behandeld (37%). De gemiddelde leeftijd van de opgespoorde FH-patiënten bij wie niet eerder een cholesterolconcentratie was gemeten bedroeg op het moment van screening 25,1 jaar (SD: 17,0); zij waren gemiddeld 22 jaar jonger dan de overige FH-patiënten (gemiddelde leeftijd: 47,1 jaar (SD: 18,4);

p < 0,0001).

Conclusie. Genetische screening op basis van familieonderzoek brengt met name de jongere FH-patiënten onder de aandacht van de huisarts.

(3)

ten voor de totaalcholesterolconcentratie uit de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap uit 1991, zijnde 6,5 mmol/l en 8,0 mmol/l voor 2 categorieën van verhoogde concentraties.¹³ Ter vergelijking werd ook het 95e percentiel (P₉₅) voor de totaalcholesterolconcentratie gebruikt, een internationaal gebruikelijk afkappunt voor de klinische diagnose van FH. Dit percentiel werd berekend uit ongepubliceerde gegevens die waren verzameld in het kader van het ‘MORGEN-project’ in 1996 en 1997.¹⁴Voor personen jonger dan 20 jaar en ouder dan 59 jaar werd bij gebrek aan referentie- gegevens voor die leeftijdscategorieën gebruikgemaakt van het 95e percentiel voor respectievelijk 20- tot 25- jarigen en 55- tot 60-jarigen.

Statistische analyse. Voor analyse van de verschillen in gemiddelde leeftijd werd Students t-toets voor 2 steek- proeven gebruikt, voor procentuele verschillen tussen subgroepen een χ²-toets. Tenslotte werd nagegaan of de resultaten anders zouden zijn als alleen werd gekeken naar de patiënten die waren gescreend na de formele oprichting van de StOEH in 1994.

resultaten

Van de 121 benaderde FH-patiënten stemden 80 in met het onderzoek. De huisarts van 1 patiënt verleende geen medewerking. Derhalve werden 79 statussen onderzocht (65%).

Er was geen statistisch significant verschil tussen de respondenten en de non-respondenten met betrekking tot verdeling van geslacht (χ²= 0,02; p = 0,88), gemiddelde leeftijd (t = 0,53; df = 119; p = 0,69) (tabel 1) en vestigingsplaats van de huisarts (χ²= 1,2; p = 0,56) (gegevens niet getoond). Er is derhalve geen reden om aan te nemen dat de respondenten niet representatief waren voor alle geselecteerden.

Bij 48 (61%) van de 79 patiënten was voordat de genetische screening plaatsvond een cholesterolmeting in de status vermeld (tabel 2). De gemiddelde leeftijd van deze patiënten was 47,1 jaar (SD: 18,4). De gemiddelde leeftijd van de overige patiënten bedroeg 25,1 jaar (SD: 17,0). Dit verschil van 22,0 jaar is statistisch significant (t = 5,32; df = 77; p < 0,0001).

Er hadden 39 patiënten (49%) onbehandeld een gemiddelde cholesterolwaarde van 6,5 mmol/l of hoger;

27 van hen hadden een waarde hoger dan 8,0 mmol/l (tabel 3). Eveneens 39 van de 79 patiënten hadden een cholesterolwaarde boven de P₉₅. Dit waren deels andere patiënten, met name jongere, dan die bij hantering van

de afkappunten 6,5 mmol/l en 8,0 mmol/l werden gevonden.

Van de 79 patiënten werden 29 (37%) vóór de genetische screening behandeld wegens hypercholesterolemie. Het verschil in percentage mannen tussen de be- handelde en onbehandelde patiënten was niet statistisch significant (respectievelijk 45% en 44%; χ²= 0,01; p = 0,94). In 27 van de 79 statussen (34%) werd een positieve familieanamnese of de letterlijke vermelding ‘familiaire hypercholesterolemie’ gevonden. In 9 van deze 27 statussen werden beide gegevens aangetroffen.

De gevonden resultaten verschilden niet van de resultaten die zouden zijn gevonden wanneer uitsluitend gegevens zouden zijn gebruikt van patiënten die werden gescreend sinds de oprichting van de StOEH in 1994 (n = 62) (afzonderlijke gegevens hier niet getoond).

beschouwing

In dit onderzoek is onderzocht welk deel van de opgespoorde FH-patiënten vóór de genetische screening bij de huisarts al bekend was wegens hypercholesterolemie.

In 61% van de huisartsenstatussen werd vermeld dat er vóór de screening tenminste één cholesterolmeting was verricht – deze patiënten waren gemiddeld 22 jaar ouder dan de FH-patiënten bij wie de cholesterolconcentratie niet eerder was gemeten –, 49% was bij de huisarts bekend wegens hypercholesterolemie en 37% werd voordat de genetische screening plaatsvond, behandeld met cholesterolverlagende medicijnen.

Aangezien de prevalentie van specifieke mutatietypen per regio verschilt,¹⁵en de hoogte van de totaalcholesterolconcentratie afhangt van het mutatietype,^{1 16} is het mogelijk dat de geografische concentratie van de huisartsen (in Amsterdam, Haarlem en Alkmaar) de resultaten heeft beïnvloed. Mogelijk is er in andere regio’s een afwijkende prevalentie van reeds gediagnosticeerde hypercholesterolemie bij FH-patiënten. Populatiegege- vens over de omvang van de variatie van het choleste- rolniveau naar mutatietype ontbreken echter voorals- nog, evenals een geografische beschrijving van de in Nederland voorkomende mutatietypen.

Door het toepassen van de P₉₅van 20- tot 25-jarigen voor personen jonger dan 20 jaar en van de P₉₅van 55- tot 60-jarigen voor personen ouder dan 59 wordt mogelijk de prevalentie van hypercholesterolemie onderschat in de jongste leeftijdscategorie en overschat in de oudste leeftijdscategorie. Echter, wanneer beschikbare percentielen voor cholesterolconcentraties uit bijvoorbeeld de

TABEL1. Geslacht en gemiddelde leeftijd in jaren van respondenten en non-respondenten onder 121 patiënten met heterozygote familiaire hypercholesterolemie die door middel van familieonderzoek waren opgespoord in 1992-1997 en van wie de huisarts was gevestigd in Amsterdam, Haarlem of Alkmaar, ten tijde van het familieonderzoek

totaal mannen vrouwen

aantal (%) leeftijd (SD) aantal (%) leeftijd (SD) aantal (%) leeftijd (SD)

respondenten 79 (65) 38,6 (20,8) 35 (66) 36,5 (20,6) 44 (65) 40,3 (21,0)

non-respondenten 42 (35) 40,7 (21,5) 18 (34) 38,3 (16,4) 24 (35) 42,6 (24,9)

totaal 121 39,3 (21,0) 53 37,1 (19,2) 68 41,1 (22,3)

(4)

Canadese bevolking werden toegepast,¹⁷die wat de leeftijdscategorie van 20 tot 60 jaar betreft sterk met de Nederlandse percentielen overeenkomen, bleek dat de door ons gekozen methode de prevalentie van hypercholesterolemie nauwelijks beïnvloedde: hypercholesterolemie wordt bij 1 patiënt jonger dan 20 jaar met de Canadese P₉₅wel, maar met de gebruikte P₉₅niet gediag- nosticeerd.

Het is mogelijk dat niet alle met cholesterol samenhangende gegevens in de huisartsenstatus zijn opgeno- men, bijvoorbeeld wanneer cholesterolmetingen zijn verricht bij een bedrijfskeuring of tijdens een zieken- huisopname. Het ligt echter voor de hand dat een sterk verhoogde cholesterolconcentratie zal worden gerap- porteerd aan de huisarts. Derhalve verwachten wij dat een dergelijke onderrapportage geen effect gehad heeft op de schatting van het percentage FH-patiënten dat bekend was wegens hypercholesterolemie.

Dit onderzoek laat zien dat de FH-patiënten bij wie vóór de screening geen cholesterolmeting werd vermeld in de huisartsenstatus, gemiddeld 22 jaar jonger zijn dan de overige FH-patiënten. Dit betekent dat van de opgespoorde FH-patiënten vooral de jonge patiënten voor het eerst onder de aandacht van de huisarts worden gebracht. Hierdoor kunnen zij al in een vroeg stadium worden verwezen voor specialistische zorg bestaande uit onder andere het gedurende een lange periode regelmatig controleren van het lipideprofiel, eventueel gevolgd door behandeling. De achterliggende aanname is even- wel dat de cholesterolverdeling onder bij de huisarts reeds bekende FH-patiënten gelijk is aan die onder FH- patiënten die door screening voor het eerst bekend worden. Gegevens uit ander, ongepubliceerd, onderzoek

onder 215 onbehandelde FH-patiënten bevestigen dit (gegevens niet getoond). In dit onderzoek werden pa- tiëntengegevens geselecteerd uit dezelfde database, in een periode waarin zowel cholesterolconcentraties werden bepaald als DNA-tests werden uitgevoerd.

Gezien het verhoogde risico op (vooral fatale) CHZ voor jonge FH-patiënten,⁷ bevestigt dit onderzoek de meerwaarde voor de individuele FH-patiënt van genetische screening boven passieve opsporing door de huisarts (bepaling van de cholesterolconcentratie bij patiën- ten die op het spreekuur komen en meerdere risicofactoren voor CHZ hebben). Immers, dragers van een gen- mutatie zonder symptomen kan men nu nauwlettend volgen, adequaat begeleiden en eventueel behandelen teneinde hun risico op CHZ te minimaliseren.

Mw.drs.M.A.W.Umans-Eckenhausen, kinderarts, en de mede- werkers van de StOEH hielpen bij dit onderzoek. Dr.P.J.E.

Bindels en prof.dr.E.Schadé, huisartsen, dr.ir.J.C.Defesche, moleculair bioloog, en dr.J.J.P.Kastelein, internist, gaven commentaar op eerdere versies van dit artikel. Prof.dr.ir.

D.Kromhout, mw.dr.W.M.M.Verschuren en mw.drs.S.Houter- man, epidemiologen, stelden ongepubliceerde gegevens uit het

‘MORGEN-project’ beschikbaar.

abstract

Genetic screening for familial hypercholesterolaemia in 1992- 1997: mostly younger patients called to the GP’s attention

Objective. To estimate the proportion of patients with familial hypercholesterolaemia (FH) who were identified with hypercholesterolaemia in general practice prior to screening by means of pedigree research and DNA analysis by the National Foundation for the Identification of Familial Hypercholester- olemia (StOEH).

Design. Retrospective.

Method. General practice files of FH patients, diagnosed through genetic screening by the StOEH in 1992-1997 whose general practitioner’s(GP’s) practice in Amsterdam, Haarlem or Alkmaar, were studied for cholesterol and FH related in- formation documented in the period prior to the screening.

Results. Out of the 121 persons selected 80 agreed to the study; one GP refused to co-operate. There was no difference between respondents and non respondents with regard to age, sex or domicile of the GP. In 48 of 79 (61%) general practice files studied, cholesterol measurements were reported prior to screening; 39 patients (49%) had hypercholesterolaemia and 29 (37%) were being treated with cholesterol lowering drugs.

Mean age of the FH patients who had no record of their cholesterol levels was 25.1 years (SD: 17.0) at the time of screening, 22 years younger than the mean age of FH patients who did

TABEL2. Vermelding van cholesterolmeting in de huisartsenstatus en gemiddelde leeftijd in jaren van 79 patiënten met heterozygote familiaire hypercholesterolemie die door middel van familieonderzoek waren opgespoord in 1992-1997 en van wie de huisarts was gevestigd in Amsterdam, Haarlem of Alkmaar, voorafgaand aan het familieonderzoek

aantal (%) leeftijd (SD) aantal (%) leeftijd (SD) aantal (%) leeftijd (SD)

cholesterolmeting vermeld 48 (61) 47,1 (18,4) 21 (60) 45,7 (17,8) 27 (61) 48,1 (19,2)

geen cholesterolmeting vermeld 31 (39) 25,1 (17,0) 14 (40) 22,5 (16,9) 17 (39) 27,2 (17,4)

totaal 79 38,6 (20,8) 35 36,5 (20,6) 44 40,3 (21,0)

TABEL 3. Verdeling van serumtotaalcholesterolconcentratie, gedefi- nieerd met de afkappunten 6,5 en 8,0 mmol/l en het 95e percentiel (P95), van 79 patiënten (%) met heterozygote familiaire hypercholesterolemie die door middel van familieonderzoek waren opgespoord in 1992- 1997 en van wie de huisarts was gevestigd in Amsterdam, Haarlem of Alkmaar, voorafgaand aan het familieonderzoek

(n = 79) (n = 35) (n = 44) geen cholesterolmeting 31 (39) 14 (40) 17 (39)

l 6,5 mmol/l 9 (11) 3 (9) 6 (14)

6,5-8,0 mmol/l 12 (15) 5 (14) 7 (16)

L 8,0 mmol/l 27 (34) 13 (37) 14 (32)

o P95 9 (11) 3 (9) 6 (14)

L P95 39 (49) 18 (51) 21 (48)

(5)

have cholesterol levels on record prior to screening (47.1 (SD:

18.4); p < 0.0001).

Conclusion. Of the FH patients identified through family based genetic screening especially the younger FH patients are newly brought to the attention of their GP.

literatuur

1Goldstein JL, Hobbs H, Brown M. Familial hypercholesterolaemia.

In: Scriver CT, Beaudet AL, editors. The metabolic basis of inher- ited disease. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 1995.

2Goldstein JL, Brown MS. Familial hypercholesterolemia: patho- genesis of a receptor disease. Johns Hopkins Med J 1978;143:8-16.

3Motulsky AG. Genetic aspects of familial hypercholesterolemia and its diagnosis. Arteriosclerosis 1989;9(1 Suppl):I3-7.

4Scientific Steering Committee on behalf of the Simon Broome Register Group. Risk of fatal coronary heart disease in familial hypercholesterolaemia. BMJ 1991;303:893-6.

5Defesche JC, Lansberg PJ. The molecular basis and treatment of familial hypercholesterolemia. Amsterdam: Thesis; 1993.

6The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Group. Ran- domised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S).

Lancet 1994;344:1383-9.

7Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, MacFarlane PW, et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Preven- tion Study Group. N Engl J Med 1995;333:1301-7.

8Scientific Steering Committee on behalf of the Simon Broome Register Group. Mortality in treated heterozygous familial hypercholesterolaemia: implications for clinical management. Athero- sclerosis 1999;142:105-12.

9Humphries SE, Galton D, Nicholls P. Genetic testing for familial hypercholesterolaemia: practical and ethical issues. QJM 1997;90:

169-81.

10Thompson GR, Maher VM, Matthews S, Kitano Y, Neuwirth C, Shortt MB, et al. Familial Hypercholesterolaemia Regression Study:

a randomised trial of low-density-lipoprotein apheresis. Lancet 1995;345:811-6.

11Defesche JC, Kastelein JJP. Government Cooperation. In: Familial hypercholesterolemia. Report of a WHO consultation. Report nr WHO/HGN/FH/CONS/98.7. Parijs: WHO; 1998;12:27-31.

12Umans-Eckenhausen MAW, Defesche JC, Scheerder RLJM, Cliné F, Kastelein JJP. Opsporing van patiënten met familiaire hypercholesterolemie in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:1157- 61.

13Binsbergen JJ van, Brouwer A, Drenth BB van, Haverkort AFM, Prins A, Weijden T van der. NHG-standaard Cholesterol. Huisarts Wet 1991;34:551-7.

14Smit HA, Verschuren WMM, Bueno de Mesquita HB, Seidell JC.

Het Project Monitoring Risicofactoren en Gezondheid Nederland (MORGEN-project). Rapportnr 263200 001. Bilthoven: Rijksinsti- tuut voor Volksgezondheid en Milieu; 1994.

15Stichting Opsporing Erfelijke Hypercholesterolemie (StOEH). Jaar- verslag 1997. Amsterdam: StOEH; 1998.

16Calandra S, Bertolino S. Molecular basis of FH. In: Familial hypercholesterolemia, report of a WHO consultation. Report nr WHO/

HGN/FH/CONS/98.7. Parijs: WHO; 1998;2:2-5.

17Hayden MR. Lipids and the prevention of atherosclerosis. In: Cate JW ten, Bas BM, Briët E, Kastelein JP, Kluft C, Six AJ, et al., re- dacteuren. Thrombose en atherosclerose: diagnostiek, preventie en behandeling anno 1988; verslag 6e Amstol symposium, Amsterdam, september 1988. Leiden: Stichting Amstol; 1989.

Aanvaard op 24 september 1999

Hoewel het aandeel van vrouwelijke geneeskundestu- denten aan de universiteiten in Nederland de laatste jaren sterk is gestegen tot 60%, betekent deze toename nog niet dat zij in gelijke mate als hun mannelijke colle- ga’s doorstromen naar vervolgopleidingen en toegelaten worden tot de opleiding tot medisch specialist.^1-6Vooral bij vrouwen wordt een breukvlak geconstateerd tussen het afronden van de opleiding geneeskunde en de entree in de medische specialisaties. Bovendien stromen vrouwen door naar andere specialisaties dan mannen. Zo blijkt een specialisme als chirurgie voornamelijk door mannen uitgevoerd te worden, terwijl een specialisme als kindergeneeskunde veel meer vrouwen aantrekt.³ Het aantal mannelijke en vrouwelijke artsen is derhalve nog scheef verdeeld.

In dit artikel beschrijven wij een onderzoek naar het keuzegedrag van mannelijke en vrouwelijke basisartsen betreffende de opleiding tot medisch specialist.⁷De volgende twee vragen stonden centraal: (a) ‘Zijn er verschillen in de keuzeprocessen van mannelijke en vrouwelijke basisartsen om opgeleid te worden tot medisch specialist?’; (b) ‘Zijn er verschillen in het zoekgedrag van mannelijke en vrouwelijke basisartsen naar een op- leidingsplaats binnen een klinische setting?’

methode

Uit de groep van 1223 studenten (53% vrouwen en 47%

mannen) die in 1993 de studie geneeskunde op een Nederlandse universiteit afgesloten hadden, werd een aselecte steekproef van 600 respondenten (52% vrouwen en 48% mannen) samengesteld. Om inzicht te krijgen in hun keuzegedrag werd hun 2 jaar na hun afstude- ren telefonisch een reeks vragen gesteld.

Samenvatting: zie volgende bladzijde.

Medische opleiding

Genderfactoren in de keus voor opleiding tot medisch specialist

m.f.m.t.du moulin, r.j.h.m.heymans en g.noordenbos

Universiteit Maastricht, sectie Vrouwenstudies Geneeskunde, Postbus 616, 6200 MD Maastricht.

Mw.drs.M.F.M.T.Du Moulin, gezondheidswetenschapper-onderzoeker;

mw.drs.R.J.H.M.Heymans, gezondheidswetenschapper; mw.dr.G.Noor- denbos, psycholoog.

Correspondentieadres: mw.drs.M.F.M.T.Du Moulin.