120 5 1 (3) m a a r t 2 0 0 8 H u i s a r t s & W e t e n s c h a p
Goede zorg in de laatste levensfase volgens patiënten en hun huisarts
Sander Borgsteede, Corrie Graafland-Riedstra, Luc Deliens, Anneke Francke, Jacques van Eijk, Dick Willems
Onderzoek
Inleiding
De meeste mensen willen de laatste levensfase thuis doorbren- gen, dicht bij familie en vrienden.1-3 Bijna iedereen in Nederland heeft een eigen huisarts die in zo’n situatie fungeert als centrale zorgverlener en coördinator van de behandeling.4 Zorgverleners en politici zijn het erover eens dat men patiënten in de laatste levensfase bij voorkeur thuis moet verzorgen,5 en bijna 60% van de patiënten die overlijden aan niet-acute aandoeningen doet dat inderdaad thuis. De vergrijzing en het toenemende aantal sterf- gevallen aan niet-acute aandoeningen zullen er naar verwachting voor zorgen dat de huisarts steeds vaker patiënten in de laatste levensfase moet begeleiden.6,7
Volgens de World Health Organisation is palliatieve zorg de beste manier om de kwaliteit van leven van terminale patiënten en hun familie te waarborgen.8 In onderzoeken onder terminale patiën- ten is gebleken dat emotionele steun, pijn- en symptoombestrij- ding en toegankelijkheid van de verzorger belangrijke elementen zijn in de zorg tijdens laatste levensfase.9-11 Twee Nederlandse
onderzoeken bevestigen dit: hier noemden de patiënten pijn- en symptoombestrijding, aandacht, betrokkenheid en beschikbaar- heid als belangrijkste aspecten.12,13 Of huisartsen er echter ook zo over denken, is nauwelijks onderzocht, al heeft één onderzoek uit- gewezen dat zij de zorg voor stervenden een belangrijk en bevre- digend aspect van hun beroep vinden.14 Tot nu toe is nog nooit onderzocht of de opvattingen van terminale patiënten stroken met die van hun eigen huisarts.
Wij hebben een kwalitatief onderzoek verricht naar de vraag welke kernwaarden in de zorg tijdens de laatste levensfase ter- minale patiënten het belangrijkst vinden, en welke kernwaarden hun huisarts het belangrijkst vindt. De uitkomsten hebben wij gerelateerd aan toekomstige ontwikkelingen in de eerstelijnsge- zondheidszorg.
Methode
Selectie van huisartsen
Aan dit onderzoek namen elf huisartsen deel die de Kaderoplei-
Samenvatting
Borgsteede SD, Graafland-Riedstra C, Deliens L, Francke AL, Van Eijk JT, Willems DL. Goede zorg in de laatste levensfase vol- gens patiënten en hun huisarts. Huisarts Wet 2008:51(3):120-4.
Achtergrond De meeste patiënten willen graag thuis overlijden, waar de huisarts verantwoordelijk is voor de zorg in de laatste levensfase. Uit onderzoek is bekend aan welke aspecten van deze zorg patiënten waarde hechten, en ook naar de opvattingen van huisartsen in dezen is enig onderzoek gedaan. De opvat- tingen van patiënten en huisartsen zijn echter nog niet eerder in hun samenhang onderzocht.
Doel Onderzoeken welke aspecten van de zorg in de laatste levensfase patiënten en huisartsen waarderen, en dit in de con- text plaatsen van toekomstige ontwikkelingen in de eerstelijns- gezondheidszorg in Nederland.
Methode Kwalitatieve, semigestructureerde interviews met twin- tig huisartsen en dertig van hun patiënten. De patiënten, die leden aan kanker, hartfalen of COPD, hadden een levensverwach- ting van minder dan zes maanden.
Resultaten Patiënten en huisartsen hebben vergelijkbare ideeën over wat goede zorg in de laatste levensfase inhoudt.
Vier aspecten vinden zij zeer belangrijk: beschikbaarheid van de huisarts voor huisbezoeken (ook buiten kantooruren), medi- sche competentie en samenwerking met andere professionals, aandacht, en continuïteit van zorg.
Conclusie De vier kernwaarden van de zorg in de laatste levens- fase kunnen gevaar lopen door ontwikkelingen in de organisatie van de eerstelijnsgezondheidszorg, die inhouden dat er minder tijd zal zijn voor huisbezoeken, dat er meer parttime werkenden zullen komen en dat de zorg buiten kantooruren steeds meer in handen komt van huisartsenposten.
Afdeling Sociale Geneeskunde, EMGO-instituut, VU medisch centrum, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam: S.D. Borgsteede, apotheker;
C. Graafland-Riedstra, gezondheidswetenschapper; prof.dr. L. Deliens, medisch socioloog. Onderzoeksgroep Zorg rond het Levenseinde, Faculteit Geneeskunde en Farmacie, Vrije Universiteit Brussel: prof.dr. L. Deliens.
NIVEL, Utrecht: prof.dr. A.L. Francke, socioloog. Capaciteitsgroep Zorgwe- tenschappen, sectie Medische Sociologie, Universiteit Maastricht: prof.dr.
J.Th.M. van Eijk, epidemioloog em medisch socioloog. Afdeling Huisarts- geneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam: prof.dr. D.L. Wil- lems, huisarts en ethicus.
Correspondentie: s.borgsteede@vumc.nl.
Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.
Dit onderzoek is eerder gepubliceerd als: Borgsteede SD, Graafland-Ried- stra C, Deliens L, Francke AL, Van Eijk JT, Willems DL. Good end-of-life care according to patients and their GPs. Br J Gen Pract 2006:56:20-6.
Publicatie gebeurt met toestemming van de uitgever.
H&W 08 03.indb 120
H&W 08 03.indb 120 20-02-2008 11:38:4120-02-2008 11:38:41
121
H u i s a r t s & W e t e n s c h a p 5 1 (3) m a a r t 2 0 0 8
ding Palliatieve Zorg15,16 volgden. Om ook huisartsen van buiten deze kaderopleiding – en hun patiënten – bij ons onderzoek te betrekken, hebben we de deelnemende huisartsen gevraagd om binnen hun eigen district collega’s te werven die géén specifieke interesse hadden in palliatieve zorg. Zo konden we onze selectie uitbreiden met nog eens negen huisartsen.
Selectie van patiënten
Wij wilden de meningen van patiënten met verschillende aandoe- ningen onderzoeken. Daarom zochten wij binnen de deelnemen- de huisartsenpraktijken naar patiënten met de drie meest voor- komende terminale aandoeningen: kanker, hartfalen en COPD.12 Wij vroegen de deelnemende huisartsen de eerste patiënt in hun praktijk te selecteren die voldeed aan de volgende inclusiecriteria:
(1) een levensverwachting van zes maanden of korter, (2) kanker, hartfalen of COPD als onderliggende aandoening, (3) de huisarts was of behoorde tot de primaire zorgverleners, en (4) de patiënt beheerste de Nederlandse taal voldoende.
Het bleek lastig om patiënten met hartfalen of COPD te include- ren. Om binnen de geplande tijd voldoende patiënten met deze aandoeningen te kunnen interviewen, hebben we alle huisartsen – ook degenen die al een patiënt benaderd hadden – gevraagd om specifiek patiënten met terminale COPD of hartfalen te benade- ren. Enkele huisartsen selecteerden aldus meer dan één patiënt, zodat wij naast de twintig huisartsen in totaal dertig patiënten konden interviewen die aan de criteria voldeden: zestien patiën- ten met kanker en veertien met hartfalen of COPD. In tabel 1 staan de kenmerken van de geïnterviewde patiënten en huisartsen.
Wanneer een huisarts een patiënt om welke reden dan ook niet benaderde, vroegen wij hem ons de reden daarvoor te vertellen.
Interviews
Wij namen de patiënten thuis een diepte-interview af aan de hand van een lijst met vaste onderwerpen (zie kader). Was bij het
interview een partner of familielid aanwezig – en dat was bij de meeste interviews zo – dan namen wij ook diens opmerkingen in de onderzoeksgegevens op.
De onderzoekers gaven de informatie uit de patiënteninterviews niet aan de huisartsen door. Ongeveer twee weken na het patiën- teninterview ondervroegen ze de huisarts aan de hand van een soortgelijke lijst (zie kader). Alle interviews zijn opgenomen, woor- delijk uitgeschreven en geanonimiseerd.
Onderwerpen patiëntinterview
Ziektegeschiedenis.
Ervaring met de zorg van de betreffende huisarts.
Goede huisartsenzorg.
De ideale huisarts.
Onderwerpen huisartsinterview
Ziektegeschiedenis.
Ervaring met de zorg voor de betreffende patiënt.
Goede zorg voor de betreffende patiënt.
Goede palliatieve zorg in het algemeen.
Welke patiënten heeft u niet gevraagd om deel te nemen aan dit onderzoek, en waarom?
Analyse
Na de eerste twaalf interviews met patiënten en huisartsen, die door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar werden geco- deerd, begon er gegevensverzadiging te ontstaan: bepaalde the- ma’s begonnen zich te herhalen. In de analyse van de daarop- volgende interviews, die zij paarsgewijs uitvoerden, diepten de onderzoekers deze thema’s verder uit totdat extra interviews geen extra informatie meer opleverden. De onderzoekers bewaakten de kwaliteit door de thema’s die zij bij tussentijdse analyse vonden kritisch te bediscussiëren en te toetsen aan andere resultaten die uit de analyse naar voren kwamen.
Resultaten
Patiëntenkarakteristieken
In de periode van januari 2002 tot augustus 2003 namen der- tig patiënten en twintig huisartsen deel aan het onderzoek. De huisartsen gaven op dat zij dertien patiënten niet benaderd had- den hoewel die wél voldeden aan de inclusiecriteria. Dit om één van de volgende redenen: de patiënt had een erg korte levens- verwachting, de patiënt was cognitief, lichamelijk of emotioneel niet in staat tot een interview, er waren communicatieproblemen tussen huisarts en patiënt, of de patiënt ontkende het terminale karakter van de aandoening.
Kernwaarden in de terminale zorg
De vier aspecten van zorg in de laatste levensfase die zowel de patiënten als hun huisartsen het belangrijkst vonden, waren:
(1) beschikbaarheid voor huisbezoeken, ook buiten kantooruren, (2) medische competentie en samenwerking met andere profes- sionals, (3) aandacht en (4) continuïteit. Het aspect aandacht Wat is bekend?
Patiënten overlijden indien mogelijk het liefst thuis, waar hun huisarts de zorg in de laatste levensfase coördineert.
Terminale patiënten vinden emotionele steun, pijn- en symp- toombestrijding en bereikbaarheid belangrijke aspecten van de huisartsenzorg.
Mogelijk denken huisartsen over deze onderwerpen hetzelfde als hun patiënten, maar daar is nauwelijks onderzoek naar gedaan.
Wat is nieuw?
Patiënten en huisartsen hebben vergelijkbare ideeën over wat goede zorg in de laatste levensfase inhoudt.
Zowel patiënten als huisartsen vinden dat zorg in de laatste levensfase moet voldoen aan vier kernwaarden: beschikbaar- heid van de huisarts voor huisbezoeken (ook buiten kantoor- uren), medische competentie en samenwerking met andere professionals, aandacht, en continuïteit van zorg.
H&W 08 03.indb 121
H&W 08 03.indb 121 20-02-2008 11:38:4120-02-2008 11:38:41
122 5 1 (3) m a a r t 2 0 0 8 H u i s a r t s & W e t e n s c h a p
kwam in de interviews met patiënten prominenter naar voren dan in de interviews met hun huisartsen.
Wij vonden geen aanwijzingen dat (patiënten van) de huisartsen die de kaderopleiding volgden andere kernwaarden noemden dan (patiënten van) de huisartsen die dat niet deden. De gekozen cita- ten zijn kenmerkend voor de meningen van huisartsen en patiën- ten over dat onderwerp.
Beschikbaarheid van de huisarts
De kernwaarde ‘beschikbaarheid van de huisarts’ heeft twee facet- ten: ‘aanwezigheid door huisbezoeken’ en ‘beschikbaarheid buiten kantooruren’. Uit de interviews bleek dat de meeste contacten tussen huisarts en patiënt plaats hadden tijdens huisbezoeken.
Patiënten en huisartsen vonden regelmatig huisbezoek belangrijk.
‘De dokter kwam binnen en ging hier op haar gemak zitten. Ze vroeg of ik nog klachten had, of er nog iets moest gebeuren. Ze vroeg naar de thuiszorg. Ze had na het overlijden van mijn vrouw ook alles met me besproken... Ze had alle tijd voor me’ (patiënt, man, 78, hartfalen).
Door te gaan zitten liet de huisarts zien dat ze de tijd had. Vervol- gens vroeg zij hoe het ging met de patiënt in het algemeen en met diens gezondheid in het bijzonder. Zij toonde een combinatie van aandacht en interesse. Een andere patiënt waardeerde de aanwe- zigheid van de huisarts om dezelfde redenen:
‘Dat ze er is, wanneer ik dat nodig vind. Dat vind ik dan goede zorg.
Kijk, ze komt hier dan één keer in de week, ja spontaan zeg maar’
(patiënt, vrouw, 49, borstkanker).
De patiënten benadrukten ook de beschikbaarheid van de huis- arts in noodgevallen, tijdens het weekend en ’s nachts. Zij waar- deerden het zeer wanneer ze in noodgevallen hun eigen huisarts konden bereiken. Sommige patiënten zeiden dat ze een tekort aan zorg ervoeren omdat hun huisarts hen zelden bezocht.
Huisartsen vonden regelmatige huisbezoeken eveneens belang- rijk. Zij stuitten echter meer dan ze lief was op praktische belem- meringen, zoals tijdgebrek of de fysieke afstand naar het huis van de patiënt:
‘De medische zorg is denk ik niet slecht, maar ik denk dat meer bege- leiding van tijd tot tijd wel op zijn plaats is. Ik denk dat het stukje ondersteuning en meegaan in de beleving en emoties in sommige gevallen niet altijd voldoende is. …Maar ik moet eerlijk zeggen dat dat voor méér mensen geldt. Omdat het allemaal huisbezoeken zijn, is dat geen doen. Voor ons is dat niet haalbaar meer ...’ (huisarts, zorgde voor vrouw, 78, hartfalen).
Medische competentie en samenwerking met andere professionals Huisbezoeken geven patiënten de gelegenheid om de huisarts vragen te stellen en met hem te bespreken hoe ze zich voelen en welke medische problemen ze heb- ben. De meeste patiënten beschreven de competentie van de huisarts indirect, door hun tevredenheid met de behandeling en de medicatie te laten blijken. Enkele patiënten maakten er expliciet melding van:
‘Een goede huisarts, in dit geval dokter K, is iemand die vol- doende tijd neemt om met je te praten, ook in deze periode, en die voldoende kijk heeft op mijn ziekte... Ze is heel erg kundig. Dat vind ik heel erg belangrijk’ (patiënt, vrouw, 84, borstkanker).
De huisartsen vonden dat ook de coördinatie van de zorg en de samenwerking met andere professionals essentiële onderdelen zijn van de zorgverlening in de laatste levensfase. Patiënten die zorg kregen van verschillende zorgverleners deelden deze mening.
Er waren echter ook patiënten die problemen tegenkwamen wan- neer er te veel professionals bij de zorg betrokken waren of wan- neer ze onderling niet goed communiceerden:
‘Het is lastig dat je eerst in het ziekenhuis komt en dan bij de huis- dokter. Het is veel fi jner als je alleen bij het ziekenhuis loopt, of bij de huisarts. Het loopt tegen elkaar in, ze hebben andere ideeën. Dat is van het ziekenhuis. Dan kom je thuis en zegt de huisarts, we proberen dit. Dan kom je terug in het ziekenhuis en dan zeggen ze, dat vinden we niks!’ (patiënt, vrouw, 80, hartfalen).
Huisbezoeken hebben zowel een sociaal als een medisch doel: de huisarts laat zien dat hij betrokken is bij de patiënt en de familie.
Tegelijkertijd kan hij eventuele medische problemen aanpakken en anticiperen op toekomstige ontwikkelingen:
‘De ziekte is niet zo voorspelbaar dat er een soort draaiboek klaarligt.
Je moet elke keer kijken: welk probleem is er nu, en hoe moeten we dat weer aanpakken. Sommige dingen kun je voorzien, dus daar kan je op anticiperen’ (huisarts, zorgde voor vrouw, 55, borstkanker).
Aandacht
Patiënten beschreven aandacht van hun huisarts als een belang- rijk onderdeel van goede zorg in de laatste levensfase. Daarbij gebruikten ze termen als ‘voldoende tijd’, ‘rust’, ‘openheid’, ‘eer- lijkheid’ en ‘zorgvuldig luisteren’. Ook vonden zij dat de huisarts in de communicatie respect moest tonen jegens de patiënt. Het onderstaande citaat bevat een aantal van deze elementen:
‘[Goede zorg is] dat de huisarts ruimschoots aandacht aan je besteedt.
En niet zomaar naar binnenkomt van ik zie het al. Rustig de tijd nemen.
En kan ik nog wat voor je doen, en wat zijn je problemen? Voel je wat, of voel je niks?’ (patiënt, man, 75, maagkanker.)
De huisartsen omschreven aandacht voor de patiënt en diens familie niet als afzonderlijk element, maar als een vanzelfspre- kend onderdeel van de zorg:
‘Wanneer ik op bezoek kom, is het als een soort van kennis waar je even op bezoek komt en over koetjes en kalfjes praat. Hoe is het gegaan, Tabel 1 Demografi sche, klinische en praktijkkarakteristieken van de geïnterviewde
patiënten en huisartsen
Patiënten (n=30) Huisartsen (n=20)
Mannelijk geslacht 19 (63%) 11 (55%)
Leeftijd, mediaan (range) 78 (49-93) –
Onderliggende aandoening
– kanker 16 (53%) –
– hartfalen of COPD 14 (47%) –
Aantal jaren praktijkervaring als huisarts, mediaan (range)
– 20,5 (6-33)
Kaderopleiding palliatieve zorg – 11 (55%)
Solopraktijk – 8 (40%)
H&W 08 03.indb 122
H&W 08 03.indb 122 20-02-2008 11:38:4120-02-2008 11:38:41
123
H u i s a r t s & W e t e n s c h a p 5 1 (3) m a a r t 2 0 0 8
hoe is het met de kinderen en dat je eigenlijk gezellig wat met elkaar uitwisselt. Pas daarna komen de medisch technische dingen aan de orde, ook de belevingsaspecten van haar ziekte’ (huisarts, zorgde voor vrouw, 80, hartfalen.)
Continuïteit van zorg
Meestal kende de huisarts de betreffende patiënt al voordat diens terminale aandoening was vastgesteld en had hij al een band met de patiënt opgebouwd. Hij kende meestal de partner en kinderen van de patiënt, en had vaak ook hen als patiënt in de praktijk (gehad). Deze achtergrondkennis en de gedeelde geschiedenis maken het makkelijker om zorg te verlenen. Het stelt de huisarts in staat om signalen eerder en beter te interpreteren:
‘Als je al een heleboel dingen goed hebt gedaan, dan is dat ook meer vanzelfsprekend: je hoeft niet meer informatie te verwerven, je hoeft niet meer af te tasten. Zo kan je ook makkelijker praten en terugvallen op dingen. Je kent de mensen, de familie en de omgeving. Ik bedoel bij mevrouw A had ik natuurlijk al een intensieve tijd gehad met haar man. Dat was wel heel anders, maar die hele familie ken je’ (huisarts, zorgde voor vrouw, 86, borstkanker).
De meeste patiënten kregen het liefst zorg van hun eigen huisarts omdat ze een band met hem hadden, omdat hij specifieke kennis over de aandoening én achtergrondkennis had, ook van de fami- lie. Bekendheid met de eigen huisarts was in sommige gevallen een reden om af te zien van contact met een andere arts:
‘Wanneer we een andere arts moeten bellen, daar heb ik geen zin in.
Dat wilde ik niet. Wat moeten die vreemde doktoren die niets van mijn man weten? Nou, dan wachten wij gewoon tot onze eigen huisarts er wel is’ (partner van patiënt, man, 75, maagkanker).
Discussie
Samenvatting en belangrijkste bevindingen
Patiënten en huisartsen identificeerden dezelfde vier kernwaar- den in de zorg in de laatste levensfase: beschikbaarheid van de huisarts voor huisbezoeken (ook buiten kantooruren), medische competentie en samenwerking met andere professionals, aan- dacht en continuïteit van zorg. Welke onderliggende aandoening de patiënt had, maakte hierbij geen verschil: zowel kankerpatiën- ten als patiënten met een andere aandoening – en hun huisartsen – noemden dezelfde kernwaarden.
Sterke punten en beperkingen van het onderzoek
Sterke kanten van dit onderzoek waren dat niet alleen huisartsen eraan hebben deelgenomen die geïnteresseerd waren in zorg in de laatste levensfase, maar ook huisartsen zonder die specifieke interesse, en dat naast patiënten met kanker ook patiënten met een andere aandoening ondervraagd zijn.
Een beperking was dat de ondervraagde patiënten afhankelijk waren van hun huisarts en zich daardoor mogelijk minder vrij voelden om te praten, hoewel we ervoor gezorgd hebben dat de informatie van de patiënten vertrouwelijk bleef en ook hun huis- arts niet ter ore kwam. Een andere beperking was dat de huisart-
sen een selectie maakten van patiënten die zij geschikt achtten voor dit onderzoek. Sommige huisartsen benaderden patiënten niet wanneer de communicatie moeizaam verliep of wanneer de patiënt in een instabiele fase verkeerde. Daardoor waren de geïn- terviewde terminale patiënten waarschijnlijk relatief gezond en tevreden met hun huisarts.
Implicaties voor de toekomst
Ons onderzoek roept vragen op over de toekomstige kwaliteit van de zorg in de laatste levensfase. Juist de elementen waaraan patiënten en huisartsen grote waarde blijken te hechten, kunnen beïnvloed worden door toekomstige veranderingen in de eerste- lijnsgezondheidszorg. Ten eerste is er steeds minder tijd beschik- baar voor het contact tussen huisarts en patiënt en worden huis- bezoeken steeds minder vanzelfsprekend.17 Huisartsen vinden de zorg voor patiënten in de laatste levensfase een belangrijk en bevredigend onderdeel van hun werk,14 maar het vergt wel een extra inspanning en zij kunnen zich mogelijk minder voor deze patiënten inzetten wanneer daar geen passende vergoeding tegenover staat. Ten tweede neemt in de eerstelijnsgezondheids- zorg het aantal fulltimers en solopraktijken af en zullen er meer samenwerkingsverbanden van huisartsen ontstaan, met name om de dienstverlening buiten kantooruren te regelen.18-20 Dit bedreigt de continuïteit van de persoonlijke zorg door de huisarts én de zorg die patiënten in de laatste levensfase buiten kantooruren kunnen krijgen.21-23 Het zal moeilijker worden die persoonlijke continuïteit te organiseren, alleen al door de groeiende proportie parttime werkende huisartsen. Buiten kantooruren zullen er niet alleen minder huisbezoeken plaatsvinden, maar ze zullen boven- dien meestal worden afgelegd door een arts die niet bekend is met de patiënt en de familie.
Deze ontwikkelingen plaatsen de huisarts voor de opgave om niet alleen een modern georganiseerd zorgsysteem op te zetten maar daarin ook patiënten in de laatste levensfase goed te blij- ven verzorgen. De meest gewaardeerde aspecten van die zorg zijn immers, voor de patiënt én voor diens huisarts: beschikbaarheid voor huisbezoeken, ook buiten kantooruren, medische competen- tie, aandacht en continuïteit van zorg.
Dankbetuiging
Wij bedanken alle patiënten, hun familie en de huisartsen voor hun bijdrage aan dit onderzoek.
Literatuur
1 Charlton RC. Attitudes towards care of the dying: a questionnaire survey of general practice attenders. Fam Pract 1991;8:356-9.
2 Dunlop RJ, Davies RJ, Fermont D. Preferred versus actual place of death: a hospital palliative care support team study. Palliat Med 1989;3:197-201.
3 Townsend J, Frank AO, Fermont D, Dyer S, Karran O, Walgrove A, et al. Terminal cancer care and patients’ preference for place of death: a prospective study. BMJ 1990;301:415-7.
4 Linden M, Gothe H, Ormel J. Pathways to care and psychological problems of general practice patients in a ‘gate keeper’ and an ‘open access’ health care system: a comparison of Germany and the Netherlands. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2003;38:690-7.
H&W 08 03.indb 123
H&W 08 03.indb 123 20-02-2008 11:38:4220-02-2008 11:38:42
124 5 1 (3) m a a r t 2 0 0 8 H u i s a r t s & W e t e n s c h a p 14 Field D. Special, not different: General practitioners’ accounts of their
care of dying people. Soc Sci Med 1998;46:1111-20.
15 Kaderopleidingen palliatieve zorg. De eerste ervaringen. Huisarts Wet 2001;44:552.
16 Anoniem. Kaderopleiding voor huisartsen. Pallium 2001;8-9.
17 Meyer GS, Gibbons RV. House calls to the elderly – a vanishing prac- tice among physicians. N Engl J Med 1997;337:1815-20.
18 Health Council of the Netherlands. European primary care. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2004. Publication no.
2004/20E.
19 Salisbury C. The demand for out-of-hours care from GPs: A review.
Fam Pract 2000;17:340-7.
20 Davies P. The non-principal phenomenon: A threat to continuity of care and patiënt enablement? Br J Gen Pract 2004;54:730-1.
21 Tarrant C, Windridge K, Boulton M, Baker M, Freeman G. How impor- tant is personal care in general practice? BMJ 2003;326:1310.
22 Freeman GK, Olesen F Hjortdahl P. Continuity of care: an essential element of modern general practice? Fam Pract 2003;20:623-7.
23 Worth A, Boyd K, Kendall M, Heaney D, MacLeod U, Cormie P, et al.
Out-of-hours palliative care: a qualitative study of cancer patients, carers and professionals. Br J Gen Pract 2006;56:6-13.
5 Janssens RJ, Ten Have HA. The concept of palliative care in The Netherlands. Palliat Med 2001;15:481-6.
6 McLaren G, Preston C, Grant B. Evidence based palliative care:
Gener al palliative care should be evaluated. BMJ 1999;319:1573.
7 Cartwright A. Changes in life and care in the year before death 1969- 1987. J Public Health Med 1991;13:81-7.
8 World Health Organisation. National cancer control programmes:
policies and managerial guidelines. Geneva: World Health Organiza- tion, 2002.
9 Curtis JR, Wenrich MD, Carline JD, Shannon SE, Ambrozy DM, Ram- sey PG. Understanding physicians’ skills at providing end-of-life care perspectives of patients, families, and health care workers. J Gen Intern Med 2001;16:41-9.
10 Singer PA, Martin DK, Kelner M. Quality end-of-life care: patients’
perspective. JAMA 1999;281:163-8.
11 Grande GE, Todd CJ, Barclay SI. Support needs in the last year of life:
patient and carer dilemmas. Palliat Med 1997;11:202-8.
12 Francke AL, Willems DL. Palliatieve zorg vandaag en morgen: Feiten, opvattingen en scenario’s. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2000.
13 Van den Muijsenbergh M. Palliatieve zorg door de huisarts: Ervarin- gen van huisartsen, patiënten en hun naasten [Proefschrift]. Leiden:
Universiteit Leiden, 2001.
Hoe gaan dienstdoende huisartsen om met suïcidaliteit?
MJT Oud, DJW Mulder, J Schuling
Inleiding
Jaarlijks worden in Nederland 25.000 suïcidepogingen gedaan en vinden 1500 geslaagde suïcides plaats.1,2 Wij gebruiken de defini- tie van suïcidaliteit zoals die staat in Van Dale: ‘geneigdheid tot suïcide’.
Suïcidaliteit manifesteert zich als gedachten over suïcide (suïci- dale ideatie), suïcidale uitlatingen en suïcidepogingen. Suïcide- pogingen zijn alle vormen van auto-intoxicatie en ernstige zelf- beschadiging, zoals snijden in de polsen of een poging doen tot verhanging.
Het suïciderisico is het hoogst bij patiënten die eerder een poging tot zelfdoding hebben gedaan en bij patiënten met een depressie.3 Gaat een depressie gepaard met angst dan stijgt het suïciderisico.4 Ook stressvolle ervaringen, een gestoorde agres- sieregulatie, lichamelijke handicaps, alcohol- en drugsgebruik en een hoge leeftijd zijn risicoverhogende factoren.5-8
Patiënten met een chronische psychiatrische ziekte zien vaker in zelfdoding de oplossing voor hun als hopeloos ervaren situatie.9 Hoe dichter de patiënt het besluit nadert om suïcide te plegen, hoe moeilijker het wordt om dit suïcidale proces van buitenaf te beïnvloeden. Behandelingstrategieën bij suïcidaal gedrag zijn daarom afhankelijk van het mentale stadium waarin de patiënt verkeert.10
Huisartsen krijgen te maken met een breed scala aan risicosymp- tomen. In de literatuur beschouwt men risico-inschatting en pre- ventie van suïcide als een taak van de huisarts,11,12 maar gegevens over interventies die huisartsen toepassen bij suïcidale patiënten hebben wij niet kunnen vinden.In de eigen praktijk krijgen huis- artsen regelmatig te maken met mensen in een crisissituatie of met mensen die een aanpassingsstoornis hebben. Dit zijn echter zelden levensbedreigende situaties. Doordat de huisartsenpost zorg biedt aan een veel grotere populatie krijgt de huisarts met meer crisissituaties te maken. Dienstdoende huisartsen moeten in korte tijd een zo goed mogelijke inschatting van het suïcidege- vaar maken. Zij gebruiken dan ook geen tijdrovende psychiatri- sche interviews; hun diagnostisch denken is gebaseerd op ziek- tescripts of prototypen.13 Wij gingen ervan uit dat de huisarts in dergelijke crisissituaties vooral pragmatisch handelt. Enerzijds zal hij proberen de ernst van het suïcidegevaar in te schatten en anderzijds zal hij nagaan hoe hij voor de patiënt een acceptabele en veilige situatie kan scheppen, waarin kan worden gezocht naar een goede aanpak voor de langere termijn.
Doel van ons onderzoek was om te onderzoeken welke patiënt- kenmerken samengaan met suïcidaliteit tijdens avond-, nacht- en weekenddiensten, welke zorg dienstdoende huisartsen verlenen en in welke gevallen zij met spoed verwijzen naar de tweede lijn.
H&W 08 03.indb 124
H&W 08 03.indb 124 20-02-2008 11:38:4220-02-2008 11:38:42
