Persuasieve Communicatie & Gedragsverandering

Persuasieve Communicatie &

Gedragsverandering

Een onderzoek naar het effect van persuasieve communicatie op het gedrag van

mensen waarvan verwacht wordt dat zij gemotiveerd zijn het gedrag te

veranderen.

Communicatie- en Informatiewetenschappen

Rijksuniversiteit Groningen

Scriptiebegeleider: Dr. Wim Vuijk

S

AMENVATTING

In dit onderzoeksverslag is onderzoek gedaan naar het effect van persuasieve communicatie in een situatie waarin de persoon verwacht wordt gemotiveerd te zijn het gedrag te veranderen. Door middel van een case study is antwoord gegeven op de volgende onderzoeksvraag:

“Heeft persuasieve communicatie effect op het gedrag van mensen die gemotiveerd zouden moeten zijn het gewenste gedrag te vertonen en hoe kan dit effect verklaard worden?“

De case is een voorlichtingstraject dat bij de afdeling Orthopedie van het UMCG ontwikkeld is, maar nog niet ingezet. Patiënten die net een nieuwe heup of knie hebben gekregen, worden tijdens controlemomenten door een arts of nurse practitioner voorgelicht over het naleven van een gezonde leefstijl: in dit geval voldoende bewegen en het naleven van een gezond gewicht. Voor iedereen is het belangrijk om een gezonde leefstijl na te streven, maar voor deze patiënten helemaal omdat er risico’s zitten aan het niet voldoende bewegen en het hebben van overgewicht. Voldoende bewegen bevordert bijvoorbeeld fixatie van de prothese, terwijl overgewicht ervoor kan zorgen dat de nieuwe prothese sneller slijt. De operatie is dus eigenlijk pas echt geslaagd als de patiënt zijn leefstijl ook hierop aanpast. Omdat er hier sprake is van een gezondheidskwestie, wordt verondersteld dat de patiënt gemotiveerd moet zijn om het gewenste gedrag te vertonen. De situatie waarin de voorlichting wordt gegeven is dan ook optimaal.

Er zijn verschillende onderzoeksmethoden gebruikt om een antwoord te krijgen op de onderzoeksvraag. Om het effect te kunnen meten werd er door middel van een vragenlijst een voormeting (voor de voorlichting) en een nameting (na de voorlichting) gedaan bij de respondent. Om een verklaring voor het mogelijke effect te geven, wordt gebruik gemaakt van een literatuurstudie, de vragenlijst en van een analyse van het voorlichtingsmateriaal.

Aan de hand van deze onderzoeksmethoden kan gesteld worden dat persuasieve communicatie effect kan hebben op het gedrag van mensen die gemotiveerd zouden moeten zijn het gedrag te veranderen. In de case was er namelijk een effect te zien in het gedrag van de respondenten. Het is van belang om te kijken of dit gegeneraliseerd kan worden naar andere situaties. Er zijn een paar factoren naar voren gekomen die het effect kunnen verklaren. Deze verklaringen kunnen omgezet worden naar eisen om een effect te kunnen bereiken.

V

OORWOORD

Voor u ligt het resultaat van mijn afstudeeronderzoek van de opleiding Communicatie- en Informatiewetenschappen aan de Rijksuniversiteit te Groningen. Voorlichting was voor mij altijd al een fenomeen waar ik wel meer onderzoek naar zou willen doen. Voor mij was het interessant om te kijken hoe je ervoor kunt zorgen dat de voorlichting aangenomen wordt door de ontvanger en kan zorgen voor gedragsverandering. Ik hoop dat ik door middel van deze scriptie hier meer inzicht in gecreëerd heb.

Het onderzoek dat in deze scriptie beschreven wordt, heb ik in combinatie met een stage op de afdeling Orthopedie van het UMCG kunnen uitvoeren. Ik ben dankbaar dat ik deze mogelijkheid gekregen heb. Hierbij wil ik dan ook van de gelegenheid gebruik maken om een aantal mensen te bedanken. Allereerst mijn stagebegeleider Martin Stevens voor zijn feedback en goede ideeën, Annemiek Kuipers, die mij enorm geholpen heeft het onderzoek op te zetten en bij wie ik terecht kon als ik vragen had en die mij aanmoedigde als ik even niet meer wist hoe ik verder moest. Verder wil ik Corian Linnemans erg bedanken voor het nakijken van mijn scriptie; door haar aanwijzingen heb ik de kwaliteit van mijn scriptie kunnen verbeteren. Daarnaast heb ik ook veel hulp gehad van Inge Reininga, die mij hielp met het ingewikkelde SPSS en allerlei andere praktische zaken en van Inge Akker-Scheek, die mij heeft geholpen om contact te leggen met de artsen in het Martiniziekenhuis. Natuurlijk wil ik ook alle artsen en nurse practitioners van het UMCG, het Martiniziekenhuis en het Röpcke Zweers ziekenhuis die de voorlichting hebben gegeven erg bedanken. Zonder hen had het onderzoek niet uitgevoerd kunnen worden.

Ook wil ik vanaf deze plaats in het bijzonder mijn scriptiebegeleider Wim Vuijk bedanken. Zijn goede begeleiding, geduld, feedback, enthousiasme en aanwijzingen hebben ervoor gezorgd dat ik met plezier aan deze scriptie heb kunnen werken.

Als laatste wil ik mijn familie (Papa, Mama, Ronald, Jolanda en Marloes), mijn vriendinnetjes (Janou, Annebeth, Geeske, Cynthia) en mijn vriend Peter bedanken voor hun steun, hun aanmoedigingen als ik het even niet meer zag zitten, hun geduld om naar mij te luisteren en hulp om mijn scriptie te kunnen verbeteren.

Ik hoop dat u deze scriptie met plezier leest! Marijke Prins

I

NHOUDSOPGAVE

1. INLEIDING... 1

1.1PERSUASIEVE COMMUNICATIE ... 1

1.2CASE ... 2

1.2.1WAAROM VOORLICHTING AAN THA- EN TKA-PATIËNTEN? ... 2

1.2.2RISICO’S VAN EEN ONGEZONDE LEEFSTIJL ... 3

1.3OPTIMALE SITUATIE ... 3

1.4WAAROM DIT ONDERZOEK? ... 4

1.5LEESWIJZER ... 4

2. METHODE ONDERZOEK ... 5

2.1CASE STUDY ... 5

2.2ONDERZOEKSMETHODEN ... 5

2.3BESCHRIJVING VOORLICHTINGSMOMENT ... 6

2.3.1SITUATIE PATIËNT TIJDENS DE VOORLICHTING ... 6

2.3.2SELECTIE PATIËNTEN ... 8

2.4BETROUWBAARHEID ... 8

3. GEDRAGSVERANDERING ... 10

3.1GEDRAGSVERANDERING ... 10

3.2STAGES OF CHANGE ... 10

3.3INTEGRATIVE MODEL OF BEHAVIORAL PREDICTION ... 11

3.3.1ATTITUDE ... 12

3.3.2WAARGENOMEN NORM ... 13

3.3.3EIGEN-EFFECTIVITEIT ... 13

3.4GEDRAGSDETERMINANTEN EN HET STAGES OF CHANGE MODEL ... 14

3.5CONCLUSIE ... 14

4. VOORLICHTING MET OVERTUIGING ALS DOEL ... 15

4.1PATIËNTVOORLICHTING ... 15

4.1.1OVERTUIGING ... 15

4.1.2PERSUASIEVE COMMUNICATIE ... 16

4.1.3VERWERKING VAN PERSUASIEVE TEKSTEN ... 16

4.2MODEL VAN HOEKEN ... 17

5. SITUATIE OPAC ... 19

5.1WATISEENGEZONDELEEFSTIJL? ... 19

5.1.1VOLDOENDEBEWEGING... 19

5.1.2GEZONDGEWICHT ... 19

5.1.3HETBELANGVANEENGEZONDELEEFSTIJLBIJOUDEREN ... 20

5.2INTEGRATIVE MODEL OF BEHAVIORAL PREDICTION TOEGEPAST OP DE SITUATIE ... 21

5.3SPECIFIEKE GEDRAGSDETERMINANTEN ... 22

5.4CONCLUSIE ... 22

6. ANALYSE VOORLICHTINGSMATERIAAL OPAC ... 24

6.1.INHOUD ALGEMEEN ... 24

6.2STAGES OF CHANGE MODEL VERTAALD IN COMMUNICATIE ... 25

6.2.1(PRE)CONTEMPLATIE (ONGEMOTIVEERD) ... 26

6.2.2PREPARATIE (INTENTIE TOT) ... 26

6.2.3ACTIE EN HANDHAVING (GEMOTIVEERD BLIJVEN) ... 26

6.3LAY-OUT ... 27 6.4STIJL ... 27 6.5STRUCTUUR ... 28 6.6CONCLUSIE ... 29 7. RESULTATEN EFFECTMETING ... 30 7.1DEMOGRAFISCHE GEGEVENS ... 30 7.2EFFECTMETING ... 31 7.3CONCLUSIE ... 40 8. CONCLUSIE EN DISCUSSIE ... 42

8.1HEEFT PERSUASIEVE COMMUNICATIE EFFECT OP HET GEDRAG VAN MENSEN DIE GEMOTIVEERD ZOUDEN MOETEN ZIJN HET GEDRAG TE VERANDEREN? ... 43

8.2HOE KAN DIT EFFECT VERKLAARD WORDEN? ... 44

8.2.1DE SETTING ... 44

8.2.2INGESPEELD OP DE MOTIVATIE ... 44

8.2.3MODEL VAN HOEKEN EN EIGEN-EFFECTIVITEIT ... 44

8.2.4INHOUD, STIJL EN STRUCTUUR VAN DE PERSUASIEVE COMMUNICATIE ... 45

8.2.5CONCLUDEREND ... 46

8.3KANTTEKENINGEN BIJ HET ONDERZOEK ... 47

8.4MOGELIJKHEDEN VOOR VERVOLGONDERZOEK ... 48

BIJLAGEN ... 52

BIJLAGE IMETHODE VRAGENLIJST ... 53

BIJLAGE IIVRAGENLIJST ... 63

BIJLAGE IIIBEGELEIDENDE BRIEVEN ... 70

BIJLAGE IVOPAC-TRAJECT ... 72

BIJLAGE VFOLDERS ... 74

BIJLAGE VIINSTRUCTIES VOOR DE ARTS / NURSE PRACTITIONER ... 75

BIJLAGE VIICHECKLIST ... 77

1

1.

I

NLEIDING

1.1

P

ERSUASIEVE COMMUNICATIE

Tegenwoordig wordt er steeds vaker geprobeerd om mensen te overtuigen een bepaald gedrag aan te nemen. Of het nou gaat om het stoppen met roken, gezonder eten, meer bewegen, niet te drinken als je achter het stuur gaat of het steunen van een goed doel. Overal om je heen wordt er geprobeerd je over te halen iets te doen of juist niet te doen. Volgens O’Keefe (2002: 1-5) is overtuigen “een succesvolle, intentionele poging om de mentale toestand van iemand anders te veranderen door middel van communicatie in een situatie waarin de ander een bepaalde mate van vrijheid heeft.” De mentale toestand wordt ook wel gelijkgesteld aan de attitude van een persoon, ofwel de houding van een persoon ten opzichte van een bepaald object of onderwerp.

Het overtuigen van mensen kan op verschillende manieren gebeuren; je leest bijvoorbeeld ergens een folder, je ziet reclame op de televisie of je wordt aangesproken op straat. Vaak speelt communicatie een grote rol bij het overtuigen van mensen een bepaald gedrag te vertonen, dit wordt ook wel persuasieve communicatie genoemd. Deze persuasieve communicatie is erop gericht de attitude van mensen te veranderen met de achterliggende gedachte het gedrag te kunnen veranderen.

Het veranderen van het gedrag gebeurt niet zomaar. Gedragsverandering is erg lastig en er zijn allerlei factoren die invloed kunnen hebben op dit proces van gedragsverandering. Voor communicatie geldt dat de inhoud en het uiterlijk van de boodschap zo optimaal mogelijk moeten zijn, maar daarnaast moeten de situatie en de context waarin de boodschap wordt gegeven optimaal zijn. De manier waarop iets gebracht wordt en in welke situatie iets gebracht wordt heeft invloed op het overtuigingsproces.

2 wordt. In dit onderzoek wordt gekeken naar een zo optimaal mogelijk situatie waarin een persuasieve boodschap wordt gegeven.

1.2

C

ASE

Voor dit onderzoek wordt er gebruik gemaakt van een case. De afdeling Orthopedie van het UMCG is namelijk begonnen met de ontwikkeling van een interventietraject, de ‘Orthopedic Physical Activity Counseling’ (OPAC). Deze interventie bestaat uit een beknopt leefstijladvies tijdens controlemomenten aan patiënten die net een nieuwe heupprothese (THA) of nieuwe knieprothese (TKA) hebben gekregen. Patiënten die een THA of TKA hebben gehad, komen op controle na de operatie. Tijdens deze controles wordt er vaak een foto gemaakt om te kijken of er bijzonderheden te zien zijn aan de nieuwe heup of knie. Daarnaast wordt gevraagd of de patiënt nog pijn en/of klachten heeft en wordt er advies gegeven hoe de patiënt zich het beste kan gedragen ten opzichte van zijn of haar nieuwe heup of knie. De afdeling Orthopedie wil tijdens zo’n controlemoment ook een kort leefstijladvies geven als de patiënt een ongezonde leefstijl hanteert. Dit leefstijladvies moet er dan voor zorgen dat de patiënt een gezonde leefstijl aan gaat nemen.

1.2.1 WAAROM VOORLICHTING AAN THA- EN TKA-PATIËNTEN?

Meer dan de helft van de patiënten die een nieuwe heupprothese (THA) hebben gekregen, lijdt aan overgewicht of obesitas en beweegt onvoldoende (Wagenmakers et al. 2008: 96). De reden waarom iemand een nieuwe heup krijgt, is vaak omdat diegene artrose heeft. Dit geldt ook voor mensen die een nieuwe knie krijgen. Artrose veroorzaakt pijn en slijtage en is één van de meest voorkomende chronische aandoeningen van het bewegingsapparaat (UMCG 2009: 3). Uit studies blijkt dat patiënten met artrose van de heup of de knie aangeven dat de artrose hen belemmert om voldoende te bewegen (UMCG 2009: 4). Als de patiënt geopereerd is, wordt er dan ook verwacht dat de patiënt weer meer gaat bewegen, omdat de pijn weg is of omdat er minder pijn is dan voorheen. Het grootste deel van de patiënten blijkt echter onvoldoende actief te zijn na een THA of TKA (Wagenmakers et al. 2008: 96).

3 (Orthopedie.nl 2010). Het is dus van belang dat er aandacht wordt geschonken aan dit probleem vanuit de orthopedie. Omdat het vooral ouderen zijn die geopereerd worden aan een nieuwe heup of knie, moet de voorlichting hierop gericht zijn.

1.2.2 RISICO’S VAN EEN ONGEZONDE LEEFSTIJL

Een gezonde leefstijl houdt in dat de patiënt voldoende beweegt en een gezond gewicht heeft. In hoofdstuk twee wordt verder ingegaan op de definitie van een gezonde leefstijl. Voor de nieuwe heup of knie is het van belang dat de patiënt een gezond gewicht heeft, want iemand met overgewicht heeft meer kans op slijtage van het nieuwe gewricht. Hoe sneller het gewricht slijt, hoe sneller de patiënt ook weer geopereerd moet worden. Daarnaast zijn er andere negatieve gevolgen te noemen van overgewicht en een inactieve leefstijl, namelijk hart- en vaatziekten, hypertensie, colonkanker, obesitas, ouderdomsdiabetes, osteoporose en depressie (Centers of Disease Control 1995).

Het is aangetoond dat voldoende lichamelijke activiteit een positieve invloed heeft op de fixatie van de prothese (UMCG 2009: 4). Daarnaast is het zo dat patiënten fit moeten blijven om hun dagelijkse activiteiten uit te voeren. Bewegen kan de mogelijkheid om dagelijkse activiteiten uit te voeren sterk verbeteren, vooral ook bij ouderen (Sallis en Owen 1999: 29). Dit is een voorwaarde voor een betere kwaliteit van leven. Patiënten na een THA moeten gestimuleerd worden een gezonde leefstijl aan te nemen (Wagenmakers et al. 2008: 31)

1.3

O

PTIMALE SITUATIE

In deze case wordt een persuasieve boodschap gegeven in een zo optimaal mogelijk situatie. Het feit dat het hier om een medisch probleem gaat, zorgt er wellicht voor dat de gedragsverandering makkelijker plaatsvindt, omdat men meer gemotiveerd zal zijn. De patiënt heeft pijn (door de artrose) en moet en wil geopereerd worden aan de heup of knie om weer beter te kunnen bewegen. De medische handeling lost een deel van het probleem op, maar de operatie is pas optimaal als de patiënt ook een gezonde leefstijl aanneemt. Daarnaast is de voorwaarde (het beter kunnen bewegen) er om de kwaliteit van het leven te verbeteren, maar tot nu toe verbetert het bewegingsniveau van de patiënt niet na een TKA of THA (Wagenmakers et al. 2008: 96). De voorlichting wordt dus gegeven in een heel bijzondere omstandigheid; in een niet-medische situatie is het moeilijker om gedragsverandering te bewerkstelligen.

4 optimale situatie bevindt en hoe dit effect verklaard kan worden. De hoofdvraag die in deze scriptie beantwoord wordt, is dan ook de volgende:

“Heeft persuasieve communicatie effect op het gedrag van mensen die gemotiveerd zouden moeten zijn het gewenste gedrag te vertonen en hoe kan dit effect verklaard worden?“

Door middel van een case study wordt er gezocht naar een antwoord op de onderzoeksvraag. Persuasieve communicatie is in dit geval de voorlichting die tijdens het OPAC-traject gegeven wordt. Met het effect wordt het effect op korte termijn bedoeld in de attitude en het gedrag van de patiënt. Er wordt dus gekeken of de voorlichting kan zorgen voor een positievere attitude of zelfs voor gedragsverandering. Ook wordt er door middel van een literatuurstudie gezocht naar een verklaring voor het effect.

1.4

W

AAROM DIT ONDERZOEK

?

Dit onderzoek draagt bij aan de kennis over voorlichting en gedragsverandering. Er wordt voorlichting gegeven in een heel bijzondere situatie, zoals hierboven beschreven. De situatie is zelfs gunstig te noemen, omdat de patiënt meer gemotiveerd zou moeten zijn om het gedrag positief te veranderen. Daarnaast is de situatie die gemeten wordt vrij specifiek, het gaat hier namelijk om patiënten die net een heup- of knieoperatie hebben gehad. Er is nog niet veel onderzoek gedaan naar voorlichting in zo’n specifieke ziekenhuissetting.

1.5

L

EESWIJZER

5

2.

M

ETHODE ONDERZOEK

2.1

C

ASE STUDY

Het onderzoek wordt, zoals al eerder genoemd, door middel van een case study uitgevoerd. Bij een case study wordt er onderzoek gedaan naar een bepaalde case, in dit geval het OPAC-traject. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een single-case study, waarbij één case in diepte onderzocht wordt. De rol van de onderzoeker is een punt waarbij stil wordt gestaan bij case studies. In dit geval is de onderzoeker niet betrokken bij het geven van de voorlichting. Volgens Baxter & Babbie zijn er vier rollen die de onderzoeker kan hebben, namelijk complete observator, observator als participant, complete participant en participant als observator. In dit geval is de onderzoeker dus een complete observator, de participanten zijn namelijk op de hoogte van het onderzoek en de onderzoeker participeert niet zelf in het onderzoek (Baxter & Babbie 2004: 307).

2.2

O

NDERZOEKSMETHODEN

Bij een case study is het ook van belang om te kijken hoe de gegevens verzameld worden. Duff (2008: 128) geeft een aantal manieren waarop gegevens verzameld kunnen worden; in dit onderzoek is er gebruik gemaakt van vragenlijsten, literatuurstudie en het bestuderen en analyseren van de voorlichting die gegeven wordt tijdens het onderzoek. Zoals in het vorige hoofdstuk te zien is, bestaat de onderzoeksvraag uit twee delen: “Heeft persuasieve communicatie effect op het gedrag van mensen die gemotiveerd zouden moeten zijn het gewenste gedrag te vertonen?” en “Hoe kan dit effect verklaard worden?” Om het effect te kunnen meten wordt er door middel van een vragenlijst een voormeting en een nameting gedaan bij de respondent, in dit geval de patiënt. Deze gegevens worden kwantitatief verwerkt, zodat gekeken kan worden of er een significant verschil is te zien tussen deze twee metingen. In de vragenlijst wordt gevraagd naar het huidige gedrag van de patiënt; er wordt gevraagd naar het bewegingsniveau en de lengte en het gewicht zodat de BMI uitgerekend kan worden. Vervolgens wordt gevraagd naar allerlei aspecten die het gedrag mogelijk kunnen verklaren. De operationalisatie van de vragenlijst is te zien in bijlage I. In bijlage II is de vragenlijst te zien zoals de respondent deze kreeg.

6 komt en welke factoren voor gedragsverandering kunnen zorgen. Daarnaast verschaft de literatuur inzicht in hoe communicatie voor gedragsverandering kan zorgen. De analyse van het voorlichtingsmateriaal verschaft inzicht in welke beïnvloedende factoren die uit de literatuur verkregen zijn, te zien zijn in de voorlichting.

Om inzicht te krijgen in datgene waarvan het effect gemeten worden, wordt hieronder de methode van het voorlichtingsmoment uitgebreid besproken.

2.3

B

ESCHRIJVING VOORLICHTINGSMOMENT

Het OPAC-traject, dat als case dient voor dit onderzoek, bestaat uit verschillende vormen van voorlichting die op verschillende controlemomenten worden gegeven (zie bijlage IV). Het gehele traject kan echter niet onderzocht worden in dit onderzoek. De tijdsduur van het hele traject is namelijk een jaar en de tijdsduur van het onderzoek is maximaal zes maanden. In dit onderzoek is gekeken naar de driemaandelijkse controle in het traject. Er is gekozen voor de voorlichting die wordt gegeven tijdens de driemaandelijkse controle, omdat dan ook gevraagd wordt naar de mate van motivatie. Dit is een belangrijk aspect dat invloed kan hebben op veranderen van het gedrag volgens het Stages of Change Model (Prochaska, DiClemente & Norcross 1992: 1104), zoals besproken wordt in hoofdstuk drie.

Patiënten krijgen tijdens hun reguliere controle voorlichting over voldoende bewegen en het nastreven van een gezond gewicht. Hieraan voorafgaand krijgen zij een vragenlijst opgestuurd, waarin de attitude en het huidige gedrag in kaart worden gebracht. In bijlage I wordt deze vragenlijst besproken. De patiënten moeten vóór de voorlichting gemeten worden, om later te kijken of er enig effect is bereikt (na de voorlichting). Een maand nadat de patiënt voorlichting heeft gekregen, wordt er een tweede vragenlijst opgestuurd.

2.3.1 SITUATIE PATIËNT TIJDENS DE VOORLICHTING

7 het bewegingsniveau. Vervolgens moet de arts / nurse practitioner aangeven welke folder is meegegeven aan de patiënt en of er ook een verwijsbrief voor de diëtist is meegegeven. Op die manier kan controle gehouden worden over de uitvoer van het onderzoek. Voor de instructies en de checklist zie bijlage VI en VII. De situatie tijdens het onderzoek voor de patiënt is als volgt:

o De patiënt krijgt twee weken voordat hij of zij op controle komt een vragenlijst opgestuurd, waarin onder andere de mate van beweging en de mate van motivatie voor het voldoende bewegen worden bevraagd.

o Als de patiënt op controle komt, neemt hij of zij de ingevulde vragenlijst mee en geeft deze aan de arts of nurse practitioner.

o De arts of nurse practitioner meet het gewicht en de lengte van de patiënt, zodat de BMI berekend kan worden. Nu is bekend of de patiënt overgewicht heeft of niet.

o De arts of nurse practitioner doet de reguliere controle.

o Aan de hand van de mate van motivatie en de BMI houdt de arts of nurse practitioner een kort praatje over het belang van het aannemen van een gezonde leefstijl.

o Er wordt gekeken naar de vragenlijst die de patiënt heeft ingevuld, en zo weet de arts of nurse practitioner welke voorlichting de patiënt mee moet krijgen; er is een folder voor de patiënt die niet voldoende beweegt en ongemotiveerd is om voldoende te bewegen, er is een folder voor iemand die nog niet voldoende beweegt, maar wel de intentie heeft om voldoende te bewegen en er is een folder voor iemand die voldoende beweegt en gemotiveerd moet blijven (zie hoofdstuk 6).

o Heeft de patiënt een BMI hoger dan 30, dan betekent dit dat de patiënt lijdt aan obesitas en hij of zij een verwijsbrief meekrijgt voor de diëtist.

o Een maand nadat de patiënt op controle is geweest, krijgt hij of zij nog een vragenlijst opgestuurd om te kijken of er een effect te zien is in het gedrag van de patiënt.

8

2.3.2 SELECTIE PATIËNTEN

Voordat de vragenlijst opgestuurd kon worden, moest uitgezocht worden welke patiënten in aanmerking kwamen voor de voorlichting. Er zijn een aantal criteria gesteld waar de patiënt aan moest voldoen, namelijk:

o Patiënt moest gezien worden door de uitvoerende arts of nurse practitioner.

o Patiënt moest het liefst geen andere aandoeningen hebben waardoor hij of zij niet in staat zou zijn voldoende te bewegen en/of af te vallen.

o De patiënt moest in de maand april (2010) op controle komen o Het moest een driemaandelijkse controle zijn voor de patiënt.

Aan de hand van afsprakenlijsten kon gekeken worden wanneer welke patiënt kwam en konden de patiënten geselecteerd worden.

2.4

B

ETROUWBAARHEID

In deze paragraaf worden een aantal punten besproken die de betrouwbaarheid zouden kunnen beïnvloeden.

Ten eerste gaat het in dit onderzoek om een echte, realistische situatie; echte artsen / nurse practitioners geven voorlichting aan echte patiënten. Dit heeft voordelen, want het is geen nagebootste situatie en kan dus in de praktijk uitgevoerd worden. Maar juist doordat de situatie een realistische situatie is, zijn er ook nadelen. Het eerste nadeel ligt aan het feit dat het onderzoek wordt uitgevoerd in drie ziekenhuizen, namelijk het UMCG, het Martiniziekenhuis in Groningen en het Röpcke Zweers Ziekenhuis in Hardenberg. Het onderzoek werd uitgevoerd op basis van de driemaandelijkse controle, maar per ziekenhuis zijn er echter verschillende controlemomenten. In het UMCG zijn de controlemomenten zes week, drie maanden en een jaar na de operatie. In het Martiniziekenhuis is er bijvoorbeeld al geen driemaandelijkse controle. Daar zijn alleen de zes week- en de jaar-controle. In Hardenberg zijn zelfs nog controlemomenten na één jaar; daar is na drie en vijf jaar ook nog een controle.

9 Om die reden waren ook niet alle patiënten drie maanden geleden geopereerd toen zij de voorlichting kregen. Het moment van de voorlichting verschilde van 3 maanden na de operatie tot een jaar na de operatie. Er waren te weinig patiënten om dit goed te kunnen uitvoeren. Iemand die drie maanden geleden geopereerd is, zal waarschijnlijk nog meer last hebben van de operatie en zal nog meer last hebben met bewegen dan iemand die een jaar geleden geopereerd is. Hier wordt rekening mee gehouden in de resultaten.

10

3.

G

EDRAGSVERANDERING

3.1

G

EDRAGSVERANDERING

Het proces dat in dit onderzoek centraal staat, is gedragsverandering. Een persoon hanteert het ‘ongewenste gedrag’ en moet het ‘gewenste gedrag’ gaan vertonen. Gedragsverandering is een complex proces, dat niet zomaar bewerkstelligd kan worden (Damoiseaux, Van der Molen en Kok 1998: 51). In dit hoofdstuk worden verschillende onderwerpen en theorieën besproken die van invloed zijn op dit onderzoek en die te maken hebben met gedragsverandering.

3.2

S

TAGES OF

C

HANGE

Het Stages of Change Model van Prochaska, DiClemente & Norcross (1992) is van belang om inzicht te krijgen in de wijze waarop gedragsverandering tot stand komt. Op grond van dit model kan namelijk worden aangegeven welke positie iemand inneemt als het gaat om de mate van motivatie om het gedrag te veranderen. Vanuit de positie waarin de persoon verkeert, kan gekeken worden hoe het gedrag beïnvloed kan worden. Dit model laat zien dat gedragsverandering niet van de ene op de andere dag kan plaatsvinden, maar dat dit een veranderingsproces is, waarbij enkele fasen doorlopen moeten worden (Prochaska, DiClemente & Norcross 1992: 1104).

In de afbeelding zijn de verschillende fasen weergegeven. De eerste fase is die van de precontemplatie. Hierin denkt de persoon er nog niet aan om gedragsverandering te vertonen. De tweede fase is die van de contemplatie, in deze fase overweegt de persoon serieus om zijn of haar gedrag te veranderen. In deze fase gaat het nog om gedachtevorming, de persoon is nog niet van

11 plan om zijn of haar gedrag op korte termijn te veranderen. Preparatie is de derde fase. In deze fase gaat de persoon zich serieus voorbereiden om zijn of haar gedrag te veranderen. In de vierde fase, de actie-fase, treedt gedragsverandering ook werkelijk op. In de laatste en vijfde fase moet de persoon zijn ‘nieuwe’ gedrag zien te handhaven. Hier gaat het om het behoud van het ‘goede’ gedrag.

In dit onderzoek zou je verwachten dat de persoon in de fase van contemplatie of preparatie zit. Er is sprake van een medische situatie waarin de persoon verkeert en het wel of niet tonen van het gewenste gedrag heeft invloed op de gezondheid.

Het Stages of Change Model is vormgegeven door middel van een spiraal. Dit heeft de betekenis dat de patiënt op elk moment terug kan vallen in een eerdere fase. Om daarna weer tot gedragsverandering te komen, moet elke fase opnieuw doorlopen worden. In het volgende hoofdstuk wordt aangegeven hoe deze verschillende fasen vertaald kunnen worden naar communicatie om een zo goed mogelijk advies te kunnen bieden aan de patiënt.

3.3

I

NTEGRATIVE MODEL OF BEHAVIORAL PREDICTION

Er zijn allerlei factoren die van invloed zijn op gedragsverandering: de “gedragsdeterminanten”. Gedragsdeterminanten worden wel de redenen of motieven voor het gedrag genoemd (Damoiseaux, Van der Molen en Kok 1998: 109). In de literatuur is de term ‘gedragsdeterminanten’ een veelbesproken onderwerp als het gaat om gedragsverandering en veel theorieën gaan ook over deze determinanten.

12 De directe variabelen, of de gedragsdeterminanten, zijn volgens Fishbein en Yzer ‘Skills’ (de benodigde vaardigheden), ‘Intention’ (de intentie) en ‘Environmental constraints’ (situationele omstandigheden die een barrière kunnen vormen) (2003: 166). Hoeken (2009: 42) noemt hierbij een voorbeeld over het bereiden van een gezonde maaltijd. Het gedrag hangt af van de wens om gezond te koken (intentie), voldoende kennis over het bereiden van een gezonde maaltijd en de vaardigheden om een gezonde maaltijd te koken (benodigde vaardigheden) en de aanwezigheid / beschikbaarheid van de ingrediënten en het keukengerei (omstandigheden). Pas als aan deze drie voorwaarden is voldaan, kan het gewenste gedrag vertoond worden.

De intentie wordt weer beïnvloed door drie andere determinanten, namelijk ‘Attitude’ (attitude), ‘Perceived norm’ (waargenomen norm) en ’Self-efficacy’ (eigen-effectiviteit). Fishbein en Yzer onderscheiden vervolgens een groot aantal indirecte variabelen, die weer invloed hebben op deze gedragsdeterminanten (2003: 167). Voorbeelden hiervan zijn cultuur, emotie en andere voorlichting (zie het schema op de vorige bladzijde). Deze variabelen hebben geen directe invloed op het gedrag.

3.3.1 ATTITUDE

13 groep (Friezen) of een gedrag (roken). Attitudes kunnen verdeeld worden in doelattitudes en gedragsattitudes waarbij doelattitudes betrekking hebben op objecten en gedragsattitudes betrekking op gedrag. Voor gedragsverandering geldt dat de gedragsattitude van toepassing is.

Als iemand een positieve attitude heeft ten opzichte van een bepaald gedrag, zou je verwachten dat dit gedrag ook uitgevoerd wordt. Dit ligt helaas niet zo gemakkelijk. Er kan namelijk een discrepantie bestaan tussen de attitude en het gedrag dat daarbij hoort. Iemand kan denken dat roken ongezond is, maar het toch doen. Of iemand kan vinden dat het noodzakelijk is om voldoende te bewegen, maar het toch niet doen. Mensen kunnen dan hun attitude in overeenstemming brengen met het gedrag of hun gedrag in overeenstemming brengen met de attitude. Het kan dus zo zijn dat het gedrag de attitude beïnvloedt.

Ook overtuigingen hebben een grote invloed op de attitude. Voor de gedragsattitude geldt dat attitudes die op overtuigingen gebaseerd zijn een soort evaluatieve samenvatting van het gedrag vormen op basis van overtuigingen over de gevolgen van het gedrag (Hoeken 2009: 50). Er wordt per overtuiging gekeken hoe wenselijk of onwenselijk dat gevolg is. In dit onderzoek wordt gekeken naar gedragingen die gevolgen hebben voor de gezondheid; deze wordt over het algemeen beoordeeld als een belangrijke waarde. Men zou dus verwachten dat deze overtuigingen een grote invloed hebben op de attitude en daarbij op het gedrag.

3.3.2 WAARGENOMEN NORM

Met waargenomen norm wordt bedoeld dat er wordt gekeken naar wat anderen van het ‘object’ vinden. Het gaat dan vooral om mensen die belangrijk zijn voor de persoon. In het model is te zien dat de waargenomen norm wordt beïnvloed door de normatieve overtuigingen (‘hoe hoort het’) en de motivatie tot het handelen.

3.3.3 EIGEN-EFFECTIVITEIT

14 beïnvloeden, namelijk eerdere ervaringen, observatie van anderen, overtuiging van anderen en fysiologische informatie van de persoon zelf.

3.4

G

EDRAGSDETERMINANTEN EN HET

S

TAGES OF

C

HANGE MODEL

De gedragsdeterminanten beïnvloeden het Stages of Change Model (Prochaska, DiClemente & Norcross 1992). Zij kunnen ervoor zorgen dat een persoon naar een volgende ‘fase’ van het Stages of Change Model gaat en dus meer gemotiveerd is om het gewenste gedrag te vertonen. Daarnaast hebben in de verschillende fasen, verschillende gedragsdeterminanten invloed op het gedrag. In bijvoorbeeld de precontemplatie hebben andere determinanten invloed op het gedrag dan in de fase van de handhaving. Eigen-effectiviteit heeft bijvoorbeeld een grote invloed in de precontemplatie. In de fase van het handhaven heeft deze determinant geen grote invloed meer, maar is bijvoorbeeld ‘plezier’ een belangrijke determinant. Bij het geven van de voorlichting is het dus belangrijk om te kijken in welke fase de persoon zit en daar moet de voorlichting op aangepast worden. In het volgende hoofdstuk wordt hier verder op ingegaan.

3.5

C

ONCLUSIE

15

4.

V

OORLICHTING MET OVERTUIGING ALS DOEL

4.1

P

ATIËNTVOORLICHTING

De manier waarop er gedragsverandering kan plaatsvinden, is door goede voorlichting te geven. In dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van patiëntvoorlichting om gedragsverandering te realiseren. De doelen en effecten van patiëntvoorlichting kunnen verschillen, dit is afhankelijk van de ziekte of aandoening, de situatie en de manier waarop aan de voorlichting gestalte is gegeven. Doelen en effecten kunnen zijn: kennis, therapietrouw, zelfzorg en geruststelling. Patiëntvoorlichting kan op verschillende manieren vorm worden gegeven. Wat het meest gebruikt wordt is een combinatie van schriftelijke en mondelinge voorlichting. De effectiviteit wordt als positief beoordeeld, wanneer bijvoorbeeld patiënten gemiddeld korter in het ziekenhuis liggen door een goede voorlichting over de operatie. (Damoiseaux, Van der Molen en Kok 1998: 52). In dit onderzoek gaat het om kennis en therapietrouw. De patiënten moeten kennis krijgen over de voor- en nadelen van het navolgen van een gezonde leefstijl. Daarnaast gaat het om therapietrouw. Therapietrouw is het opvolgen van de instructies van de arts, bijvoorbeeld het naleven van de adviezen van de arts ten aanzien van beter bewegen (Pos en Bouwens 2003: 7).

4.1.1 OVERTUIGING

Er moet dus voorlichting komen die als doel heeft de patiënt te overtuigen de adviezen van de arts ook daadwerkelijk na te streven. Hoeken (2009: 13) heeft aan de hand van O’Keefe (2002: 1-5) een definitie van ‘overtuigen’ geformuleerd:

“Overtuigen is een succesvolle, intentionele poging om de mentale toestand van iemand anders te veranderen door middel van communicatie in een situatie waarin de ander een bepaalde mate van vrijheid heeft.”

16

4.1.2 PERSUASIEVE COMMUNICATIE

Communicatie kan ervoor zorgen dat de attitude vorm krijgt of verandert en dit kan er weer voor zorgen dat uiteindelijk het gedrag beïnvloed wordt. Deze communicatie wordt ook wel ‘persuasieve communicatie’ genoemd. Wederom heeft Hoeken (2009: 14) aan de hand van O’Keefe (2002: 1-5) een definitie geformuleerd van persuasieve communicatie:

“Persuasieve documenten worden ontworpen met als doel de attitude van de lezer te beïnvloeden door middel van informatieoverdracht, waarbij de lezer een zekere mate van vrijheid heeft.”

Deze documenten kunnen succesvol of niet-succesvol zijn en ze kunnen alleen overtuigen als de lezer een alternatief heeft. Als je mensen bijvoorbeeld vertelt dat het belangrijk is om te eten en te drinken, dan is dit geen poging tot overtuiging. Mensen moeten in hun leven wel eten en drinken, dus er is in dit geval geen sprake van overtuiging. Wat wel een overtuiging kan zijn, is dat je mensen vertelt dat ze moeten stoppen met roken. Deze mensen hebben de vrijheid om wel of niet te stoppen, dus is er sprake van (een poging tot) overtuiging.

4.1.3 VERWERKING VAN PERSUASIEVE TEKSTEN

In het vorige hoofdstuk is er al eerder gesproken over attitudes. Hoe kan persuasieve communicatie ervoor zorgen dat de attitude beïnvloed wordt? Dit heeft te maken met hoe deze persuasieve communicatie verwerkt wordt. Mensen willen graag een correcte attitude hebben, zo wil bijvoorbeeld niemand er pas achterkomen dat roken ongezond is als hij/zij al ziek is. In persuasieve communicatie wordt door middel van argumenten de lezer overtuigd van een bepaald standpunt, wat invloed heeft op de attitude. Er zijn twee manier waarop er tot een correcte attitude gekomen kan worden. De eerste is het zorgvuldig afwegen van alle relevante argumenten (Hoeken 2009: 68). Dit wordt ook wel overtuigen via de centrale route genoemd in het Elaboration Likelihood Model (ELM) van Petty en Cacioppo (1986).

17

4.2

M

ODEL VAN

H

OEKEN

Het model dat in dit onderzoek gebruikt wordt, is het model van Hoeken (2008), die ingaat op hoe communicatie kan bijdragen aan gedragsverandering. Hoeken (2008: 195) kijkt in de communicatie naar een aantal aspecten, namelijk de consequentie-betrokkenheid van de lezer bij het onderwerp, de voorkennis van de lezer over het onderwerp, de standpunten die de lezer heeft ingenomen over het onderwerp, de overtuigingen die de lezer het belangrijkst vindt met betrekking tot het onderwerp en hoe de lezer de bron van informatie ziet. Deze aspecten kunnen het proces van gedragsverandering beïnvloeden, doordat ze ervoor kunnen zorgen dat de lezer de tekst via de centrale route verwerkt. Deze aspecten kunnen dus een verklaring geven voor het mogelijke effect van de voorlichting. In deze paragraaf wordt een beschrijving gegeven van deze punten en in bijlage I wordt vervolgens beschreven hoe deze punten in het onderzoek gebruikt zijn.

C

-

Consequentie-betrokkenheid is de betrokkenheid die ontstaat als lezers er veel belang bij hebben om een goede attitude te hebben (Hoeken 2008: 93). In deze situatie zou je verwachten dat de consequentie-betrokkenheid vrij hoog is. Er zitten namelijk medische consequenties voor de persoon aan het wel of niet vertonen van het gewenste gedrag. Een hogere consequentie-betrokkenheid kan zorgen voor een hogere motivatie om de tekst via de centrale route te verwerken, daarbij kan de consequentie-betrokkenheid leiden tot een positieve attitude bij het gebruik van sterke argumenten. Een hogere consequentie-betrokkenheid kan zo zorgen voor een hogere motivatie om het gewenste gedrag te vertonen (Hoeken 2009: 75)

V

Met voorkennis wordt de kennis bedoeld die personen al hebben over het te evalueren object. Meer voorkennis kan ervoor zorgen dat de argumenten zorgvuldig worden afgewogen en daarbij dus invloed hebben op de attitude (Hoeken 2009: 78). Voorkennis kan daarnaast het tekstbegrip vergemakkelijken en het verhoogt de interesse in de tekst (Hoeken 2009: 65).

S

18

O

Overtuigingen zijn volgens een model van Fishbein de geëvalueerde consequenties die een persoon weet van bepaalde gedragingen (1967). In persuasieve teksten is het belangrijk om te richten op primaire overtuigingen. De primaire overtuigingen zijn de attitudebepalende overtuigingen. Attitudes berusten op een beperkt aantal overtuigingen over de gevolgen van het gedrag, zowel positieve als negatieve gevolgen, dit zijn de attitudebepalende overtuigingen. Het aantal overtuigingen dat de attitude beïnvloedt, verschilt van vijf tot negen (Azjen & Fishbein 1980) en van drie tot vijf (Van der Pligt & de Vries 1995).

B

Volgens Hoeken (2008: 201) is de geloofwaardigheid van een bron erg belangrijk voor de acceptatie van de informatie en daardoor ook voor de beïnvloeding van de attitude. Deze geloofwaardigheid hangt af van de deskundigheid (in dit geval of de patiënt vindt dat de arts of nurse practitioner verstand van zaken heeft) en de betrouwbaarheid van de bron (in dit geval of de patiënt denkt dat de arts of nurse practitioner de waarheid spreekt). Dit hangt samen met een belangrijke vuistregel: “wordt een standpunt door een geloofwaardige bron verkondigd, neem het dan over.” (Hoeken 2008: 201). Vindt de ontvanger de bron geloofwaardig, dan zal hij / zij sneller geneigd zijn het standpunt van de voorlichting over te nemen. Dit kan de attitude positief beïnvloeden.

4.3

C

ONCLUSIE

Een manier om gedragsverandering te bewerkstelligen is door middel van patiëntvoorlichting, zoals in dit onderzoek gebruikt wordt. Patiëntvoorlichting kan verschillende doelen hebben, maar het meest voorkomende doel is overtuigen. De patiënt moet overtuigd worden van de adviezen van de arts en moet deze ook gaan nastreven. Een manier om patiëntvoorlichting inhoud te geven is door middel van persuasieve communicatie. Persuasieve communicatie heeft als doel het beïnvloeden van de attitude door middel van het overbrengen van informatie. In persuasieve communicatie wordt door middel van argumenten de lezer overtuigd van een bepaald standpunt, wat invloed heeft op de attitude. De lezer kan deze informatie op twee manieren verwerken, door het zorgvuldig afwegen van alle relevante argumenten en door het gebruik van vuistregels. De eerst genoemde is de veiligste manier van verwerken.

19

5.

S

ITUATIE

OPAC

In dit hoofdstuk wordt de situatie besproken die in dit onderzoek wordt onderzocht; het voorlichtingstraject OPAC. In de huidige situatie heeft de patiënt na een THA of TKA een ongezonde leefstijl, waarbij een ongezond eetpatroon en een lichamelijk inactieve leefstijl een rol spelen. In de gewenste situatie heeft de patiënt een gezonde leefstijl, met een gezond eetpatroon en voldoende beweging. Hier is de kans het kleinst dat er complicaties met de prothese optreden en dat andere ziekten, zoals hart- en vaatziekten, optreden. De kloof tussen de huidige en de gewenste situatie dient opgelost te worden door middel van goede voorlichting. De voorlichting moet zo ontworpen worden dat de kans op gedragsverandering het grootst is.

5.1

WAT

IS

EEN

GEZONDE

LEEFSTIJL?

5.1.1 VOLDOENDE BEWEGING

Een gezonde leefstijl houdt ten eerste in dat men beweegt volgens de Nederlandse Norm Bewegen. Bewegen volgens de Nederlandse Norm Bewegen houdt in dat iemand minimaal 30 minuten matig intensief lichamelijk actief is op tenminste vijf dagen van de week, of in totaal minimaal 20 minuten zwaar lichamelijk actief is op minimaal drie dagen in de week (Stevens 2009: 70). Matig intensief lichamelijke activiteiten zijn activiteiten waarvan de hartslag sneller gaat kloppen, zoals flink doorwandelen of fietsen.

5.1.2 GEZOND GEWICHT

20

5.1.3 HET BELANG VAN EEN GEZONDE LEEFSTIJL BIJ OUDEREN

Zoals eerder genoemd, bestaat de doelgroep die deze voorlichting krijgt voornamelijk uit ouderen. Natuurlijk is het belangrijk dat iedereen een gezonde leefstijl nastreeft, maar voor ouderen heeft een gezonde leefstijl extra voordelen. Voor iedereen geldt dat bewegen helpt om overgewicht tegen te gaan, en ziekten zoals hart- en vaatziekten te vermijden. Maar voor ouderen geldt ook dat, naarmate zij ouder worden, zij minder in staat zijn hun dagelijkse activiteiten uit te voeren. Een belangrijke factor die hier een rol in speelt is echter de inactiviteit van ouderen. Bewegen kan de mogelijkheid om dagelijkse activiteiten uit te voeren sterk verbeteren bij ouderen (Sallis & Owen 1999: 29).

Er wordt ook wel gesproken over de prestatiegerelateerde fitheid als het gaat om de beweging bij ouderen. Prestatiegerelateerde fitheid is de mate waarin ouderen over motorische eigenschappen beschikken die nodig zijn bij het uitvoeren en volhouden van (Instrumentele) Activiteiten van het Dagelijks Leven ((I)ADL). ADL zijn de activiteiten die nodig zijn voor het dagelijks functioneren, zoals aankleden, uitkleden, wassen of overeind komen uit een stoel. IADL zijn activiteiten die in relatie staan tot de omgeving, zoals boodschappen doen, tuinieren, wandelen en fietsen. Hoe beter iemand beweegt, hoe beter iemand in staat is om de (I)ADL goed uit te kunnen blijven voeren (Stevens 2009: 70). Voor ouderen geldt daarom de Nederlandse Norm Bewegen ook. Hierbij speelt ook mee dat beweging naast een positief effect op de gezondheid, een positief effect heeft op de prestatiegerelateerde fitheid. Prestatiegerelateerde fitheid houdt in: het uithoudingsvermogen, de kracht, de snelheid, de coördinatie en de lenigheid waarmee (I)ADL activiteiten zelfstandig kunnen worden uitgevoerd (Stevens 2009:70).

Er werd altijd gedacht dat het gevaarlijk was voor oudere mensen om inspannende activiteiten uit te voeren. Uit een onderzoek is echter gebleken dat zelfs heel oude mensen sterk kunnen verbeteren in hun functioneel vermogen door inspannende activiteiten uit te voeren. Zij kunnen dan bijvoorbeeld sneller lopen en beter traplopen. Ze zijn fitter en dat verbetert de kwaliteit van hun leven. Het regelmatig bewegen zou heel sterk gepromoot moeten worden voor deze groep (Sallis & Owen 1999: 30).

21

5.2

I

NTEGRATIVE MODEL OF BEHAVIORAL PREDICTION TOEGEPAST OP DE

SITUATIE

In hoofdstuk drie is het Integrative Model of Behavioral Prediction van Fishbein en Yzer (2003) besproken. Dit model gaf inzicht in de determinanten die van invloed zijn op het gedrag. Voor het naleven va een gezonde leefstijl geldt dat er aan de drie eerste directe variabelen voldaan moet worden. De patiënt moet een gezonde leefstijl willen aannemen (intentie). Men moet weten wat voldoende bewegen, wat een gezond gewicht en wat gezond eten inhouden. Dit betekent dat de patiënt weet hoe je dit kunt bereiken (vaardigheden). Als laatste moeten de omstandigheden goed zijn, men moet in staat zijn om voldoende te kunnen bewegen en een gezond gewicht te bereiken en te behouden. Voor het bewegen geldt dat men de kans krijgt om te lopen, te fietsen, te zwemmen enzovoort. Voor het bereiken/behouden van een gezond gewicht geldt dat de patiënt kan beschikken over gezond eten.

Het is relatief gemakkelijk om de vaardigheden en omstandigheden positief te stellen. Wat betreft vaardigheden gaat het vooral om kennis over hoe men een gezonde leefstijl kan bereiken. Hier kunnen de mensen door middel van voorlichting over geïnformeerd worden. Wat betreft de omstandigheden kan de patiënt zelf ervoor zorgen dat deze aanwezig zijn. Lastiger is het om de intentie te beïnvloeden.

22

In deze situatie zou je wel verwachten dat de intentie positief gesteld is. Zoals al eerder gezegd, is hier sprake van een medisch probleem dat deels wordt verholpen door een operatie. Maar voor de nieuwe heup of knie is het juist belangrijk dat de patiënt een gezonde leefstijl gaat aannemen. Als de patiënt dit inziet, zou de intentie om een gezonde leefstijl aan te nemen positief moeten zijn.

5.3

S

PECIFIEKE GEDRAGSDETERMINANTEN

In de literatuur worden nog een aantal andere determinanten genoemd die specifiek zijn als het gaat om bewegen en ouderen. Volgens Sallis & Owen (1999) zijn er een aantal determinanten te noemen die het bewegen kunnen beïnvloeden:

S

(

)

Sociale steun is belangrijk als het gaat om het beïnvloeden van bewegingsgedrag. Er zijn verschillende vormen van sociale steun, zoals samen bewegen, er gewoon over praten en elkaar aanmoedigen. Daarnaast is er ‘modeling’; dit houdt in dat de oudere in contact is met mensen die bewegen, dit verschaft motivatie en informatie die nuttig is (Sallis & Owen 1999: 117). Sociale steun voor het bereiken en/of behouden van een gezond gewicht houdt in dat men over afvallen kan praten, iemand kan zoeken om samen mee af te vallen en dat men elkaar kan aanmoedigen om gezond te eten en daardoor gewicht te verliezen.

P

(

)

Mensen hebben excuses om niet te bewegen. Dit zijn barrières die maken dat mensen niet gaan bewegen. Voorbeelden hiervan zijn: tijdgebrek, huishouden, geldgebrek, gebrek aan faciliteiten, gebrek aan een partner, bewegen saai vinden, gebrek aan plezier (Sallis & Owen 1999: 119). Barrières kunnen de goede voornemens in de weg staan en de intentie negatief beïnvloeden (Lechner et al. 2007).

5.4

C

ONCLUSIE

Een gezonde leefstijl houdt in dat iemand voldoende beweegt en een gezond gewicht heeft. Voor ouderen is het nog belangrijker om voldoende te bewegen en een gezond gewicht te hanteren dan voor volwassen mensen, want voor ouderen zitten er meer risico’s aan het hebben van overgewicht of het niet voldoende bewegen.

23 kan er zelf voor zorgen dat de omstandigheden goed zijn. Lastiger is het om de intentie positief te stellen als deze dat nog niet is. De intentie wordt namelijk direct beïnvloed door drie factoren, de attitude, de waargenomen norm en de eigen-effectiviteit. Men zou verwachten dat de attitude en de waargenomen norm positief zijn, aangezien het aannemen van een gezonde leefstijl de gezondheid van de patiënt kan beïnvloeden. De voorlichting kan inspelen op de eigen-effectiviteit, dit is de enige factor die van tevoren nog niet positief hoeft te zijn. Iemand kan onzeker zijn over zijn of haar vermogen om voldoende te bewegen en een gezond gewicht te hanteren.

24

6.

A

NALYSE VOORLICHTINGSMATERIAAL

OPAC

Om te weten te komen welke attitudebeïnvloedende factoren in de voorlichting worden gebruikt, wordt in dit hoofdstuk een analyse gedaan van de voorlichting die gebruikt is in het onderzoek, oftewel van de folders die aan de patiënt zijn meegegeven. De voorlichting bestaat naast de folders ook nog uit het ‘praatje’ van de arts of nurse practitioner. Als instructie is meegegeven dat de arts / nurse practitioner de patiënt aanspoorde een gezonde leefstijl aan te nemen. Zij zijn vrij gelaten in de manier waarop zij dat deden.

De folders (zie bijlage V) hebben een persuasief doel, zoals in het vorige hoofdstuk is beschreven. De activiteit van de zender die daar bij hoort, is het overtuigen en aanzetten tot het nieuwe gedrag (Pander Maat 1994). De patiënten moeten overtuigd en aangezet worden om voldoende te bewegen en om een gezond gewicht na te streven. De bestaande folders zijn voor de voorlichting nog verbeterd aan de hand van de literatuur. Hieronder is te zien met welke punten rekening is gehouden. Als eerste wordt de inhoud in het algemeen beschreven. Vervolgens wordt beschreven hoe het Stages of Change Model van Prochaska, DiClemente & Norcross (1992) vertaald is in de folders. Als laatste wordt ingegaan op de lay-out van de folders, de stijl en de structuur van de informatie. Volgens Hoeken (2009: 12) wordt de effectiviteit van een document beïnvloed door gerichte keuzes op het gebied van inhoud, structuur en stijl.

6.1.

I

NHOUD ALGEMEEN

Wat betreft de inhoud bestaan de folders uit twee delen, namelijk het stimuleren van bewegen en het aandacht besteden aan het belang van een gezond gewicht. Deze twee onderwerpen staan in relatie met elkaar, omdat zij elkaar beïnvloeden. Iemand met overgewicht kan moeilijker bewegen dan iemand met een gezond gewicht en iemand die niet voldoende beweegt heeft meer kans op overgewicht dan iemand die voldoende beweegt. Ook wordt er in de voorlichting aandacht besteed aan een gezond eetpatroon, wat mee kan helpen een gezond gewicht te bereiken.

25 gehouden met de sociale invloed; dit is te zien in de zin ‘Beweeg of sport samen met uw partner, vrienden of in groepsverband’. Ook worden er tips gegeven om voldoende te bewegen, om zo barrières en belemmeringen te weerleggen en de patiënt te stimuleren. Als laatste worden er voorbeelden gegeven waar de patiënt zou kunnen bewegen. Ze kunnen bijvoorbeeld meedoen aan het Groninger Actief Leven Model (GALM), zich aansluiten bij Meer Bewegen voor Ouderen (MBvO) of ’s ochtends meedoen aan ‘Nederland in Beweging’ op de televisie.

Voor het naleven van een gezond gewicht wordt eerst beschreven wanneer je overgewicht of obesitas hebt. Vervolgens wordt het belang van een gezond gewicht gecommuniceerd. Hierbij komen de risico’s van overgewicht aan bod. Vervolgens wordt er een advies op maat geboden door eerst in te gaan op een goed BMI en volgens op een te hoog BMI. Ook hier worden gedragsdeterminanten gecommuniceerd. In het kopje ‘Vrijwel iedereen kan afvallen!’ is bijvoorbeeld de eigen-effectiviteit terug te zien. Barrières worden weerlegd door tips te geven die de patiënt kan gebruiken bij het afvallen. Een barrière kan bijvoorbeeld zijn dat mensen denken dat je veel minder moet eten om af te vallen. In de folder wordt verteld dat het vooral gaat om het veranderen van een eetpatroon. Als laatste wordt ingegaan op de sociale invloed. Er wordt bijvoorbeeld de tip gegeven ‘Vertel aan mensen dat u bezig bent om af te vallen. Deze mensen kunnen u steunen en motiveren. ‘.

Op de achterkant van de folders zijn contactgegevens te vinden van instanties als het MBvO, GALM en het Voedingscentrum.

6.2

S

TAGES OF

C

HANGE

M

ODEL VERTAALD IN COMMUNICATIE

26

6.2.1 (PRE)CONTEMPLATIE (ONGEMOTIVEERD)

In deze fase is de patiënt nog niet gemotiveerd om zijn of haar gedrag te veranderen. De ideeën en opvattingen, oftewel cognities, van de patiënt moeten bijgestuurd worden. Wat betreft de communicatie betekent dit dat er informatie gegeven kan worden over de ernst van de bedreiging (angst oproepen), persoonlijke risico’s en de voor- en nadelen van het gedrag op korte of lange termijn (De Haes et al. 1999: 91).

In de folder ‘ongemotiveerd’ (zie bijlage V) is de ernst van de bedreiging gecommuniceerd om angst op te roepen. Dit is alleen gedaan voor als iemand overgewicht heeft, want voor het niet voldoende bewegen zijn er geen grote gezondheidsgevolgen. Voor overgewicht wordt er bijvoorbeeld verteld: ‘Met een te hoog BMI heeft u een sterk verhoogde kans op het ontstaan van een aantal ernstige ziekten zoals: een hartinfarct, hartfalen, dicht geslibde slagaderen, suikerziekte, hoge bloeddruk en bepaalde vormen van kanker’. De voordelen van bewegen zijn gecommuniceerd aan de hand van de doel-middel structuur (Hoeken 2008: 158).

6.2.2 PREPARATIE (INTENTIE TOT)

Er moet geïnventariseerd worden welke barrières of belemmeringen de patiënt tegenhouden het gewenste gedrag te gaan vertonen. Hier gaat het om de eigen-effectiviteit. Vanuit daar kan de communicatie bepaald worden (De Haes et al. 1999: 92).

In de folder wordt geprobeerd om belemmeringen en barrières te weerleggen. Er wordt ingegaan op belemmeringen als moeheid, geen plezier hebben in bewegen, saaiheid, slecht weer en het niet weten wat de mogelijkheden zijn.

6.2.3 ACTIE EN HANDHAVING (GEMOTIVEERD BLIJVEN)

27 Vertaald in communicatie:

o stel zelfrapportage voor

o bespreek zo nodig beloning en straf o bespreek ondersteuning

(De Haes et al. 1999: 95)

In de folder ‘gemotiveerd blijven’ wordt de patiënt allereerst gecomplimenteerd met het feit dat hij of zij voldoende beweegt. Ook wordt er nog ingegaan op het ‘blijven’ bewegen en waarom dat van belang is. Daarnaast wordt is er een schema gepresenteerd waarin de patiënt zelf bij kan houden wat hij of zij doet aan beweging en wanneer en hoelang hij of zij dit doet. Vervolgens kan de patiënt per week bekijken of er voldoende bewogen is. Zo wordt er rekening gehouden met zelfrapportage.

6.3

L

AY

-

OUT

In de verbetering van de folders is gelet op twee punten als het gaat om de lay-out. Ten eerste het lettertype en ten tweede een goed gebruik van kopjes. In de oorspronkelijke folders waren er namelijk bijna geen kopjes weergegeven, terwijl het gebruik van kopjes de overzichtelijkheid sterk vergroot. Als lettertype is gekozen voor een geschreefd lettertype, namelijk Cambria. Geschreefde letters hebben een ‘voetje’ onderaan, zoals Times new Roman of Cambria. Geschreefde letters staan erom bekend beter leesbaar te zijn dan niet-geschreefde letters, zoals bij het lettertype Arial. Daarnaast is bij elke onderwerp een nieuw kopje weergegeven, wat de overzichtelijkheid vergroot. Als laatste wordt belangrijke informatie onderstreept in de folder; dit zorgt ervoor dat het extra opvalt.

6.4

S

TIJL

Ook is rekening gehouden met de stijl. Volgens Hoeken (2008: 166) beschouwen lezers de informatie als relevanter als zij direct worden aangesproken. Voor teksten die willen overtuigen kan dit invloed hebben, omdat de lezer deze informatie dan sneller aanneemt en er wellicht wat mee gaat doen. In de folder is hier zoveel mogelijk gebruik van gemaakt. Een voorbeeld hiervan is: ‘Voldoende bewegen houdt in dat u een half uur matig intensieve lichamelijke activiteiten uitvoert op tenminste vijf, bij voorkeur alle dagen van de week’. Door ‘u’ te gebruiken voelt de lezer zich aangesproken.

28 doorwandelen of (op de hometrainer) fietsen’. De informatie ‘dusdanig bewegen dat je sneller gaat ademhalen en je hartslag stijgt’ wordt concreet gemaakt door ‘flink doorwandelen’ en ‘(op de hometrainer) fietsen’.

Ook is er veel gebruik gemaakt van illustraties. Illustraties trekken de aandacht van de lezer, maar ze moeten wel relevant en aantrekkelijk zijn (Hoeken 2009: 98). Er zijn illustraties gebruikt van ouderen die bewegen, van fruit met een centimeterband en van logo’s van de desbetreffende organisaties. Deze hebben allemaal met het onderwerp te maken en kunnen dus beschouwd worden als relevant.

6.5

S

TRUCTUUR

Als laatste is er gelet op de structuur van de informatie. In de folders is er ten eerste vaak gebruik gemaakt van een doel-middel structuur (Hoeken 2008: 158). De doel-middel structuur houdt in dat er een doel wordt gesteld en vervolgens het middel beschreven wordt waarmee dat doel bereikt kan worden. Een voorbeeld hiervan is: ‘Wilt u zich fit voelen? Wilt u bevorderen dat uw nieuwe knie of heup goed vast gaat groeien? Wilt u zo lang mogelijk zelfstandig zijn? Dan is het van belang dat u voldoende beweegt en een gezond gewicht nastreeft!’. Het doel is je fit voelen, fixatie van de nieuwe heup en knie bevorderen en zo lang mogelijk zelfstandig zijn. Het middel is voldoende bewegen en een gezond gewicht hebben. Deze structuur verhoogt de consequentie-betrokkenheid (Hoeken 2009: 105).

Ook is er veel gebruik gemaakt van vraagvormen in de kopjes. Dit zorgt er, net als een directe aanspreekvorm, voor dat de informatie als relevanter wordt beschouwd (Hoeken 2008: 166). Een voorbeeld hiervan is: ‘Waarom een gezond gewicht?’. In de tekst onder dat kopje wordt uitgelegd waarom een gezond gewicht zo belangrijk is.

29 In het voorbeeld dat gegeven is bij de doel-middel structuur is te zien dat er argumenten worden gegeven voor het hanteren van een gezonde leefstijl. Deze informatie wordt in elke folder bovenaan gezet. Daarnaast is bij de aparte alinea’s over het belang van voldoende bewegen en het hebben van een gezond gewicht geprobeerd de belangrijkste argumenten vooraan te zetten. De belangrijkste argumenten kunnen het overtuigingsproces positief beïnvloeden.

6.6

C

ONCLUSIE

Om inzicht te krijgen in de attitudebeïnvloedende factoren die in de folders zijn verwerkt, worden de inhoud, de stijl, de structuur en de lay-out van de folders beschreven in dit hoofdstuk. Ook wordt ingegaan op hoe het Stages of Change Model van Prochaska, DiClemente & Norcross (1992) vertaald is in de folders. In de inhoud is te zien dat er vooral kennis wordt gegeven over het belang van voldoende bewegen en het naleven van een gezond gewicht. Ook wordt er verteld in de folders hoe men dit kan bereiken. Daarnaast is er veel ingegaan op gedragsdeterminanten als de eigen-effectiviteit, barrières en sociale steun. Het Stages of Change Model is in de folders vertaald doordat er per fase een folder is gemaakt: een folder voor iemand die ongemotiveerd is, een folder voor iemand die de intentie heeft, maar het gedrag nog niet vertoont en een folder voor iemand die al een gezonde leefstijl naleeft en gemotiveerd moet blijven. Verder is in de folders gelet op de lay-out (gebruik van kopjes en lettertype), stijl (aanspreekvorm, concreet taalgebruik en illustraties) en de structuur (doel-middel structuur, vraagvormen in de kopjes en de argumenten in de anti-climax volgorde).

30

7.

R

ESULTATEN EFFECTMETING

In dit hoofdstuk worden de resultaten van de effectmeting besproken. Allereerst worden de demografische gegevens van de respondenten hieronder besproken. Vervolgens wordt per vraag van de vragenlijst gekeken of er een effect te zien is tussen de voormeting en de nameting.

7.1

D

EMOGRAFISCHE GEGEVENS

In totaal hebben 23 respondenten meegewerkt aan het onderzoek. Hieronder en op de volgende pagina zijn een aantal demografische gegevens van de respondenten in cirkeldiagrammen en in een staafdiagram overzichtelijk weergegeven.

31 Het aantal maanden in bovenstaande grafiek is het aantal maanden dat tussen de operatie en de voorlichting zat. In de grafiek is aangegeven hoeveel personen dit per categorie zijn. Het gemiddelde was 10, 07 maand tussen de operatie en de voorlichting.

7.2

E

FFECTMETING

In deze paragraaf worden de resultaten van de voormeting en de resultaten van de nameting besproken en wordt gekeken of er een verschil te zien is tussen deze twee metingen. Om de resultaten te beschrijven wordt gebruik gemaakt van beschrijvende statistiek, maar om te kijken of er ook significante verschillen zijn, wordt gebruik gemaakt van toetsende statistiek. Omdat het gaat om twee afhankelijke resultaten, wordt met de Wilcoxon Signed-ranktoets gekeken of de verschillen significant zijn. De Wilcoxon Signed rank-toets wordt vaak gebruikt bij kleine steekproeven. Deze toets is minder gevoelig voor extreme scores dan de t-toets.

A

In de vragenlijst wordt eerst gevraagd naar algemene gegevens. De demografische gegevens zijn hierboven weergegeven, maar er is ook gevraagd naar de BMI, het bewegingsniveau (aan de hand van de Nederlandse Norm Bewegen) en het motivatieniveau om voldoende te gaan bewegen.

In de vragenlijst (zowel bij de voormeting als de nameting) is gevraagd naar lengte en gewicht zodat de BMI uitgerekend kon worden. Ook tijdens de controle is de lengte en het gewicht van de patiënt

32 gemeten. Er is besloten om de lengte en het gewicht te gebruiken die de patiënt zelf heeft ingevuld, anders werd er bij de voormeting gebruik gemaakt van een andere weegschaal (van het ziekenhuis) dan bij de nameting (van de patiënt zelf). Bij het controleren van de gegevens is wel gekeken of de lengte en het gewicht die de patiënt zelf had ingevuld, overeenkwam met wat de arts of nurse practitioner heeft gemeten. Bij één patiënt verschilde dit zo erg (er werd een BMI gemeten van 45, terwijl de BMI volgens de patiënt zelf 39,3 was), dat deze niet meegenomen wordt in de effectmeting. Bij de nameting gaf hij namelijk een lengte en gewicht aan die bij een BMI van 42,9 horen. Volgens hem zelf was zijn BMI dus in een maand tijd met meer dan 3 gestegen. Doordat zijn voormeting al zo afweek van wat de arts / nurse practitioner had gemeten, wordt verondersteld dat de nameting ook niet klopt. Om die reden wordt deze weggelaten. Bij de rest van de patiënten verschilde het gemeten BMI erg weinig of was zelfs gelijk aan het zelf ingevulde BMI.

In het schema hieronder zijn van deze gegevens de gemiddelden weergegeven.

Het gemiddelde BMI is zowel bij de voormeting als de nameting te hoog. De BMI van ouderen is namelijk te hoog als deze 27 of hoger is. Wel is er een significante daling te zien in de BMI (Z = -2,533; p = 0,011). Zie bijlage VIII voor de uitgebreidere details.

Het gemiddelde van het bewegingsniveau was 5,3 dagen per week. Dit betekent dat er gemiddeld al voldoende bewogen werd voor de voorlichting. Er wordt namelijk voldoende bewogen bij 5 dagen per week. Wel is er een significante stijging te zien in het bewegingsniveau (Z = -2,508; p = 0,012). Voor de uitgebreidere details zie bijlage VIII.

Ook het motivatieniveau is significant gestegen met een p-waarde van 0,005 (zie bijlage VIII). Het motivatieniveau was voor de voorlichting 3,7 en een maand na de voorlichting 4,78.

Gegeven Gemiddelde voormeting Gemiddelde nameting

BMI 29,077 28,600

Nederlandse Norm

Bewegen

5,3 6,09

33

C

-

Voor de consequentie-betrokkenheid kon iemand maximaal 25 punten scoren, er waren namelijk 5 vragen waar per vraag 5 punten gescoord konden worden. Hoe hoger de score, hoe hoger de consequentie-betrokkenheid. Voor zowel het bewegen als het afvallen is er een lineaire stijging te zien in de consequentie-betrokkenheid.

De gemiddelde consequentie-betrokkenheid voor het voldoende bewegen was bij de voormeting 17,38 en bij de nameting 18,95. De gemiddelde consequentie-betrokkenheid voor het afvallen was bij de voormeting 14,63 en bij de nameting 15,90. Deze stijgingen zijn niet significant (zie bijlage VIII).

V

Omdat de overtuigingen worden bepaald aan de hand van de voorkennis die de patiënt heeft, worden deze twee punten hier tegelijk besproken. In de vragenlijst werd gevraagd naar voordelen en nadelen van bewegen en voordelen en nadelen van afvallen. Vaak werden deze vragen, of één van deze vragen, niet ingevuld. Zie het schema hieronder:

Vraag Aantal personen dat de vraag niet heeft ingevuld

bij de voormeting (van totaal 23 respondenten)

Aantal personen dat de vraag niet heeft ingevuld

34 “Weet niet goed wat te antwoorden bij deze vraag.”

(citaat uit de vragenlijst)

Citaat

“Ik beweeg voldoende. Doe alle huishoudelijke dingen. Fiets elke dag,

boodschappen doen ± 6 km en dan nog 1 avond in de week ± 25 km. Soms nog in de zomer 1 dagje uit fietsen ± 35 km. Lopen gaat wat

moeilijk.”

(citaat uit de vragenlijst)

“Voor mijn leeftijd ben ik zeer actief, dat is een groot voordeel als ik mijzelf vergelijk met mede leeftijd genotes.”

(citaat uit de vragenlijst)

Er waren vooral veel respondenten die geen nadelen hebben genoemd van afvallen en bewegen. Sommige respondenten gaven expliciet aan dat zij deze vraag niet gingen beantwoorden. Een voorbeeld hiervan is: “Echte nadelen zijn er natuurlijk niet gezien mijn overgewicht”. Sommige respondenten hebben helemaal niets ingevuld.

Het kwam ook voor dat de respondenten echt geen voordelen of nadelen wisten te noemen. Een voorbeeld hiervan is: “Ik zou voor mijzelf zo geen nadelen kunnen noemen.”. Daarnaast vulden de mensen de vragen misschien niet in, omdat ze dachten dat ze al voldoende bewogen en een gezond gewicht hadden. Eén respondent gaf als antwoord bij de voordelen van afvallen: “Ik ben niet te dik.”. Ook begrepen sommige respondenten de vragen niet goed en vulden deze daarom niet in.

Naast het feit dat veel respondenten geen voor- en nadelen hebben gegeven, werden deze vragen ook vaak verkeerd geïnterpreteerd. Een aantal respondenten gaf bij de voordelen en nadelen van bewegen de activiteiten aan die zij deden. Eén respondent gaf

bijvoorbeeld bij de voordelen van bewegen aan “lopen, fietsen, huishouden” en bij de nadelen “traplopen, in- en uitstappen auto”. Deze respondent gaf waarschijnlijk goed uit te voeren activiteiten aan als de voordelen en activiteiten die nog veel moeite kosten als de nadelen.

Ook wilden veel respondenten gewoon even hun verhaal kwijt,

en vulden zo wel wat in, maar gaven geen antwoord op de vraag. Voorbeelden hiervan zijn: “Ik wil wel bewegen, maar kan niet ivm pijn aan knie en heupen.” Of “Er zijn geen nadelen aan afvallen, maar ik hou het niet vol. Mijn eigen schuld.”

Van de ingevulde vragen kunnen de volgende resultaten weergegeven worden: Er zijn vijf voordelen van bewegen die bij de voormeting het vaakst genoemd werden, en dus ook