Jeanette Caenen j.c.a.caenen@student.rug.nl S2037742 22-3-2016 MA Communicatie- en Informatiewetenschappen 2014/2015 1e begeleider: Mike Huiskes 2e begeleider: Yfke Ongena
Patiëntgerichtheid in arts-patiënt
gesprekken
masterscriptie
Keywords:Arts-patiënt communicatie, arts-patiënt gesprekken, patiëntgerichtheid, ervaren artsen, onervaren artsen artsgerichte methode,
i
Samenvatting
In een arts-patiënt gesprek is er sprake van een asymmetrische relatie tussen de arts en de patiënt. De arts heeft medische autoriteit, daarnaast is de patiënt afhankelijk van de arts voor een behandeling van zijn klachten. Een goede relatie tussen de arts en de patiënt kan een positief effect hebben op het succes van de behandelprocedure (Mead & Bower, 2000: 1090). Veel literatuur pleit daardoor ook voor een verandering naar een meer symmetrische relatie tussen arts en patiënt (May & Mead, 1999 ; Tuckett et al., 1985 ; Korsch et al., 1968 ; Stimson & Webb, 1975). Een methode om een meer symmetrische relatie in een arts-patiëntgesprek tot stand te brengen, is de patiëntgerichte methode.
In een arts-patiënt gesprek hebben zowel de arts als de patiënt een eigen agenda. De patiënt wil begrepen worden, terwijl de arts een juiste diagnose van de klachten van de patiënt wil stellen en de juiste behandeling voor de patiënt wil implementeren (Levenstein et al., 1986: 25). Bij een artsgerichte houding heeft de arts voornamelijk aandacht voor zijn eigen agenda terwijl de arts met een patiëntgerichte houding aandacht voor zowel zijn eigen agenda als voor die van de patiënt heeft (Levenstein et al., 1986: 24). Deze patiëntgerichtheid komt terug in de diagnose- en de behandelvoorstelfase. In de diagnosefase kan de arts een patiëntgerichte houding aannemen door zijn diagnose van uitleg te voorzien (Heritage & Clayman, 2010: 157). De patiënt kan helpen om de patiëntgerichtheid tot stand te brengen door hier actief of passief op te reageren (Heritage & Clayman, 2010: 164). In de behandelvoorstelfase kan de arts een patiëntgerichte houding aannemen door meerdere behandelopties te geven of door zijn voorstel van uitleg te voorzien (Toerien et al., 2013: 885). Hoe stelliger het behandelvoorstel geformuleerd, des te lastiger is het voor de patiënt om weerstand te bieden (Toerien et al., 2013: 880). De patiënt creëert voor zichzelf echter mogelijkheden om weerstand te bieden door op plaatsen in de sequentie waar expliciete acceptatie verwacht wordt, passief te reageren (Koenig, 2011: 1108). Op deze manier kan patiëntgerichtheid in een gesprek gezien worden als een concept dat door zowel de arts als de patiënt samen tot stand wordt gebracht.
ii
Inhoudsopgave
Samenvatting ... i
1. Inleiding ... 1
2. Theoretisch Kader ... 3
2.1 Artsgerichte vs Patiëntgerichte methode ... 4
2.2 Fasering ... 7
2.3 Diagnosefase ... 8
2.4 Behandelvoorstelfase ... 10
2.4.1 Option listing vs recommending ... 10
2.4.2 Reacties op behandelvoorstel ... 11
3. Methode... 14
3.1 Conversatieanalyse ... 14
3.2 Operationalisatie patiëntgerichtheid ... 14
3.3 Beschrijving van het corpus ... 15
4. Analyse... 17
4.1 Patiëntgerichte diagnoses ... 17
4.2 Behandelvoorstel ... 20
4.2.1 Vorm behandelvoorstel ... 20
4.2.2 Formulering behandelvoorstel ... 25
4.2.3 Weerstand tegen het behandelvoorstel ... 27
4.3 Fasering van de gesprekken ... 31
5. Conclusie ... 36
6. Discussie ... 37
Bibliografie ... 38
Bijlage 1: Transcriptieconventies ... 41
Bijlage 2: Gesprek 1, Transcript 13 (Ervaren arts) ... 43
Bijlage 2: Gesprek 2, Transcript 3 (Ervaren arts) ... 51
Bijlage 3: Gesprek 3, Transcript 11 (Ervaren arts) ... 58
Bijlage 4: Gesprek 4, Transcript 2 (Arts in Opleiding) ... 65
Bijlage 5: Gesprek 5, Transcript 3 (Arts in Opleiding) ... 71
1
1. Inleiding
Wanneer iemand gezondheidsklachten ervaart kan hij naar de dokter gaan voor een behandeling. Een arts-patiënt gesprek heeft het oplossen van de klachten van de patiënt als voornaamste doel. Om dit doel te bereiken is het van belang dat de communicatie tussen de arts en de patiënt goed verloopt. Een goede relatie tussen de arts en de patiënt is hierbij van bijzonder belang aangezien de behandeling in een groot deel van de gesprekken direct van deze relatie afhankelijk is (Henbest & Stewart, 1990: 28). Een vriendelijke en sympathieke relatie verhoogt de kans dat de patiënt zich aan de behandeling houdt, terwijl negatieve responsen van een van beide partijen kan leiden tot diagnostische fouten of het niet naleven van de behandeling (Mead & Bower, 2000: 1090). Binnen een institutioneel gesprek, zoals een arts-patiënt gesprek, is er sprake van een asymmetrische relatie tussen de professional (de arts) en de leek (de patiënt). Voor de professional is zo’n gesprek routine, terwijl het voor de leek een onwennige situatie is. Toch is er in een arts-patiënt gesprek sprake van interactie tussen twee experts. De arts is expert op zijn vakgebied, de geneeskunde, terwijl de patiënt expert is over zijn eigen lichaam. De asymmetrische relatie tussen de arts en de patiënt zorgt ervoor dat de patiënt afhankelijk is van de arts, aangezien hij niet in staat is om zijn gezondheidsklachten zonder hulp van experts op te lossen (Heritage & Clayman, 2010: 154). Dit zorgt voor tegensprekende en potentiëel conflicterende verantwoordelijkheden en verplichtingen van de patiënt in het arts-patiënt gesprek. Enerzijds is de arts-patiënt niet gekwalificeerd om zijn conditie te diagnosticeren of te behandelen, anderzijds is de medische praktijk afhankelijk van het vermogen van de patiënt om de ziekte te herkennen, te beslissen wanneer professionele hulp gezocht moet worden en competent zijn symptomen te beschrijven (Heath, 1992: 263-264).
Aangezien de patiënt voor behandeling van zijn gezondheidsklachten afhankelijk is van de arts, heeft de arts meer autoriteit in het gesprek dan de patiënt. Deze autoriteit ontstaat uit het eigen territorium van kennis, ook wel het “epistemische domein” van de arts genoemd (Heritage, 2005: 84; Heritage, 2012: 4). Een wijze waarop de arts zijn autoriteit in het gesprek kan uiten, is door het aannemen van een arts- of patiëntgerichte houding. Een patiëntgerichte houding kenmerkt zich door de aandacht voor de patiënt en zijn behoefte om te begrijpen en begrepen te worden, terwijl in de artsgerichte houding nauwelijks tot niet aan deze behoefte voldaan wordt (Levenstein, McCracken, McWhinney, Stewart & Brown, 1986: 26; Ong, De Haes, Hoos & Lammes, 1995: 904). Uit onderzoek blijkt dat patiënten tevredener zijn over het verloop van het gesprek wanneer de arts een patiëntgeriche houding aanneemt dan wanneer hij een artsgerichte houding aanneemt (Little et al., 2001). Wanneer patiënten tevredener zijn over hun gesprek, voelen zij zich zekerder en houden ze zich beter aan het voorgestelde behandelplan (Korsch, Gozzi & Francis, 1968; Davis, 2010). Tevreden patiënten wisselen bovendien minder vaak van dokter, dienen minder snel een klacht in en brengen vaker een bezoek aan de dokter wanneer zij lichamelijke klachten ondervinden (Roter, 1977).
2 voeren dan artsen in opleiding. Door hun ervaring is het epistemisch domein op het gebied van arts-patiënt gesprekken van de ervaren arts groter dan het epistemisch domein van de arts in opleiding. Hierdoor hebben ervaren artsen meer cognitieve energie over om aandacht aan de patiënt te geven. Of ervaren artsen ook daadwerkelijk meer aandacht voor de patiënt hebben dient nog onderzocht te worden. Daarnaast stellen Henbest & Stewart (1990) dat het succesvol verlopen van zowel de diagnose als het behandelvoorstel direct afhankelijk is van een goede relatie tussen de arts en de patiënt. Bovendien beschrijven Jager et al. (2011) dat artsen in opleiding sterker vasthouden aan een vaste structuur dan ervaren artsen. Wanneer de vaste structuur van het gesprek losgelaten wordt, komen sommige fases vaker terug, waardoor de patiënt meer informatie krijgt. Hierdoor wordt de patiënt beter voorzien in zijn behoefte om te begrijpen, waarmee de arts een patiëntgerichte houding aanneemt. Dit onderzoek zal zich daardoor richten op het verschil in patiëntgerichtheid tussen ervaren artsen en artsen in opleiding in de diagnosefase, de behandelvoorstelfase en de fasering in het algemeen. Door de patiëntgerichtheid in gesprekken met ervaren artsen en artsen in opleiding te onderzoeken kunnen eventuele patronen ontdekt worden die in de adviespraktijk ingezet kunnen worden. Wanneer er patronen ontdekt worden tussen artsen in opleiding en ervaren artsen, kan dit teruggekoppeld worden naar deze doelgroepen. Wanneer artsen er zich namelijk bewust van zijn dat zij met hun manier van communiceren, en dus de wijze waarop zij patiëntgericht handelen, de behandel-procedure op een positieve manier kunnen beïnvloeden, kunnen artsen dit in hun voordeel inzetten.
3
2. Theoretisch Kader
Arts-patiënt communicatie is communicatie in een institutionele setting. De gesprekpartners hebben een eigen institution-relevant identity (Heritage & Clayman, 2010: 34). Dit houdt in dat beide gespreksdeelnemers in het gesprek een rol aannemen die alleen relevant is in deze specifieke setting, namelijk die van arts en patiënt. Doordat er sprake is van communicatie als institutionele vorm heeft de interactie beperkingen betreffende wat behandeld wordt als toegestane bijdragen aan de conversatie (Heritage & Clayman, 2010: 34). Voor arts-patiënt interactie betekent dit dat er met name inbreng toegestaan is die bijdraagt aan het doel van het gesprek, namelijk het verhelpen van de klacht van de patiënt (Robinson, 2003: 44). Daarnaast blijkt het institutionele karakter van de interactie ook uit procedures die specifiek zijn voor de institutionele context (Heritage & Clayman, 2010: 34). Een voorbeeld van een procedure die specifiek is voor arts-patiënt communicatie is de procedure om de klachten van de patiënt te kunnen verhelpen. In deze procedure komen de volgende medische activiteiten aan bod: Ten eerste wordt het medische probleem vastgesteld. Vervolgens verzamelt de arts informatie om tot een diagnose te kunnen komen middels history taking en lichamelijk onderzoek. Op basis van deze dataverzameling stelt de arts een diagnose om daarna met een bijbehorend behandelvoorstel de klachten van de patiënt te kunnen verhelpen (Robinson, 2003: 30). Artsen volgen deze procedures door zogenaamde acties uit te voeren in het gesprek. Voorbeelden van acties in een gesprek zijn bijvoorbeeld: informeren, adviseren of verzoeken. Deze acties worden vaak impliciet uitgevoerd, dit wil zeggen dat ze niet als actie geformuleerd worden. Zo zegt de arts bij binnenkomst van de patiënt niet: “Dit is een begroeting: goedemorgen”, maar hij zegt alleen “Goedemorgen” (Maynard & Heritage, 2005: 429). De manier waarop de patiënten deze acties uitvoeren, worden de “practices” ofwel handelingen van de gespreksdeelnemers genoemd (Sidnell, 2013: 78). Met de handeling van het stellen van een vraag, voert de arts of de patiënt in het gesprek dus de actie uit van een verzoek om informatie.
4 In een arts-patiënt gesprek is er sprake van interactie tussen twee experts. De arts is expert op zijn vakgebied, de geneeskunde, en de patiënt is expert over zijn eigen lichaam. Deze expertise ontstaat uit het eigen territorium van informatie, oftewel het “epistemische domein” van de gespreksdeelnemers (Heritage, 2012: 4). De arts doet in het arts-patiënt gesprek een beroep op het epistemische domein van de patiënt, om de diagnose te kunnen stellen. Het epistemische domein van de arts is de basis van zijn medische autoriteit. De arts heeft namelijk een algemeen wetenschappelijke basis van medische kennis waardoor hij de autoriteit heeft om ziekte, gezondheid en hun oorzaken te beschrijven en te definiëren, en de bevoegdheid om deze te behandelen (Heritage & Clayman, 2010: 154). Het epistemische domein van de arts groeit naarmate de ervaring van de arts groeit. Wanneer een arts meer ervaring heeft wordt namelijk zijn basis van medische kennis groter. Naast dat een arts met meer ervaring een grotere basis van medische kennis heeft, is hij ook meer geroutineerd in de consultvoering dan een arts in opleiding.
Ervaren artsen hebben door de jaren heen een groter epistemisch domein opgebouwd dan artsen in opleiding. Dit is merkbaar in het probleemoplossend gedrag van de artsen. Het probleemoplossende gedrag van onervaren artsen wordt gekenmerkt door kennisvergaring, - verrijking en verfijning (Boshuizen, 1989: 25). Hierdoor is de arts in opleiding sterk georiënteerd op de structuur van de ziektescripts die zij geleerd hebben. Wanneer de patiënt extra informatie geeft speelt de onervaren arts hier minder makkelijk op in (Jager et al., 2011). De arts registreert de informatie meestal wel, maar doet er vaak niet direct iets mee. Uit onderzoek van Jager et al. (2011) bleek dat wanneer patiënten extra informatie geven, artsen in opleiding hier vaak op reageren met een gespreksstructurerende verbalisering. Een gespreksstructurerende verbalisering grijpt terug op een onderwerp dat eerder in het gesprek al aan de orde is geweest (Jager et al., 2011: 480). Hiermee probeert de arts de structuur van het gesprek vast te houden. Bij ervaren artsen daarentegen lijkt de medische basiskennis “samengesteld te zijn uit en geïntegreerd met de kennis van de ziektescripts” (Jager et al., 2011: 481). Ervaren artsen zijn daardoor beter in staat flexibel met het ziektescript om te gaan en de richting van het gesprek aan te passen aan de informatie die de patiënt op een bepaald moment geeft. Hierdoor houden ervaren artsen zich minder vast aan een vaststaande structuur in het gesprek. Zij doorlopen de fases van een arts-patiënt gesprek wel, maar spelen ook direct in op aanvullende informatie die de patiënt geeft (Jager et al., 2011).
Het verschil in hoe de artsen reageren op extra informatie die gepresenteerd wordt door de patiënt verklaren Jager et al. (2011: 482) door te wijzen op het gegeven dat artsen in opleiding minder vertrouwd zijn met ziektescripts, en zich daardoor meer op de structuur van het consult moeten richten. Ervaren artsen hoeven zich minder op de structuur van het arts-patiënt gesprek te richten aangezien zij geroutineerd zijn in het voeren van consulten. Hierdoor houden ervaren artsen meer cognitieve energie over om zich in het gesprek aan de patiënt aan te passen. Hoewel ervaren artsen beter in staat zijn het gesprek aan te passen aan de patiënt (Jager et al., 2011) wil dit niet zeggen dat artsen in opleiding zich niet kunnen oriënteren op de patiënt. Artsen kunnen in een arts-patiënt gesprek namelijk gebruik maken van een artsgerichte of patiëntgerichte methode. Deze methodes worden behandeld in paragraaf 2.1.
2.1 Artsgerichte vs Patiëntgerichte methode
5 zich in een gesprek op twee manieren opstellen; patient-centered en physician-centered. Ideeën van patient-centeredness, oftewel patiëntgerichtheid, begonnen zich te ontwikkelen in de vijftiger jaren van de vorige eeuw (Peräkylä & Vehvilfinen, 2003: 732). In Europa was het werk van Micheal Balint (1964) van bijzonder belang in deze ontwikkeling. Hij was de eerste om het belang van het luisteren naar de patiënt te benadrukken. De termen die hier tegenwoordig aan zijn gekoppeld, “patient-centered” en “physician-centered”, zijn door Byrne en Long (1976) geïntroduceerd.
Bij een physician-centered, oftewel artsgerichte houding, heeft de arts voornamelijk aandacht voor zijn eigen agenda en komt hij de patiënt niet of nauwelijks tegemoet in diens behoefte om te begrijpen en/of begrepen te worden (Levenstein et al. 1986: 26; Ong. et al., 1995: 904). Wanneer de arts artsgericht handelt in het gesprek, krijgt de patiënt minder gelegenheid om zijn gevoelens of angsten te uiten. Bij deze methode domineren de capaciteiten en kennis van de arts, wat resulteert in een directe en gesloten vraagstelling aan de patiënt en het geven van aanwijzingen (Mead & Bower, 2000: 1089).
Het concept van patiëntgerichtheid kan gezien worden als een verandering van denken over de patiënt in termen van de ziekte naar denken over de patiënt in termen van mensen en hun problemen (Henbest & Stewart, 1990: 28). Wanneer de arts namelijk een patiëntgerichte houding aanneemt, heeft hij twee doelen: het begrijpen van de patiënt en het begrijpen van de aandoening (Levenstein et al., 1986: 24). Het doel van een patiëntgerichte houding is om de klachten zoals deze gepresenteerd worden door de patiënt en de symptomen gevonden door de dokter niet alleen in termen van ziekte te zien, maar om deze ook als uitingen van de unieke individualiteit van de patiënt, zijn conflicten en problemen te begrijpen (Mead & Bower, 2000: 1089). Een patiëntgerichte aanpak is belangrijk bij de ontwikkeling van een gevoel van verbondenheid tussen de patiënt en de arts (Smith & Hoppe, 1991: 470). De patiëntgerichte methode promoot het ideaal van een gelijkwaardige arts-patiënt relatie, wat fundamenteel verschilt van de conventionele, paternalistische relatie die in de artsgerichte methode ontstaat. Bij deze gelijkwaardige arts-patiënt relatie hoort een bereidheid van de arts om betrokken te raken bij alle problemen die de patiënt ten tafel brengt, niet alleen zijn medische probleem (Mead & Bower, 2000: 1088).
6
Figuur 1: Patient centered method (Levenstein et al., 1986: 25)
In figuur 1 staat de patiëntgerichte methode weergegeven. Na de presentatie van de klacht van de patiënt kan de arts twee agenda’s volgen; zijn eigen agenda en de agenda van de patiënt. De agenda van de arts is erop gericht om een juiste diagnose te kunnen stellen en daarop een juiste behandeling te kunnen implementeren. Zoals te zien is in de linkerkant van het model, komt de arts tot een diagnose door data van de patiënt te verzamelen door middel van history-taking, lichamelijk onderzoek en eventueel laboratorisch onderzoek. De acties die de arts in deze fases doet, zijn er dus op gericht om een juiste diagnose te kunnen stellen. In de handelingen waarmee de arts deze acties uitvoert, kan de arts echter ook de agenda van de patiënt tegemoet komen. De agenda van de patiënt is erop gericht om te begrijpen en begrepen te worden. Zoals in de rechterkant in het model te zien is, voelt de patiënt zich begrepen als zijn verwachtingen, gevoelens en angsten aan bod zijn gekomen. Wanneer de arts in zijn handelingen aan de behoeften van de patiënt voldoet, en zodoende zowel de agenda van de arts als de agenda van de patiënt in het gesprek behandelt, maakt de arts gebruik van een patiëntgerichte methode. Beperkt de arts zich in zijn handelingen tot de linkerkant van het schema, oftewel, het nastreven van zijn eigen agenda, dan maakt de arts gebruik van een artsgerichte methode. Artsen kunnen zich dus door de wijze waarop zij acties uitvoeren onderscheiden van elkaar en verschillende soorten relaties met de patiënten creëren.
7 verantwoordelijkheden zoals ze zijn verdeeld volgens paternalistische verwachtingen besteden uitsluitend aandacht aan de agenda van de arts. De paternalistische invalshoek sluit daardoor aan bij de artsgerichte methode (Levenstein et al., 1986: 26).
Tegenover de paternalistische verwachtingen staan de mutualistische verwachtingen: 1) patiënten zouden bepaalde technische informatie moeten krijgen en begrijpen, 2) patiënten zouden, samen met de arts, verantwoordelijk moeten zijn voor het maken van beslissingen over behandelopties, en 3) patiënten zouden, samen met de arts, de focus van het gesprek moeten bepalen (Pomerantz & Rintel, 2004: 11). In de verantwoordelijkheden zoals ze volgens mutualistische verwachtingen zijn verdeeld, is er sprake van een meer gelijkwaardige relatie tussen arts en patiënt. Hierdoor sluit de mutualistische invalshoek aan bij de patiëntgerichte methode (Mead & Bower, 2000 ; Smith & Hoppe, 1991).
Wanneer de concepten van paternalisme en mutualisme gecombineerd worden met de concepten van de artsgerichte methode en de patiëntgerichte methode, kan patiëntgerichtheid gedefinieerd worden als: de mate waarin de arts de patiënt in diens behoefte om te begrijpen en begrepen te worden voorziet, de patiënt betrekt in het maken van beslissingen en de patiënt ruimte geeft om te reageren of om initiatief te nemen. Deze definitie wordt in het verdere onderzoek gehanteerd wanneer patiëntgerichtheid besproken wordt. Een arts-patiënt gesprek bestaat uit verschillende fases, waarin patiëntgerichtheid steeds terug kan komen door de handelingen waarmee de artsen acties uitvoeren. In paragraaf 2.2 volgt daarom een beschrijving van de fasering van gesprekken.
2.2 Fasering
In een arts-patiënt gesprek betreden de arts en de patiënt gezamenlijk een interactioneel project met een vaststaande structuur van medische activiteiten. Robinson (2003) ontwikkelde een model waarin de structuur van fases in een arts-patiënt gesprek wordt beschreven, zie figuur 2. Robinson (2003: 30) vermeldt hierbij dat dit model van toepassing is op gesprekken waarin medische problemen aan bod komen, daarmee gesprekken over vaccinaties, herhaalrecepten en adviesgesprekken voor familieplanning uitsluitend.
8 Het model in figuur 2 geeft aan dat in de structuur van het arts-patiënt gesprek vier verschillende fases worden doorlopen. Als eerste wordt het medische probleem vastgesteld, daarna wordt aanvullende informatie verzameld en tenslotte wordt een diagnose gesteld waarop een behandeling wordt voorgesteld. De pijlen in figuur 2 geven een verklaring voor de actielogica in een arts-patiënt gesprek. Pijl 1 geeft aan dat wanneer het medische probleem is vastgesteld, het project wordt gestart waarin naar een behandelvoorstel toegewerkt wordt. Artsen kunnen echter geen juiste behandeling voorstellen wanneer zij het probleem nog niet hebben gediagnosticeerd. Daardoor volgt in de actielogica van het gesprek de fase van het behandelvoorstel op de fase van de diagnose, zoals in het model wordt aangegeven door pijl 2. Het stellen van de juiste diagnose is echter afhankelijk van de data die de arts verzameld door history taking en lichamelijk onderzoek. History taking is het stellen van vragen aan de patiënt om extra informatie over de klachten/symptomen te krijgen (Heritage & Clayman, 2010: 135). Doordat de diagnose afhankelijk is van de dataverzamelingsfase, wordt de diagnosefase in de actielogica voorafgegaan door de dataverzamelingsfase, zoals wordt aangegeven door pijl 3 (Robinson, 2003: 31).
Voor artsen kan deze structuur als een leidraad dienen die hen helpt bij hun consultvoering. Soms geven patiënten echter ook informatie die niet in de fase past waarin het gesprek zich op dat moment bevindt. De arts kan zich interactioneel aan de patiënt aanpassen door direct op deze informatie te reageren (Jager et al., 2011: 481). De fases in een arts-patiënt gesprek kunnen namelijk ook als gescheiden, samenhangende activiteiten functioneren, die elk hun eigen interactionele structuur hebben (Robinson, 2003: 31). Alle fases hebben dan ook eigen kenmerkende acties, waarin de arts met de handelingen waarmee hij deze acties uitvoert zijn patiëntgerichtheid kan uiten. Door zich interactioneel aan de patiënt aan te passen krijgt de patiënt meer ruimte om initiatief te nemen. Bovendien krijgt de patiënt meer informatie dan wanneer de arts zich vasthoudt aan een vaststaande structuur. Op deze wijze komt ook de agenda van de patiënt in het gesprek aan bod. Het aanpassen van de structuur van het gesprek aan wat de patiënt ter sprake brengt is daardoor een voorbeeld van patiëntgericht gedrag (Levenstein et al. 1986: 26; Ong. et al., 1995: 904)
Hoewel alle fases doorlopen moeten worden in het arts-patiënt gesprek (Robinson, 2003: 30), stellen Pomerantz & Rintel (2004: 10) dat het uiteindelijke doel van een arts-patiënt gesprek het stellen van een diagnose en een bijbehorend behandelvoorstel is, en dat alle activiteiten in het gesprek uitvloeien in deze fases. Daarnaast beschrijven Henbest & Stewart (1990:28) dat het succesvol verlopen van zowel de diagnose als het behandelvoorstel direct afhankelijk is van een goede relatie tussen de arts en de patiënt. Vandaar dat er in dit onderzoek voor is gekozen om patiëntgerichtheid in de diagnosefase, de behandelvoorstelfase en de algemene fasering te vergelijken tussen artsen in opleiding en ervaren artsen. Hoe patiëntgerichtheid zich in de diagnosefase kan uiten, wordt als eerste besproken.
2.3 Diagnosefase
9 diagnoses aanleveren en ontvangen waarmee zij zich oriënteren op asymmetrie van expertise en autoriteit (Pomerantz & Rintel, 2004 ; Gill, 1998 ; Heath, 1992 ; Peräkylä, 1998).
De oriëntatie op asymmetrie van expertise en autoriteit wordt geuit doordat de patiënt de arts mogelijkheden biedt om zich te focussen op de diagnose (Gill, 1998: 357). Het gelegitimeerde domein van kennis van de patiënt is beperkt tot empirische kennis van zijn klachten. Wanneer de patiënt probeert de oorzaken vast te stellen gaat dit buiten zijn epistemische domein. Dit betekent dat ongeacht of patiënten wel of niet daadwerkelijk weten wat hun klachten veroorzaakt, zij in het gesprek uitdragen dat zij het niet weten. Hiermee geven ze de kans aan artsen om zich te richten op de diagnose (Gill, 1998: 357).
In het stellen van de diagnose kan de arts een patiënt- of artsgerichte houding aannemen (Heritage & Clayman, 2010: 157). Artsgerichte diagnoses geven weinig tot geen uitleg, waarin geen echte diagnostische informatie wordt gegeven (Byrne & Long, 1976: 50). Artsen tonen paternalistische verwachtigen in de diagnose als zij de patiënt alleen voorzien van de interpretatie van de dataverzameling, en niet uitleggen hoe deze interpretatie tot stand is gekomen. Hiermee geeft de arts aan dat de interpretatie van de dataverzameling volstaat als informatievoorziening voor de patiënt en dat de patiënt de arts op basis van zijn medische autoriteit moet geloven (Pomerantz & Rintel, 2004: 22). Artsen zien diagnostische redeneringen dan als hun eigen exclusieve bezit (Peräkylä, 1998: 303). Wanneer patiënten deze hoeveelheid informatie die door de arts verstrekt wordt als voldoende inschatten, bevestigen zij de paternalistische rol van de arts en dragen daarmee een artsgerichte houding uit. Wanneer de patiënt niet akkoord gaat met de aangeboden hoeveelheid informatie en om meer technische informatie vraagt, gaat hij tegen de artsgerichte houding van de arts in.
Patiëntgerichte diagnoses daarentegen geven uitgebreid uitleg om te voorzien in de informatiebehoefte van de patiënt (Ong et al., 1995: 904; Heritage & Clayman, 2010: 157). Wanneer artsen verschillende lezingen van gezondheidsindicaties delen met de patiënt, impliceren zij dat patiënten geïnteresseerd zijn in het ontwikkelen van begrip van de symptomen en het monitoren van hun gezondheid (Pomerantz & Rintel, 2004: 22). Wanneer de arts geen interpretatie van de lezing van de symptomen geeft in zijn beurt, biedt hij de patiënt de mogelijkheid om zijn eigen begrip van de lezing te tonen. Zich baserend op het juiste of onjuiste begrip van de lezing door de patiënt, kan de arts in het verdere gesprek een rol aannemen die uitgaat van meer symmetrie, of een rol die ervan uitgaat dat de patiënt minder medische kennis heeft dan de arts (Pomerantz & Rintel, 2004: 22).
Zoals hierboven is beschreven, kunnen patiënten in hun reactie uitdragen wat voor verwachtingen zij ten opzichte van het gesprek hebben (Pomerantz & Rintel, 2004). Zij dragen impliciet hun verwachtingen uit door actief of passief op een gestelde diagnose te reageren. Bij een passieve houding van de patiënt wordt een hoge autoriteit van de arts erkend, terwijl bij een actieve houding een lagere autoriteit van de arts wordt uitgedragen (Heritage & Clayman, 2010: 164). Zo wordt de autoriteit van de arts, en de daarbij horende patiëntgerichtheid, door zowel de arts als de patiënt interactioneel tot stand gebracht. Artsen brengen deze patiëntgerichtheid tot stand in de vorm en de formulering van de diagnose, terwijl patiënten dit doen door passief of actief op de diagnose te reageren. Patiënten reageren vaak met minimale responsen op de diagnostische stellingen van de artsen. Christian Heath zegt hierover:
10 objective, scientific and factual assessment of the condition”
Heath, 1992: 264 Zoals reeds benoemd, stellen Heritage (2005) en Heritage & Clayman (2010) dat de patiënt in een arts/patiëntgesprek zijn eigen overtuigingen aan de kant zet om de arts op basis van zijn autoriteit te geloven. De uitspraak van Heath (1992) voegt aan deze stelling toe dat een teken hiervan het uitblijven van de reactie van de patiënt is. Daarnaast kunnen de patiënten na het presenteren van de diagnose instemmen met deze diagnose. Minimale responsen, continuëerders en stiltes worden in deze sequenties door artsen gezien als indicaties van instemming, waardoor de arts doorgaat met de volgende fase: het behandelvoorstel (Gill, Pomerantz & Denvir, 2010: 3). Patiënten kunnen echter ook niet instemmen met de diagnostische interpretaties van de arts. In dat geval kunnen zij direct aangeven dat ze het oneens zijn met de diagnose, een andere diagnose voorstellen of aanvullende symptomen beschrijven die niet consistent zijn met de door de arts gestelde diagnose (Gil, Pomerantz & Denvir, 2010: 3). Wanneer patiënten niet instemmen met de diagnose, moedigen ze artsen aan om hun diagnose te heroverwegen in plaats van door te gaan naar de behandelvoorstelfase en daarmee de progressie van het gesprek te vertragen (Heath, 1992: 264; Gill, Pomerantz & Denvir, 2010: 3). Bij het heroverwegen van de diagnose, zal de arts zijn keuze verantwoorden of opnieuw data verzamelen en een diagnose geven, waardoor de patiënt beter voorzien wordt in zijn informatiebehoefte. Op deze wijze kunnen de gespreksdeelnemers de patiëntgerichtheid in de diagnosefase samen tot stand brengen.
2.4 Behandelvoorstelfase
De volgende stap in de handelingslogica in een arts-patiënt gesprek is de behandelvoorstelfase. De arts leidt het behandelvoorstel geregeld in door gebruik te maken van het woord “dus”, waarmee de arts duidelijk maakt dat het behandelvoorstel een logisch vervolg van de diagnose is (Robinson, 2003: 44). Ook patiënten uiten hun begrip en verwachting dat de activiteit van de behandeling volgt op de diagnose. De patiënt brengt namelijk in eerste instantie een bezoek aan de dokter voor een behandeling van de klacht, niet voor alleen een diagnose van de klacht (Robinson, 2003: 44). Of de patiënt zich zal houden, en zal meewerken aan de behandeling is van essentiëel belang voor het succes van de behandeling. Wanneer de patiënt het eens is met een behandelvoorstel, is het het meest waarschijnlijk dat hij zich aan de gekozen behandelprocedure houdt (Davis, 2010: 242). Zodoende behandelen de arts en de patiënt het behandelvoorstel ook als een wederzijds proces waarin de arts voorstellen doet en de patiënt deze terugkaatst (Heritage & Clayman, 2010: 164).
2.4.1 Option listing vs recommending
Een arts kan zijn behandelvoorstel op twee manieren vormgeven. Ten eerste door verschillende behandelopties aan te geven, dit wordt ook wel “option listing” genoemd (Toerien, Shaw & Reuber, 2013: 874). Een voorbeeld van option listing is: “We kunnen de volgende dingen doen, de keus is aan u”. Ten tweede kan de arts zijn voorkeursbehandeling noemen, ook wel
“recommending” genoemd. Een voorbeeld van recommending is: “Ik stel voor dat u een paar
11 bijvoorbeeld statistische gegevens. De arts geeft met deze bronnen aan dat hij weet wat de patiënt moet doen op basis van zijn expertise, wat zijn voorstel zwaarder doet wegen (Toerien et al., 2013: 878). Naast dat zo’n verantwoording het voorstel zwaarder laat wegen, geeft de arts de patiënt ook toegang tot een deel van zijn epistemische domein. Een verantwoording van het voorstel gaat gepaard met uitleg, waardoor het voorstel aansluit bij de agenda van de patiënt aansluit, doordat de patiënt van extra informatie wordt voorzien (Ong et al., 1995: 904; Levenstein et al., 1986: 25). Daarnaast geeft (de verantwoording van) het behandelvoorstel aan dat de arts een diagnose van de aandoening heeft kunnen stellen en probeert de juiste behandeling te implementeren, wat onderdeel is van de agenda van de arts. Doordat de verantwoording van het behandelvoorstel dus de agenda’s van zowel de arts als de patiënt nastreeft, is deze verantwoording van het behandelvoorstel een voorbeeld van patiëntgericht gedrag (Levenstein et al., 1986: 25; Mead & Bower, 2000: 1089). Wanneer de arts zijn behandelvoorstel echter vormgeeft middels option listing, claimt hij alleen kennis over de behandelopties, maar geeft daarbij niet aan welke daarvan gekozen zou moeten worden (Toerien et al., 2013: 878). De keuze voor de behandeling ligt in dit geval bij de patiënt. Voordat de patiënt echter een keuze kan maken over welke behandeling hij denkt dat het meest geschikt is voor zichzelf, heeft hij informatie over de behandelingen nodig. De arts voorziet zijn behandelopties dan ook van uitleg, waardoor de patiënt meer informatie krijgt. Het gebruik van option listing voorziet de patiënt daardoor in zijn informatiebehoefte, waardoor ook in deze situatie het behandelvoorstel patiëntgericht geformuleerd is (Ong et al., 1995: 904 ; Levenstein et al., 1986: 25).
Er is echter wel een verschil in de patiëntgerichtheid van de arts wanneer hij gebruik maakt van recommending of option listing. Dit verschil zit in het epistemische verschil tussen de arts en de patiënt. Door te claimen dat de arts enkel kennis heeft over de behandelopties en niet over welke het meest geschikt is voor de patiënt, is het epistemische verschil tussen de arts en de patiënt kleiner dan wanneer de arts claimt dat hij weet welke behandeling het meest geschikt is voor de patiënt. Doordat de arts middels option listing het epistemische verschil met de patiënt verkleint, verlaagt de arts zijn autoriteit en neemt hij een meer patiëntgerichte houding aan dan wanneer hij gebruik maakt van recommending (Toerien et al., 2013: 885).
2.4.2 Reacties op behandelvoorstel
Een behandelvoorstel wordt als een voorstel behandeld, waardoor de patiënt het voorstel kan accepteren of verwerpen (Heritage & Clayman, 2010: 164). Totdat het behandelvoorstel expliciet geaccepteerd wordt, kan de sequentie niet afgesloten worden. De patiënt kan het behandelvoorstel accepteren door een bevestigende reactie als “ja” of “is goed” te geven na een mogelijk-compleet overlap, na een losse bevestiging of met een bevestiging in combinatie met non-verbale uitingen zoals ja-knikken (Koenig, 2011: 1107).
12 agenda van de patiënt kan dan minder goed nagestreefd worden. Stellig geformuleerde behandelvoorstellen zijn daardoor minder patiëntgericht dan minder stellig geformuleerde behandelvoorstellen (Levenstein et al., 1986: 25).
Wanneer er weerstand wordt geboden tegen het behandelvoorstel reageert de arts vaak door het behandelvoorstel aan te passen, zie bijvoorbeeld figuur 3.
Figuur 3: Non-acceptatie van behandelvoorstel (Koenig, 2011: 1108)
Na de diagnose is de volgende stap in de actielogica van het arts-patiënt gesprek de behandelvoorstelfase. Na de presentatie van het behandelvoorstel door de arts, kan de patiënt dit voorstel accepteren, wat wordt aangegeven met de vaste pijl tussen “treatment recommendation” en “patient acceptance”, of niet accepteren, wat wordt aangegeven met de stippellijn tussen “treatment recommendation” en “patient non-acceptance”. Wanneer de patiënt het behandelvoorstel niet accepteert, past de arts zijn behandelvoorstel aan om acceptatie van de patiënt na te streven. Dit wordt met behulp van de stippellijnen in figuur 3 geïllustreerd. Wanneer de patiënt het behandelvoorstel herhaaldelijk niet accepteert, ontstaat er een vicieuze cirkel waarin de arts het behandelvoorstel blijft aanpassen tot de patiënt het voorstel uiteindelijk wel accepteert. Pas na de acceptatie van de patiënt kan de arts doorgaan met de volgende activiteit, zoals de vaste lijn tussen “patient acceptance” en “next activity” laat zien (Koenig, 2011: 1108). Patiënten kunnen passief of actief kenbaar maken dat zij niet akkoord gaan met het behandelvoorstel.
Patiënten bieden vaak geen expliciete weerstand tegen een behandelvoorstel, maar accepteren het voorstel ook niet expliciet (Koenig, 2011: 1108). Het achterwege laten van acceptatie wordt door artsen gezien als passieve weerstand tegen het behandelvoorstel. Passieve weerstand wordt gerealiseerd wanneer op de plaats in de sequentie waar normaal acceptatie zou plaatsvinden, andere gedragingen worden getoond. Deze gedragingen kunnen variëren van een stilte, of een non-verbale uiting zoals ja-knikken, tot minimale responsen zoals “mm hmm” (Koenig, 2011: 1108). Door het bieden van passieve weerstand geeft de patiënt impliciet aan dat hij verwacht dat hij samen met de arts verantwoordelijk is voor de beslissing over een behandeloptie.
13
Fragment 1: opnieuw completeren behandelvoorstel
A: 1 2
We kunnen het waarschijnlijk oplossen door de dosering van je medicatie te verhogen
P: 3 (.)
A: 4 om ermee te helpen.
In fragment 1 doet de arts in regel 1 een behandelvoorstel, waar de patiënt in regel 3 passief op reageert. Vervolgens doet de arts in regel 4 nog een uiting waarmee hij zijn behandelvoorstel uit regel 1 afmaakt. De uiting in regel 4 is een voorbeeld van het completeren van een behandelvoorstel als reactie op passieve weerstand van de patiënt. Passieve weerstand kan echter ook leiden tot actieve weerstand van de patiënt (Koenig, 2011: 1111). Actieve weerstand tegen het behandelvoorstel wordt geformuleerd als acties die impliciet of expliciet het behandelvoorstel in twijfel trekken of tegen het voorstel in gaan, zoals het voorstellen van alternatieve behandelingen (Stivers, 2005: 52). Wanneer de patiënt actief weerstand biedt tegen het behandelvoorstel kan de arts de patiënt de gelegenheid bieden om aan te geven wat het bezwaar van de patiënt exact is. Zodra de arts weet wat het probleem is, zal hij proberen de zorgen van de patiënt weg te nemen door hem gerust te stellen, of door een nieuwe behandeling voor te stellen waarin het bezwaar vermeden wordt (Koenig, 2011: 1111).
14
3. Methode
3.1 Conversatieanalyse
Het voornaamste doel van onderzoek binnen de conversatieanalyse is het formeel-analytisch beschrijven van de handelswijze waarmee gesprekdeelnemers hun interacties begrijpelijk maken (Mazeland, 2003: 247). Conversatieanalyse probeert een beschrijving te geven “van de methoden die competente leden van een cultuur gebruiken om te communiceren” (Mazeland, 2003: 12). De conversatieanalyse maakt geen gebruik van experimentele data, omdat er in een experimentele setting onvermijdelijk sprake is van vertekening van de principes waarop gespreksdeelnemers zich in natuurlijke omstandigheden oriënteren. Daarom onderzoekt de conversatieanalyse interacties in natuurlijk voorkomende situaties, die zonder de interventie van de onderzoeker ook zo verlopen zouden zijn (Mazeland, 2003: 247).
Gesprekken die binnen de conversatieanalyse onderzocht worden, worden opgenomen en getranscribeerd. Naast dat het voordeel van deze methode is dat opnames zo vaak als nodig afgespeeld kunnen worden en transcripties steeds opnieuw herlezen kunnen worden, hebben zij het voordeel dat anderen de claims van de onderzoeker kunnen controleren bij de presentatie van de onderzoeksresultaten (Mazeland, 2003: 248).
Binnen de conversatieanalyse kunnen, op basis van de omvang van de dataset als criterium, twee vormen van kwalitatief onderzoek onderscheiden worden: de single case-studie en de collectiestudie (Mazeland, 2003: 248 ; McHoul, 1982: 100). De single case-studie geeft een groter bereik aan mogelijke dimensies van onderzoek, waardoor het geschikt is om fenomenen voor latere analyse te ontdekken. De collectiestudie daarentegen geeft precieze details over een bepaalde dimensie, het object van het onderzoek is dus al min of meer afgebakend (McHoul, 1982: 100).
In dit onderzoek is de handelswijze waarmee de gesprekdeelnemers patiëntgerichtheid in het gesprek realiseren vergeleken tussen gesprekken met ervaren artsen en gesprekken met artsen in opleiding. Omdat het object van het onderzoek al afgebakend is, is er gekozen voor een collectiestudie. Op basis van de collectiestudie theoriseert de onderzoeker niet over hele populaties en de trends daarbinnen, het doel van een collectiestudie is een beschrijving tot stand brengen van een patroon dat aantoonbaar een rol speelt bij de wijze waarop gespreksdeelnemers elk afzonderlijk geval tot stand brengen (Mazeland, 2003: 249). In de analyse zijn zes transcripten herhaaldelijk bestudeerd op aspecten van patiëntgerichtheid, zoals in het theoretisch kader beschreven. Op deze wijze kunnen eventuele patronen in uitgedragen patiëntgerichtheid ontdekt worden. Eerst zal besproken worden hoe patiëntgerichtheid in dit onderzoek geoperationaliseerd is. Daarna zal een beschrijving van het corpus volgen.
3.2 Operationalisatie patiëntgerichtheid
In voorliggend onderzoek wordt de patiëntgerichtheid in gesprekken met ervaren artsen en artsen in opleiding vergeleken. De arts kan twee houdingen aannemen in een arts-patiënt gesprek: een artsgerichte houding en een patiëntgerichte houding (Levenstein et al., 1986: 24). In dit onderzoek wordt de patiëntgerichtheid specifiek in de diagnosefase, de behandelvoorstelfase en de algemene fasering geanalyseerd.
15 houding, terwijl een diagnose die gepaard gaat met uitvoerige uitleg getuigt van een patiëntgerichte houding. Ook kan patiëntgerichtheid vastgesteld worden door de reactie van de patiënt op de diagnose. Wanneer een reactie uitblijft of wanneer er gereageerd wordt met een minimale respons, duidt dit op een artsgerichte houding. Wanneer de patiënt echter actief reageert op de diagnose, of zelfs weerstand biedt tegen de diagnose, duidt dit op een patiëntgerichte houding (Heritage & Clayman, 2010: 157).
Patiëntgerichtheid in het behandelvoorstel wordt uitgedragen door de vorm waarop de arts het behandelvoorstel presenteert. Wanneer de arts het behandelvoorstel middels recommending presenteert, duidt dit op een artsgerichte houding. Gaat deze recommending echter gepaard met een verantwoording van het voorstel, dan is er sprake van een meer patiëntgerichte houding. Wanneer de arts middels option listing zijn behandelvoorstellen presenteert, duidt dit op een patiëntgerichte houding. Het epistemische verschil tussen arts en patiënt is bij option listing het kleinst, waardoor er sprake is van een patiëntgerichtere houding dan wanneer hij gebruik maakt van recommending (Toerien et al., 2013: 885). Ook de stelligheid waarmee de arts zijn behandelvoorstel formuleert, beïnvloedt de patiëntgerichtheid in een gesprek. Wanneer een behandelvoorstel stellig wordt geformuleerd, duidt dit op een artsgerichte houding van de arts (Toerien et al., 2013: 880). De patiëntgerichtheid in het behandelvoorstel kan daarnaast ook vastgesteld worden wanneer patiënten weerstand bieden tegen het behandelvoorstel. Met het bieden van passieve weerstand beweegt de patiënt de arts ertoe een patiëntgerichtere houding aan te nemen. Wanneer de patiënt echter actieve weerstand tegen het behandelvoorstel biedt, beweegt hij de arts tot een nog patiëntgerichtere houding dan wanneer hij passieve weerstand biedt (Pomerantz & Rintel, 2004 ; Koenig, 2011).
Ten slotte kan patiëntgerichtheid terugkomen in de fasering van het gesprek. Wanneer de diagnosefase en/of de behandelvoorstelfase meerdere keren aan bod komen voor de afronding van het gesprek, wordt de patiënt beter voorzien in zijn informatiebehoefte, wat duidt op een patiëntgerichte houding (Toerien et al., 2013: 880). Wanneer in de afronding van het gesprek de diagnosefase en de behandelfase een keer aan bod komen voordat het gesprek wordt afgesloten, duidt dat op het vasthouden aan de structuur in het leiden van het gesprek door de arts, en een passieve houding van de patiënt, wat kenmerkend is voor een artsgerichte houding (Pomerantz & Rintel, 2004: 11).
3.3 Beschrijving van het corpus
16 Tabel 1 - Overzicht gesprekken
Ervarenheid
Arts Duur in min. Soort gesprek Klacht Gesprek 1
(transcript 13) Ervaren ±14 Vervolgafspraak Pols/hand irriteert na
operatie
Gesprek 2
(transcript 3) Ervaren ±14 Vervolgafspraak Instabiliteit knie
Gesprek 3
(transcript 11) Ervaren ±14 Vervolgafspraak Elleboog, last van plaatje
Gesprek 4
(transcript 2) Onervaren ±11 Vervolgafspraak Voet, klavus
Gesprek 5
(transcript 3) Onervaren ±14 Vervolgafspraak Pijn aan enkel
Gesprek 6
(transcript 7) Onervaren ±7 Vervolgafspraak Versleten heup
17
4. Analyse
4.1 Patiëntgerichte diagnoses
De diagnoses van ervaren artsen en artsen in opleiding zijn geanalyseerd op de uitleg die bij de diagnose gepaard gaat en de reactie van de patiënt op de diagnose. Zowel ervaren artsen als artsen in opleiding geven uitleg bij de diagnose. Deze uitleg voorziet in de informatiebehoefte van de patiënt, waardoor de diagnose een patiëntgericht karakter heeft (Ong. et al. 1995: 904; Heritage & Clayman, 2010: 157). Daarnaast krijgen de patiënten ook de gelegenheid om te reageren op de diagnose. De artsen laten na de diagnoses korte pauzes vallen waarin de patiënten ruimte krijgen om te reageren. Patiënten maken vaak echter geen gebruik van deze gelegenheid door slechts met een minimale respons te reageren. Dit is in overeenstemming met de bevindingen van Robinson (2003: 44), aangezien de patiënt in eerste instantie een bezoek aan de arts brengt voor een behandelvoorstel en zodoende na de diagnose een behandelvoorstel verwacht.
In Fragment 2 is een diagnose te zien die patiëntgericht geformuleerd wordt. Dit is te zien aan de uitleg die hier in regel 58 aan voorafgaat. Het fragment is afkomstig uit een gesprek met een ervaren arts, waarin de klachten van de patiënt na een polsoperatie behandeld worden. In het gesprek geeft de patiënt aan dat hij vlak na zijn operatie nog geen klachten ondervond, maar nu wel.
Fragment 2: patiëntgerichte diagnose, ervaren arts transcript 13
55 P: maar je kunt in ’t begin eh eh ik heb dr geen last van ge[had 56 A: [nee 57 P: en ik vermoed dat ik ergens tegen [aan gestoten heb
58 A: [jaaa ik denk 59 dat die paar zo gaat bewegen dat dat dat dat zeg maar de 60 ontsteking van de operatie die verdwijnt dat ’t al weer slank 61 en rustig is je je ziet dat die huid weer hersteld en dan 62 inenen merk je dat die spier wel dagelijks langs die eh pees 63 gaat en dat dat wel ingreep heeft dus ’t is niet helemaal 64 vreemd hoor en je doet ’t niet ‘t ’t overkomt u
65 P: hmmhm
66 A: maar ehm ja ik we moeten [’t gewoon in de gaten houden De arts stelt zijn diagnose in regel 62: de klachten worden veroorzaakt doordat “die spier dagelijks langs die pees gaat”. Voorafgaand aan deze diagnose legt de arts in regel 58 tot en met 61 uit hoe het kan dat de patiënt vlak na de operatie nog geen klachten ondervond. Door de zwelling van de operatie ontstond er in eerste instantie nog geen wrijving tussen de spier en de pees. Pas vanaf het moment dat “ ’t alweer slank en rustig is, je ziet dat die huid weer hersteld” (r.60) schuren de spier en de pees dagelijks langs elkaar, wat de klachten veroorzaakt. Deze uitleg voorziet de patiënt in zijn informatiebehoefte (Ong. et al., 1995: 904), wat een patiëntgerichte houding van de arts aangeeft (Heritage & Clayman, 2010: 157). Na de diagnose geeft de arts in regel 63/64 een verklaring van de klachten van de patiënt: “’t is helemaal niet vreemd hoor en je doet ’t niet ’t overkomt u”.
18 Robinson (2003: 44) stelt. Hiermee geeft de patiënt aan dat hij instemt met de actielogica in het gesprek en kan de arts in regel 66 doorgaan met de volgende actie, het behandelvoorstel: “we moeten ’t gewoon in de gaten houden”.
Een ander voorbeeld van een patiëntgerichte diagnose is te zien in Fragment 3. Wederom wordt de patiënt voorzien in zijn informatiebehoefte doordat de arts in regel 208 uitleg geeft. Het fragment is afkomstig uit een gesprek met een ervaren arts over de elleboogprothese van de patiënt. Eerder in het gesprek heeft de patiënt echter ook een vraag over haar knie gesteld. Fragment 3: Patiëntgerichte diagnose, ervaren arts, transcript 11
206. A: even naar eh het onderwerp van vandaag over de knie ik denk dat 207. het heel goed gaat ga maar lekker uw gang he dat dat breidt zich 208. wel uit en de Hh ehm de elleboog kijk hij zit in deze richting 209. zou ik zeggen zit ie mooi vast he zie ik de breuk eigenlijk niet en 210. deze ring zie ik nog steeds een klein breukrestje he
211. P: ja
212. A: dus eh we zijn een half jaar bijna na dato en ik ben nog niet 213. helemaal happy met de doorbouw als ik een oude foto d’r naast zet 214. (0.8)
215. A: dus ik denk dat goed gaat maar ik denk dat het absoluut nog geen 216. sprake is voor eh verwijdering van deze plaat hoor dus eh u hebt 217. er wel last van het hindert u maar laat ‘m maar vooral zitten 218. enne hij is heel gebleven de prothese is goed gebleven dus eh 219. laten we [dat koesteren
In regel 206 begint de arts met een korte diagnose over de knie van de patiënt: “over de knie, ik denk dat het heel goed gaat”. Op deze diagnose volgt direct een kort behandelvoorstel over de knie: “ga maar lekker uw gang”. Hiermee rondt de arts het onderwerp van de knie af en begint hij in regel 208 met de diagnose over de reden van het bezoek, namelijk de elleboogprothese. Deze diagnose wordt in regel 208 tot en met 210 voorafgegaan door de uitleg van de arts dat de elleboog mooi vast zit en de breuk eigenlijk niet te zien is. Deze uitleg geeft wederom een patiëntgerichtkarakter van de diagnose aan (Ong. et al., 1995: 904; Heritage & Clayman, 2010: 157). In regel 211 reageert de patiënt met een minimale respons. De diagnose over de elleboogprothese wordt in regel 212 gesteld: “ik ben nog niet helemaal happy met de doorbouw”. Na deze diagnose volgt in regel 214 een korte stilte, waarin de patiënt de gelegenheid krijgt om op de diagnose te reageren. De patiënt benut deze gelegenheid echter niet, waarop de arts in regel 215 doorgaat met de actielogica van het gesprek en met het behandelvoorstel begint: “ik denk dat er absoluut nog geen sprake is voor verwijdering van deze plaat”.
Hetzelfde patroon in de patiëntgerichtheid van de diagnose is gevonden bij gesprekken van onervaren artsen, zoals geïllustreerd wordt in Fragment 4. In Fragment 4 wordt er door de patiënt expliciet naar de diagnose gevraagd, waarop de arts in regel 59 een korte, patiëntgerichte diagnose stelt gevolgd door uitleg in regel 61.
Fragment 4: Patiënt gerichte diagnose, onervaren arts, transcript 2
58 P: want wat is dit eigenlijk, dit ding wat is dit, 59 A: ja dit we noemen dit een klavus
60 P: ja
19
62 binnen groeit
63 P: kan die der niet uit gehaald worden?
In regel 58 van Fragment 4 vraagt de patiënt expliciet naar de diagnose van de arts. Opvallend hierbij is de actieve houding die de patiënt met deze vraag aanneemt. De arts beantwoordt de vraag met een korte diagnose in regel 59: “we noemen dit een klavus”. De patiënt reageert in regel 60 met een minimale respons op deze diagnose. De arts gaat vervolgens in regel 61 door met uitleg over de diagnose: “Dat is gewoon een soort eeltbult die een beetje naar binnen groeit”. Deze uitleg draagt bij aan de informatiebehoefte van de patiënt, waardoor er sprake is van een patiëntgerichte diagnose. De patiënt stelt in regel 63 opnieuw een vraag: “Kan die er niet uit gehaald worden?”. Met deze vraag naar een eventuele behandelmethode initiëert de patiënt indirect het behandelvoorstel. De patiënt neemt in dit fragment een bijzonder directe en actieve houding aan. Hoewel dit atypisch gedrag is voor een patiënt (Robinson, 2003: 44), uit hij hiermee verwachtingen die overeenkomen met mutualisme (Pomerantz & Rintel, 2004: 11). Een andere patiëntgerichte diagnose van een onervaren arts wordt getoond in Fragment 5. In dit fragment stelt de arts in regel 66 een diagnose die vanaf regel 60 voorafgegaan wordt door uitleg. De arts stelt de diagnose over de heup van de patiënt op basis van een foto.
Fragment 5: Patiëntgerichte diagnose, onervaren arts, transcript 7
57 A: ja (.) Hh (.) want a- as ehm: (1.1) als we naar de foto kijken 58 (.) dan ehm: (.)
59 P: [(hoest)
60 A: [dan dis dit is de rechter heup he en de linker heup (1.1) dan 61 zie je eigenlijk eh h- hier wel een duidelijke afwijking in de 62 zin van dit is het kommetje en dat hier eh een s- soort eh ja 63 een bot wrat zit een soort uitbouw (1.2) en dat donkere
64 daartussen dat is eh dat is kraakbeen dat is hier wel smal (.) 65 maar hier in het midden is dat eigenlijk nog best ruim (1.2) i- 66 in die zin heeft u wel degelijk een afwijking hier eh:: (1.9) 67 das eigenlijk een een deel van de heup wat dat betreft een groot 68 deel lijkt best goed (1.8)
69 u bent 51 jaar he? 70 P: ja (.) (snuift) (.)
71 A: eh een goeie behandeling voor slijtage van de heup (.) is een 72 nieuwe heup (.) u bent eigenlijk nog wat jong voor en ik denk 73 dat eh dat de heupen daar nog wat relatief goed voor zijn (.) 74 dus dan is het eigenlijk zonde om eh dan al eh: een nieuwe heup 75 te gaan geven
20 stelde omdat leeftijd van belang is bij een bepaalde behandelmethode: “u bent eigenlijk nog wat jong voor”. De vraag naar de leeftijd van de patiënt fungeert in dit fragment als een pre-expansie van het eerste paardeel waarin een behandelvoorstel wordt gepresenteerd.
Uit de analyse van de diagnoses is gebleken dat zowel ervaren artsen als artsen in opleiding patiëntgerichte diagnoses stellen. Dit uit zich door de uitleg die gepaard gaat met de diagnoses en de gelegenheid die patiënten krijgen om op de diagnoses te reageren. Met uitzondering van de patiënt in fragment 3, die zelf bepaalde fases initieert, maken de patiënten geen gebruik van de gelegenheden om te reageren. Na de analyse van de diagnose volgt nu de analyse van de volgende fase in de handelingslogica van het gesprek: de behandelvoorstelfase.
4.2 Behandelvoorstel
De behandelvoorstellen in de gesprekken van ervaren artsen en artsen in opleiding zijn geanalyseerd op hun vorm, de formulering van het behandelvoorstel en op weerstand tegen het behandelvoorstel. Behandelvoorstellen worden door zowel ervaren artsen als onervaren artsen vormgegeven door gebruik te maken van recommending. De behandelingen die de artsen voorstellen, verantwoorden zij op basis van hun expertise, waardoor ze hun medische autoriteit laten gelden en tegelijkertijd aan de informatiebehoefte van de patiënt tegemoet komen (Toerien et al., 2013: 878; Ong et al., 1995: 904). Het verschil in de behandelvoorstellen tussen ervaren artsen en artsen in opleiding ligt echter in de formuleringen. Ervaren artsen formuleren hun behandelvoorstel stellig en maken daarbij gebruik van direct taalgebruik en versterkers. Artsen in opleiding zijn voorzichtiger in hun formuleringen en maken juist vaker gebruik van indirect taalgebruik, zoals inhoudelijke afzwakkers, huiveringen en vormen van redesign. Dit verschil is met name te zien wanneer de patiënt weerstand biedt tegen het behandelvoorstel. De ervaren arts blijft zijn reactie stellig formuleren terwijl de arts in opleiding nog voorzichtiger en indirecter formuleert. Door behandelvoorstellen stellig te formuleren neemt de arts een meer artsgerichte houding aan, aangezien de patiënt minder ruimte krijgt om te reageren. Als eerste zal er dieper in worden gegaan op de analyse van de vorm van het behandelvoorstel.
4.2.1 Vorm behandelvoorstel
Zowel ervaren artsen als artsen in opleiding maken gebruik van “recommending” in plaats van “option-listing”. Dit wordt bijvoorbeeld geïllustreerd in fragment 5, afkomstig uit een gesprek met een onervaren arts. In fragment 5 stelt de arts in regel 225 voor om een nieuwe ct-scan te maken, zodat hij op basis van de scan een nieuwe behandeling kan voorstellen.
Fragment 6: recommending, onervaren corpus, transcript 3
221 A: niet aan elkaar wilde groeien (.) en uhm (0.6) hij zit er 222 in iedergeval vlakbij kijk maar dit is maar een twee (.) 223 dimensionaal plaatje en je kunt het niet helemaal
224 driedimensionaal zien (.) dus u hebt hier last en u hebt 225 daar ook echt wel slijtage (0.4) en uhm (.) we gaan een 226 nieuwe ct scan maken (.) om te kijken hoe het er precies
227 uitziet [dan kunnen
228 P: [ja
229 A: we altijd nog beter de botten zien=
230 P: =oke=
231 A: = en precies hoe die plaat zit (.) uhm om te kijken of 232 we misschien die plaat er wel een keer uit moeten halen 233 dat u daar last van hebt dat zou kunnen=
234 P: =ja=
21 236 uitziet hier op de foto is het mooi aan elkaar gegroeid 237 (hoest) maar dat kunnen we op een ct scan nog beter zien=
238 P: =oke
239 A: he dus dat is mijn plan (.) nieuwe ct scan maken als 240 het er allemaal als die botjes allemaal goed aan elkaar 241 zijn gegroeid en die plaat zit u in de weg dan moeten 242 we die dr misschien een keer uithalen=
243 P: =deze plaat bedoelt u? 244 A: (hoest)ja [ja
245 P: [komt er weer een nieuwe dr in [ofuh of dat 246 A: [nee dan komt er geen nieuwe in=
247 P: =ok
248 A: nee want als het bot goed aan elkaar is gegroeid [dan hoeft
249 er
250 P: [ja 251 A: [ook geen nieuwe in
252 P: [dan is het niet meer no oke
253 A: nee nee (0.2) maar dan moeten we dus eerst zeker weten of
254 dat zo is=
255 P: =ja=
22 Een ander voorbeeld van een behandelvoorstel met behulp van “recommending” is te vinden in fragment 6. In fragment 6 stelt de arts in opleiding in regel 173 voor om niet in de klavus te snijden. Na passieve weerstand van de patiënt stelt de arts in regel 184 voor om iets aan de steunzolen van de patiënt te doen.
Fragment 7: recommending, onervaren corpus, transcript 2
173 A: ja (2.6) ehm (1.0) want daar zomaar in snijden snijden in 174 voetzolen is altijd heel (.) dat is een beetje trickie
175 want we krijgen daar vaa:k wondgenezing stoornissen uhm vaak 176 gaat die wond niet helemaal mooi dicht en het is (.) meestal 177 een hoop gedoe (0.6) hHh uhh dus dat als het even niet hoeft 178 dan doen we dat liever niet (.) he wat ik ook zeg bij zo’n 179 kla:ves zo’n eeltbult eigenlijk (.) die komt heel vaak weer 180 terug dus dan heeft die operatie is wel allemaal risico’s gehad
181 P: ja
182 A: uh maar niks geholpen uiteindelijk
183 (1.0)
184 A: ik ga: een (3.4) ik ga u kijken of u stoonzeu zeule (.) 185 steun zolen ghh goed zijn, (.)
186 P: ja=
187 A: =goed genoeg, (.) kijken of we daar niet iets beters op 188 kunnen vinden (.) wanneer hebt u van wanneer hebt u die? (.) 189 die zolen (.) hoe oud zijn die?
190 P: al een paar jaar denk ik 191 A: °oke°
192 P: ja
193 A: (1.5) hHh dan gaan we daar iets aan doen (0.4) u moet hoge 194 schoenen dragen (.) das belangrijk want u hebt natuurlijk 195 zes weken zo anders gelopen
196 P: jaja
23 nogmaals uit door nieuwe informatie aan het voorstel toe te voegen: “goed genoeg (.) kijken we of we daar niet iets beters op kunnen vinden”. In regel 189 stelt de arts vervolgens een vraag aan de patiënt, over de leeftijd van de steunzolen, die nodig is om door te kunnen gaan met het behandelvoorstel: “Hoe oud zijn die?”. Nadat de patiënt in regel 190 antwoordt dat de steunzolen al een paar jaar oud zijn, gaat de arts in regel 193 door met het definitieve behandelvoorstel: “dan gaan we daar iets aan doen”.
Uit bovenstaande fragmenten is gebleken dat artsen in opleiding hun behandelvoorstellen vormgeven door gebruik te maken van recommending. Ditzelfde patroon is gevonden bij de gesprekken met ervaren artsen. Zie bijvoorbeeld fragment 7. In fragment 7 is te zien dat de arts in regel 309 voorstelt dat de patiënt over 3 maanden terugkomt voor een foto van de elleboog. Fragment 8: recommending, ervaren corpus, transcript 11
309. A: eh voor nu eh ik doe nu niks eh u moet eh negen maanden na de nu dus 310. voor de jaarcontrole van de knieprothese dus weer komen
311. P: ja
312. A: eh maar de elleboog zou eigenlijk al eerder op de foto mogen dus ik 313. wil ik over een maand of drie u voor de elleboog terug bestellen voor 314. de foto
315 P: ja
316. A: ja dus drie maanden met foto van de elleboog 317. P: ja
318. A: ja
319. P: en m’n heupen laten we zo maar 320. (0.1)
321. MP: de heup [(onduidelijk gemompel)
322. A: [dus u zegt nemen we de bekkenfoto nemen we die meteen mee 323. dan weten we hoever u staat=
324. P: =nou laten we het doen ik ben hier dan (kucht) toch 325. MP: ja
326: (0.1)
In regel 309 van fragment 7 geeft de arts het behandelvoorstel: “Ik doe voor nu niks, u moet voor de jaarcontrole van de knieprothese weer komen”. De patiënt reageert in regel 311 met een minimale respons. De arts vat dit als passieve weerstand tegen het behandelvoorstel op. Daarop breidt de arts in regel 312 zijn behandelvoorstel uit door aan het voorstel toe te voegen dat de patiënt over drie maanden alweer mag komen voor een foto van de elleboog. In regel 315 reageert de patiënt wederom met een minimale respons, waarna de arts zijn behandelvoorstel opnieuw uitbreidt. De wijze waarop de arts doorgaat met het behandelvoorstel wanneer de patiënt alleen met minimale responsen reageert, is in overeenstemming met Koenig (2011: 1108). In regel 319 stelt de patiënt de arts een vraag: “en mn heupen laten we zo maar”. Hiermee geeft de patiënt indirect aan dat ze, naast voor haar knieprothese, ook graag een behandeling voor de heup zou krijgen. De arts gaat hier in regel 322 op in door aan te geven dat de bekkenfoto tegelijk met de elleboogfoto genomen zou kunnen worden. Aansluitend op dit voorstel reageert de patiënt regel 324 bevestigend: “Laten we het doen ik ben hier dan toch”. Hiermee wordt het tweede paardeel van het behandelvoorstel gerealiseerd, waardoor er verder gegaan kan worden met de volgende stap in de handelingslogica, namelijk de sluiting van het gesprek.
24 Fragment 9: Recommending, ervaren corpus, transcript 13
66 A: maar ehm ja ik we moeten [’t gewoon in de gaten houden 67 P: [ja want dit is gevoeli-
68 A: als dit een probleem blijft dat moet die eh schroef en 69 eventueel die plaat eruit
70 (0.4)
71 P: ja maar wil je da- (.) nu niet
72 A: nee nee nee [nee nog veel te vroeg nog veel te vroeg 73 P: [hhuuhhaaa hhuuhhaaa
74 A: maar als het een probleem blijft geven kijk je moe ook nie 75 hebbe dat die pees knapt he de eh eh kijk nadeel van ’t 76 schroefe hier die uitsteke hier zijn pese hier gaat die pees 77 over in de spierpijp gaat ie dus hier gaat ie wat meer
78 acceptatie verlange gebeurt dat hier bij de pees dus waar de 79 pees nu strak zitte dat kan een pees scheur geve ik wel ‘ns 80 door een uitstekende schroef dan bij deze deze spier die hier 81 omhoog gaat tilt u de duim eens op kijk deze spier deze pees 82 die wil wel eens knappe die staat berucht om ’t knappe rondom 83 ijzerwerk dus eh maagoed hij doet ’t en je zit in ’t gebied 84 waar je wel meer speling hebt
85 (Wordt geklopt op de deur)
25 Uit de analyse van de vorm van het behandelvoorstel is gebleken dat zowel artsen in opleiding als ervaren artsen hun behandelvoorstel vormgeven door middel van recommending. De patiënten bieden veelal passieve weerstand tegen het behandelvoorstel, waardoor de arts geneigd is zijn behandelvoorstel te verantwoorden. Door de behandelvoorstellen te verantwoorden voorziet de arts de patiënt in diens informatiebehoefte, waarmee de arts een patiëntgerichte houding aanneemt (Ong et al., 1995: 904). Patiëntgerichtheid in de behandelvoorstelfase uit zich echter niet alleen in de vorm waarin de arts het behandelvoorstel presenteert, maar ook door de wijze waarop hij het behandelvoorstel formuleert. Na het bespreken van de vorm van het behandelvoorstel, zal daardoor nu besproken worden op welke wijze de behandelvoorstellen geformuleerd worden.
4.2.2 Formulering behandelvoorstel
Ondanks dat zowel artsen in opleiding als ervaren artsen hun behandelvoorstel presenteren door middel van recommending, is er verschil in de wijze waarop zij het voorstel formuleren. Ervaren artsen formuleren hun behandelvoorstel stelliger dan artsen in opleiding. Waar ervaren artsen vaak formuleren vanuit de veronderstelling dat iets gaat gebeuren, formuleren artsen in opleiding hun voorstel meer als een optie. Wanneer het behandelvoorstel als optie gepresenteerd wordt, krijgt de patiënt meer ruimte om te reageren, waardoor er beter aan de verwachtingen en behoeften van de patiënt voldaan kan worden. Een behandelvoorstel waarbij de patiënt meer ruimte krijgt, is daardoor patiëntgerichter dan een behandelvoorstel dat heel stellig is geformuleerd. Wanneer het behandelvoorstel heel stellig geformuleerd wordt, heeft de arts namelijk alleen aandacht voor zijn eigen agenda en niet voor de agenda van de patiënt (Levenstein et al. 1986: 26; Ong. et al., 1995: 904). Daarnaast zijn ervaren artsen zekerder in hun behandelvoorstel dan artsen in opleiding, wat blijkt uit de directe wijze waarop zij het voorstel formuleren en de versterkers die zij gebruiken. Artsen in opleiding formuleren hun behandelvoorstel vaak voorzichtiger, met huiveringen en afzwakkers.
Het voorzichtige formuleren van het behandelvoorstel wordt bijvoorbeeld in fragment 9 geïllustreerd. In fragment 9 stelt de arts in regel 151 voor om of te behandelen met therapie of om niks te doen.
Fragment 10: voorzichtig geformuleerd behandelvoorstel, onervaren corpus, transcript 7
151 A: ja (.) oke (.) hHh ja i- (1.0) ik zou dr voor nu eigenlijk 152 willen afspreken dat we da- dat (.) dat we nu (.) of met 153 therapie of even niks doen (.) dat toch even kijken hoe 154 het gaat euh: zo’n prik werkt (.) vaak langere tijd euh: 155 soms wel eens half jaar soms wel een jaar (.) euh: dat we 156 u dan gewoon over een half jaar nog eens een keertje weer 157 zie (.) we kunnen de prik eventueel nog een keertje
158 herhalen (.) als dat euh:
159 P: [ja:
160 A: [als dat als dat (.) als dat nodig is (.)[wa wil- 161 P: [ja dan heb ik liever linkerkant
162 A: oke (.) en bent u da- daar nu al aan toe voor de voor de
163 linkerkant?
164 P: jaah::
165 A: dat kunnen we ook afspreken dat we [nu (.) nu
166 P: [als ik als ik ehm: 167 rechts vergelijk en links nu dan euh:
168 A: heeft u nu meer meer [last van ja ja oke 169 P: [heel veel last euh van de linkerkant
