Wanneer er naar de fasering van de gesprekken gekeken wordt, valt op dat artsen in opleiding sterker vasthouden aan een vaste structuur dan ervaren artsen. Dit is in overeenstemming met Jager et al. (2011). Ervaren artsen laten de verschillende fases, zoals de diagnose en het behandelvoorstel, vaker in het gesprek terugkomen. Artsen in opleiding geven daarentegen vaak één diagnose met opvolgend het behandelvoorstel. Doordat de ervaren artsen de diagnose over dezelfde klacht vaker laten terugkomen, geven zij meer informatie aan de patiënt dan wanneer zij slechts één keer een diagnose stellen. Het stellen van één diagnose voldoet al aan de agenda van de arts. Met het stellen van meerdere diagnoses voorziet de arts de patiënt in zijn behoefte om te begrijpen. Daarnaast krijgt de patiënt wanneer de fases meerdere keren terugkomen meer ruimte om te reageren, waardoor zijn mogelijke inbreng vergroot wordt en de patiënt beter in zijn eigen agenda kan nastreven. Door de verschillende fases vaker in het gesprek terug te laten komen, neemt de arts dus een patiëntgerichte houding aan (Levenstein et al. 1986: 26; Ong. et al., 1995: 904).
In fragment 14 geeft de arts in opleiding eerst de diagnose en opvolgend het behandelvoorstel. Deze overgang vindt plaats in regel 225. De arts houdt zich in dit fragment vast aan de vaste structuur van de fases in een arts-patiënt gesprek.
32 Fragment 15: Vaste structuur fasering, diagnose onervaren arts, transcript 3
198 A: uhm kijk hier zit die plaat nog hier was ie toen gebroken en dit 199 bot was ook gebroken die zien we beter vanaf de zijkant hier (.) 200 zo (1.8) uhm (.)en u hebt nu precies hier vooral heel veel last 201 (2.5)
202 P: °ja° (1.0)
203 A: en ik weet niet zo goed of dat u hebt slijtage in dat gewricht= 204 P: =ja=
205 A: =door die breuk die dr zat en u hebt ook slijtage hieronder en 206 hier aan de achterkant=
207 P: =wat houdt dat in uiteindelijk na al die jaren? (1.4)
208 A: da das heel normaal na een breuk [zien we het vaak slijtage in 209 het gewricht (.) ja
210 P: [ja hmmhmm
211 ja
212 A: uhm ik weet niet of u nu last hebt van deze plaat (.) of die in 213 het gewricht zit zeg maar dan zitten twee botjes (.) uhm (.) ja 214 dit is niet zo’n goed model maar die twee botjes die bewegen ten 215 opzichte van elkaar=
216 P: =ja=
217 A: =he als u loopt of wat u ook doet uhm en ik weet niet of deze 218 plaat nou in het gewricht zit (0.6) uh want die zit er precies 219 zo omheen om extra stevigheid te bieden he [omdat ie eerst 220 P: [ja
221 A: niet aan elkaar wilde groeien (.) en uhm (0.6) hij zit er in 222 iedergeval vlakbij kijk maar dit is maar een twee (.)
223 dimensionaal plaatje en je kunt het niet helemaal
224 driedimensionaal zien (.) dus u hebt hier last en u hebt daar 225 ook echt wel slijtage (0.4) en uhm (.) we gaan een nieuwe ct 226 scan maken (.) om te kijken hoe het er precies uitziet [dan 227
228 P:
kunnen
[ja 229 A: altijd nog beter de botten zien=
230 P: =oke
Fragment 14 begint met het bespreken van de foto van het gewricht in regel 198 tot en met 200. In regel 205 volgt de diagnose: “U hebt ook slijtage hieronder en hier aan de achterkant”. In regel 207 gebruikt de patiënt de gelegenheid die hij krijgt om hierop te reageren door te vragen wat dat inhoudt na al die jaren. De arts antwoordt hier in regel 208 op door uit te leggen dat slijtage in een gewricht na een breuk heel normaal is. De patiënt reageert in regel 210 met minimale responsen op de uitleg van de arts. De arts vervolgt zijn verhaal in regel 212 door uit te leggen dat hij nog niet zeker weet of de patiënt last heeft van een plaat in zijn gewricht. Vervolgens legt hij aan de hand van een model uit hoe het gewricht werkt. De patiënt reageert in regel 216 wederom met een minimale respons, waardoor de arts in regel 217 doorgaat met zijn uitleg. Dit patroon herhaalt zich in regel 220. In regel 224 geeft de arts een conclusie over de diagnose: “U hebt hier last en u hebt daar ook echt wel slijtage”. De arts heeft nog geen definitieve diagnose kunnen stellen over wat de pijnklachten van de patiënt veroorzaakt. Hierdoor stelt de arts in regel 225/226 de volgende behandeling voor: “We gaan een nieuwe ct-scan maken om te kijken hoe het er precies uitziet”. In regel 228 vindt er mogelijk-compleet overlap plaats waarin de patiënt het behandelvoorstel accepteert en daarmee het tweede paardeel van het behandelvoorstel voltooit.
33 In dit fragment kan de arts niet met zekerheid een diagnose stellen. De behandeling die de arts vervolgens voorstelt is er niet direct op gericht om de klachten van de patiënt op te lossen, maar om een definitieve diagnose te kunnen geven. Deze diagnose is nodig om een behandeling voor te kunnen stellen die er wel direct op gericht is om de klachten van de patiënt te verminderen. Hoewel de oorzaak met bijbehorende behandeling van de klachten in dit gesprek dus nog niet duidelijk is, wordt de diagnose wel in één fase afgerond. Dit is te zien aan het gegeven dat de arts in regel 225 door gaat met de volgende actie in de actielogica: het behandelvoorstel.
In de gesprekken van ervaren artsen lopen de fases meer door elkaar. Dit is bijvoorbeeld te zien in de fragmenten 15, 16 en 17 die uit hetzelfde gesprek afkomstig zijn. Uit deze fragmenten blijkt dat de arts meerdere keren in het gesprek een diagnose stelt. In fragment 15 stelt de arts in regel 191 een diagnose, waarna hij in regel 207 een expliciet behandelvoorstel geeft.
Fragment 16: fasering diagnose deel I, transcript 3 ervaren corpus 191.A: kijk de band is wel oke kijk [die spant nu aan
192.P: [ja
193.A: daar zit toch wel tien graden zoiets zie ik ik weet niet waarom 194. het is kijk naar voren ja doet ie ook wat zie je
195.P: ja
196.A: verder is ie helemaal rustig 197.P: ja (0.2) bij een [die
198.A: [en we hebben hier eh eh we hebben toen dat is lang 199. geleden ondertussen al toen we hebben toen een brace eh geprobeerd 200.P: ja
201:A: en hoe was dat toen 201.P: dat was een drama
202.A: ja eh eh het dragen van [de brace
203.P: [het dragen ook maar het hielp ook helemaal 204. niks
205.A: nee werd ie niet stabieler van 206.P: nee absoluut niet
207.A: in feite moet dat wel eh en heb je die brace nog 208.P: eh ja
In dit fragment stelt de arts in regel 191 een diagnose: “de band is wel oke”. Daarna legt de arts uit dat hij niet snapt hoe het kan dat er nog ruimte zit in de knie. In regel 196 geeft de arts aan dat de knie verder helemaal rustig is. Na deze diagnose, waarin de arts uitlegt dat de klachten niet door de band van de knie veroorzaakt worden, gaat hij verder met de behandelvoorstelfase. In regel 198 snijdt de arts het onderwerp van het dragen van een brace aan. Op deze wijze probeert de arts stapsgewijs toe te werken naar het expliciete behandelvoorstel in regel 207: “in feite moet dat wel”. De patiënt biedt actief weerstand tegen het voorstel in regel 201, 203 en 206. Aangezien het geven van weerstand op een behandelvoorstel een niet-geprefereerde uiting is, is het opvallend dat de patiënt in deze zinnen gebruik maakt van versterkers: “helemaal niks” en “absoluut niet”. De arts erkent deze weerstand van de patiënt en moet op zijn beurt een niet-geprefereerde uiting doen, aangezien hij ondanks de weerstand van de patiënt zijn behandelvoorstel als de beste keuze ziet. De niet-geprefereerde aard van zijn uiting blijkt uit het gebruik van de inhoudelijke afzwakker: “in feite” in regel 207.
Fragment 16 komt later in hetzelfde gesprek als fragment 15 terug. In dit fragment stelt de arts in regel 283 opnieuw een diagnose over pijn in de knie.
34 281.MP: ja
282.A: (mompelt) hij schuift ook een beetje he slanke en koele knie 283. dus ontstoken is ie niet
284.P: nee
285.A: nou dat stelt me wel gerust 286.P: =ja
In fragment 16 wordt een korte diagnose gesteld in regel 283. Hoewel deze diagnose niet aangeeft wat er wel aan de hand is, geeft deze diagnose juist aan wat er níét aan de hand is. De knie is namelijk niet ontstoken. In regel 282 legt de arts uit dat hij denkt dat de knie niet ontstoken is omdat de knie nog slank en koel is. De patiënt reageert met een minimale respons in regel 284, waarop de arts in regel 285 doorgaat met zijn verhaal. Korte tijd later volgt de laatste en definitieve diagnose in het gesprek. Deze diagnose staat in regel 323 tot en met 325 van fragment 17.
Fragment 18: fasering diagnose deel III, transcript 3 ervaren corpus 308.P: ja
309.A: alleen de vraag is hoe kan het dat ie dat eerst niet deed en toen 310. had u ook minder klachten [misschien wel niet toen was ie ook stabiel 311.P: [ja
312. ja
313.A: he dus en dat dat dus weer in de loop van de tijd verandert 314.P: [ja
315.A: [nou die vraag heb ik nog geen antwoord op 316.P: nee
317.A: want het is niet gebruikelijk zeg maar dat is [niet iets
318.P: [nee
319.A: eh wat ik helemaal dat kan ik niet zomaar uitleggen 320.P: hmm
321.A: dat wil je natuurlijk wel anders heb ik geen antwoord 322.P: ja
323.A: dus mijn eerste vraag is is het instabiliteit ik denk dus
324. van het antwoord denk het wel (.) die uw klacht geeft of is het 325. toch nog meer dan dat alleen die gaan we beantwoorden met die brace 326. maar het kan zijn dat u even langs de braceman moet omdat ik
327. want hij moet wel goed passen
In regel 323 tot en met 325 van fragment 17 stelt de arts zijn diagnose. Hij vermoedt dat de klachten veroorzaakt worden door instabiliteit, maar hij weet het niet zeker. In regel 309 tot en met 321 legt de arts uit waarom hij dit niet met zekerheid kan zeggen. Door deze uitleg is deze diagnose patiëntgericht (Heritage & Clayman, 2010; Levenstein et al. 1986; Ong. et al., 1995). De patiënt reageert op deze uitleg met minimale responsen. De arts gaat na de diagnose in dezelfde beurt over op het behandelvoorstel, zonder hierbij ruimte te geven aan de patiënt om te reageren. De arts kan in de fragmenten 15, 16 en 17 geen diagnose stellen. Op de plekken waar normaal een diagnose gesteld wordt, legt de arts voornamelijk uit wat er niet aan de hand is. Zo blijkt uit fragment 15 dat de banden nog in orde zijn, en uit fragment 16 dat de knie niet ontstoken is. In fragment 17 legt de arts uit waarom hij de diagnose deze keer nog niet kan stellen. Zijn behandelvoorstel in fragment 17 is dan ook niet gericht op het oplossen van de klachten, maar op het kunnen vaststellen van het probleem.
Het gesprek van de arts in opleiding in fragment 14, komt op bepaalde inhoudelijke kenmerken overeen met het gesprek van de ervaren arts in fragment 15, 16 en 17. In beide gesprekken lukt het de arts niet om een goede diagnose te stellen. Daarnaast is het behandelvoorstel in beide gesprekken in eerste instantie gericht op het vaststellen van het probleem in plaats van op probleemoplossing. Waar de arts in opleiding er voor kiest om na de diagnose direct over te gaan
35 naar de behandelvoorstelfase, laat de ervaren arts zijn diagnose meerdere keren terugkomen voor hij naar de behandelfase overgaat. Op deze wijze voorziet de ervaren arts de patiënt beter in diens informatiebehoefte en neemt hij een patiëntgerichtere houding aan dan de arts in opleiding.
36
5. Conclusie
Aan de hand van zes transcripten is onderzoek gedaan naar patiëntgerichtheid in arts-patiënt gesprekken met ervaren artsen en artsen in opleiding. In de analyse is patiëntgerichtheid in de gesprekken vergeleken in de diagnosefase, de behandelvoorstelfase en de fasering van het gesprek in het algemeen. Er kan naar aanleiding van de analyse niet eenduidig gesteld worden dat in gesprekken met ervaren artsen patiëntgerichter gehandeld wordt dan in gesprekken met artsen in opleiding of vice versa. Uit de analyse is gebleken dat in alle gesprekken patiëntgerichtheid wordt geconstrueerd door de arts en de patiënt, maar de wijze waarop de patiëntgerichtheid wordt geconstrueerd verschilt onderling.
Zowel in de gesprekken van ervaren artsen als artsen in opleiding worden patiëntgerichte diagnoses gesteld. Er is geen verschil tussen onervaren en ervaren artsen gevonden in de patronen waaruit de patiëntgerichtheid in de diagnoses naar voren komt. Alle artsen geven uitleg bij de diagnose en geven vervolgens de patiënt gelegenheid om te reageren. Dit duidt erop dat het verschil in ervaring tussen de artsen niet leidt tot verschillen in de wijze waarop de artsen de diagnose stellen. Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat in de artsopleiding aandacht wordt besteed aan patiëntgerichtheid in consultvoering (van Dulmen, Bensing & Kruijver, 2002: 20), waardoor het beginnende artsen is aangeleerd om uitleg bij de diagnose te geven. Ook de wijze waarop de patiënten reageren op de diagnose verschilt niet bij de ervaren artsen of artsen in opleiding. Patiënten nemen vaak een passieve houding aan, wat in overeenstemming is met de literatuur (Robinson, 2003: 44; Heritage & Clayman, 2010: 169). Deze passieve reactie van patiënten geeft aan dat de patiënt instemt met de actielogica in het gesprek waardoor de arts door kan gaan met de volgende actie, namelijk het behandelvoorstel. Behandelvoorstellen worden door zowel ervaren artsen als onervaren artsen vormgegeven door gebruik te maken van recommending. De behandelingen die de artsen voorstellen verantwoorden zij met uitleg, waardoor de behandelvoorstellen patiëntgericht vormgegeven zijn. In de vorm van de behandelvoorstellen is er geen onderscheid tussen artsen in opleiding en ervaren artsen. In de formulering van het behandelvoorstel is echter wel een verschil gevonden. Ervaren artsen formuleren hun behandelvoorstel stelliger, terwijl artsen in opleiding wat voorzichtiger formuleren. Met name wanneer er weerstand tegen het behandelvoorstel wordt geboden. Een mogelijke verklaring voor dit onderscheid zou kunnen zijn dat ervaren artsen op basis van hun ervaring er sterker van overtuigd zijn dat zij een juiste behandeling hebben voorgesteld, terwijl artsen in opleiding hier wellicht nog onzekerder over zijn. Doordat het interactioneel moeilijker is voor de patiënt om weerstand te bieden tegen een stellig geformuleerd behandelvoorstel, formuleren artsen in opleiding hun behandelvoorstel artsgerichter dan ervaren artsen (Levenstein et al. 1986: 26; Toerien et al., 2013: 880).
De algemene fasering van de gesprekken met ervaren artsen verschilt van de fasering van gesprekken van artsen in opleiding. Bij ervaren artsen lopen de fases meer door elkaar en komen de verschillende fases ook vaker terug. Dit duidt erop dat zij een patiëntgerichtere houding aannemen dan artsen in opleiding, die meer gericht lijken te zijn op de vooraf vaststaande structuur (Levenstein et al. 1986: 26; Ong. et al., 1995: 904). Jager et al. (2011) kwamen in hun onderzoek tot dezelfde conclusie. Een mogelijke verklaring voor dit verschil kan zijn dat de onervaren artsen meer cognitieve energie in de consultvoering op zich nodig hebben, en daardoor minder makkelijk de structuur van het gesprek aan de patiënt aan kunnen passen.
37
6. Discussie
Dit onderzoek betreft een exploratieve, beschrijvende studie naar patiëntgerichtheid in arts-patiënt gesprekken met ervaren artsen en artsen in opleiding. Vanwege het exploratieve karakter van dit onderzoek kan er nog geen advies aan de bevindingen verbonden worden. Daarnaast is het aannemen van een patiëntgerichte of artsgerichte houding niet per definitie juist of onjuist. Dit onderzoek is er slechts op gericht om patronen in de gesprekken aantoonbaar te maken. De gevonden verschillen in de patronen van patiëntgerichtheid tussen ervaren artsen en artsen in opleiding bieden aanleiding voor vervolgonderzoek. Door in vervolgonderzoek naast conversatie-analytisch de patiëntgerichtheid te bestuderen, ook de tevredenheid van de patiënten over het desbetreffende gesprek te meten, kunnen verbanden aan het licht komen tussen patiëntgerichtheid in een gesprek en de tevredenheid van de patiënt over het gesprek. Wanneer hierin verbanden ontdekt worden, kan een praktisch advies worden geformuleerd voor artsen.
In dit onderzoek zijn de algemene fasering, diagnosefase en de behandelvoorstelfase geanalyseerd. De klachtpresentatiefase en de dataverzamelingsfase kunnen echter ook interessante inzichten in patiëntgerichtheid bieden. Zo kan een analyse van de vraagstelling door de arts interessante patronen blootleggen. Er zijn namelijk verschillende vormen vragen die ieder hun eigen kenmerken hebben op het gebied van sturendheid en ruimte voor de patiënt (Clayman & Heritage, 2002: 195-105 ; Stivers & Heritage 2001: 153).
De observering dat ervaren artsen stelliger formuleren in het gesprek dan artsen in opleiding, met name na actieve weerstand van de patiënt, is een interessant gegeven dat zeker de moeite waard is om in een vervolgonderzoek met meer diepgang te analyseren. In fragment 11 reageerde de patiënt lachend op een stellig, direct geformuleerd, niet-geprefereerd tweede paardeel van de arts. Chafe (2003: 46) beschrijft dat de patiënt door te lachen een onplezierig gevoel kan maskeren. Helaas is dit het enige fragment waarin een patiënt op een dergelijke wijze op een niet-geprefereerd tweede paardeel reageert. Verder onderzoek is nodig om een beter inzicht te krijgen in reacties op een niet-geprefereerd paardeel, met specifieke aandacht voor een lachende reactie.
Aangezien in dit onderzoek in totaal 6 transcripten geanalyseerd zijn, kunnen de patronen die ontdekt zijn mogelijk op toeval berusten. In een vervolgonderzoek met nieuwe transcripten zou kunnen blijken of dezelfde patronen opnieuw gevonden worden, wat erop zou wijzen dat de gevonden patronen betrouwbaarder zijn. Tenslotte kan het aantal gesprekken uitgebreid worden. Op die manier zijn er meerdere fragmenten te verzamelen voor het corpus en kunnen bevindingen beter geanalyseerd worden.
38
Bibliografie
Balint, M. (1964). The Doctor, His Patient and the Illness. 2nd edition. London: Pitman.
Byrne, P. S., & Long, B. E. (1976). Doctors talking to patients. A study of the verbal behaviour of
general practitioners consulting in their surgeries. London: Her Majesty’s Stationery Office.
Boshuizen, H. P. A. (1989).De ontwikkeling van medische expertise: Een cognitief-psychologische benadering(Doctoral dissertation). Maastricht: Maastricht university.
Chafe, W. (2003). Laughing while talking. In: Tannen, D. & Alatis, J. E. Round Table on Languages and Linguistics 2001. Linguistics, Language, and the Real World: Discourse and Beyond (36-49). Washington D.C.: Georgetown University Press
Clayman, S., E. & Heritage, J. (2002). The newsinterview: Journalists and Public Figures in the Air. Cambridge: Cambridge University Press
Davis, D. (2010). Simple but not always easy: Improving doctor-patient communication. Journal
of Communication in Healthcare. 3, 240-245.
Drew, P., Chatwin, J., & Collins, S. (2001). Conversation analysis: a method for research into interactions between patients and health‐care professionals. Health Expectations,4(1), 58-70.
Duranti, A., & Goodwin, C. (1992).Rethinking context: Language as an interactive phenomenon.Cambridge: Cambridge University Press.
Epstein, R. M., Franks, P., Fiscella, K., Shields, C. G., Meldrum, S. C., Kravitz, R. L., & Duberstein, P. R. (2005). Measuring patient-centered communication in patient–physician consultations: theoretical and practical issues. Social science & medicine, 61(7), 1516-1528.
Gardner, R. (2001). When listeners talk: Response tokens and listener stance (Vol. 92). John Benjamins Publishing.
Gill, V. T. (1998). Doing attributions in medical interaction: Patients' explanations for illness and doctors' responses. Social Psychology Quarterly, 342-360.
Gill, V. T., Pomerantz, A., & Denvir, P. (2010). Pre‐emptive resistance: patients’ participation in diagnostic sense‐making activities.Sociology of health & illness,32(1), 1-20.
Heath, C. (1990).The delivery and reception of diagnosis in the general practice consultation.
Surrey: University of Surrey, Department of Sociology.
Heritage, J. (2005). Revisiting authority in physician-patient interaction. In Duchan, JF & Kovarsky, D. Diagnosis as Cultural Practice. Berlin: Mouton de Gruyter.
Heritage, J. (2009). Negotiating the Legitimacy of Medical Problems. In: Brasher, D. E., Goldsmith, D. (Eds.), Communicating to manage health and illness. London: Routledge.
Heritage, J. (2012). Epistemics in Action: Action Formation and Territories of Knowledge.