Bij zowel ervaren artsen als artsen in opleiding krijgen de patiënten tijdens het behandelvoorstel ruimte om te reageren op het behandelvoorstel. Soms maken patiënten van deze ruimte gebruik om actief of passief weerstand tegen het behandelvoorstel te bieden. Passieve weerstand van de patiënten is in de analyse reeds aan bod gekomen. In de geanalyseerde gesprekken reageerden zowel ervaren artsen als artsen in opleiding in overeenstemming met de literatuur op passieve weerstand.
Naast passieve weerstand is er echter ook actieve weerstand naar voren gekomen in de data van het onderzoek. Ook de actieve weerstand van de patiënt is geanalyseerd. Hoewel artsen in opleiding op dezelfde manier op passieve weerstand reageren als ervaren artsen, is dit niet het geval als het om actieve weerstand gaat. Ervaren artsen reageren heel stellig op deze weerstand door de uiting direct te formuleren met het gebruik van versterkers. Artsen in opleiding daarentegen reageren op voorzichtige wijze, doordat ze de uiting indirect, met veel huiveringen, afzwakkers en vormen van redesign formuleren.
28 Een voorbeeld van een stellige reactie van een ervaren arts op actieve weerstand van de patiënt staat in fragment 11. In fragment 11 stelt de arts voor om de klachten in eerste instantie alleen in de gaten te houden, maar dat wanneer het een probleem blijft, de schroeven eruit moeten. De patiënt is het hier niet mee eens en vraagt of de arts dit niet nu al wil. In regel 72 reageert de arts op de actieve weerstand van de patiënt.
Fragment 12: weerstand patiënt, ervaren corpus, transcript 13
66 A: maar ehm ja ik we moeten [’t gewoon in de gaten houden 67 P: [ja want dit is gevoeli-
68 A: als dit een probleem blijft dat moet die eh schroef en 69 eventueel die plaat eruit
70 (0.4)
71 P: ja maar wil je da- (.) nu niet
72 A: nee nee nee [nee nog veel te vroeg nog veel te vroeg 73 P: [hhuuhhaaa hhuuhhaaa
74 A: maar als het een probleem blijft geven kijk je moe ook nie 75 hebbe dat die pees knapt he de eh eh kijk nadeel van ’t 76 schroefe hier die uitsteke hier zijn pese hier gaat die pees 77 over in de spierpijp gaat ie dus hier gaat ie wat meer
78 acceptatie verlange gebeurt dat hier bij de pees dus waar de 79 pees nu strak zitte dat kan een pees scheur geve ik wel ‘ns 80 door een uitstekende schroef dan bij deze deze spier die hier 81 omhoog gaat tilt u de duim eens op kijk deze spier deze pees 82 die wil wel eens knappe die staat berucht om ’t knappe rondom 83 ijzerwerk dus eh maagoed hij doet ’t en je zit in ’t gebied 84 waar je wel meer speling hebt
85 (Wordt geklopt op de deur)
In regel 66 begint de arts met het behandelvoorstel van de patiënt. In regel 67 vindt er overlap plaats. De patiënt wil inhaken op wat de arts zegt, terwijl de arts nog bezig is met zijn beurt. Er is dus sprake van een “huidige-spreker-gaat-door” overlap (Mazeland, 2003: 66). De patiënt maakt zijn uiting in regel 67 niet af, aangezien de arts doorgaat met het behandelvoorstel in regel 68 en 69. In regel 70 geeft de arts de ruimte aan de patiënt om te reageren door een korte stilte te laten vallen. De patiënt maakt vervolgens gebruik van deze gelegenheid door in regel 71 te vragen of de arts de schroef er nu nog niet uit wil halen. Deze vraag trekt het behandelvoorstel van de arts om eerst af te wachten in twijfel en kan daardoor gezien worden als een vorm van weerstand. De arts reageert in regel 72 stellig, met veel herhaling, op deze vraag van de patiënt: “nee nee nee nee nog veel te vroeg, nog veel te vroeg”. Hoewel de arts een niet-geprefereerde uiting doet, vertoont de uiting geen uiterlijke kenmerken van een niet-geprefereerde uiting. De arts stelt het antwoord niet uit, maar hij begint direct met “nee”. Ook gebruikt de arts in zijn reacties versterkers: “veel te vroeg”. De patiënt reageert hier in regel 73 lacherig op. Hoewel lachen vaak wordt geassociëerd met een gevoel van blijheid, kan lachen in gesprekken ook voorkomen om een onplezierig gevoel te maskeren (Chafe, 2003: 46). De patiënt kan de stellige reactie van de arts als ongemakkelijk of onplezierig ervaren en probeert dit gevoel te maskeren door te lachen. De arts legt na het lachen van de patiënt in regel 74 tot en met 85 uit waarom het te vroeg is om de schroef eruit te halen. Deze uitleg is wel typerend na het doen van een niet-geprefereerde uiting (Mazeland, 2003: 114). Met deze uitleg lijkt de arts zijn stellige reactie op de vraag van de patiënt te verantwoorden. In deze verantwoording van het voorstel komt de arts de patiënt tegemoet in diens behoefte om informatie, waardoor de arts ondanks zijn stellige
29 formulering een patiëntgerichte houding aanneemt (Levenstein et al. 1986: 26; Ong. et al., 1995: 904).
In fragment 1Fragment 121 is te zien dat de ervaren arts na de weerstand van de patiënt heel stellig reageert. Artsen in opleiding formuleren hun behandelvoorstellen na een actieve houding van de patiënt echter voorzichtiger. Dit wordt geïllustreerd in fragment 1Fragment 132, waarin de arts aangeeft dat een nieuwe heup geen goede behandelmethode is en in plaats daarvan verschillende andere behandelmethoden aangeeft. De patiënt biedt in regel 88 actieve weerstand tegen dit voorstel, waar de arts vanaf regel 90 op reageert.
Fragment 13: weerstand behandelvoorstel, onervaren corpus, transcript 7
71 A: eh een goeie behandeling voor slijtage van de heup (.) is 72 een nieuwe heup (.) u bent eigenlijk nog wat jong voor en 73 ik denk dat eh dat de heupen daar nog wat relatief goed 74 voor zijn (.)dus dan is het eigenlijk zonde om eh dan al 75 eh: een nieuwe heup te gaan geven
76 P: ja (.) (snuift)
77 (1.2)
78 A: wat moet u dan? ehm ik denk eh:: er zijn een aantal eh 79 niet operatieve maatregelen in de zin van de eh
80 fysiotherapie therapie pijnstilling eh de prik zoals u nu 81 hebt gehad (.) ik denk dat we daar eigenlijk toch even 82 mee moeten kijken of we daarmee de tijd nog even moeten 83 rekken voordat u toe bent aan die nieuwe heup
84 P: ja
85 A: nieuwe heup zal uiteindelijk wel een keertje aan zitten te 86 komen (1.3) als u dat wat langer kan uitstellen dan is dat 87 eigenlijk eh gunstig (1.5) o[ok omdat
88 P: [ja ik weet het maar ja ik wil 89 ook wel een keer van de pijn af
90 A: ja
91 P: dat is mijn probleem
92 A: ja
93 P: dat ik bijna niets kan doen
94 A: nee (.) u wordt er dermate door gehinderd [dat eh 95 P: [ja 96 A: ja (2.9) heeft u al eh iets van therapie gehad?
In fragment 12 begint de arts in regel 71 met het behandelvoorstel. In dit behandelvoorstel stelt de arts voor om met het plaatsen van een nieuwe heup te wachten. Dit behandelvoorstel is voorzichtig geformuleerd door de arts, wat naar voren komt in het gebruik van inhoudelijke afzwakkers: “eigenlijk nog wat jong”, “nog wat relatief goed” en “dan is het eigenlijk zonde”. De patiënt reageert in regel 76 met een minimale respons, waarmee hij passieve weerstand biedt tegen het behandelvoorstel. De arts gaat vervolgens in regel 78 door met het behandelvoorstel. Ook in deze beurt formuleert de arts het behandelvoorstel voorzichtig door gebruik te maken van inhoudelijke afzwakkers: “eigenlijk toch even”, “even moeten rekken”. Daarnaast maakt de arts gebruik van beurtconstructioneel uitstel door de niet-geprefereerde uiting achteraan de beurt te plaatsen: “de tijd nog even moeten rekken voordat u toe bent aan die nieuwe heup” (Mazeland, 2003: 108). De patiënt reageert in regel 84 wederom met een minimale respons, waarop de arts in regel 85 door gaat met uitleg over het behandelvoorstel. In deze uitleg kijkt de arts naar de langere termijn “nieuwe heup zal uiteindelijk wel een keertje aan zitten te komen”. Na deze uiting valt er een stilte waarin de patiënt de ruimte krijgt om te reageren. Aangezien de
30 patiënt niet ingaat op deze ruimte, vervolgt de arts zijn behandelvoorstel. Dit is volgens Toelkien et al. (2013: 874) te verklaren vanuit het feit dat artsen geneigd zijn om door te gaan met een behandelvoorstel totdat de patiënt het voorstel volledig accepteert. Wanneer een patiënt niet of met een minimale respons reageert, wordt dit gezien als passieve weerstand en gaat de arts door met de uitleg en verantwoording van het voorstel voor een bepaalde behandeling. De arts vervolgt zijn uitleg dan ook in regel 86 “als u dat wat langer kan uitstellen is dat eigenlijk gunstig”. Wederom maakt de arts in deze formulering gebruik van inhoudelijke afzwakkers: “wat langer”, “eigenlijk gunstig”. De arts geeft de patiënt na deze uiting opnieuw de gelegenheid om op dit voorstel te reageren door een stilte te laten vallen. De patiënt maakt in regel 88 gebruik van deze gelegenheid door actieve weerstand tegen het behandelvoorstel te bieden: “maar ik wil ook wel een keer van de pijn af”. Hiermee geeft de patiënt indirect aan dat hij niet gelooft dat het huidige behandelvoorstel helpt tegen de pijnklachten van de patiënt. Vervolgens reageert de arts met een minimale respons, waardoor de patiënt door kan met het uitleggen van haar bezwaar. In regel 94 begint de arts met het parafraseren van de klachten die de patiënt net gegeven heeft: “u heeft er dermate last van”. In regel 95 vindt vervolgens herkenningsmoment-overlap plaats. De patiënt weet wat de arts wil gaan zeggen, en bevestigd dit alvast in regel 95. In regel 96 begint de arts vervolgens opnieuw met de dataverzamelingfase, door verder te gaan met history taking.
In fragment 13 is te zien hoe de arts zijn tweede behandelvoorstel formuleert na de weerstand van de patiënt op zijn eerste behandelvoorstel in fragment 12. Na fragment 12 heeft de arts nieuwe data verzameld, waarna hij in fragment 13 in regel 151 een definitief behandelvoorstel geeft.
Fragment 14: behandelvoorstel na weerstand, onervaren corpus, transcript 7
151 A: ja (.) oke (.) hHh ja i- (1.0) ik zou dr voor nu eigenlijk 152 willen afspreken dat we da- dat (.) dat we nu (.) of met 153 therapie of even niks doen (.) dat toch even kijken hoe 154 het gaat euh: zo’n prik werkt (.) vaak langere tijd euh: 155 soms wel eens half jaar soms wel een jaar (.) euh: dat we 156 u dan gewoon over een half jaar nog eens een keertje weer 157 zie (.) we kunnen de prik eventueel nog een keertje
158 herhalen (.) als dat euh:
159 P: [ja:
160 A: [als dat als dat (.) als dat nodig is (.)[wa wil- 161 P: [ja dan heb ik liever linkerkant
162 A: oke (.) en bent u da- daar nu al aan toe voor de voor de
163 linkerkant?
164 P: jaah::
165 A: dat kunnen we ook afspreken dat we [nu (.) nu
166 P: [als ik als ik ehm: 167 rechts vergelijk en links nu dan euh:
168 A: heeft u nu meer meer [last van ja ja oke 169 P: [heel veel last euh van de linkerkant 170 A: zal ik u euh: voor de li- op het lijstje zetten voor de
171 linkerkant?
172 P: ja is prima
173 A: prima dan doen we dat hHh (6.5) euhhm:: honderdvijf (8.0) 174 infiltratie (.) linker (.) heup (1.5) oke (2.0) dan gaan 175 we daar een afspraak euh: v- voor maken
176 P: is goed
177 A: ja?
31 Dit fragment is reeds behandeld in de analyse van de formulering van het behandelvoorstel (fragment 9). In de huidige bespreking zal vergeleken worden hoe dit fragment in verhouding staat met het voorgaande fragment uit hetzelfde gesprek, en de fragmenten van ervaren artsen. In fragment 13 doet de arts in regel 151 tot en met 158 een definitief behandelvoorstel na de weerstand van de patiënt in fragment 12. De arts stelt in zijn behandelvoorstel voor om ondanks de weerstand van de patiënt alleen te behandelen met therapie of een prik. Dit behandelvoorstel is nog voorzichtiger geformuleerd dan het behandelvoorstel in fragment 12. De arts lijkt zich ervan bewust dat dit een niet-geprefereerde uiting is, wat blijkt uit de kenmerken die typerend zijn voor een niet-geprefereerde uiting die in zijn behandelvoorstel naar voren komen. Hoewel de arts in fragment 12 al veel vormen van beurtconstructioneel uitstel en inhoudelijke afzwakkers gebruikt, toont de arts in fragment 13 meer vormen van aarzelingen en redesign. Hoewel de ervaren arts in fragment 11 ook een niet-geprefereerde uiting doet na de weerstand van de patiënt, is hij veel directer in het formuleren van deze uiting en blijkt het niet-geprefereerde karakter alleen uit de uitleg die na de uiting volgt. Dit is een groot verschil met de voorzichtige, aarzelende formulering van de niet-geprefereerde uiting van de arts in opleiding in fragment 12 en 13.
Uit de analyse van de reacties van artsen op actieve weerstand van patiënten blijkt dat ervaren artsen stelliger zijn in hun reactie dan artsen in opleiding. Artsen in opleiding formuleren hun reacties indirecter en voorzichtiger. Doordat artsen in opleiding minder stellig zijn en in hun formuleringen meer ruimte voor de patiënt laten om te reageren, reageren zij op een patiëntgerichte wijze op actieve weerstand van de patiënt. Tot zover is alleen nog de analyse van patiëntgerichtheid in de diagnosefase en de behandelvoorstelfase besproken. Patiëntgerichtheid uit zich echter niet alleen in de diagnosefase en de behandelfase afzonderlijk, maar ook in de algemene fasering in het gesprek. Het huidige hoofdstuk zal daardoor afgesloten worden met een analyse van de verschillen in de fasering van de gesprekken.