Rapport van het inspectiebezoek aan HJEM
in Sneek op 1 maart 2022
Utrecht, maart 2022
Inhoud
1 Inleiding 4 1.1 Taak inspectie 4 1.2 Doel bezoek 4
1.3 Aanpak 4
1.4 Beschrijving HJEM 4
2 Conclusie 6
2.1 Overzicht van de resultaten 6 2.2 Wat gaat goed 6
2.3 Wat kan beter 7 2.4 Wat moet beter 7 2.5 Eindconclusie bezoek 7 3 Wat zijn de vervolgacties 8
3.1 De vervolgactie die de inspectie van HJEM verwacht 8 3.2 Vervolgacties van de inspectie 8
4 Resultaten 9
4.1 Thema Persoonsgerichte zorg 9 4.2 Thema Deskundige zorgverlener 10
4.3 Thema Sturen op kwaliteit en veiligheid 12 4.4 Thema Medicatieveiligheid 14
Bijlage 1 Methode 15
Bijlage 2 Geraadpleegde documenten 16
Pagina 4 van 18
1 Inleiding
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd bracht op 1 maart 2022 een onaangekondigd bezoek aan HJEM in Sneek.
1.1 Taak inspectie
De inspectie ziet toe op goede zorg. Goede zorg is in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig, cliëntgericht en tijdig. Wij houden onder andere toezicht door het brengen van inspectiebezoeken. Hierbij beoordeelt de inspectie of de zorgaanbieder de zorg geeft zoals voorgeschreven in wetten, veldnormen en in het veld vastgestelde
kwaliteitskaders. Wij stimuleren en agenderen waar het kan en handhaven waar nodig.
Extra aandacht gaat uit naar kwetsbare groepen.
1.2 Doel bezoek
Het doel van het inspectiebezoek is om te beoordelen welke zorg goed gaat, beter kan en beter moet.
1.3 Aanpak
De inspectie gebruikt hiervoor het Toetsingskader voor zorgaanbieders waar mensen wonen die langdurige zorg nodig hebben. Dit kader is gebaseerd op wet- en
regelgeving, veldnormen (gemaakt door beroepsorganisaties), professionele
standaarden en het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg. Het toetsingskader bestaat uit drie thema’s: persoonsgerichte zorg, deskundige zorgverleners en sturen op kwaliteit en veiligheid. Per thema beoordeelt de inspectie welke zorg goed is, beter kan of beter moet.
Voor de bezoeken aan zeer kleine zorgaanbieders gebruikt de inspectie een bezoekinstrument afgeleid van het toetsingskader.
Tijdens het bezoek ontving de inspectie enkele documenten (bijlage 3) en zag vier dossiers in. Ook sprak de inspectie met:
- De bestuurder/eigenaar van HJEM;
- Twee zorgverleners;
- Twee cliënten;
- Een cliëntvertegenwoordiger (per telefoon).
1.4 Beschrijving HJEM1
HJEM is een Vennootschap Onder Firma (VOF). De twee vennoten zijn HJEM in 2009 begonnen als logeerhuis. In 2012 is er naast logeren ook dagbesteding gestart.
Het wonen is sinds 2016 in de plaats gekomen voor de logeeropvang. Op de locatie in Sneek biedt HJEM kleinschalig wonen aan voor mensen met een verstandelijke beperking.
Cliënten
Bij HJEM wonen tien mensen met een VG3, VG4, VG5, VG6 en VG8 indicatie. Op de begane grond wonen drie vrouwen, (waarvan één rolstoelgebonden) en op de eerste en tweede etage wonen zeven mannelijke cliënten.
Elke cliënt heeft een eigen appartement, met eigen sanitair, en maakt daarnaast gebruik van de twee gezamenlijke woonkamers. Hier wordt gezamenlijk gegeten, koffiegedronken en er is ruimte voor sociale contacten met elkaar.
1 De beschrijving is tot stand gekomen op basis van door HJEM aangeleverde informatie.
Ook heeft ieder een aandeel in het gezamenlijke huishouden, zoals helpen met koken, boodschappen doen, corvee taken en helpen in de tuin. Daarnaast heeft ieder zijn eigen dagbesteding en vrijetijdsinvulling.
Personeel
Naast de vennoten zijn er zes mensen in vast dienstverband (80%-1, 70%-4, 30% + inval-1, 20% + inval-1), een BBL-leerling en twee invalkrachten. Totaal ongeveer 6fte.
Alle zorgverleners hebben minimaal een MBO niveau 4 opleiding maatschappelijke zorg/persoonlijk begeleider gehandicaptenzorg.
Bij HJEM zijn behandelaars alleen op afroep betrokken. Incidenteel maakt HJEM gebruik van een Arts Verstandelijk Gehandicapten (AVG) of gedragskundige van een grote zorgaanbieder in de regio. Bij de zorg voor één van de cliënten wordt (indien nodig) gebruik gemaakt van een aantal andere disciplines, zoals ergotherapie, diëtiste, fysiotherapie en logopedie.
Er is weinig verloop in personeel en er zijn geen vacatures. Stagiaires die goed passen bij het team blijven vaak werken bij HJEM.
Aansturing
De aansturing van de woonlocatie doen beide vennoten. Eén van de vennoten werkt een aantal slaapdiensten per week en treft iedere zorgverlener en cliënt bijna dagelijks.
Hierdoor zijn de lijntjes kort en is er aansturing wanneer dit nodig is. De andere vennoot, die zich vooral richt op de dagbestedingstak, kijkt regelmatig mee en is betrokken bij de belangrijkere beslissingen of voor advies.
Pagina 6 van 18
2 Conclusie
Dit hoofdstuk start met een samenvatting van de resultaten weergegeven in taartdiagrammen. Daarin staat hoe de inspectie de geleverde zorg beoordeelt.
Vervolgens geeft de inspectie haar conclusie over HJEM. Een toelichting op de scores per norm staat in hoofdstuk 4. In dat hoofdstuk beschrijft de inspectie op basis van welke bevindingen zij de scores op de normen geeft.
2.1 Overzicht van de resultaten
Onderstaande diagrammen laten per thema zien hoe de inspectie HJEM beoordeelt.
Oordeel Thema 1 Thema 2 Thema 3 Thema 4
voldoet 1 0 0 0
voldoet grotendeels 1 2 2 0
voldoet grotendeels niet 0 1 1 0
voldoet niet 0 0 0 1
niet getoetst 0 0 0 0
2.2 Wat gaat goed
Cliënten kunnen rekenen op persoonsgerichte zorg. De cliënten en cliënt-
vertegenwoordigers zijn tevreden over de begeleiding die de cliënten ontvangen.
Zorgverleners kennen de cliënten goed en gaan op een goede en respectvolle wijze met hen om.
De cliënten vinden dat zij op een fijne plek wonen. De zorgverleners bieden de zorgverlening in een huiselijke setting aan. De cliënten beschikken over ruime appartementen die zij naar eigen inzicht mogen inrichten.
2.3 Wat kan beter
Om de deskundigheid van zorgverleners aan te laten sluiten op de zorgvragen van de cliënten is het gewenst om de kennis bij de zorgverleners verder uit te breiden. HJEM onderzoekt hiervoor de mogelijkheden. Daarbij kan het helpen om als team vaker met elkaar te overleggen om elkaars ervaringen uit te wisselen.
2.4 Wat moet beter Methodisch werken
Het is belangrijk dat de zorgverleners de voortgang van de zorg structureel volgen. Zo kunnen zij aansluiten bij de wensen en de ondersteuningsbehoefte van de cliënt.
Gebruik fouten in de zorg om van te leren
Om cliënten goed te ondersteunen is het belangrijk structureel in beeld te brengen waar het in de zorg mis gaat en dit te bespreken. Dit kan helpen om herhaling van fouten in de zorg te voorkomen. Er is bij HJEM nog onvoldoende een meldcultuur.
Vergroten medicatieveiligheid
De cliënten zijn voor hun medicatie afhankelijk van de zorgverleners. Daarom is het van belang dat de zorgverleners medicatie consequent aftekenen, toedienlijsten van de apotheker gebruiken en dat medicatie op een verantwoorde manier bewaard wordt. Ook moeten besluiten over het medicatiegebruik van een arts komen. De medicatieveiligheid moet in lijn worden gebracht met de Handreiking
medicatiebeleid gehandicaptenzorg (VGN 2020).
Aan het eind van het bezoek heeft de inspectie de bestuurder gevraagd een directe maatregel te nemen om de medicatie op een plaats te bewaren waar cliënten en mensen zonder bevoegdheid niet bij de medicatie kunnen. De bestuurder heeft aan deze maatregel voldaan en heeft daarnaast ook andere tekortkomingen voor de medicatieveiligheid opgepakt.
2.5 Eindconclusie bezoek
De inspectie concludeert dat de geboden zorg bij HJEM op zes normen (grotendeels) voldoet en op drie (grotendeels) niet voldoet aan de getoetste normen. Voor deze drie normen is nog een extra inspanning nodig.
De inspectie ziet dat de cliënten op de locatie zorg krijgen van een stabiel team.
Sinds de start van de locatie gaat het goed met de cliënten en het team. Toch zijn er zaken die HJEM moet oppakken om de zorg verder te verbeteren zodat de cliënten goede zorg blijven krijgen.
De inspectie heeft, mede gelet op de opvolging van de directe maatregel, op dit moment voldoende vertrouwen in de wijze waarop HJEM blijft sturen op de verdere verbetering van de kwaliteit en de veiligheid van zorg.
Pagina 8 van 18
3 Wat zijn de vervolgacties
In dit hoofdstuk staat wat de inspectie van HJEM verwacht en binnen welke termijn.
Daarna geeft de inspectie weer wat zij zal doen naar aanleiding van dit bezoek.
3.1 De vervolgactie die de inspectie van HJEM verwacht
Een zorgaanbieder moet voldoen aan de normen uit wet- en regelgeving en veldnormen. Op drie normen is nog extra aandacht nodig
3.2 Vervolgacties van de inspectie
De inspectie heeft met dit bezoek een beeld gekregen van de kwaliteit en veiligheid bij HJEM. Zij gaat ervan uit dat de bevindingen uit hoofdstuk 4 voldoende
handvatten geven om aan de normen te (blijven) voldoen. Met dit rapport sluit de inspectie het bezoek af.
4 Resultaten
Dit hoofdstuk beschrijft per thema de normen, het oordeel en de bevindingen.
De inspectie beoordeelt de normen op een vierpuntschaal. De kleuren van de vierpuntschaal hebben de volgende betekenis:
Donker groen: De locatie/afdeling voldoet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm alleen positieve punten.
Licht groen: De locatie/afdeling voldoet grotendeels aan de norm. De inspectie constateert op deze norm veelal positieve punten.
Geel: De locatie/afdeling voldoet grotendeels niet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm overwegend negatieve punten.
Rood: De locatie/afdeling voldoet niet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm nauwelijks tot geen positieve punten.
Blauw: De norm is niet getoetst.
4.1 Thema Persoonsgerichte zorg
Het startpunt voor het geven van de zorg zijn de wensen van de cliënt. Kent de
zorgverlener de cliënt? Kent hij zijn geschiedenis? Weet hij wat de cliënt belangrijk vindt en wat de cliënt niet wil? Is er sprake van een evenwichtige en respectvolle relatie tussen een cliënt en een zorgverlener? Wordt er goed geluisterd naar de cliënt en zijn naasten? En belangrijker, staan de wensen van de cliënt centraal? Wordt hier gehoor aan gegeven? De cliënt heeft de regie en wordt daarbij ondersteund door zijn naasten en de zorgverlener.
Resultaten Norm 1
Zorgverleners kennen de cliënt, zijn wensen en behoeften en passen de zorg en benadering hierop aan.
Volgens de inspectie voldoet HJEM aan deze norm.
De bestuurder en zorgverleners vertellen dat zij de cliënten lang en goed kennen.
Alle cliënten wonen op de locatie sinds de start in 2016. Er is weinig tot geen verloop.
Een zorgverlener vertelt hoe zij kan zien hoe het met een cliënt gaat. De
zorgverlener zegt dat als de cliënt minder gaat drinken en eten er vaak iets met de cliënt aan de hand is. Ze biedt de cliënt dan in ieder geval drinken aan en probeert de client ook eten te geven. Ook vraagt zij de huisarts om lichamelijk onderzoek te doen. Als de cliënt zich goed voelt merkt de zorgverlener dat aan de geluidjes die zij maakt.
De bestuurder vertelt dat ze zelf vaak slaapdiensten draait in de woning. Zo maakt ze alle cliënten in de avond en de ochtend mee. Ze vertelt ze zo goed te hebben leren kennen.
De cliëntvertegenwoordiger vertelt dat de zorgverleners veel weten over haar verwant. Ze kennen zijn gewoontes, bijzonderheden en risico’s. Ze passen hun benadering daarop aan.
Pagina 10 van 18
Norm 2
Cliënten voeren, binnen hun mogelijkheden, zelf regie over leven en welbevinden.
Volgens de inspectie voldoet HJEM grotendeels aan deze norm.
Waar dat mogelijk is kan de cliënt de begeleidingsplanbespreking bijwonen. Zo vertelt een zorgverlener dat een cliënt deze bespreking onlangs voor het eerst bijwoonde. De bestuurder zegt dat sommige cliënten de bespreking niet bijwonen omdat zij niet kunnen overzien wat besproken wordt.
Van de bestuurder en een zorgverlener hoort de inspectie dat de cliënten mee mogen praten over wat er op het menu komt.
Tijdens de rondgang ziet de inspectie dat de cliënten hun kamers hebben ingericht met spullen die zij belangrijk vinden. Zo ziet de inspectie dat een cliënt zijn kamer vol heeft staan met spullen van zijn favoriete voetbalclub. Van de bestuurder hoort de inspectie dat de inrichting van de kamer van een andere cliënt aansluit bij de inrichting van het huis van haar ouders. De cliënt vindt dit fijn.
Een cliënt geeft aan dat hij de dingen doet die hij leuk vindt. Hij vindt het fijn dat HJEM kleinschalig is. Hij mag graag werken, wandelen en speelt voetbal.
Tijdens het bezoek hoort de inspectie van de zorgverlener en een cliënt dat de cliënt niet altijd zijn eigen keuzes mag maken. Zo nemen de zorgverleners in de avond zijn elektronica/kabels af omdat de cliënt anders de hele nacht wakker blijft. De cliënt- vertegenwoordigers, zo zegt de zorgverlener, zijn akkoord met deze maatregel. De cliëntvertegenwoordiger beaamt dit en vertelt dat er ouderlijk toezicht op de telefoon van haar verwant zit. Ze vertelt dat er geen rem op het gebruik van telefoon en internet is. Volgens de cliëntvertegenwoordiger is haar verwant de maatregel gewend en is het een duidelijke regel. De cliënt geeft aan dat als hij de kans krijgt de hele nacht opblijft om films te kijken. Hij vindt het niet fijn dat de zorgverleners zijn elektronica afnemen.
Ook vindt hij dat hij zelfstandig naar winkels mag en dat hij de weg weet. Een
zorgverlener geeft aan dat dit een risico voor hem is en dat de ouders akkoord zijn dat de cliënt dit alleen met een zorgverlener mag doen. Ook hoort de inspectie tijdens de lunch dat de cliënt alleen chocoladepasta in de morgen mag en dan niet in de middag.
In de reactie op het conceptrapport geeft de bestuurder aan dat eigen regie bij HJEM hoog in het vaandel staat. HJEM is volgens de bestuurder heel bewust bezig om cliënten juist meer verantwoordelijkheid te laten dragen en om te laten gaan met hun vrijheden zodat de cliënten meer regie krijgen over hun leven. De bestuurder schrijft dat ouders of belangenbehartigers het soms lastig vinden als cliënten meer eigen regie krijgen en soms willen dat HJEM cliënten meer in bescherming nemen. De bestuurder schrijft dat HJEM hier altijd met de ouders of belangenbehartigers over in gesprek gaat als HJEM van mening is dat een cliënt iets prima aan zou kunnen en daar de ouders of
belangenbehartiger van probeert te overtuigen.
Een zorgverlener geeft aan dat zij de cliënten nooit dingen verbieden. Ze gaan met de cliënten in gesprek om zelf te wijzen op de gevolgen van mogelijke acties. De inspectie leest dit ook terug in het begeleidingsplan van een cliënt.
4.2 Thema Deskundige zorgverlener
De zorgaanbieder zet voldoende en deskundige zorgverleners in. Hij schoolt, ondersteunt en stimuleert hen structureel.
De samenstelling van het personeel past bij de zorgvragen van de cliënten. De zorgverleners zijn voldoende deskundig. Zij kennen de grenzen van hun deskundigheid. Daarnaast zijn zorgverleners in staat om samen te werken. De zorgaanbieder zorgt voor de voorwaarden waaronder zorgverleners methodisch kunnen werken. De zorgverlener is in staat methodisch te werken. Methodisch werken garandeert dat het verbeteren van de kwaliteit van de zorg continu onder de aandacht is van alle zorgverleners.
Methodisch werken houdt in dat zorgverleners werken volgens de Plan-Do-Check- Act(PDCA)-cyclus:
- Plan: kijken naar de werkzaamheden en een plan maken hoe deze kunnen verbeteren.
- Do: de verbeteringen uitvoeren.
- Check: beoordelen of het resultaat van de veranderingen het gewenste resultaat oplevert.
- Act: de werkzaamheden bijstellen aan de hand van de gevonden resultaten.
Het methodisch werken is ook van toepassing op het thema Sturen op kwaliteit en veiligheid.
Resultaten Norm 3
Zorgverleners maken hun professionele afwegingen bij het signaleren van risico’s en het inzetten van onvrijwillige zorg.
Volgens de inspectie voldoet HJEM grotendeels aan deze norm.
De zorgverleners en bestuurder vertellen over de risico’s die de cliënten kunnen lopen, bijvoorbeeld voor deelname aan het verkeer. Sommige cliënten mogen alleen met begeleiding op pad. Hierover hebben zij afspraken gemaakt met de cliënt-
vertegenwoordigers. De inspectie ziet de risico’s ook op verschillende manieren terug in de zorgdossiers van de cliënten en ook wat zorgverleners kunnen doen om cliënten zoveel als mogelijk te behoeden voor risico’s.
De bestuurder vertelt dat er bij drie cliënten in de nacht cameratoezicht op de gang van de begane grond is zodat de slaapwacht zicht heeft op deze verdieping in geval er iemand in de nacht over de gang loopt of ongevraagd de kamers van de cliënten
binnengaat. De inspectie ziet dit niet terug in het zorgdossier van één van deze cliënten.
Ook zijn er twee cliënten die in de nacht uitgeluisterd worden. De bestuurder geeft aan dat de cliëntvertegenwoordigers dit graag willen. De bestuurder geeft aan dat dit in de zorgdossiers van de betreffende cliënten staat.
Norm 4
Zorgverleners werken methodisch en leggen het proces inzichtelijk vast in het cliëntdossier.
Volgens de inspectie voldoet HJEM grotendeels niet aan deze norm.
De bestuurder en een zorgverlener vertellen dat er voor iedere cliënt jaarlijks een bespreking is van het begeleidingsplan. Uit het dossieronderzoek blijkt dat niet alle begeleidingsplannen actueel zijn. In de reactie op het conceptrapport schrijft de bestuurder dat er voor iedere cliënt in 2021 (en van twee cliënten eind 2020) een begeleidingsplanbespreking is geweest, maar dat de zorgverleners zich niet altijd strikt houden aan de afspraak van jaarlijkse evaluatie (soms zit er anderhalf jaar tussen). De inspectie hoort dit tijdens het bezoek ook van een zorgverlener.
Pagina 12 van 18
Bij één cliënt ziet de inspectie dat het plan begin 2022 is vastgesteld en dat over twee jaar weer een evaluatie is.
De zorgverleners en bestuurder geven aan dat de zorgverleners niet dagelijks
rapporteren, maar alleen als er gebeurtenissen zijn of afspraken. Ook vertellen zij dat de verantwoordelijk zorgverlener maandelijks een persoonlijke rapportage maakt over de voortgang van de zorg. De inspectie ziet in de groepsmap waar de persoonlijke rapportages in zitten dat de zorgverleners niet iedere maand deze rapportage maken.
Ook gaan de rapportages niet altijd over de voortgang van de zorg.
Norm 5
De zorgaanbieder zorgt ervoor dat er voldoende deskundige zorgverleners beschikbaar zijn, afgestemd op de aanwezige cliënten en actuele zorgvragen.
Volgens de inspectie voldoet HJEM grotendeels aan deze norm.
Alle gesprekspartners vertellen dat er een vast team is waar het verloop klein is.
Nieuwe zorgverleners hebben vaak eerder stage gelopen bij HJEM. Volgens de zorgverleners is er voldoende tijd beschikbaar om de cliënten te ondersteunen. Een zorgverlener vertelt dat zij in dienst is gekomen toen een cliënt extra zorg nodig had. De zorgverleners zijn van mening dat hun deskundigheid aansluit op de
zorgvragen van de cliënten. Een zorgverlener geeft aan soms meer kennis te willen.
En soms “verwatert” volgens haar ook de bestaande kennis. In 2021 kreeg een deel van de zorgverleners een training “Geef me de vijf”. Een zorgverlener vertelt dat deze training haar heeft geholpen om de cliënten beter te begrijpen. Zij zou zich graag verder willen verdiepen in bepaalde stoornissen en vertelt dat HJEM kijkt of een externe deskundige hier tijdens het teamoverleg verder over wil spreken.
De zorgverleners vertellen dat zij naast de eerdergenoemde training ook jaarlijks de training bedrijfshulpverlening (BHV) krijgen. Op de vraag van de inspectie wanneer de zorgverleners voor het laatst een cursus voor medicatieverstrekking kregen geven zij aan dat zij die niet bij HJEM hebben gekregen, maar bij een vorige zorgaanbieder of gedurende de opleiding. Desgevraagd weet een zorgverlener de bijwerkingen van de medicatie die een cliënt gebruikt te benoemen.
De bestuurder zegt dat alle zorgverleners minimaal MBO niveau 4 hebben.
Stagiaires met MBO niveau 3 kunnen bij indiensttreding op kosten van HJEM een opleiding voor niveau 4 volgen. De bestuurder geeft aan dat zij dan verlangt dat de zorgverlener dan wel minimaal een jaar bij HJEM blijft.
Van de bestuurder hoort de inspectie dat in de middag voor beide groepen een zorgverlener aanwezig is. Om 21:30 uur is er voor de locatie een slapende wacht aanwezig. Deze slapende wacht helpt in de morgen de cliënten met opstaan en maakt ze klaar voor de dagbesteding. De bezetting sluit volgens de bestuurder aan bij de zorgvragen van de cliënten.
4.3 Thema Sturen op kwaliteit en veiligheid
Goede zorg en deze goed houden begint bij een goed management. Managers sturen op de kwaliteit van zorg, coördineren en controleren wat er gebeurt op de werkvloer. Onvoldoende sturing door het management betekent risico’s op de werkvloer die zorgverleners niet altijd kunnen voorkomen.
Resultaten Norm 6
De zorgaanbieder verbetert de kwaliteit van de zorg naar aanleiding van verzamelde gegevens hierover.
Volgens de inspectie voldoet HJEM grotendeels aan deze norm.
De bestuurder geeft aan dat zij bijna elke dag op de locatie is, ze neemt veel avond- en slaapdiensten voor haar rekening, en heeft daarom een goed beeld van wat er speelt. Als er een incident plaatsvindt dan maakt zij dit snel bespreekbaar. Zij geeft aan dat cliëntvertegenwoordigers nauw betrokken zijn bij de zorg. De lijnen tussen HJEM en cliëntvertegenwoordigers zijn kort.
Er is telefonisch overleg of per Whatsapp. De cliëntvertegenwoordiger vertelt dat ze de nummers van de zorgverleners heeft en die ook altijd kan bellen.
Volgens de bestuurder komt er in 2022 een cliënttevredenheidsonderzoek.
Norm 7
De zorgaanbieder heeft een procedure hoe om te gaan met (bijna) incidenten en calamiteiten.
Volgens de inspectie voldoet HJEM grotendeels niet aan deze norm.
Tijdens de controle van de map met toedienlijsten ziet de inspectie dat er de dag voor het bezoek van de inspectie geen medicatie is geparafeerd. Op de vraag van de inspectie hoe HJEM dit oplost antwoordt een zorgverlener dat als een zorgverlener dit constateert zij dan met de zorgverlener spreekt die dit vergeten is. Van het vergeten paraferen van de medicatie maakt de zorgverlener geen FOBO-melding. Een
zorgverlener geeft aan dat in de tijd dat zij werkt bij HJEM maar één FOBO-melding heeft gezien.
De bestuurder geeft aan dat zorgverleners een incident kunnen melden met een FOBO- formulier. De inspectie ziet in een map een voorbeeld van dit formulier. In de map zit geen beleid hoe om te gaan met (bijna) incidenten en calamiteiten. De bestuurder geeft aan dat er op de locatie amper incidenten zijn. Op de agenda van het teamoverleg ziet de inspectie dat FOBO-meldingen een vast agendapunt zijn. In de notulen ziet de inspectie niet of er FOBO-meldingen zijn besproken. De bestuurder geeft aan dat, als er een incident is, HJEM onderzoekt wat er is gebeurd en wat er moet gebeuren om herhaling in de toekomst te voorkomen.
Norm 8
De zorgaanbieder stimuleert reflectie en een open aanspreekcultuur.
Volgens de inspectie voldoet HJEM grotendeels aan deze norm.
Alle gesprekspartners geven aan dat er een aanspreekcultuur is binnen het team. Er is onderling vertrouwen en zorgverleners kunnen op elkaar bouwen. Hierdoor kunnen zij elkaar goed aanspreken op de manier van zorg verlenen. De zorgverleners geven aan dat dit veelal tussendoor gebeurt. Ook gebeurt dit tijdens het teamoverleg (het laatste teamoverleg was volgens een zorgverlener in mei 2021). Een zorgverlener geeft aan dat zij het jammer vindt dat er niet vaker vergaderingen zijn, zodat de zorgverleners meer met elkaar kunnen praten over de zorg aan de cliënten en de wijze waarop dit gebeurt.
Zij vindt het belangrijk ook ideeën die anders zijn dan die van haar te horen.
Pagina 14 van 18
De zorgverleners vertellen dat er geen aparte reflectiemomenten zijn waarop zij kijken naar de wijze van zorg verlenen.
4.4 Thema Medicatieveiligheid
Voor een goede medicatieveiligheid moet een zorgaanbieder een
geneesmiddelendistributiebeleid hebben geborgd. De zorgaanbieder heeft daarmee duidelijke afspraken over verstrekken en bewaren van medicatie. De inspectie kijkt bij haar onderzoek onder andere of zorgverleners medicatie verstrekken aan de hand van actuele medicatieoverzichten. Ook kijkt de inspectie of zorgverleners na het verstrekken van de medicatie, aftekenen op lijsten die de apotheek aanlevert.
Norm 9
De zorgaanbieder schept voorwaarden voor de uitvoering van goede en veilige medicatiezorg.
Volgens de inspectie voldoet HJEM niet aan deze norm.
Bij controle van de medicijnkast ziet de inspectie dat de medicatie opgeborgen is in een kast in een woonkamer van de locatie. De sleutel steekt nog in het slot. Ook ziet de inspectie dat in een keukenkast tegenover de medicijnkast medicatie wordt bewaard.
Cliënten en mensen die niet bevoegd zijn om medicatie te verstrekken kunnen bij de medicatie.
De inspectie ziet in de map met de toedienlijsten dat HJEM gebruik maakt van eigen gemaakte lijsten. Ook ziet de inspectie dat zorgverleners de medicatie niet altijd consequent aftekenen. In een begeleidingsplan van een cliënt ziet de inspectie dat de wijziging van medicatie met de hand is bijgeschreven.
In de medicijnkast ziet de inspectie dat de openingsdatum niet staat genoteerd op medicatie in een fles of op een tube zalf. Hierdoor is niet duidelijk tot wanneer deze te bewaren zijn.
De medicijnkast maakt een onoverzichtelijke indruk. Medicatie staat door elkaar.
In de map met de medicatielijsten ziet de inspectie ook beleid voor medicatieveiligheid.
Op het beleidsstuk staat een printdatum uit januari 2014.
Desgevraagd vertelt de bestuurder dat er geen afspraken zijn voor retourmedicatie. De bestuurder vertelt dat er verschillende apothekers zijn voor de cliënten, met elk hun eigen werkwijze en dat het daarom lastig is.
Een zorgverlener geeft aan dat voor een cliënt de bepaalde medicatie afgebouwd wordt en dat zij daarvoor een afbouwschema heeft gemaakt. Volgens haar wilde de huisarts van de cliënt de medicatie in één keer stopzetten. Dit leek haar geen goed idee. De inspectie vindt het afbouwschema niet terug in het begeleidingsplan van de cliënt.
Aan het einde van het bezoek verzocht de inspectie de bestuurder om direct
maatregelen te nemen voor het bewaren van de medicatie en de inspectie daar uiterlijk op 8 maart 2022 over te informeren. Uit de reactie van 8 maart 2022 van HJEM kwam naar voren dat HJEM maatregelen had genomen om medicatie op een juiste manier te bewaren. Ook had HJEM andere tekortkomingen voor de medicatieveiligheid opgepakt.
Bijlage 1 Methode
De inspecteurs toetsen of de zorgaanbieder de zorg geeft volgens de geldende wetten, veldnormen, professionele standaarden en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders.
Inspecteurs beoordelen op de werkvloer of de zorgaanbieder goede zorg verleent.
De inspecteurs passen zich zo veel mogelijk aan het ritme van de dag op de locatie aan. Om een beeld te krijgen van deze locatie starten de inspecteurs zo mogelijk met een kort gesprek met de eindverantwoordelijke van die dag of de
leidinggevende. Daarnaast vindt een rondleiding door de locatie plaats. Zo kunnen de inspecteurs zich een beeld vormen van de leefsituatie van de cliënten en de werksituatie van de zorgverleners. Verder zijn de inspecteurs voor een groot deel van de tijd op de afdeling(en) of in de woning(en) aanwezig. In verschillende huiskamers/in de huiskamer kunnen de inspecteurs cliënten en zorgverleners observeren. Hiervoor gebruiken zij de observatiemethode SOFI (zie de uitleg hieronder).
Om tot een goed onderbouwd oordeel te komen, gebruikt de inspectie tijdens het bezoek verschillende informatiebronnen. Door de informatie uit deze bronnen te vergelijken en te wegen, beoordeelt de inspectie of de door HJEM geboden zorg voldoet aan relevante wetten, veldnormen, professionele standaarden en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. In de bevindingen beschrijft de inspectie per norm welke informatiebronnen zijn gebruikt om tot dit oordeel te komen.
Pagina 16 van 18
Bijlage 2 Geraadpleegde documenten
- Locatiebeschrijving;
- Overzicht van ’de zorgprofielen van cliënten van HJEM;
- Overzicht van fte’s en aantallen (o.a. per dienst) zorgverleners en behandelaars op HJEM;
- Overzicht van ziekteverzuim en personeelsverloop van HJEM van de laatste 12 maanden;
- Overzicht van scholing in de afgelopen twee jaar aan de medewerkers van HJEM en de planning voor het lopende jaar;
- Overzicht van MIC-meldingen en daarvoor ingezette verbeteracties van HJEM van de laatste 12 maanden;
- Klachtenbeleid.
Pagina 18 van 18
