Aanvraagformulier Financiële tegemoetkoming 2019 Gemeente Son en Breugel
Persoonlijke gegevens
Naam en voorletters :
Adres :
Postcode en plaats : Geboortedatum :
BSN :
IBAN :
Burgerlijke staat: gehuwd/samenwonend
alleenstaand
alleenstaande ouder Telefoonnummer:
Persoonlijke gegevens partner (indien van toepassing)
Naam en voorletters:
Geboortedatum:
BSN:
Inwonende kinderen
Heeft u inwonende kinderen? ja nee
Zo ja, heeft één van deze kinderen een inkomen? (werk, uitkering of studiefinanciering)
ja nee
Inkomstengegevens over 2019
Inkomsten aanvrager:
Soort inkomsten*:
Inkomsten partner (indien van toepassing):
Soort inkomsten*:
(*) Bijv. loon/ ZW / WW / uitkering P-wet / AOW / inkomsten uit eigen bedrijf.
Let op: Bewijsstukken (jaaropgave(s) moeten worden bijgevoegd (zie voorwaarden)
Eigen risico Ziektekosten
Ik heb mijn eigen risico voor de zorgverzekering over de volgende jaren volledig betaald:
2016 (€ 385,00)
2017 (€ 385,00)
2018 (€ 385,00)
Let op: Bewijsstukken moeten worden bijgevoegd (zie voorwaarden).
Eigen bijdrage CAK
Ik heb een eigen bijdrage aan het CAK betaald over 2019:
Let op: Indien u deze bijdrage niet betaald heeft voor een voorziening van de gemeente Son en Breugel dan dient u hiervan een bewijsstuk toe te voegen.
Wijze van betaling (als rekeningnummer gelijk is aan het onder 1 genoemde IBAN dan hoeft u geen bewijsstuk te overleggen)
Naam rekeninghouder:
IBAN
Let op: Voeg kopie bankpas of kopie van rekeningafschrift bij (zie voorwaarden) (uw naam en IBAN moeten duidelijk zichtbaar zijn)
Verklaring
Ondergetekende verklaart:
De voorwaarden bij dit formulier te hebben gelezen;
De ingevulde gegevens naar waarheid te hebben verstrekt;
Te weten dat de gemeente de vergoeding kan terugvorderen als onjuiste of onvolledige gegevens zijn verstrekt waardoor men het bedrag ten onrechte heeft ontvangen.
Ondertekening
Plaats:
Datum:
Naam aanvrager Handtekening:
Toelichting en voorwaarden
De aanvraag
Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar of afgeven op het CMD (adres: Europalaan 2, 5691 EN) of op het gemeentehuis (adres: Rembrandtstraat tegenover de vijver).
Mocht u vragen hebben over de regeling of het formulier dan kunt u telefonisch contact opnemen met de administratie van het cluster Werk en Inkomen, via telefoonnummer 0499-491491 (tussen 9.00 en 11.00 uur).
De gemeente kan de tegemoetkoming alleen op aanvraag verlenen. Wij verzoeken u het formulier compleet ingevuld en ondertekend terug te sturen. Wij zullen uw aanvraag schriftelijk afhandelen. Alleen als dat nodig is, nemen wij contact met u op, of zullen wij u vragen nog ontbrekende gegevens te verstrekken. Pas als alle noodzakelijke gegevens bekend zijn, nemen wij binnen 8 weken een beslissing. Wanneer er onvoldoende gegevens bij ons bekend zijn wordt er een hersteltermijn van 2 weken gehanteerd. Dat wil zeggen dat u 2 weken de tijd krijgt om ontbrekende gegevens aan te leveren. Wanneer de hersteltermijn is verlopen en de gegevens niet zijn aangeleverd wordt de aanvraag buiten behandeling
gelaten.
Termijn van indienen van de aanvraag
U kunt een aanvraag voor de Compensatieregeling 2019 Gemeente Son en Breugel indienen tot 1 juli 2020.
Aanvragen die na deze datum binnenkomen worden niet in behandeling genomen.
Voorwaarden financiële tegemoetkoming 2019 gemeente Son en Breugel:
1. U bent op de datum van uw aanvraag tenminste 1 maand woonachtig in de gemeente Son en Breugel conform inschrijving in de Basisregistratie Personen (BRP)
2. U heeft over de kalenderjaren 2016, 2017 en 2018 het eigen risico voor de
zorgverzekering volledig betaald (€ 385,00 per jaar) of u heeft in 2019 een eigen bijdrage CAK betaald
3. Uw maximale jaarinkomen is niet hoger dan:
Personen 21 jaar tot de AOW-leeftijd:
Gehuwd/samenwonend per partner € 12.981,00 (130%) Alleenstaande (ouder) € 20.207,00 (130%)
Personen vanaf de AOW-leeftijd:
Gehuwd/samenwonend per partner € 13.888,00 (130%)
Alleenstaande € 20.175,00 (130%)
Personen met inwonende kinderen zonder fiscaal inkomen:
Personen 21 jaar tot de AOW-leeftijd:
Gehuwd/samenwonend per partner € 14.978,00 (150%) Alleenstaande (ouder) € 23.315,00 (150%) Personen vanaf de AOW-leeftijd:
Gehuwd/samenwonend per partner € 16.024,00 (150%)
Alleenstaande € 23.278,00 (150%)
Let op: Het betreft de bedragen die op uw jaaropgave(s) staan.
4. Gehuwden of samenwonenden dienen ieder afzonderlijk een eigen aanvraagformulier in te dienen (als aan de voorwaarden wordt voldaan).
5. De hoogte van de tegemoetkoming bedraagt maximaal € 300,00.
Schriftelijke bewijzen
De volgende bewijsstukken dienen te zijn bijgevoegd:
Kopie bankpas of kopie van rekeningafschrift (uw naam en IBAN moet duidelijk zichtbaar zijn)
Overzicht van uw zorgverzekeraar van het betaalde eigen risico over 2016, 2017 en 2018
Bewijsstukken van uw inkomen over 2017 of 2018 (jaaropgave(s) werkgever en/of uitkeringsinstantie)
Privacy
De gemeente Son en Breugel hecht veel waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld, beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van deze aanvraag.
