NHG-Behandelrichtlijn Worminfecties
Auteur(s):
De Jongh E, Wiersma TJ
Versie 1.0, mei 2019
© Nederlands Huisartsen Genootschap
Kernboodschappen
Deze richtlijn behandelt de diagnostiek en het beleid bij enterobiasis (‘wormpjes’), spoel-, zweep- en lintwormen en geeft uitleg over honden- en kattenspoelwormen en de in Nederland meest voorkomende importworminfecties.
De plakbandtest heeft voor het aantonen van enterobiasis de voorkeur boven het insturen van een fecesmonster.
Stuur de worm of -delen op als er onzekerheid bestaat bij determinatie: regelmatig treedt verwarring op tussen spoel- of zweepwormen en bijvoorbeeld voedseldelen of aardwormen.
Stuur bij het vermoeden van een lintworm altijd de worm(delen) (of feces) op om vast te stellen dat het de onschuldige runderlintworm betreft en niet de zeer zeldzame maar gevaarlijke varkenslintworm.
Bij enterobiasis zijn wormeitjes direct besmettelijk voor huisgenoten. Geef daarom hygiënische adviezen. Bij spoel-, zweep- en runderlintwormen zijn hygiënische adviezen niet nodig.
Omdat bij enterobiasis de infectie zonder herbesmetting na 4 tot 6 weken verdwijnt, kunnen patiënten met hygiënische maatregelen het natuurlijk herstel afwachten.
Als er 1 persoon in een gezin klachten heeft van enterobiasis, hoeven andere gezinsleden niet te worden behandeld.
Inleiding
Scope
Richtlijnen voor endemische infecties met Enterobius vermicularis (‘wormpjes’), spoel-, zweep- en lintwormen (zie tabel 1)
Infecties met honden- en kattenspoelwormen Importworminfecties
Zie ook: Detail nr. 1 Scope
Buiten de scope
Andere zeldzame endemische- of zeldzame importworminfecties
Ingangsklachten bij endemische worminfecties Wormen of wormdelen in de ontlasting/onderbroek
Jeuk perianaal of pervulvair (bij enterobiasis)
Achtergronden
Epidemiologie
De incidentie van wormen/oxyuren/andere parasieten (ICPC-code D22) in de huisartsenpraktijk is 2,1 per 1000 patiëntjaren.
De prevalentie is 2,0 per 1000 patiëntjaren.
Deze gegevens zijn niet uitgesplitst naar soort parasiet, zodat ze niet inzichtelijk maken hoe vaak uiteenlopende worminfecties voorkomen. Uit ervaring is bekend dat het vooral om enterobiasis gaat.
Zie ook: Detail nr. 2 Epidemiologie
Klinisch beeld en beloop
Enterobius vermicularis
De mens is de enige gastheer voor de ‘wormpjes’ (Enterobius vermicularis).
Wormkenmerken
Wormpjes zijn klein en bleekgeel/wit. Het mannetje is 2 tot 5 mm lang en 0,1-0,2 mm dik, het vrouwtje 8 tot 13 mm lang en tot 0,5 mm dik. Afzonderlijke eitjes zijn alleen met een microscoop te zien.
Besmetting
Ingeslikte eitjes rijpen in het duodenum en de larven verplaatsen zich naar het coecum of de appendix, waar zij zich aan de darmwand hechten en zich ontwikkelen tot volwassen wormen. Na bevruchting door het mannetje verplaatst het vrouwtje zich (’s nachts) naar de anus en het perineum, waar de kleverige eitjes worden gelegd. Dit veroorzaakt de nachtelijke, soms heftige, jeuk. Daarna blijft er van het vrouwtje slechts een dun transparant velletje over dat moeilijk meer te herkennen is als wormpje.
In de eitjes ontwikkelen zich binnen enkele uren infectieuze larven. Onwillekeurig wordt er gekrabd en via de handen kan herbesmetting plaatsvinden. De eitjes worden ook via vingers en de lucht verspreid (deurknoppen, speelgoed, beddengoed) en kunnen zo anderen besmetten. De eitjes kunnen buiten het lichaam lang besmettelijk blijven.
Klachten en jeuk
De meeste patiënten hebben geen klachten, maar soms zien zij wormpjes of is er jeuk. Bij meisjes kan vulvitis of vaginitis met afscheiding ontstaan.
Zie ook: Detail nr. 3 Klachten en jeuk
Diagnostiek
Omdat de eitjes zeer onregelmatig in de feces verdeeld zijn, wordt bij fecesonderzoek een infectie makkelijk gemist. Onderzoek naar eitjes op de plaats waar zij worden afgezet (de plakbandtest) is veel betrouwbaarder als methode om een infectie vast te stellen.
Beloop
Zonder herbesmetting verdwijnt de infectie na 4 tot 6 weken meestal vanzelf, omdat de worm geen langere levensduur heeft. Soms treedt in gezin, school of crèche geregeld herbesmetting op en is de infectie moeilijk uitroeibaar.
Spoelwormen
De mens is de enige gastheer voor de (mensen)spoelworm (Ascaris lumbricoides). Bij dieren worden ook spoelwormen gevonden; bij het varken worden deze aangeduid als Ascaris suum.
Recent uitgevoerd moleculair onderzoek laat zien dat bepaalde genotypen van Ascaris suum ook de mens kunnen infecteren. Morfologisch zijn Ascaris lumbricoides en Ascaris suum niet van elkaar te onderscheiden. Het onderscheid heeft geen consequentie voor de medicamenteuze therapie.
Zie ook: Detail nr. 4 Spoelwormen
Wormkenmerken
Het mannetje is 10-30 cm lang en 2 tot 4 mm dik, het vrouwtje is 20-40 cm lang en 2 tot 6 mm dik.
Beide zijn enigszins roze tot crèmewit van kleur. Eitjes zijn alleen met een microscoop te zien.
Besmetting
Infectie vindt plaats door orale opname van infectieuze eitjes. Die komen in het maag-darmkanaal uit, waarna de larven door de darmwand dringen. Zij migreren vervolgens via lever of hart naar de longen, worden opgehoest en dan opnieuw ingeslikt.
De larven ontwikkelen zich in het maag-darmkanaal tot geslachtrijpe wormen ongeveer 10 weken na het inslikken van de eitjes. De wormen leven ongeveer 1 jaar en produceren (zeer veel) eitjes, die met de ontlasting worden uitgescheiden. De eitjes rijpen 1 maand in de grond en worden daarna pas infectieus. Besmette varkens scheiden grote aantallen eitjes uit die jaren in de grond kunnen overleven.
De mens wordt besmet via grondcontact (of compost) of via voedsel (groente of fruit) dat tijdens de teelt is besmet met uitwerpselen (van mens of varken). Besmetting door direct feco-oraal contact (van mens naar mens of van varken naar mens) is daarom niet mogelijk. De kans op een besmetting van de mens in Nederland door Ascaris lumbricoides is klein door goede
rioleringsvoorzieningen, waardoor er weinig kans is dat eitjes in het milieu komen. De kans op besmetting van de mens met Ascaris suum is mogelijk groter, omdat veel varkens daarmee besmet zijn en varkensfeces makkelijker in het milieu komt.
Klachten
In Nederland is bij besmetting de hoeveelheid eitjes vaak klein en zal het aantal wormen in de darm laag zijn, waardoor er meestal geen klachten zijn. Als de infectie ontdekt wordt, zal dit vaak zijn door het zien van een worm.
Bij langdurig bestaande zwaardere infecties van de darm kan groeivertraging, vitamine-A-
malabsorptie, lactose-intolerantie en darmobstructie optreden. Bij besmetting met veel larven kan bij longmigratie een pneumonie ontstaan met forse eosinofilie (löfflersyndroom). Behandeling daarvan vindt in (overleg met) de tweede lijn plaats.
De wormen hebben de neiging om kleine openingen op te zoeken (appendix, ductus choledochus) en dit kan leiden tot een ontsteking van die organen. Geprikkelde wormen (door bijvoorbeeld koorts of anthelminthicagebruik) kunnen gaan zwerven en in uitzonderingsgevallen via mond, neus of anus naar buiten komen. Zelden perforeert de worm de darmwand, en dan vooral langs verse operatienaden.
Zie ook: Detail nr. 5 Klachten
Zweepwormen
De mens is de enige gastheer voor de zweepwormen (Trichuris trichiura).
Wormkenmerken
Zweepwormen zijn lichtgele/witte wormen en 3 tot 5 cm lang. Het voorste deel is dun, het achterste deel dikker. Eitjes zijn alleen met een microscoop te zien.
Besmetting
Besmette mensen scheiden eitjes uit in hun feces. Die eitjes moeten ongeveer 3 weken in de grond rijpen voordat ze infectieus worden. De parasiet kan daarom niet direct van mens tot mens
worden overgedragen.
Mensen raken besmet doordat ze na grondcontact infectieuze eitjes inslikken of besmette rauwe groenten eten. Uit de eitjes komen in de darmen larven vrij die zich aan de wand van de dikke darm bevestigen en in ongeveer 12 weken uitgroeien tot volwassen wormen. De dunne kop zit in de darmwand en zuigt weinig bloed. Het dikkere achterlijf bungelt (als het handvat van een zweep) in het lumen van de darm. Zweepwormen worden enkele jaren oud.
Klachten
Infecties worden ontdekt doordat de patiënt een worm ziet, maar geven verder zelden klachten.
Bij infectie met grote aantallen wormen kan een colitisbeeld, anemie of rectumprolaps voorkomen.
Lintwormen
De mens is de enige eindgastheer van de runderlintworm (Taenia saginata).
Wormkenmerken
Deze worm bestaat uit platte segmenten (proglottiden of geledingen), en heeft een lengte variërend van enkele millimeters tot enkele (soms 12) meters. De kop (scolex) is ongeveer 2 mm groot. De segmenten daarachter kunnen veel breder worden. Een lintwormsegment is rechthoekig van vorm, kan 12-20 mm lang zijn en is lichtgeel van kleur.
Besmetting
Besmetting vindt plaats door het eten van rauw of onvoldoende verhit rundvlees (gehakt, filet americain) waarin zich cysten gevuld met de onrijpe lintwormkop bevinden. De kop hecht zich aan het slijmvlies van de dunne darm en ontwikkelt zich in ongeveer 3 maanden tot volwassen
lintworm. Een lintworm kan 25 jaar oud worden. Meestal is de mens maar met 1 lintworm besmet.
Dagelijks worden proglottiden (stukjes uterus) gevuld met eitjes afgestoten die met de feces worden uitgescheiden. De proglottide zet microscopisch kleine eitjes af op de huid rond de anus of desintegreert, waarna de eitjes vrijkomen. In de grond kunnen ze jarenlang infectieus blijven.
De runderlintworm kan niet van mens tot mens worden overgedragen, omdat de eitjes zich alleen bij de tussengastheer, het rund, ontwikkelen. Runderen nemen de eitjes oraal op, waarna deze in de maag uitkomen en de vrijgekomen larven door de darmwand migreren. De larven kunnen (alleen in het rund) in spierweefsel of in andere organen een cyste-achtige structuur van ongeveer 8 x 5 mm groot vormen (cysticercus of blaaswormstadium), waarin zich een onrijpe lintwormkop bevindt. De cysten kunnen jaren overleven.
Klachten
De infectie verloopt vaak asymptomatisch maar kan aanleiding geven tot algemene malaise, buikklachten, diarree, gewichtsverlies en perianale jeuk. De patiënt merkt de infectie vaak op doordat een of enkele proglottiden per dag uit de anus kruipen of op de ontlasting zichtbaar zijn.
Onderscheid runder- en varkenslintworm
De runderlintworm ziet er macroscopisch hetzelfde uit als de varkens- of gewapende lintworm (Taenia solium). Een infectie met een runderlintworm is bij de mens beperkt tot de darm en daarom ongevaarlijk. De varkenslintworm is wel gevaarlijk omdat deze bij de mens buiten de darm treedt en overal in het lichaam cysten kan vormen (cysticercosis). Ook kan de varkenslintworm van mens tot mens worden overgedragen. Daarom is altijd aanvullend onderzoek nodig om het onderscheid tussen beide soorten te kunnen maken.
De varkenslintworm is zeldzaam in Nederland en komt alleen als importziekte voor.
Zie ook: Detail nr. 6 Onderscheid runder- en varkenslintworm
Klinisch beeld
Spoel-, zweep- en runderlintwormen geven doorgaans geen klachten. De patiënt komt meestal omdat hij wormen of wormdelen in de ontlasting heeft gezien.
In Nederland komt besmetting met grote aantallen van deze wormen in het maag-darmkanaal bijna niet voor, zodat algemene verschijnselen, zoals anemie, groeivertraging, darmklachten of vage buikklachten door deze worminfecties zeldzaam zijn.
Bij enterobiasis kunnen de wormpjes worden gezien maar vaak zijn het klachten zoals
(peri)anale jeuk die tot vermoeden van enterobiasis leiden. Bij kinderen kan jeuk zich ook uiten als nachtelijke onrust. Enterobiasis kan ook in de vagina zitten en (peri)vulvaire jeuk of vaginale afscheiding geven.
Richtlijnen diagnostiek
Anamnese
Vraag naar:
klachten
bij waargenomen wormen/wormdelen: grootte en vorm (vraag de patiënt wormen te verzamelen en mee te nemen in een afgesloten potje of op een stukje plakband)
bij jeuk: lokalisatie ((peri)anaal/vaginaal/vulvair), vaginale afscheiding, gestoorde slaap (door jeuk) of nachtelijke onrust (bij kinderen)
soortgelijke klachten bij huisgenoten
recente wormbesmettingen of behandelingen bij de patiënt of bij huisgenoten, waaronder zelfmedicatie (mebendazol is zonder recept verkrijgbaar)
Lichamelijk onderzoek
Inspecteer de anus en vulva bij perianale/vaginale/vulvaire jeuk.
Kijk, eventueel met een vergrootglas, naar zichtbare ‘wormpjes’ rond de anus en vulva.
Voor het onderzoek bij vaginale jeuk/afscheiding: zie de NHG-Standaard Fluor vaginalis.
Inspecteer een meegebrachte worm.
E. vermicularis (‘wormpjes’) is ongeveer 5-10 mm lang.
Een spoelworm is 10-40 cm lang, 2-6 mm dik en in doorsnee rond met een gladde huid.
Een zweepworm is 3-5 cm lang en heeft een kenmerkend dun draadvormig voorste deel dat tamelijk abrupt overgaat in een dikker achterste gedeelte met een gladde huid.
Een rijpe proglottide is geheel uitgestrekt 12-20 mm lang en enigszins afgeplat; bij een (stukje van de) lintworm zijn de ketens van proglottide herkenbaar (segmentatie).
Identificeer de worm en wees er alert op dat een worm iets anders kan zijn.
Voedseldelen zoals vezels, een aardworm (regenworm) die via het riool in de wc-pot kan komen of een stukje elastiek worden weleens verward met spoelwormen.
Een aardworm heeft over de gehele lengte een opeenvolgende ringenstructuur in de huid;
spoel- en zweepwormen hebben een gladde huid.
Een aardworm kan over een klein deel van zijn lengte een verdikking rondom hebben.
Een voedingsvezel is met een pincet vaak makkelijk te pletten of uit elkaar te trekken.
Enterobius vermicularis
Eitjes enterobius vermicularis
Twee spoelwormen
Een zweepworm
Twee zweepwormen
Lintworm
Lintworm met 3 proglottiden aangegeven
Aanvullend onderzoek
Opsturen van worm(del)en
Stuur onbekende worm(del)en altijd op.
Stuur worm(del)en op bij elke onzekerheid bij (visuele) determinatie van een structuur die op een spoel- of zweepworminfectie lijkt.
Stuur een lintworm of proglottide altijd op voor parasitologisch onderzoek om onderscheid te maken tussen een runder- en varkenslintworm. Stuur feces in als er geen worm(deel)
beschikbaar is maar wel een vermoeden van een lintworm is.
Plakbandproef
Verricht de plakbandproef bij diagnostische twijfel over enterobiasis. Als de patiënt zelf de wormpjes heeft geïdentificeerd is er geen diagnostische twijfel. Fecesonderzoek is veel minder
betrouwbaar dan de plakbandproef.
Uitvoering plakbandproef
Geef de patiënt een objectglaasje en transportcontainer mee.
Instrueer de patiënt om direct na het opstaan en voor het baden een stuk doorzichtig plakband met ongeveer de lengte van het objectglaasje te nemen en de plakkant daarvan goed op de huid rond de anus te drukken. Trek daarna het plakband los en druk hetzelfde stukje plakband op een ander stukje huid rond de anus. Plak het plakband daarna op een objectglaasje met de plakkant naar beneden, doe dit in de container en lever dit af bij de praktijk.
Stuur dit objectglaasje met daarop het plakband naar het laboratorium of bekijk dit zelf met 40 keer en eventueel 100 keer vergroting.
Enterobiuseitjes zijn kleurloos en eenzijdig afgeplat en 50-60 keer 20-30 micrometer groot. Ze hebben een dubbele eischaal. Na ongeveer 6 uur bevat het een volledig ontwikkelde larve.
Herhaal de plakbandtest nog tweemaal als geen wormeitjes worden gezien bij de eerste test:
herhaalde testen vergroten de kans om eitjes te vinden aanzienlijk.
Zie ook: Detail nr. 7 Uitvoering plakbandproef
Fecesonderzoek op wormeieren
Verricht fecesonderzoek bij een patiënt die een worm heeft gezien, maar deze niet goed kan omschrijven en niet heeft meegebracht. Bij een vermoeden van enterobiasis is de plakbandproef betrouwbaarder dan fecesonderzoek.
Stuur een monster ongefixeerde ontlasting op naar het laboratorium.
Eenmalig negatief fecesonderzoek sluit een infectie niet uit.
Spoelwormen en zweepwormen produceren veel eitjes die makkelijk in de feces detecteerbaar zijn. Bij tweemaal negatief fecesonderzoek is een zware infectie met deze wormen daarom onwaarschijnlijk.
Lintwormeitjes kunnen ook in de feces worden gedetecteerd, maar deze zitten meestal vooral in de proglottiden. Bij een reëel vermoeden van een lintworm (en geen wormdeel dat
onderzocht kan worden) is daarom vaker dan twee keer fecesonderzoek nodig om een infectie met enige zekerheid te kunnen uitsluiten.
Zie ook: Detail nr. 8 Fecesonderzoek op wormeieren
Bloedonderzoek
Serologie naar specifieke wormantistoffen heeft geen plaats bij een vermoeden van infectie met E. vermicularis, spoel-, zweep- en lintwormen in de darm.
Onderzoek naar eosinofilie heeft geen plaats bij een patiënt die komt met het vermoeden van een worminfectie. De sensitiviteit en specificiteit van deze bepaling zijn te laag.
Zie ook: Detail nr. 9 Bloedonderzoek
Evaluatie en differentiaaldiagnose
De diagnose wordt gesteld door determinatie van de worm of wormdelen, of door determinatie
van de eieren door middel van een plakbandtest of fecesonderzoek (zie tabel 1).
Als de patiënt perianale/vaginale/vulvaire jeuk heeft zonder dat er wormen of wormeitjes zijn gezien, denk dan aan lokale huidafwijkingen (bijvoorbeeld eczeem), vaginale aandoeningen, psychogene klachten of (bij kinderen) mogelijk mishandeling.
Richtlijnen beleid
Voorlichting algemeen
Leg uit dat:
bij enterobiasis de eitjes die het lichaam verlaten direct infectieus zijn. Eitjes van spoel- en zweepwormen zijn pas besmettelijk nadat zij een maand in de grond hebben kunnen rijpen.
Eitjes van de runderlintworm kunnen alleen uitrijpen in het rund
alleen bij enterobiasis herbesmetting in huis kan plaatsvinden. Daardoor zijn hygiënische maatregelen in huis ter preventie van herbesmetting alleen bij enterobiasis relevant
Thuisarts
Verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG‑Behandelrichtlijn.
Medicamenteuze behandeling en adviezen
Enterobiasis
De infectie geeft vaak geen klachten, maar de jeuk kan lastig zijn. Complicaties zijn zeer
zeldzaam. Zonder herbesmetting verdwijnt de infectie na 4 tot 6 weken vanzelf. Daarom kunnen patiënten met hygiënische maatregelen het natuurlijk herstel afwachten (vooral als er geen klachten zijn).
Licht de patiënt voor over het belang van hygiënische maatregelen om herbesmetting te voorkomen. Leg uit dat iedereen in het gezin geïnstrueerd moet worden om de hygiënische maatregelen succesvol te kunnen laten zijn.
De hygiënische maatregelen zijn:
niet rond de anus krabben
vaak handen wassen (altijd na toiletbezoek en voor het eten) nagels kort knippen
kleding (vooral onderbroek, slaapkleding en handdoeken: elke dag) en beddengoed vaak verschonen en wassen op minimaal 60 °C
elke dag slaapkamer en leefruimten stofzuigen
voorwerpen waar vaak handcontact mee is frequent schoonmaken, zoals deurknoppen, kastdeuren, speelgoed en toiletrand, -bril, -kraan en -waterspoelknop
Medicatie kan geïndiceerd zijn als de infectie gepaard gaat met klachten:
behandel als er 1 gezinslid is met klachten alleen hem/haar
overweeg behandeling van het hele gezin als meerdere gezinsleden besmet zijn of als de infectie na behandeling recidiveert
Medicamenteuze therapie bij volwassenen en kinderen ≥ 2 jaar:
1 gift mebendazol 100 mg; herhaal na 14 dagen mebendazol werkt alleen op de volwassen worm
de 2e gift na 14 dagen is bedoeld om de wormen te bestrijden die zich hebben ontwikkeld uit de eitjes die tijdens de 1e gift aanwezig waren
neem de tabletten geheel of gekauwd in, met een ruime hoeveelheid water Medicamenteuze therapie bij kinderen van 1 maand tot en met 2 jaar:
mebendazol (in dezelfde dosering) is alleen geïndiceerd als de infectie niet overgaat met uitsluitend hygiënische maatregelen vanwege onvoldoende gegevens over veiligheid bespreek met de ouders de goedaardigheid van de aandoening, waardoor het natuurlijk beloop met hygiënische maatregelen kan worden afgewacht en de kans op zeldzame ernstige bijwerkingen van medendazol (convulsies).
Bij zwangerschap en borstvoeding kan mebendazol worden gebruikt.
De kuur kan herhaald worden als geen genezing optreedt na de 1e kuur.
Zie ook: Detail nr. 10 Enterobiasis
Spoel- en zweepwormen
Geef bij een leeftijd vanaf 1 maand mebendazol 2 dd 100 mg gedurende 3 dagen. Neem de tabletten geheel of gekauwd in, met een ruime hoeveelheid water.
Bij zwangerschap en borstvoeding kan mebendazol worden gebruikt.
Informeer de patiënt over preventie van besmetting: voorkom het eten van grond (bij kinderen), was handen na buiten spelen of grondcontact en maak groente en fruit goed schoon. Deze adviezen zijn vooral relevant in gebieden of landen met een groterebesmettingskans, zoals in gebieden met intensieve varkenshouderij of hobbyvarkensboerderijen en landen met slechte hygiënische/sanitaire situatie.
Zie ook: Detail nr. 11 Spoel- en zweepwormen
Runderlintworm
Geef eenmalig niclosamide: vanaf 6 jaar 2 gram; 2 tot 6 jaar: 1 gram; 0 tot 2 jaar: 500 mg.
Neem de niclosamide in 1 keer in na het ontbijt. Kauw de kauwtabletten tot een fijne brij en slik deze met een kleine hoeveelheid water door of laat de tabletten in weinig water uiteenvallen en maak ze daarna fijn en neem ze dan in (bij kinderen).
Neem niet gelijktijdig met alcohol in.
Licht de patiënt voor over het belang van het verhitten van vlees om infectie te voorkomen.
Bij zwangerschap tijdens het 2e en 3e trimester en bij borstvoeding kan niclosamide worden gebruikt. Bespreek bij een infectie in het 1e trimester uitstel van behandeling tot het 2e trimester vanwege onzekerheid over de veiligheid voor de foetus.
Zie ook: Detail nr. 12 Runderlintworm
Meldingsplicht
Er bestaat geen meldingsplicht bij een enkele geïnfecteerde patiënt. Meld besmetting met een lintworm desondanks bij de GGD om de controle bij slachthuizen te kunnen verbeteren.
Als worminfecties als voedselinfectie bij 2 of meer personen voorkomen met een onderlinge relatie wijzend op hetzelfde voedsel als bron geldt wel een meldingsplicht bij het RIVM.
Zie ook: Detail nr. 13 Meldingsplicht
Controle
Instrueer de patiënt (telefonisch) contact op te nemen als spoel-, zweep- of runderlintworm na medicamenteuze therapie toch weer zichtbaar zijn.
Instrueer een patiënt met enterobiasis die na een kuur jeukklachten houdt en bij wie nog geen lichamelijk onderzoek plaatsvond en de worm niet was geïdentificeerd om op het spreekuur te komen voor lichamelijk onderzoek en een plakbandproef.
Consultatie en verwijzing
Verwijs naar een internist bij een aangetoonde infectie met varkenslintworm (T. solium) om mogelijke weefselinfestatie vast te stellen en voor behandeling van gezinsleden.
Overleg met een parasitoloog/arts-microbioloog als een worminfectie persisteert na een volledige kuur (bij enterobiasis na 2 kuren). Bespreekpunten:
op basis van welke bevindingen is de diagnose gesteld mogelijke besmettingsbron
aanvullende hygiënische maatregelen
mogelijke, aanvullende medicamenteuze (off-label) adviezen
Tabel 1 Kenmerken, laboratoriumdiagnostiek, preventieve maatregelen en behandeling van de in Nederland meest voorkomende inheemse wormen
Wormsoort Enterobius vermicularis Spoelworm Zweepworm Runderlintworm:
bestaat uit vele segmenten (proglottiden)
Uiterlijke kenmerken • 2-13 mm lang
• 0,1-0,5 mm dik
• Bleekgeel/wit
• 10-40 cm lang
• 2-6 mm dik
• glad
• roze/crèmewit
• 3-5 cm lang
• glad, dun voorste deel, dik achterste deel
• bleekgeel/wit
• een segment is rechthoekig of vierkant
• 12-20 mm lang
• lichtgeel
Belangrijkste klacht jeuk rond anus/vulva zien van worm zien van worm zien van wormsegment(en) Diagnostiek visuele identificatie worm(deel): bij twijfel door laboratorium
Diagnostiek (eitjes) als
er geen worm gezien is plakbandproef fecesonderzoek fecesonderzoek fecesonderzoek
Let op altijd worm(deel) insturen
ter uitsluiting varkenslintworm
(Her)besmetting in gezin Ja nee Nee Nee
Voorkomen van
besmetting • handenwassen
• nagels kort
• niet krabben
• elke dag schone kleding/beddengoed
• frequent in huis schoonmaken en vermijd contact met besmette bron
• voorkom grondeten
• was groente
• was handen na buiten spelen
• vooral bij intensieve varkenshouderij/
hobbydierenboer
vlees goed gaar maken
Medicamenteuze
behandeling mebendazol ≥ 2 jaar: 100 mg
en nogmaals na 14 dagen mebendazol > 1 maand: 2 dd 100 mg, gedurende 3 dagen
mebendazol > 1 maand: 2 dd 100 mg, gedurende 3 dagen
niclosamide:
< 2 jaar: 1 x 0,5 g 2 tot 6 jaar: 1 x 1 g
> 6 jaar: 1 x 2 g
Zie ook: Detail nr. 14 Consultatie en verwijzing
Honden- of kattenspoelworm
Toxocara-infecties zijn endemische worminfecties, waarbij de mens als toevallige gastheer
fungeert en bij wie de larven niet volwassen worden. Een infectie geeft zelden klachten. Als die er zijn, worden ze veroorzaakt door weefselmigratie. Dan is verwijzing geïndiceerd. Preventieve maatregelen zijn zinvol.
Besmetting
Honden- en kattenspoelwormen (Toxocara canis en -cati) komen voor bij bijna alle jonge honden en katten.
De eieren komen met de feces van dieren in het milieu. Na 2 tot 4 weken uitrijpen in de grond worden de eitjes infectieus. Directe overdracht van honden en katten naar de mens vindt daarom niet plaats en de infectie kan niet van mens tot mens worden overgedragen.
De mens wordt besmet door ingestie van besmette grond (spelen in zandbak, tuinieren, slecht gewassen groente) of (zeldzaam) door het eten van met larven besmet vlees (zoals van het konijn).
Na ingestie migreren de larven door de darmwand en via de bloedbaan naar diverse organen.
De larven zijn echter niet goed aangepast aan de mens en ze sterven na enige tijd. De worm of de eitjes komen dus niet voor in menselijke feces en de infectie kan bij de mens alleen
serologisch worden aangetoond.
Klachten
Een infectie (toxocariasis) bij de mens verloopt vaak asymptomatisch of soms met milde en aspecifieke voorbijgaande griepachtige verschijnselen.
In Nederland was in 2007 8% van de bevolking seropositief. De discrepantie tussen het hoge percentage seropositieven en de zeldzaamheid van patiënten met een actieve infectie maakt het waarschijnlijk dat de meeste mensen geen last hebben van toxocara.
Bij massale besmetting kan het beeld van een ‘viscerale larva migrans’-syndroom optreden als migratie van de larven plaatsvindt naar diverse organen, zoals longen, lever en hersenen (soms ogen). Deze fase kan lang duren. In de huisartsenpraktijk is dit zeer zeldzaam.
Vermoeden van het ‘viscerale larva migrans’-syndroom ontstaat bijvoorbeeld als bij klachten en koorts een leukocytenbepaling met leukocytendifferentiatie is aangevraagd en deze eosinofilie laat zien of bij longklachten zoals piepen en hoesten (en soms buikpijnklachten met hepato- /splenomegalie) die niet reageren op therapie. Vaak betreft het een kind van 2 tot 4 jaar.
Diagnostiek en verwijzing
Serologisch onderzoek in de eerste lijn wordt niet geadviseerd.
Bij asymptomatische patiënten is er geen reden om diagnostiek te doen, omdat seropositiviteit niet tussen een vroegere en een actieve infectie differentieert en omdat er bij asymptomatische patiënten geen behandeladvies is.
Bij symptomatische patiënten is de interpretatie van de uitslag van serologisch onderzoek in relatie tot de klachten moeilijk en hoort daarom thuis in de tweede lijn, net zoals eventuele behandeling.
Verwijs bij vermoeden van het viscerale larva migrans-symdroom.
Preventieve maatregelen
Hiermee kan massale besmetting voorkomen worden. De effectiviteit hiervan is echter niet aangetoond.
Handenwassen na buitenspelen of na grondcontact Tegengaan van het eten van aarde (geofagie) bij kinderen Afdekken van zandbakken als deze niet in gebruik zijn Weghouden van huisdieren bij speelvelden
Routinematig ontwormen van honden, katten en adequate afvoer van dierenfeces Eitjes zijn niet gevoelig voor huishouddesinfectantia.
Zie ook: Detail nr. 15 Honden- of kattenspoelworm
Importworminfecties
Diverse worminfecties zijn in Nederland alleen als importziekte aanwezig. Enkele daarvan komen met enige regelmaat voor, met name infecties met Schistosoma-soorten, Strongyloides stercoralis, Echinococcus en mijnwormen. Zie voor meer informatie over importworminfecties de website www.huisarts-migrant.nl.
Migranten, reizigers en adoptiekinderen uit de (sub)tropen kunnen klachten hebben die veroorzaakt worden door lokaal opgelopen worminfecties. Voor adoptiekinderen bestaat een screeningsprogramma door de kinderarts.
Klachten
Denk aan importworminfecties als klachten optreden in aansluiting op een bezoek aan de (sub)tropen, zoals:
een migrerende huidafwijking
‘Larva migrans’, veroorzaakt door honden- of kattenmijnwormen.
Er is een grillige jeukende erythemateuze uitslag op plaatsen die met de grond in contact zijn geweest, de infectie blijft beperkt tot de huid. De behandeling is expectatief, bij ernstige klachten wordt ivermectine of als alternatief albendazol gegeven.
Strongyloides stercoralis
Deze kan lang na tropenbezoek optreden, geeft een meer symptoomloze bredere of lineaire uitslag die zich vaak sneller verplaatst dan een larva migrans en vaker rond anus, op romp of bovenbenen optreedt. Soms is er sprake van migrerende urticaria (‘larva currens’). Omdat de wormen al in de darm rijpen, kan de mens zichzelf herinfecteren (auto-infectie). Bij mensen met immuunsuppressie en bij ouderen kan een ernstige infectie met massale autobesmetting ontstaan. Doe daarom bij mensen die afkomstig zijn uit of gereisd hebben binnen een
endemisch gebied, onderzoek naar strongyloidiasis voordat gestart wordt met
immunosuppressieve therapie. Een prednisolonstootkuur wordt in dit verband niet gerekend tot immunosuppressieve therapie.
Mijnwormen
Deze worm veroorzaakt vaker een kortdurende jeukende dermatitis.
griepklachten of koorts 2 tot 6 weken na een zoetwatercontact in de (sub)tropen en/of een swimmers itch. Hierbij moet gedacht worden aan schistosomiasis.
het zien van een worm(deel) of larve. Stuur de worm samen met ontlasting voor determinatie in alvorens, in geval van een tropische worminfectie, te verwijzen.
Klachten kunnen ook pas langere tijd na een bezoek aan de (sub)tropen optreden. Deze klachten kunnen afhankelijk zijn van het orgaan waarin de worm of larve zich manifesteert.
Diverse importwormen kunnen maag-darmklachten geven, maar een aantal van deze infecties wordt niet ontdekt door fecesdiagnostiek.
Echinococcus kan de oorzaak zijn van leverfunctiestoornissen en levercysten
Schistosomiasis kan de oorzaak zijn van hematurie, bloederig semen en nierfunctiestoornissen of vergroting van lever of milt.
Denk bij epilepsie na tropenbezoek ook aan worminfecties (bijvoorbeeld door cysticercosis bij de varkenslintworm of bij bepaalde schistosomasoorten).
Eosinofilie
Eosinofilie wordt soms door een importworminfectie veroorzaakt, maar kan ook vele andere verklaringen hebben. Eosinofilie toont een worminfectie niet aan; het ontbreken van eosinofilie sluit een worminfectie niet uit. Daarom is het niet zinvol om na een tropenreis een onderzoek te doen naar eosinofilie.
Rauwe vis of rauw vlees
Klachten na het eten van rauwe of niet goed verhitte vis (haringworm, brede vissenlintworm of leverbot) of vlees of vleesproducten van wild of niet gekeurd vlees of worst (trichinose), of besmette bosvruchten (vossen- of hondenlintworm) kan doen denken aan een worminfectie.
Subtropen moet daarbij soms ruim worden geïnterpreteerd: in de ons omringende landen en de grensstreken komen onder andere vossen- en hondenlintwormen voor.
Verwijzing
In de meeste huisartsenpraktijken zullen vragen over importworminfecties zeldzaam zijn. Bij een vermoeden van importworminfecties is de diagnostiek ingewikkeld en meestal niet het
kennisgebied van de huisarts. Verwijs daarom, al dan niet na consultatie met de arts-microbioloog of parasitoloog van het laboratorium, naar de tweede- of derde lijn (internist-infectioloog of kinderarts-infectioloog) voor diagnostiek en behandeling.
Zie ook: Detail nr. 16 Importworminfecties
Detail nr. 1 Scope
Indeling en voorkomen van wormen
Wormen worden ingedeeld in rondwormen (nematoden) en platwormen (platyhelminthes).
Platwormen worden onderverdeeld in lintwormen (cestoden) en zuigwormen of botten
(trematoden). Bij nematoden wordt gesproken over darmnematoden als het volwassen stadium van de worm bij de mens in de darm voorkomt. Deze benaming kan tot verwarring leiden, omdat sommige darmnematoden ook een fase buiten de darm doormaken, waarbij weefselinvasie klachten kan geven. Het spreken van darmnematoden heeft voor de huisarts geen praktische waarde. Daarom wordt deze benaming hier verder niet gebruikt.
Nematoden
Nematoden die alleen in de darm leven, zijn Enterobius vermicularis (oude naam: aarsmaden of oxyuren) en worden ook wel ‘wormpjes’ genoemd, en zweepwormen (Trichuris trichiura).
Een nematode die als volwassen vorm in de darm voorkomt, maar ook een fase met weefselinvasie kent, is de spoelworm (Ascaris lumbricoides en Ascaris suum, de laatste wordt ook wel
varkensspoelworm genoemd).
Andere nematoden die als volwassen vorm in de darm voorkomen en ook een fase met weefselinvasie kennen, zijn mijnwormen (Ancylostoma duodenale en Necator americanus) en Strongyloides stercoralis (zie detail 'Strongyloides stercoralis' bij Importwormen). Deze infecties komen in Nederland alleen voor als importziekte.
Ook de haringworm (Anisakis spp.) is een nematode, maar wordt in Nederland niet (of nauwelijks) meer gevonden vanwege verplichte preventieve maatregelen die humane besmetting voorkomen:
vers gevangen haring wordt sinds 1968 direct na de vangst gedurende 24 uur ingevroren.
Menselijke besmetting met haringworm komt daardoor in Nederland niet of nauwelijks voor.
Daarentegen wordt dit nog wel gezien in landen waar rauwe, niet ingevroren vis wordt geconsumeerd.
Nematoden die bij de mens niet als volwassen vorm in de darm voorkomen zijn de
hondenspoelworm (Toxocara canis) en de kattenspoelworm (Toxocara cati), en importziekten zoals lymfatische filariasis (Wuchereria bancrofti en Brugia species), rivierblindheid (Onchocerca volvulus), loiasis (Loa loa), trichinose of trichinellosis (Trichinella spiralis) en Dracunculus medinensis (Guineaworm). Ook de cutane larva migrans (creeping eruption) is een importziekte die vaak veroorzaakt wordt door mijnwormen van honden of katten (Ancylostoma braziliense of Ancylostoma caninum), ook wel kruipworm genoemd.
Cestoden
Hieronder vallen de runderlintworm (Taenia saginata), de varkenslintworm (Taenia solium), de brede vissenlintworm (Diphyllobothrium latum), de hondenlintworm (Echinococcus granulosus), de vossenlintworm (Echinococcus multilocularis) en de dwerglintworm (Hymenolepis nana).
Trematoden
Leverbotten worden door voedsel overgedragen, zoals Fasciola hepatica, Fasciola gigantica, Opisthorchis viverrini, Opisthorchus felineus en Clonorchis sinensis of dringen door de huid, zoals Schistosoma. De in Europa voorkomende infectie met leverbot (Fasciola hepatica) is in Nederland erg zeldzaam. Schistosomiasis (oude naam: bilharzia) is een importziekte.
Detail nr. 2 Epidemiologie
Epidemiologie en naamgeving in ICPC-code
Het betreft NIVEL-cijfers over 2017 (www.nivel.nl/nl/NZR/incidenties-en-prevalenties).
De in de ICPC-codes D22 en D22.01 gebruikte namen ‘oxyuren’ en ‘oxyuriasis’ zijn verouderd. De werkgroep heeft gevraagd de naam ‘oxyuren’ in de code D22 te laten vervallen en de naam
‘oxyuriasis’ in de code D22.01 te wijzigen in ‘enterobiasis’.
Detail nr. 3 Klachten en jeuk
Enterobius vermicularis
Een relatie tussen besmetting met E. vermicularis (Engels: pin- of seatworm) en gewichtsverlies is niet goed aangetoond. Soms kunnen deze wormpjes in de appendix aanleiding geven tot een beeld van appendicitis acuta. Zelden trekken de wormen via de uterus tot in de buikholte en ontstaan eosinofiele granulomen met pijn onder in de buik. 1 In handboeken en overzichtsartikelen wordt vermeld dat jeuk niet alleen rond de anus, maar ook rond de vagina gelokaliseerd kan zijn en soms een oorzaak van vulvovaginitis kan zijn. 2 3
Detail nr. 4 Spoelwormen
Asymptomatisch verloop spoelworm- en toxocarabesmetting
Uit twee Nederlandse crossectionele onderzoeken in 1995/1996 en in 2006/2007 naar de seroprevalentie van toxocara en ascaris bij de mens bleek dat de toxocara seroprevalentie
significant verminderde van 10,7% (n = 1159) naar 8,0% (n = 3683) en de ascaris seroprevalentie significant toenam van 30,4% (n = 1159) naar 41,6 (n = 3675). 4 De auteurs vermoeden dat de toxocaraseroprevalentieafname komt door toegenomen huisdierhygiëne en de
ascarisseroprevalentietoename door een toegenomen blootstelling aan met besmette varkenspoep bewerkte grond. De discrepantie tussen het hoge percentage seropositieven en de zeldzaamheid van patiënten die klachten hebben van een besmetting doet vermoeden dat de meeste mensen kennelijk geen klachten hebben van deze infecties.
Detail nr. 5 Klachten
Asymptomatisch verloop spoelworm- en toxocarabesmetting
Uit twee Nederlandse crossectionele onderzoeken in 1995/1996 en in 2006/2007 naar de seroprevalentie van toxocara en ascaris bij de mens bleek dat de toxocara seroprevalentie
significant verminderde van 10,7% (n = 1159) naar 8,0% (n = 3683) en de ascaris seroprevalentie significant toenam van 30,4% (n = 1159) naar 41,6 (n = 3675). 4 De auteurs vermoeden dat de toxocaraseroprevalentieafname komt door toegenomen huisdierhygiëne en de
ascarisseroprevalentietoename door een toegenomen blootstelling aan met besmette varkenspoep bewerkte grond. De discrepantie tussen het hoge percentage seropositieven en de zeldzaamheid van patiënten die klachten hebben van een besmetting doet vermoeden dat de meeste mensen kennelijk geen klachten hebben van deze infecties.
Detail nr. 6 Onderscheid runder- en varkenslintworm
Varkenslintworm of gewapende lintworm (Taenia solium)
De term ‘gewapend’ duidt op de aanwezigheid van een hakenkrans op de kop (scolex) van de varkenslintworm. Deze hakenkrans is afwezig bij de runderlintworm. Dit onderscheid is alleen microscopisch te maken, macroscopisch zien beide lintwormen er hetzelfde uit.
De varkenslintworm is een zeer zeldzame importziekte. De mens is de enige eindgastheer van de varkenslintworm, het varken de tussengastheer. De cyclus van de varkenslintworm is hetzelfde als van de runderlintworm met als cruciale verschil dat de eitjes van de varkenslintworm na orale opname door de mens wel via de menselijke darm naar organen kunnen migreren om daar cysten te vormen. De mens is dan tevens tussengastheer. De varkenslintworm kan wel van mens tot mens worden overgedragen als men in contact komt met de eitjes die een ander mens uitscheidt
(bijvoorbeeld door eitjes onder de nagels na onvoldoende toilethygiëne, die bij het bereiden van een maaltijd worden overgedragen). Een besmet mens kan zo ook zichzelf weer besmetten. De drager van een varkenslintworm is daarmee een gevaar voor zichzelf en voor anderen.
In de fase met weefselinvasie door de larven kunnen deze zich op verschillende plaatsen in het lichaam nestelen, zoals hersenen, spieren en subcutis, en leiden tot cystevorming (‘cysticerciën’).
Jaren na infectie kunnen ze daar symptomen veroorzaken, door cysten in de hersenen
(neurocysticercosis, zoals epilepsie, focale neurologische uitvalsverschijnselen en intracraniële drukverhoging). 2
Detail nr. 7 Uitvoering plakbandproef
Van bewijs naar aanbeveling
De volgende gegevens uit de beschreven onderzoeken komen overeen met de handboeken:
De plakbandtest geldt als voorkeursmethode om enterobiuseitjes vast te stellen.
Het nut om deze test (minimaal 3 keer) te herhalen bij een negatief resultaat.
De plakbandtest is eenvoudig uit te voeren. Om de kans op het vinden van eitjes te vergroten is het aan te bevelen ’s ochtends direct na het ontwaken en voor het wassen de test uit te voeren.
Het advies van de Nederlandse Vereniging voor Parasitologie om het plakband op verschillende plaatsen tegen de perianale huid te drukken voordat het plakband op het objectglaasje wordt geplakt, wordt overgenomen, omdat dit waarschijnlijk de kans om de eitjes te vinden vergroot. 2 Over de vaardigheid van de huisarts in het herkennen van de typische enterobiuseitjes zijn geen praktijkgegevens bekend. Aangenomen wordt dat een huisarts de eitjes kan herkennen aan de hand van voorbeeldplaatjes vanwege de typische vorm.
Omdat veel huisartsen geen microscoop meer in gebruik hebben, is ervoor gekozen om dit onderzoek als facultatief voor de huisarts op te nemen.
Aanbeveling
Voor het aantonen van enterobiuseitjes kan de plakbandtest worden gebruikt. Laat de patiënt het plakband plakken direct na het ontwaken en voor het wassen, en op 2 plaatsen op de perianale huid. Indien er geen eitjes worden gevonden is het zinvol de test tenminste 2 keer te herhalen. De geïnteresseerde huisarts kan het plakbandpreparaat (facultatief) zelf beoordelen; anders moet het preparaat hiervoor naar het huisartsenlaboratorium worden gestuurd.
Samenvatting van het bewijs
Achtergrond
Enterobius vermicularis zetten hun eitjes af rond de anus of soms aan de buitenkant van de ontlasting, waardoor in grote delen van de ontlasting geen eitjes te vinden zijn. Fecesonderzoek naar deze eitjes is daardoor onbetrouwbaar. 2 De wormpjes en direct na de ontlasting
geproduceerde witte eipakketjes kunnen met het blote oog worden herkend op de feces.
Overblijfselen van de vrouwelijke wormpjes zijn na het afzetten van de eipakketjes slechts met grote moeite te herkennen. Losse eitjes zijn te klein om met het blote oog te zien. Als er geen wormpjes worden gezien adviseren leerboeken de plakbandtest als methode om wormeitjes te vinden. Daarbij wordt een stuk doorzichtig plakband een aantal malen op de huid rond de anus gedrukt; het liefst direct na het ontwaken en voor het wassen, waarna dit plakband op een objectglaasje wordt geplakt en onder de microscoop bekeken wordt. 5 6 7 2 8 Deze eitjes hebben een karakteristiek aspect (ovaal met een dubbele en aan een kant afgeplatte eischaal. Verwarring met andere eieren is nauwelijks mogelijk. 2 Verondersteld wordt daarom dat zij ook in de eerste lijn makkelijk te herkennen zijn.
Uitgangsvraag
Wat zijn de testeigenschappen van de plakbandproef bij verdenking op E. vermicularis?
P patiënt met vermoeden van E. vermicularis I plakbandproef
C gouden standaard (microscopisch onderzoek feces/mogelijk andere gouden standaard) O specificiteit, sensitiviteit
Methode
We verrichtten een breed geformuleerd systematisch literatuuronderzoek naar de uitgangsvraag.
Een zoekstrategie met zoekdatum vanaf oprichting tot en met 14 juni 2018 gaf 37 treffers in PubMed. Omdat een mogelijk relevant artikel waarvan de titel was gevonden in de
literatuurverwijzingen van een van deze 37 treffers niet zichtbaar was, werd de zoekstrategie uitgebreid. Dit leverde 17 nieuwe treffers in PubMed op en 20 nieuwe treffers in Embase. De search leverde uiteindelijk twee verschillende soorten onderzoeksgegevens op. De eerste soort betrof prevalentie-onderzoek waarin naast de plakbandtest ook een andere diagnostische methode werd gebruikt, 9 10 zodat de opbrengst van beide diagnostische methoden kan worden
vergeleken. De andere soort betrof onderzoek naar de waarde van de plakbandtest gerelateerd aan een referentietest. 11 12
Resultaten
Onderzoeken naar prevalentie
Celiksöz e.a. (2005) onderzocht bij 1864 Turkse patiënten in 3 regio’s de feces op wormen, waaronder Enterobius. Een plakbandtest werd gedaan en de feces werd onderzocht door een direct saline smear preparation, die lichtmicroscopisch werd bekeken. Indien met het
laatstgenoemde onderzoek geen parasiet werd gezien, werd in de feces met de zinksulfaatflotatiemethode verder gezocht naar parasieten.
Met de plakbandtest werden eitjes gevonden bij 229 patiënten (12,3%). Het fecesonderzoek leverde slechts 3 positieven op (alle ook positief in de plakbandtest). In alle 3 de regio’s was er een statistisch significant verschil (alle p < 0,05) tussen de resultaten van de plakbandtest en het fecesonderzoek in het ontdekken van enterobius in het voordeel van de plakbandtest.
Saksirisampant e.a. (2004) onderzocht bij 781 schoolgaande kinderen van het Karenvolk in Thailand de feces op parasieten, waaronder enterobius, met de formaline-ethertechniek en daarnaast de plakbandproef.
In de ontlasting (n = 542) werden enterobius-infecties bij 1 (0,18%) en bij de plakbandproef (n = 781) bij 121 kinderen (15,49%) gevonden. Het verschil was statistisch significant (p < 0,001).
Onderzoeken waarin de waarde van de plakbandtest wordt vergeleken met een referentietest
Cho e.a. (1975) vergeleek bij 158 Koreanen in 3 dorpen het resultaat van een plakbandproef met het onderzoek van alle feces in de 2 dagen nadat een kuur met pyrantel (een anthelminthicum) was gegeven. Bij 141 Koreanen was het resultaat van beide testen bekend zie tabel 2.
Tabel 2 De relatie tussen de uitslagen van de plakbandtest en het fecesonderzoek en de sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde (PVW) en negatief voorspellende waarde (NVW) van de plakbandtest met als gouden standaard de aanwezigheid van de enterobius in feces
na een pyrantelkuur (Cho 1975)
Enterobius in feces: + Enterobius in feces - Totaal
Plakbandtest: + 70 7 77 PVW = 70/77 =
0,91
Plakbandtest: - 52 12 64 NVW = 12/64 =
0,19
Totaal 122 19 141
Sens. = 70/122 = 0,57 Spec. = 12/19 = 0,63
Jeandron e.a. (2010) vergeleek bij kinderen uit Kirgizië het resultaat van een plakbandproef (naar wormeitjes) met fecesonderzoek naar wormeitjes volgens de FLOTAC-techniek (een flotatie-centrifugatiemethode). Voor 64 van de 163 geïncludeerde kinderen waren 3 plakbandstroken beschikbaar en minimaal 1 FLOTAC. De gouden standaard was een aangetoonde infectie in 1 van de 3 methoden. Met de plakbandtest werden 13 besmette kinderen gevonden: 4 na 1 plakbandtest, 4 bij de 2e en 5 na de 3e. 2 kinderen hadden een positieve FLOTAC, waarvan 1 was gevonden met de plakbandtest zie tabel 3.
Tabel 3 Sensitiviteit en negatief voorspellende waarde (NVW) van 4 testmethoden (Jeandron 2010)
Sensitiviteit (95%-BI) NVW (95%-BI) P-waarde 1 x plakband 28,6 (9,6–58,0) 83,3 (71,0 91,3)
2 x plakband 57,1 (29,6–81,2) 89,3 ( 77,4–95,6)
3 x plakband 92,9 (64,2–99,6) 98,0 (88,2–99,9) 0,006 (versus 1 x FLOTAC) 1 x FLOTAC 14,3 (2,5–43,8) 80,7 (68,3–89,2)
Kwaliteit van bewijs
Onderzoeken naar prevalentie
Alle onderzoeken zijn gedaan buiten Nederland in gebieden met een zeer hoge prevalentie van enterobiasis waarin zorgverleners waarschijnlijk meer ervaring hebben in het herkennen van wormen en wormeitjes.
Onderzoeken naar waarde plakbandtest
Een gouden standaard voor het vaststellen van enterobiuswormpjes in de ontlasting is niet bekend. De onderzoeksopzet van Cho lijkt het meest geschikt om de waarde van de plakbandtest vast te stellen, omdat de resultaten daarvan werden vergeleken met onderzoek van de volledige ontlasting waarmee alle worminfecties ontdekt kunnen worden. Hoewel de groep zonder wormpjes in de feces niet groot is, gaven de onderzoekers toch aan dat er enige twijfel is of alle wormpjes zijn gevonden.
Het onderzoek van Jeandron laat vooral zien dat herhaling van de plakbandtest de opbrengst vergroot. De referentietest die in dit onderzoek gehanteerd werd, lijkt geen goede gouden standaard, omdat er alleen werd gekeken naar de aanwezigheid van eitjes en niet van wormen.
Omdat het waarschijnlijk is dat verdere herhaling van de test gaat leiden tot de ontdekking van meer gevallen, is hun berekening van de sensitiviteit en specificiteit weinig zinvol.
Conclusie
De prevalentie-onderzoeken laten zien dat wormeitjes veel vaker met de plakbandtest dan met fecesonderzoek worden gevonden. De gegevens uit het onderzoek naar de waarde van de plakbandtest met als gouden standaard het aantal wormen in de ontlasting na een
anthelminthicum laat een relatief hoge PVW (0,91) zien; de NVW is echter laag (0,19). Herhaalde plakbandtesten vergroten de opbrengst aanzienlijk.
Detail nr. 8 Fecesonderzoek op wormeieren
Laboratoriumdiagnostiek van fecesmateriaal
Macro- en microscopie
In het laboratorium wordt in feces gezocht naar soortspecifieke eitjes die bewijzend zijn voor een infectie met een bepaalde worm, waaronder E. vermicularis, spoel-, zweep- en runderlintworm.
Spoelwormen produceren vaak grote aantallen eitjes die bij een infectie meestal makkelijk in feces worden ontdekt.
Zweepworm produceren minder eitjes, zodat zij bij een infectie minder snel worden gevonden in de feces.
Eitjes van de E. vermicularis worden in feces moeilijk gevonden: zie ook Uitvoering plakbandproef.
Lintworm-eitjes zitten vooral in de proglottiden, zodat in de feces vaak geen eitjes worden gevonden.
Bij lintwormen kan het microscopische aspect van de proglottiden differentiëren tussen runder- en varkenslintworm: zie ook Onderscheid runder- en varkenslintworm. 2
Antigeentesten op feces
Indien microscopisch onderzoek niet mogelijk is, bestaat de mogelijkheid om door DNA-onderzoek van wormmateriaal (zoals proglottide of eieren) uit feces door middel van een Polymerase Chain Reaction (PCR) uitsluitsel te geven over het type lintworm. PCR-diagnostiek is ook mogelijk bij zweep- en spoelwormen. Dit onderzoek wordt niet in alle laboratoria uitgevoerd en wordt voornamelijk gebruikt voor epidemiologisch onderzoek in endemische gebieden.
Ook zijn soms antigeentesten in bloed of cyste-inhoud (bij de varkenslintworm) mogelijk waarin wormspecifiek materiaal wordt aangetoond. Deze hebben geen plaats in de eerste lijn en bestaan niet voor E. vermicularis, spoel- en zweepworm.
Detail nr. 9 Bloedonderzoek
Serologie bij worminfecties
Het aantonen van antilichamen tegen een bepaalde worm speelt geen rol in de diagnostiek van Enterobius , de zweep- en de runderlintworm. 2 Deze wormen komen bij de mens alleen in de darm voor en antilichamen worden (vooral) opgewekt door een fase met weefselinvasie.
Spoelwormen maken wel een fase met weefselinvasie door. In een beperkt aantal laboratoria is serologie mogelijk tegen Ascaris species (spoelwormen als soort). 2 Deze diagnostiek heeft echter geen plaats in de 1e lijn, omdat daar (bijna) nooit vermoeden van klachten door de fase met weefselinvasie (vooral longpassage) zal bestaan en besmetting in de darm wordt aangetoond door wormdeterminatie of door fecesonderzoek naar eitjes. Serologisch onderzoek kan wel een plaats hebben in de 2e lijn bij vermoeden van weefselinvasie.
Voor de varkenslintworm bestaan verschillende serologische methoden. Deze vorm van
diagnostiek heeft geen plaats bij de diagnostiek van een lintworminfectie in de 1e lijn of bij het onderscheid tussen varkens- en runderlintworm in het laboratorium. Dat gebeurt door
microscopisch onderzoek van proglottiden/worm(del)en of indien dat onvoldoende duidelijk is door moleculaire methoden waarbij specifiek DNA wordt aangetoond. Bij een aangetoonde infectie zal de patiënt verwezen worden en kan serologisch onderzoek een plaats hebben bij het vaststellen of vervolgen van weefselinfectie (cysten).
Bij de honden- en kattenspoelworm is serologie mogelijk, maar de aanwezigheid van antistoffen differentieert niet tussen een oude of een actieve infectie. Het onderzoek wordt daarom niet geadviseerd in de 1e lijn.
Eosinofilie
Eosinofilie bij worminfectiesontstaat vooral bij weefselinvasie van wormen, maar kan afwezig zijn, bijvoorbeeld bij afgegrensde infecties. 13 14 Het aantal eosinofielen per mm3 bij een worminfectie is afhankelijk van verschillende factoren, zoals het soort worm, de totale parasietenlast, de vraag of het de 1e of een herinfectie betreft en de tijd verstreken sinds de infectie begon. 15 Het aantal eosinofielen differentieert echter niet tussen de verschillende soorten wormen.
Eosinofilie kan een toevalsbevinding zijn bij het aanvragen van een differentiatie van witte bloedcellen, waarbij een van de mogelijke oorzaken een worminfectie is. Eosinofilie kan vele oorzaken hebben, zodat andere oorzaken ook dienen te worden uitgesloten. Een worminfectie wordt aangetoond door worm- of eideterminatie, of door het aantonen van specifieke antistoffen.
Screenen op eosinofilie als test op worminfecties
Soms wordt eosinofilie gebruikt als screening voor het bestaan van een worminfectie, maar de waarde daarvan is niet duidelijk. In een prospectief onderzoek (2008-2011) onder Nederlanders die gedurende 12 tot 52 weken reisden naar (sub)tropische landen (n = 604) was het mediane aantal eosinofielen 150 per mm3 en had 5% eosinofilie (≥ 450 eosinofielen per mm3) voorafgaand aan de reis. 16 Bij de 13 personen die voorafgaand aan de reis antistoffen tegen wormen hadden,
was het mediane aantal eosinofielen 130 per mm3 en had niemand eosinofilie. Na terugkomst was het mediane aantal eosinofielen 170 per mm3 en had 38 (6%) eosinofilie. De 9 reizigers met een recente worminfectie (schistosomiasis, S. stercoralis en filariasis) hadden een mediaan aantal eosinofielen van 190 per mm3, echter niemand had eosinofilie.
Conclusie
Dit onderzoek bevestigt het idee dat routinematige bepaling van eosinofilie geen diagnostische waarde lijkt te hebben.
Aanbeveling
Onderzoek naar eosinofilie als test voor het vaststellen van worminfecties wordt niet geadviseerd.
Detail nr. 10 Enterobiasis
Afwachten natuurlijk herstel bij enterobiasis
Het advies om het natuurlijk herstel af te wachten bij enterobiasis is gebaseerd op consensus.
Onderzoeken naar het effect van alleen hygiënische maatregelen bij enterobiasis zijn niet bekend.
Het advies is gebaseerd op het feit dat de levensduur van E. vermicularis ongeveer 6 weken bedraagt 1 in combinatie met de overwegingen dat enterobiasis vaak geen klachten geeft en complicaties van enterobiasis zeer zeldzaam zijn in Nederland. Dit beleid is ook beschreven in de boeken Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk en Kleine kwalen bij kinderen.
Effectiviteit medicamenteuze therapie bij enterobius, spoel- en zweepworm
Achtergrond
In Nederland zijn mebendazol, albendazol, praziquantel, ivermectine en niclosamide geregistreerd als anthelminthica. Voor behandeling van enterobius, spoel- en zweepwormen is echter alleen mebendazol geregistreerd. Onbekend is wat de effectiviteit is van mebendazol en de andere antihelminthica bij deze infecties.
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit van in Nederland beschikbare anthelminthica bij enterobius, spoel- en zweepwormen?
Uitkomstmaten
Genezing (geen wormei in de feces). Bij enterobius, spoel- en zweepwormen is de afwezigheid van eitjes in de ontlasting een teken dat er geen eitjesproducerende worm meer aanwezig is in het maag-darmkanaal.
Met de systematische zoekstrategie werd geen enkel onderzoek gevonden naar het effect van antiwormmiddelen op enterobius. Evenmin werd onderzoek gevonden met de in Nederland gangbare doseerschema’s in Nederlandse populaties. Bijna al het onderzoek betrof eenmalige giften van anthelminthica in het kader van massale ontwormingsprogramma’s in tropische gebieden.
De zoekstrategie vond 3 systematische reviews. Een review betrof alleen een eenmalige gift albendazol bij infectie met zweepwormen en was van lage kwaliteit (AMSTAR 3/11). 21 De tweede meta-analyse was in opzet hetzelfde als de 3e, maar van oudere datum en bevatte minder RCT’s.
22 Daarom diende de 3e systematische review naar het effect van eenmalig anthelminthica tegen onder andere spoel- en zweepwormen als uitgangspunt bij de beantwoording van de vraag. 23 De gebruikte anthelminthica waren: albendazol, mebendazol, levamisol en pyrantelpamoaat. De effectiviteit van levamisol en pyrantelpamoaat wordt buiten beschouwing gelaten omdat deze
middelen in Nederland niet verkrijgbaar zijn.
Omdat bekend is dat bij massale ontwormingsprogramma’s in tropische gebieden het effect van eenmalige giften albendazol of mebendazol laag is bij infectie met zweepwormen, zijn de laatste jaren onderzoeken gestart naar het effect van combinaties van anthelminthica of van meerdaagse giften. De zoekstrategie vond 4 RCT’s die het effect beschrijven van meerdaagse doseringen of combinaties van (in Nederland verkrijgbare) middelen op infectie met zweepwormen. 24 25 26 27 Resultaten meta-analyse van Moser
Beschrijving
De meta-analyse includeerde alleen onderzoek naar een eenmalige dosis albendazol 400 mg of mebendazol 500 mg, waarin de follow up tussen de 1 en 6 weken werd verricht. Er zijn 44 RCT’s (n = 7273) ingesloten naar het effect tegen spoelwormen en 38 RCT’s (n = 8841) naar het effect tegen zweepwormen.
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van de meta-analyse was matig met een AMSTAR-score van 6/11. De kwaliteit van de geïncludeerde RCT’s gemeten met de Jadad-score (schaal: 0 tot maximale score van 5) was
gemiddeld 2,5 (spoelwormen) en 2,6 (zweepwormen). Geen enkele RCT is verricht in Europa, bijna alle waren uitgevoerd in Afrika en het verre en Midden-Oosten.
Effectiviteit
Het gemiddelde percentage van spoelwormen genezen patiënten met albendazol was 95,7% (95%- BI 93,2% tot 97,3%), met mebendazol 96,2% (95%-BI 92,3% tot 98,1%) versus 12,7% (95%-BI 6,7% tot 22,7%) genezing bij gebruik van placebo. Beide middelen waren daarmee significant beter (beide p < 0,001) dan placebo. Er was geen statistisch significant verschil tussen beide middelen.
Het gemiddelde percentage van zweepwormen genezen patiënten met albendazol was 30,7%
(95%-BI 21,0% tot 42,5%) en met mebendazol 42,1% (95%-BI 25,9% tot 60,2%) versus 8,6% (95%- BI 4,1% tot 17,1%) genezing met placebo. Beide middelen waren significant beter (beide p <
0,001) dan placebo. Er was geen statistisch significant verschil tussen beide middelen.
Conclusie
Een eenmalige gift albendazol 400 mg of mebendazol 500 mg geneest waarschijnlijk ongeveer 96% van de besmettingen met spoelwormen.
Een eenmalige gift albendazol 400 mg of mebendazol 500 mg geneest waarschijnlijk respectievelijk circa 30 en 42% van de besmettingen met zweepwormen.
Er is geen bewijs gevonden voor het effect van mebendazol tegen enterobius.
Resultaten vier RCT’s
Beschrijving en effectiviteit
In de RCT van Adegnika werden 175 kinderen in Gabon die besmet waren met spoel-, mijn- of zweepwormen verdeeld in 3 groepen die 1, 2 of 3 dagen 1 dd 400 mg albendazol kregen. De effectmaat genezing werd beoordeeld na follow-up van 6 weken door controle van een fecesmonster. Het genezingspercentage was respectievelijk 40% (95%-BI 26 tot 54%), 67%
(95%-BI 52 tot 82%) en 83% (95%-BI 73 tot 93%).
In de RCT van Mekonnen werden 425 (waarvan 10% uitviel) kinderen in Ethiopië die zwaar besmet waren met zweepwormen (> 1000 wormeitjes/g ontlasting) verdeeld in 4 groepen: 1 of 2 dagen mebendazol 1 dd 500 mg of albendazol 1 dd 400 mg. Het gemiddelde aantal eitjes per gram ontlasting in deze 4 groepen varieerde vooraf tussen de 1075 en 1262, maar dit verschil was niet significant. De effectmaat was reductie van het gemiddelde aantal wormeitjes per groep na follow-up van 2 weken door controle van een fecesmonster. De resultaten met albendazol waren slechter dan van mebendazol. Alleen de gegevens over mebendazol worden hier gegeven. Mebendazol eenmalig gaf 60% reductie (95%-BI 48,5 tot 70,9). Mebendazol gedurende twee dagen gaf 87,1% reductie (95%-BI 81,4 tot 91,2). Dit verschil (27,1%) was significant.
In de RCT van Steinmann werden 378 (uitval 17%) kinderen uit China die besmet waren met mijnwormen verdeeld in 4 groepen: 1 of 3 dagen 1 dd mebendazol 500 mg of albendazol 400 mg. De effectmaat was genezing na 3 tot 4 weken. Ook de effectiviteit tegen zweepwormen (n = 234) werd beoordeeld. Genezing in deze 4 groepen trad op in respectievelijk 39,7% (95%-BI 27,6 tot 52,8), 70,7% (95%-BI 57,3 tot 81,9), 33,8% (95%-BI 22,6 tot 46,6) en 56,2% (95%-BI 41,2 tot 70,5). De meest effectieve therapie tegen zweepwormen was mebendazol gedurende 3 dagen. Het verschil tussen 1 dd en 3 dd behandelen met hetzelfde middel is bij beide middelen significant (albendazol: 22,4%; 95%-BI 4,3 tot 40,5 (p = 0,05); mebendazol: 31,0%; 95%-BI 14,2 tot 47,8 (p < 0,001)). Het verschil van 14,4% tussen behandeling gedurende 3 dagen met albendazol of mebendazol is niet significant (95%-BI 32,7 tot - 3,8).
In de RCT van Namwanje werden 611 (uitval 18% na 1 week en 13% na 4 weken) kinderen uit Uganda die besmet waren met zweepwormen verdeeld in 6 groepen. Drie groepen kregen een eenmalige dosis mebendazol 500 mg (n = 90), albendazol 400 mg (n = 94) of de combinatie van beide middelen (n = 68). 3 andere groepen kregen tweemaal op een dag dezelfde middelen (n = respectievelijk 91, 78 en 80). De effectmaat was genezing na 1, 2, 3 en 4 weken. Na 1 week waren de genezingspercentage 25,6% (eenmalig mebendazol), 36,2 (eenmalig albendazol), 50,0% (eenmaal de combinatie), 31,9% (tweemaal mebendazol), 50,0% (tweemaal albendazol) en 57,5% (tweemaal daags de combinatie). Genezingspercentages na 2 en 3 weken waren alle lager dan na een week. Na 4 weken waren de genezingspercentages 20,4% (eenmalig
mebendazol), 15,4 (eenmalig albendazol), 54,2% (eenmaal de combinatie), 41,9% (tweemaal mebendazol), 43,4% (tweemaal albendazol) en 56,5% (tweemaal daags de combinatie).
Genezing trad significant vaker op in de tweemaal daags doseergroep dan in de eenmaal daags doseergroep als werd vergeleken tussen dezelfde middelen (p < 0,0005). De combinatie van middelen gaf ook een significant hoger genezingspercentage dan 1 van beide middelen apart in zowel de een- als in de tweemalige doseergroep (p < 0,0005). In alle groepen was het
genezingspercentage echter laag.
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van bewijs van alle 4 RCT’s wordt afgewaardeerd vanwege twijfel over de blindering, twijfel over de methode om genezing vast te stellen (slechts 1 fecesmonster werd bekeken; bij beoordeling van meerdaagse fecesmonsters worden meer infecties ontdekt) en indirect bewijs (populatie in endemisch wormbesmettingsgebied in ander continent met mogelijk andere resistentie, andere voedingsstatus en dieet en comorbiditeit).
Conclusie
Uit deze 4 RCT’s komt het beeld naar voren dat meerdaagse regimes effectiever zijn dan
eendaagse kuren, dat mebendazol 500 mg effectiever is tegen zweepwormen dan albendazol 400 mg, maar dat ook een driedaagse kuur geen volledige genezing geeft.
Van bewijs naar aanbeveling
Bijwerkingen mebendazol
De systematische review geeft geen informatie over bijwerkingen. Bijwerkingen van mebendazol zijn: zeer zelden (< 0,01%): diarree, buikpijn. Verder: overgevoeligheidsreacties zoals huiduitslag, urticaria, angio-oedeem, anafylactische en anafylactoïde reacties, exantheem, Stevens-
Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN), en bij zuigelingen: koorts, convulsies en erythema multiforme (Farmacotherapeutisch Kompas, geraadpleegd 20-11-2017).
Zie detail 'Mebendazol en kinderen < 2 jaar' bij Spoel- en zweepwormen voor meer informatie over bijwerkingen bij kinderen.
Enterobiasis
Bij gebrek aan bewijs conformeert deze behandelrichtlijn zich aan het enige in Nederland geregistreerde middel tegen infectie met enterobius (mebendazol) en aan de doseeradviezen uit de registratietekst. Dit is conform de eerste keus uit de therapierichtlijn Parasitaire infecties van de Nederlandse Vereniging voor Parasitologie. 17
Mebendazol wordt minder uit de darm opgenomen dan albendazol met minder kans op systemische bijwerkingen en heeft daarom ook de voorkeur boven albendazol.
De adviesdosering in de registratietekst voor volwassenen en kinderen ouder dan een maand:
100 mg en na 14 dagen opnieuw 100 mg. Indien geen genezing wordt verkregen, wordt aanbevolen deze kuur (2 tabletten met 14 dagen tussenpoos) te herhalen.
De rationale achter het herhalen van de kuur na 14 dagen is dat mebendazol beperkt effectief is tegen het larvale stadium. Larven die mogelijk niet zijn gedood door de eerste gift zijn 14 dagen daarna uitgegroeid tot wormpjes, maar hebben nog geen nieuwe larven voortgebracht.
In de registratietekst van mebendazol (SmPC) staat in paragraaf 4.4 (‘Bijzondere
waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik’): ‘Om herinfectie na behandeling te voorkomen dient bij enterobiasis het hele gezin te worden behandeld.’ Er is echter geen onderzoek bekend dat dit advies ondersteunt. Gezien de goedaardigheid van de infectie is een beleid waarin alleen het besmette gezinslid wordt behandeld voldoende. Zo wordt onnodig anthelminthicumgebruik voorkomen. Vaak betreft de infectie kinderen. Het lijkt erop dat volwassenen enige weerstand hebben opgebouwd, wat de noodzaak om het hele gezin te behandelen ook beperkt. Ook het Farmacotherapeutisch Kompas heeft de tekst onder de indicatie worminfecties in 2018 minder stringent geformuleerd, namelijk: ‘Wanneer in een gezin meer dan 1 persoon besmet is en/of wanneer de besmetting frequent terugkomt, is het te overwegen alle gezinsleden te behandelen.
In de praktijk treft de besmetting voornamelijk de kinderen binnen een gezin.’
Daarom wordt dit advies niet overgenomen.
Vanwege de hoge besmettelijkheid van de eitjes adviseert deze behandelrichtlijn om als meerdere gezinsleden besmet zijn of als een herhaling van een kuur nodig is, wel te overwegen om alle gezinsleden te behandelen. Aanvullend moet dan nog steeds instructie over niet-medicamenteuze adviezen om besmetting te voorkomen worden gegeven.
