Atriumfibrilleren. Diagnostiek, behandeling en screening in de 1e lijn. Webinar 2021

Atriumfibrilleren

Diagnostiek, behandeling en screening in de 1e lijn

Webinar 2021

Programma Webinar

• Oorzaken

• Epidemiologie

• Detectie

• Behandeling

• Screening in 1e lijn

Oorzaken

1. Leeftijd

2. Myocardinfarct / ischemie

3. Druk / volume overbelasting (hypertensie, klepafwijking)

4. Ontsteking / Infectie 5. Anemie

6. Hyperthyreoidie

7. Sympaticomimetica 8. Alcohol

Epidemiologie

Relevantie

 Prevalentie 2% (neemt toe!)

 Hoge mortaliteit / morbiditeit

 Hoge kosten (2% zorgbudget)

 Medicamenteuze therapie succesvol

 Heropname; resources te kort

 Geavanceerde therapie (duur / effectief)

Detectie

• Pols irregulair (en inaequaal)

• ECG (single /multiple lead)

Wees op uw hoede: irregulariteit valt mee

Complicaties AFIB (reden voor behandeling)

• Tachycardiomyopathie (hartfalen t.g.v. snelle ventrikel respons)

• Thrombo-embolie

• SCD (bij WPW) (zeldzaam)

Behandelingen

1. Oorzaak wegnemen

2. Antistolling (CHADSVASC score) 3. Rate vs Ritme controle

Risk factor-based point-based scoring system - CHA

DS

-VASc

* Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque

Risico op thrombo-embolie

gerelateerd aan CHADSVASC score

ESC guidelines 2016

Male

Use of oral anticoagulation for stroke prevention in AF

www.chadsvasc.org

Antistolling bij AFIB;

Warfarin vs geen / Warfarin vs ASA

Cumulative Hazard Rates for the Primary Outcome of Stroke or Systemic Embolism, According to Treatment GroupDabigatran 2dd150mg is effectiever dan VKA’s Dabigatran 2dd110mg is even effectief als VKA’s

Safety Outcomes, According to Treatment Group

Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151

Dabigatran 2dd150mg is net zo veilig als VKA’s Dabigatran2dd110mg is veiliger dan VKA’s

Cumulative Rates of the Primary End Point (Stroke or Systemic Embolism) in the Intention-to-Treat Population.

Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883-891

Rivaroxaban 1dd20mg is

effectiever dan VKA’s

Rates of Bleeding Events.

Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883-891

Rivaroxaban 1dd20mg is niet veiliger dan VKA’s (meer GI-bloedingen)

Kaplan–Meier Curves for the Primary Efficacy and Principal Safety End Points.

Giugliano RP et al. N Engl J Med 2013;369:2093-2104

Edoxaban 1dd30mg en 1dd60mg zijn veiliger en niet minder effectief dan

Vit K antagonist

Voordelen NOAC tov VKA

• Elke dag dezelfde dosis

• Stabiele werking, geen controle van stollingstijd (INR) nodig

• Begeleiding door de trombosedienst is niet nodig

• Effectiviteit gelijk (trent: NOAC minder bloedingen / minder CVA)

• Minder medicatie interactie

• Effectiviteit niet afhankelijk van dieet

Nadelen NOAC tov VKA

• VKA's antagoneren met vitamine K

• Compliance belangrijk

• GI intolerantie (Dabigatran)

• Kosten geneesmiddel (VKA; INR controle)

• Antidotum:

– Dabigatran, idarucizumab

– Apixaban en Rivaroxaban andexanet-α

– Edoxaban is geen antidotum beschikbaar.

Contra-indicaties NOACs

• Absoluut:

– Mechanische klepprothese

– Mitralisklepstenose / valvulair boezemfibrilleren

• Relatief:

– Bloedingscomplicatie onder VKA – Te verwachte lage therapietrouw – Ernstige nierinsufficientie

– Jonger dan 18 jaar

– Zwanger/borstvoeding

– Stabiele INR onder VKA (niet actief omzetten dus)

Rhythm vs Rate control

Rhythm control

• SR nastreven

• Medicamenteus

• Cardioversie

• Catheter-ablatie

• Chirurgie

Rate control

• AF accepteren

• Medicamenteus

• Ablatie Hisbundel + pacemaker

AFFIRM-studie

• 4060 patiënten

• Ouder dan 65 jaar of andere risico’s op CVA/overlijden

• Recidiverend persisterend

• Primaire eindpunt: mortaliteit

• Follow-up 5 jaar

AFFIRM-studie

RACE-studie

• 522 patiënten

• Recidiverend persisterend na cardioversie

• Primaire eindpunt: cardiovasculaire mortaliteit + hartfalen + CVA + pacemaker + bijwerkingen medicatie + bloeding

• Follow-up 36 maanden

Gunstige effect van sinusritme tenietgedaan door anti-aritmica

Van Gelder NEJM 2012

Rate and rhythm control of AF

aClass of recommendation. ^bLevel of evidence.

AF = atrial fibrillation; EHRA = European Heart Rhythm Association.

Rate-control: hoe krachtig?

• RACE-2 studie

• 614 patiënten met permanent AF

• Eindpunt: cardiovasculaire dood, opname voor hartfalen, embolisatie, bloeding, ernstige

ritmestoornissen

• FU 2-3 jaar

• Rustfrequentie <110/min vs. <80/min

Van Gelder IC et al. N Engl J Med 2010;362:1363-1373.

Krachtige rate-control is niet nodig

‘Rate control’

• Digoxine

– In rust effectief, bij inspanning niet.

• Calciumantagonisten

– Diltiazem en verapamil effectief in rust en bij inspanning.

• Beta-blokkers

– Atenolol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol en carvedilol effectief in rust en bij inspanning.

NHG-standaard

Verwijzen van nieuwe patient met AF

SPOED (EHH):

• Hemodynamisch instabiel

• Instabiele angina pectoris.

DIRECT OVERLEG

• Patiënt (< 65 jaar) korter dan 48 uur AF (cardioversie)

• Patiënt > 65 jaar, < 48 uur AFIB met veel klachten (idem) OVERIGE VERWIJSINDICATIES:

• Ritmecontrole

• < 65 jaar / > 48 uur AF

• NOAC gewenst

• Frequentie < 50/min zonder frequentieverlagende middelen

• Persisterende klachten ondanks adequate rate-control

• Onvoldoende rate-control ondanks medicatie (minimaal twee middelen)

• Vermoeden van een hartklepafwijking en/of hartfalen

• Wolff-Parkinson-White-syndroom of in familie plotse hartdood

‘Rate control’: ablatie bundel van His

• Zeer effectief

• Geen ‘rate control’ medicatie meer nodig

• Pacemakerafhankelijk

• Twee kleine ingrepen

´Rhythm control´

1. Behandelen oorzaak (soms) 2. Medicamenteus

3. Catheter-ablatie

4. Chirurgisch

´Rhythm control´, medicamenteus

• Gewone Beta-blokkers (m.n. metoprolol, atenolol) – Redelijk effectief

– Ook goede ´rate control´

• Bijzondere betablokker (sotalol)

– Effectiever dan gewone betablokker – Matige ´rate control´

– Pro-arrhythmogeen

• Klasse I middelen (m.n. flecainide en propafenon) – Effectief

– Combinatie met betablokker of calciumantagonist – Pro-arrhythmogeen

• Amiodaron

– Meest effectief

– Ernstige bijwerkingen mogelijk bij hogere cumulatieve dosis, soms nog lang na staken

Ablatie

• Randomized:

– LA ablation+AAD (n=68) – AAD (n=69)

• Adverse events

– 1 stroke

– 1 phrenic paralysis – 1 tamponade

Ablatie voorkomt boezemfibrilleren

(Eur Heart J 2006)

Ablatie effectiever bij paroxysmaal dan bij persisterend boezemfibrilleren

Vasamreddy, JCE 2004;15:692-697

N=75

Oral, Circ 2002;105:1077-1081

N=70

Effect op mortaliteit minder duidelijk

Packer, JAMA 2019

Adviezen voor follow-up

• Sotalol, flecainide of amiodaron? Cardioloog

• Nierfunctiecontrole bij digoxine, atenolol, DOACs.

• Waakzaam bij intercurrente ziektes

• In loop der jaren vaak minder medicatie nodig

• Denk aan symptomatische (conversie-)pauzes

• Controleer CHA2DS2VASc en HASBLED

Methodes voor AFIB detectie

Implantable Loop Recorder (ILR)

Eerste Alivecor studie

• Test-cohort: N = 109 (39 met AF)

• Alivecor vs 12 lead ECG

• Observers blinded

• Nadien update algoritme

• Validatie-cohort: N = 204 (48 met AF)

Lau, Int J Cardiol 2013

Lau, Int J Cardiol 2013

Supra ventriculaire tachycardie tijdens palpitaties

Andrew R J Mitchell, BMJ Innov 2015

Compleet AV blok bij patient met duizeligheid

Andrew R J Mitchell, BMJ Innov 2015

Is er een plaats voor AF-screening?

WHO-criteria screening

• Important health problem

• Acceptable treatments

• Facilities exist for diagnosis and treatment

• Latent and symptomatic stage

• Screening-tests non-invasive and acceptable

• Natural history is well understood

• (There are agreed upon policies on whom to treat)

• Screening costs are low and cost-effective

• Case finding can be continuous

• Suitable diagnostic tests exist

Het optreden van AF neemt sterk toe met de leeftijd Boven 75 jaar is er een incidentie van > 15%

Ben Freedman. Circulation. Screening for Atrial Fibrillation, Volume:

135, Issue: 19, Pages: 1851-1867, DOI:

(10.1161/CIRCULATIONAHA.116.026693)

Pols: snel, effectief en goedkoop

Bij patiënt met en zonder AF op dat moment

Sommerville S, Br J Gen Pract, 2000

Kardia: snel, effectief en goedkoop

• Screening in HA-praktijk door verpleegkundige of receptionist

• N = 88

• >65 jaar, niet bekend met hartritmestoornissen

• 17 (19%) boezemfibrilleren

Orchard, Aust Fam Physician, 2014

AFIB screening; bij wie?

• Leeftijd >65

• CVA/TIA

• Hypertensie

• Diabetes

• Hartfalen

• Vaatlijden

• Palpitaties:

– OSAS

– Thyroid dysfunctie – Leeftijd > 50

– (semi) professionele sporters

Apple Watch Study

(CCN/AUMC research)

• Detectie AFIB in hoog risico patienten

• Followup 6 mnd

• Continue meting / ECG bij alarm

• Inclusie criteria:

– ≥ 65 jaar

– CHADSVASC man ≥ 2 / vrouw ≥ 3 – Geen AFIB

– Palpitaties: Holter geen AFIB – Iphone

Terugverwijzing

• Asymptomatisch boezemfibrilleren met adequate rate-control.

• Klachtenvrij na pulmonaalvenen-isolatie (ablatie).

• Geen terugverwijzing bij gebruik klasse 1 of klasse 3 anti-aritmica (sotalol, amiodaron en flecainide)

• Geen terugverwijzing na ablatie bundel van His ivm pacemaker