Mebendazol en kinderen < 2 jaar
De registratietekst van mebendazol geeft aan dat de dosis ervan bij kinderen gelijk is aan die bij volwassenen, en dat er bij kinderen < 2 jaar onvoldoende gegevens over de benodigde
dosisaanpassingen zijn.
Het Kinderformularium hanteert ook dezelfde dosis bij kinderen als bij volwassenen, maar geeft geen dosis aan voor kinderen < 1 maand, omdat het begrip ‘kinderen’ wordt geïnterpreteerd als ‘een leeftijd ≥ 1 maand’, aangezien een neonaat enorm verschilt van oudere kinderen.
Het Farmacotherapeutisch Kompas raadt gebruik van mebendazol af bij een leeftijd < 2 jaar vanwege de geringe ervaring en het ontbreken van voldoende gegevens over de eventueel benodigde dosisaanpassingen en benoemt als bijwerkingen bij zuigelingen: koorts, convulsies en erythema multiforme.
De registratietekst vermeldt dat convulsies bij kinderen zeer zelden werden gerapporteerd tijdens post-marketing ervaring met mebendazol. De registratietekst stelt verder dat mebendazol enkel aan jonge kinderen mag worden toegediend als de worminfectie duidelijk een invloed heeft op de voedingstoestand en fysieke ontwikkeling van het kind. Dit betekent dat mebendazolgebruik buiten deze voorwaarde offlabel gebruik betreft. Ook het Kinderformularium geeft aan bij kinderen < 2 jaar alleen te behandelen indien de infectie niet overgaat met uitsluitend hygiënische maatregelen.
Mebendazol wordt vrij verkocht in apotheken en drogisterijen. In de bijsluiter is opgenomen om het niet bij kinderen < 2 jaar te gebruiken zonder advies van arts of apotheker.
Overige gegevens over bijwerkingen
De WHO publiceerde in 2002 een rapport over een informele consultatie over onder andere het gebruik van mebendazol bij kinderen < 24 maanden. 28 De informatie was gebaseerd op een prospectief, niet-gerandomiseerd, niet-geblindeerd placebogecontroleerd onderzoek naar mebendazol 500 mg bij Tanzaniaanse kinderen < 24 maanden, waarvan 114 tussen de 6-12 maanden bij het begin van het onderzoek (317 mebendazol; 336 placebo). In beide groepen kwamen bijwerkingen, waaronder koorts en toevallen, in gelijke mate voor in de week na
toediening. Het WHO-rapport geeft aan dat enzymen verantwoordelijk voor het metabolisme en de afbraak van mebendazol volwassen niveaus bereiken tussen de 10 en 24 maanden. Het rapport concludeert dat er gebrek aan veiligheidsgegevens bij kinderen < 12 maanden is.
Na het WHO-rapport verscheen nog een RCT bij 1760 Peruaanse kinderen van 12 maanden oud. 29 Groep 1 kreeg mebendazol 500 mg op 12 maanden en placebo op 18 maanden, groep 2 in omgekeerde volgorde, groep 3 mebendazol 500 mg op 12 maanden en op 18 maanden, groep 4 placebo op 12 en op 18 maanden. Er waren 1686 mebendazoltoedieningen en 1676
placebotoedieningen. Er bleek geen associatie tussen mebendazol en het optreden van een ernstige bijwerking (OR 1,21; 95%-BI 0,47 tot 3,09), waaronder 13 doden (4 keer dehydratie of multi-orgaanfalen, 4 keer longproblemen, 1 keer pyelonefritis, 1 keer onbekend en 1 keer diarree) en 5 opnames (2 keer longprobleem, trombocytopenie, cervicale neuropathie, convulsie,
dysenterie, acute infectieziekte). De convulsie deed zich voor in groep 3.
Bij het Lareb zijn 3 meldingen van bijwerkingen bij kinderen < 2 jaar gedaan en 11 bij kinderen van 2 tot 4 jaar. Geen van deze meldingen betrof een ernstige bijwerking.
Conclusie bijwerkingen
De registratietekst meldt zeldzame, maar ernstige complicaties (convulsies) bij jonge kinderen. Uit de beschreven onderzoeken blijkt niet dat bij kinderen < 2 jaar meer bijwerkingen optreden dan in de placebogroep. De aantallen zijn echter te klein en de opzet te veel verschillend van de Nederlandse situatie om veilig gebruik goed te onderbouwen. Bij het Lareb zijn nooit ernstige bijwerkingen gemeld bij jonge kinderen.
Overweging
Mebendazol wordt na orale toediening voor minder dan 10% geabsorbeerd, de Cmax wordt na 2-4 uur bereikt, maar bij jonge kinderen is er mogelijk een ander metabolisme. Gebruik van
mebendazol bij kinderen < 2 jaar is offlabel als de worminfectie geen duidelijke invloed heeft op de voedingstoestand en fysieke ontwikkeling van het kind. Offlabel gebruik wordt alleen
opgenomen in NHG-richtlijnen als er voldoende onderzoek beschikbaar is. Aan de effectiviteit wordt niet getwijfeld, maar over de veiligheid zijn weinig gegevens beschikbaar.
Infecties met enterobius, spoel- en zweepwormen zijn over het algemeen onschuldige aandoeningen in Nederland (zonder groeiachterstand of ondervoeding), zodat een absolute noodzaak om te behandelen vaak ontbreekt. Toch zullen ouders vaak aandringen op behandeling, en is de dosis bij enterobiasis (100 mg, herhalen na 14 dagen) en bij infectie met spoel- of
zweepwormen (200 mg/dag, gedurende 3 dagen) lager dan de dosis van 500 mg die in het Tanzaniaanse en Peruaanse onderzoek werd gebruikt. Ook zijn er geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd, terwijl het middel al jaren op de markt is. Het risico op bijwerkingen wordt daarom niet groot geacht.
Besloten is om het advies van de registratietekst en het Kinderformularium bij enterobiasis bij kinderen vanaf de leeftijd van 1 maand te volgen (namelijk: alleen behandelen als de infectie niet overgaat met uitsluitend hygiënische maatregelen), en daarnaast om de ouders te informeren over de goedaardigheid van de worminfectie (en dus het gebrek aan noodzaak om met medicijnen te behandelen) en de bijwerkingen, zodat een bewuste afweging samen met de ouders wordt gemaakt.
Voor kinderen < 1 maand wordt geen advies gegeven omdat het off-labelgebruik betreft, het Kinderformularium er geen advies over heeft geformuleerd, en het zelden zal voorkomen. Vooral bij kinderen < 1 maand is de mogelijkheid van een ander metabolisme en daardoor de
mogelijkheid van zeldzame bijwerkingen waarschijnlijker. Deze argumenten zouden ervoor pleiten om, als een infectie al voorkomt voor de leeftijd van 1 maand, bij een onschuldige infectie
eventuele behandeling uit te stellen tot na de eerste maand.
Een infectie met enterobius verschilt van een infectie met spoel- of zweepwormen, omdat de levensduur van enterobius veel korter is dan van spoel- en zweepwormen. Ook komen infecties met spoel- en zweepwormen waarschijnlijk veel minder voor dan infecties met enterobius. Daarom wordt het terughoudende advies voor mebendazol bij kinderen < 2jaar niet gegeven bij spoel- en zweepwormen.
Aanbeveling
Geef mebendazol voor infecties met enterobius alleen aan kinderen van 1 maand tot en met 2 jaar als de infectie niet overgaat met uitsluitend hygiënische maatregelen. Bespreek met de ouders de goedaardigheid van de aandoening, het kunnen afwachten van het natuurlijk beloop en de kans op zeldzame bijwerkingen (convulsies).
Mebendazol tijdens zwangerschap en borstvoeding
ZwangerschapDe registratietekst geeft aan dat er tijdens de zwangerschap geen schadelijke effecten bleken bij 400 zwangeren die het in het eerste trimester en bij 3500 vrouwen die het tijdens het tweede en derde trimester gebruikten. In dierexperimenteel onderzoek is mebendazol wel foeto- en
embryotoxisch gebleken (registratietekst Mebendazol RV 114282, versie 2017-09). De Teratologie Informatie Service (TIS) van het Lareb meldt dat ruime ervaring met mebendazol bij
zwangerschap geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen laat zien
(www.lareb.nl/teratologie-nl/zwangerschap/#TOC_Anthelminthica1, geraadpleegd d.d. 03-07-18). De TIS baseert zich daarbij op gepubliceerde ervaring tijdens het eerste trimester bij 1700 zwangerschappen en tijdens het tweede en derde trimester is nog ruimer: meer dan 6000 zwangerschappen (www.reprotox.org, geraadpleegd d.d. 11-09-18). Daarnaast overweegt de TIS dat de absorptie van mebendazol uit het maag-darmkanaal beperkt is (KNMP kennisbank: na orale toediening minder dan 10%), de eiwitbinding in plasma is hoog, rond 95% en de halfwaardetijd kort (1 tot 2 uur). Deze eigenschappen maken dat de intrauterine blootstelling van de foetus na gebruik van mebendazol door de zwangere vrouw zeer gering zal zijn.
Borstvoeding
De registratietekst van mebendazol meldt dat bij gebruik ervan in therapeutische doseringen geen ongewenste effecten zijn te verwachten voor het kind. Het middel mag gegeven worden tijdens de lactatieperiode. De TIS meldt dat mebendazol bij borstvoeding slechts in geringe mate wordt geresorbeerd en tijdens de borstvoeding goed wordt verdragen door de zuigeling. Mebendazol wordt tijdens borstvoeding als ‘waarschijnlijk veilig’ geclassificeerd
(www.lareb.nl/teratologie-nl/borstvoeding/#TOC_Anthelminthica2, geraadpleegd d.d. 03-07-18). Overwegingen
Het NHG volgt het TIS in de adviezen bij zwangerschap en borstvoeding. Conclusie
Mebendazol kan tijdens de zwangerschap en bij borstvoeding worden voorgeschreven bij een aangetoonde infectie.