Kijken
Op
Afstand werkelijk
een Logisch
Alternatief?
Wouter E. van Kooten Studienummer 1345222 Wildervank, juli 2008
Kijken Op Afstand werkelijk een Logisch Alternatief?
KOALA - Integrale Bedrijfseconomische Evaluatie Afstudeerwerkstuk
Afstudeeromgeving
Faculteit Economie & Bedrijfskunde Rijksuniversiteit Groningen Landleven 5 9747 AD Groningen T 050 3637098 F 050 363 3720 Auteur
Voorwoord
De druk op de zorg is een groot maatschappelijk probleem. Een pasklare oplossing voor dit probleem bestaat helaas niet. Wel zijn er enige alternatieven om dit probleem te verlichten en wellicht op den duur zelfs op te lossen. Zorg op afstand biedt een mogelijke oplossing voor de tijdbom die tikt onder de zorg. Overal in de wereld worden er initiatieven gestart om middels zorg op afstand een nieuwe vorm van zorg aan te bieden.
De vraag is dan echter in hoeverre deze zorg op afstand werkelijk een logisch alternatief is voor de huidige bestaande zorg. In dit afstudeerwerkstuk, dat opgesteld is in het kader van het MScBA-traject Organizational & Management Control van de Rijksuniversiteit Groningen, wordt gekeken naar de economische en performance kenmerken welke een zorg op afstand project kenschetsen. Aan de hand van het zorg op afstand project KOALA heb ik sinds 2007 onderzoek gedaan naar de vraag of zorg op afstand een werkelijk logisch alternatief is.
Ik wil middels deze weg dan ook alle betrokkenen van dit project danken voor hun medewerking aan mijn afstudeerwerkstuk. Mijn dank gaat uit aan alle betrokkenen van het project KOALA, aan al de cliënten die meewerkten aan de gebruikersonderzoeken, aan Roelfien Erasmus van ITP en aan alle verpleegkundigen van de Thuiszorg Groningen, het Martini Ziekenhuis en het St. Lucas Ziekenhuis.
In het bijzonder wil ik mijn dank uitspreken aan Wim Westerman, van de Rijksuniversiteit Groningen, die mij gedurende deze periode altijd terzijde heeft gestaan. Ook wil ik mijn bijzondere dank uitspreken aan alle andere betrokkenen van de Rijksuniversiteit die mij steeds weer hielpen bij het vergaren van informatie en het opdoen van nieuwe inzichten. Tenslotte wil ik mijn dank uitspreken voor mijn ouders welke er altijd voor mij waren.
Samenvatting
De vraag naar kwalitatief verantwoorde zorg zal de komende jaren toenemen in Nederland. Hiertoe dient een alternatief gevonden te worden om de zorg op niveau te kunnen continueren. Door gebruikmaking van informatie- en communicatietechnologiën kan de zorg meer efficiënt en effectief geleverd worden. Zorg op afstand is hier een voorbeeld van. In dit onderzoek is gekeken of een grootschalig zorg op afstand project als KOALA werkelijk een logisch alternatief is voor de huidige bestaande manier van zorg leveren. Om een antwoord te geven op deze vraag is middels een explorerend onderzoek gekeken naar de economische en performance-effecten welke het zorg op afstand project KOALA kenschetsten. Hierbij is met name gelet op de effecten welke de beeld- en geluidsverbinding en de diagnostische apparatuur met zich meebrachten, middels het afnemen en analyseren van vragenformulieren op de medisch service centra en het uitvoeren van gebruikersonderzoeken.
In het KOALA project kregen diverse thuiszorgbehoevenden (n=335) en mensen met een chronische aandoening als chronisch hartfalen (n=158), diabetes mellitus type II (n=21) of COPD (n=53) een set-up box thuis geleverd. Middels deze set-up box konden de cliënten een beeld- en geluidsverbinding tot stand brengen met een medisch service centrum, alwaar een verpleegkundige zorg op afstand verleende. Ook konden cliënten met chronisch hartfalen of diabetes beschikken over diverse diagnostische apparatuur aan de hand waarvan deze cliënten automatisch gemonitord konden worden.
De literatuur veronderstelt dat dankzij zorg op afstand veel cliënten een positief effect op de kwaliteit van het leven ervaren. Ze letten meer op hun gezondheid, voelen zich veiliger en herstellen sneller. Ook brengen cliënten minder tijd door bij de dokter en op het ziekenhuis. Daarnaast kunnen ook heropnamen in het ziekenhuis voorkomen worden.
Middels verschillende economische evaluatiemodellen als kosteneffectiviteitsanalyse, kostenutiliteitsanalyse en kosten-batenanalyse kunnen verschillende (zorg)programma’s of projecten met elkaar vergeleken worden. In dit onderzoeksrapport is aan de hand van deze economische evaluatiemodellen de huidige conventionele manier van zorg verlenen vergeleken met zorg op afstand. Dit gebeurde aan de hand van meetvariabelen als kosten, zorggebruik, kwaliteit van het leven en tevredenheid.
Inhoudsopgave
Voorwoord ... 3
Samenvatting ... 4
Inhoudsopgave ... 5
Hoofdstuk 1 Introductie ... 7
1.1 Innovatieve ICT oplossingen ... 7
1.2 Zorg op afstand projecten... 8
1.2.1 Buitenland ... 8 1.2.2 Nederland ... 8 1.3 Probleemstelling... 9 1.4 Onderzoeksvraag ... 10 1.5 Onderzoeksmethode ... 11 1.5.1 Onderzoeksdesign ... 11 1.5.2 Onderzoeksgroepen ... 11 1.5.3 Gegevensverzamelings- en analysemethoden ... 11 1.6 Rapportindeling ... 12 Hoofdstuk 2 Literatuur ... 13
2.1 Effecten van zorg op afstand ... 13
2.1.1 Gezondheid effecten... 13 2.1.2 Kosten effecten... 14 2.1.2 Substitutie effecten ... 15 2.2 Economische evaluatie ... 16 2.1.1 Analyse methoden ... 16 2.2.2 Meetvariabelen ... 18 Hoofdstuk 3 Resultaten ... 20 3.1 Beschrijving responsgegevens ... 20
3.2 KOALA Health Care programme ... 21
3.2.2 Care processen... 21 3.2.3 Cure processen ... 22 3.2.3.1 Chronisch hartfalen ... 22 3.2.3.2 Diabetes ... 23 3.2.3.3 COPD ... 24 3.3 Aan en afsluitingen... 25 3.3.1 Care cliënten... 25 3.3.2 Cure cliënten ... 25 3.4 Kosten... 27 3.5 Zorggebruik ... 28 3.5.1 Care zorggebruik ... 28 3.5.2 Cure zorggebruik... 29 3.5.2.1 Gesprekssessies Cure ... 29 3.5.2.2 Chronisch hartfalen ... 29 3.5.2.3 Diabetes ... 30 3.5.2.4 COPD ... 31
3.6 Kwaliteit van leven... 31
3.7 Tevredenheid ... 32
Hoofdstuk 4 Effectenanalyse ... 33
4.1 Substitutie... 33
4.3 Kosten... 35
4.3.1 Care ... 35
4.3.2 Chronisch hartfalen ... 36
4.3.3 Diabetes ... 37
4.3.4 COPD ... 37
Hoofdstuk 5 Conclusies en aanbevelingen... 39
5.1 Conclusies ... 39
5.2 Onderzoeksreflectie... 40
5.3 Aanbevelingen... 41
Hoofdstuk 1 Introductie
1.1 Innovatieve ICT oplossingen
Nederland vergrijst. Het aantal 65+-ers zal de komende jaren significant toenemen (Schreuder & van Rijn, 2003). Ook zal het aantal mensen met een chronische ziekte toenemen. In 2003 waren er in Nederland meer dan 178.900 mensen met chronisch hartfalen, 292.500 mensen met diabetes en 316.400 mensen met COPD1. De vraag naar kwalitatief verantwoorde zorg neemt hiermee toe in Nederland. Wanneer men de momenteel aangeboden zorg op soortgelijke wijze continueert, zal deze op termijn onbetaalbaar worden.
Innovatie in de Nederlandse zorg is daarom pure noodzaak. Het creëren van marktwerking, binnen heldere kaders tussen de zorgaanbieders, kan de kwaliteit van de zorg verbeteren tegen lagere kosten (Scheepbouwer, 2006). De Nederlandse overheid is zich hiervan bewust en heeft hiertoe een nieuwe Zorgverzekeringswet geïntroduceerd. De zorg wordt hierdoor niet langer centraal gestuurd (kwantitatief), maar zorgprofessioneel (kwalitatief) (Attema, 2007). Dit moet ertoe bijdragen dat de verzekerden zich meer bewust worden van de kosten van de zorg en het feit dat er iets te kiezen is (Dooper, 2008). Tevens biedt de nieuwe Zorgverzekeringswet de mogelijkheid tot concurrentie tussen zorgverzekeraars. Innovatie en kwaliteitsverbetering in de zorg zijn van groot belang voor het verwerven van een goede concurrentiepositie. Zorgaanbieders worden geacht hetzelfde te produceren tegen een lagere prijs of meer kwaliteit te produceren tegen dezelfde prijs (Dooper, 2008). Innovaties kunnen versneld worden door een optimale inzet van ICT (Scheepbouwer, 2006). Deze ICT zou zorg- en administratieve processen efficiënter moeten laten verlopen en cliënten keuze-informatie kunnen geven over de kwaliteit van de zorgaanbieders, tevens zou ze de werkdruk in de zorg moeten verminderen (MINVWS, 2007)
Berg (2004) stelt dat concurrentie tussen zorgaanbieders niet goed mogelijk is, vanwege het feit dat de kwaliteitsverschillen tussen specialismen of afdelingen zeer groot kunnen zijn. Concurrentie op kwaliteit tussen verzekeraars is tevens moeizaam vanwege het feit dat er hierdoor significante prijs/kwaliteitsverschillen zullen gaan ontstaan tussen de door de verschillende verzekeraars in rekening gebrachte premies en daardoor de gecontracteerde zorg (Nichols et al., 2004; Porter & Teisberg, 2004). De concurrentie dient plaats te vinden op productniveau (Berg, 2004). De cliënt moet komen centraal te staan waardoor er vraagsturing ontstaat in de zorg (Dooper, 2008). Innovatieve ICT oplossingen kunnen een belangrijke sleutelrol spelen bij vraagsturing in de zorg.
Een voorbeeld van innovatieve ICT oplossingen in de zorg zijn zogenaamde zorg op afstand projecten (in de Engelstalige literatuur ook bekend onder bijvoorbeeld telemedicine, telehealth, telecare en homecare). In deze zorg op afstand projecten kan zorg aan de cliënt verleend worden zonder een direct fysieke interactie tussen de cliënt enerzijds en de zorgverlener anderzijds. In veel van deze projecten probeert men efficiency en effectiviteit voordelen te behalen door de zorg en het welzijn van mensen met een chronische aandoening en ouderen te optimaliseren.
1
1.2 Zorg op afstand projecten
Zorg op afstand projecten kunnen zicht richten op twee verschillende doelgroepen (ofwel cliënten), enerzijds op mensen welke thuiszorg behoeven en anderzijds op mensen op mensen met een chronische aandoening. Zelfredzame ouderen worden geschaard onder het Care, mensen met een chronische aandoening worden als bijvoorbeeld chronisch hartfalen (CHF), diabetes mellitus type II (DM) of COPD2 worden geschaard onder het kader Cure.
1.2.1 Buitenland
Het aantal initiatieven waarbij gebruik gemaakt wordt van innovatieve ICT oplossingen in de zorg is overweldigend te noemen. In elk land over de gehele wereld zijn tal van projecten opgestart waarbij geëxperimenteerd wordt met verschillende vormen van zorg op afstand. Enkele voorbeelden zijn bijvoorbeeld het East York Telehomecare programma3 waarbij Cure cliënten in Canada op afstand gemonitord kunnen worden en contact kunnen zoeken met verpleegkundigen. Op de Filippijnen wil men zorg op afstand gebruiken om de zorg meer toegankelijk te maken voor iedereen (Montalban, 2007). Duitsland kende het TESS (Tele-Service for Seniors) project waarbij ouderen middels een camera contact konden zoeken met verpleegkundigen om zodoende informatie en advies te krijgen, tevens konden cliënten middels de apparatuur onderling contact zoeken (Hoving & Dantuma, 2003). In de Verenigde Staten werd het Kaiser Permanente Tele-Home Health Research Project opgestart om videotelefonie te evalueren (Johnston et al., 2000). Naast het videosysteem, waarbij de cliënten contact konden zoeken met verpleegkundigen en andere cliënten, kon men met behulp van meetinstrumenten op afstand gemonitord worden.
1.2.2 Nederland
Ook Nederland kent tal van verschillende zorg op afstand initiatieven. De Telemedicine database van het Nitel4 bevat talloze telemedicine projecten welke momenteel plaatshebben. Voorbeelden van deze Care projecten zijn CamCare en Camea. Bierhoff & Kröse (2006) omschrijven nog andere zorg op afstand projecten in Nederland als Telesens, ThuisZorgOnline en Viedome. In elk van deze projecten kan men middels een webcam of camera en een beeldscherm (veelal een televisie) op elk gewenst moment contact leggen met een verpleegkundige van de zorgcentrale. Veelal zijn deze projecten gericht op zelfredzame ouderen waarbij het doel is dat ze langer zelfstandig kunnen wonen.
Enkele voorbeelden van Cure initiatieven uit de Nitel Telemedicine database zijn: Smashing, Tele-ECG en Vitaphone Telemedicine. Bij deze initiatieven was het mogelijk dat cliënten op afstand werden gemonitord. Zodoende was het mogelijk om een betere diagnose voor de cliënt te kunnen stellen.
Een initiatief dat de twee soorten van zorg (Care&Cure) samenvoegt, is KOALA56. KOALA (Kijken op Afstand Logisch Alternatief) is bedoeld als een aanvulling op de bestaande zorg en als onderdeel van de integrale keten van zorg die wordt verleend door huisartsen, specialisten,
2
Afkorting van de Engelse term Chronic Obstructive Pulmonary Disease 3 www.telehomecare.ca - laatst geraadpleegd op 14-04-08
4 www.nitel.nl - laatst geraadpleegd op 14-04-08 5 www.koalaweb.nl - laatst geraadpleegd op 14-04-08 6
thuiszorg en andere zorgverleners. In het kader van KOALA krijgen cliënten een set-up box thuis waarmee men een beeld- en geluidsverbinding kan maken met een Medisch Service Centrum (MSC) en tevens krijgt een aantal Cure cliënten daarnaast de beschikking over diverse diagnostische apparatuur beschikbaar gesteld zoals bloeddruk-, gewicht- en ECG-apparatuur die op het Medisch Service Centrum kunnen worden uitgelezen en beoordeeld. Cliënten kunnen met de set-up box 24 uur per dag een directe beeldverbinding leggen met de verpleegkundigen van het Medisch Service Centrum (MSC). De verpleegkundige verschijnt op het tv-scherm van de cliënt thuis, beantwoordt de vragen van de cliënt, neemt de meet- en anamnesegegevens op, stelt de persoon gerust en schakelt indien nodig een arts of specialist in.
Thuiszorg Groningen (TZG) maakte een selectie van cliënten welke in aanmerking kwamen voor zorg middels KOALA voor het Care gedeelte van het project. Cliënten met een chronische aandoeningen (Cure) die in aanmerking komen voor het project Koala werden aangebracht door het Martini Ziekenhuis te Groningen, het st. Lucas Ziekenhuis te Winschoten en door enkele huisartsen uit de provincie Groningen.
1.3 Probleemstelling
De eerste ervaringen met zorg op afstand projecten lijken positief te zijn (Bos et al., 2005). Cliënten die gebruik maakten van zorg op afstand bleken uit onderzoek van het Strategic Health Care Programs (Rosenblum et al., 2004) sneller te herstellen dan cliënten die geen gebruik maken van deze mogelijkheid. Tevens nam de kwaliteit van leven toe doordat mensen meer zelfvertrouwen verkregen en zelfstandiger konden zijn (Magnusson et al., 1998; Delahay, 2004). Ook blijkt uit onderzoek van Hoefman et al. (2005) dat zorg op afstand een positieve bijdrage kan leveren aan de zorg doordat men in staat is de cliënt beter te monitoren. De bovenbedoelde zorg op afstand zal verschillende vormen van zorg kunnen substitueren en mogelijk zelfs kwalitatief te verbeteren. Daarmee lijkt het leveren van zorg op afstand één mogelijke manier om een goede concurrentie positie te kunnen verwerven.
Tot nu toe zijn de zorg op afstand projecten vrijwel allemaal op kleine tot zeer kleine schaal uitgevoerd (Broesamle, 2007). Bij grote projecten ontbrak veelal het welslagen dat kleinschalige projecten vertoonden (Beenkens, 2004). De aspecten hebben ertoe geleid dat zorg op afstand wellicht nog nergens ter wereld langdurig op grote schaal is toegepast. De vraag welke dan rijst is in hoeverre zorg op afstand werkelijk een logisch alternatief is voor de huidige bestaande zorg.
Kenmerkend voor KOALA is dat men hiermee op grote schaal ervaring opdoet met teleconsultatie en telemonitoring. Tevens combineert het project zorg op afstand voor zelfredzame ouderen (Care) en mensen met een chronische aandoening (Cure), hierbij wordt de gehele zorgketen betrokken. Niet eerder was er binnen de wetenschap op zulks een grote schaal onderzoek gedaan naar teleconsultatie en telemonitoring, tevens is nog niet eerder een onderzoek uitgevoerd waarin de zorgeffecten van zorg op afstand voor Cure en Care gelijktijdig onderzocht worden7.
Zoals gesteld verloopt de huidige ontwikkeling van zorg op afstand diensten en hun uiteindelijke toepassing in de zorgomgeving vaak niet naar wens van de directe
7
gebruikersomgeving (Beenkens, 2004). Dit onderzoek richt zich op de vraag in hoeverre een grootschalig project als KOALA werkelijk een logisch alternatief is voor de huidige bestaande zorg.
1.4 Onderzoeksvraag
Innovatieve ICT oplossingen kunnen een belangrijke sleutelrol spelen bij vraagsturing in de zorg, ze kunnen de betrokken partijen een betere concurrentie positie verschaffen. In relatie tot deze nieuwe ontwikkeling is de onderstaande onderzoeksvraag afgeleid. Deze onderzoeksvraag wordt vervolgens uitgesplitst in deelvragen die gericht antwoord geven op de onderdelen van de onderzoeksvraag.
Onderzoeksvraag:
“Welke economische en performance-effecten kenschetsen het project KOALA?”
Ter vereenvoudiging van de beantwoording van de onderzoeksvraag zijn de volgende deelvragen opgesteld.
1. Door welke effecten wordt zorg op afstand project gekarakteriseerd?
Economische evaluatie methoden helpen om projecten of zorgprogramma’s met elkaar te kunnen vergelijken. Een drietal verschillende methoden worden in hoofdstuk 2 gepresenteerd. Alvorens deze evaluatie methoden te beschrijven is eerst een literair overzicht gemaakt van de te verwachten effecten bij zorg op afstand. 2. Welke inzet van beeldcommunicatie wordt door middel van Koala bij de
cliëntensteekproef gerealiseerd?
Voor het vervangen van fysieke contactmomenten kan gebruik gemaakt te worden van diverse informatie- en communicatietechnologiën. Hoofdstuk 3 gaat nader in op deze deelvraag door antwoord te geven op de wijze waarop de KOALA beeld- en geluidsverbinding is ingezet. Tevens wordt hier gekeken naar de wijze waarop diverse diagnostische apparaten zoals bloeddruk-, gewicht- en ECG-apparatuur werd gebruikt tijdens het KOALA project.
3. In welke mate heeft Koala invloed op het behandelingstraject van de cliënt?
Door de invoering van zorg op afstand zal het zorgverleningproces veranderen. Fysieke contacten zullen mogelijk op een andere wijze plaats hebben en het proces van herstel na een opname zal veranderen. Ook zal een verandering van deze processen van invloed zijn op de beleefde gezondheidsstatus van de cliënt. Hoofdstuk 3 zal nader ingaan op de verandering in deze processen.
4. In hoeverre treedt er bij de zorgverleners verschil op in de efficiëntie en effectiviteit van de zorg voor de cliënten door het gebruik van Koala?
Over het algemeen verandert de medische consumptie niet als zodanig, echter kan de wijze waarop de zorg verleend wordt complementaire-effecten of substitutie-effecten vertonen. In hoofdstuk 3 zal er nader ingegaan worden op de verschuivingen die optreden in het zorggebruik.
5. In hoeverre heeft het Koala project positieve toekomstige waarde perspectieven?
1.5 Onderzoeksmethode
1.5.1 Onderzoeksdesign
De beschrijving van de economische en performance effecten welke het zorg op afstand project KOALA kenschetsen gebeurt met een explorerend onderzoek. Het KOALA project zal hierin beschreven en geanalyseerd worden.
Figuur 1.1: Tijdslijn KOALA
Dit onderzoek is met name gericht op het zorggebruik in de medisch service centra welke gevestigd waren bij Thuiszorg Groningen en het Martini Ziekenhuis. Gedurende de onderzoeksperiode, welke in figuur 1.1 is gevisualiseerd, zijn de diverse data aangaande de economische en performance van het KOALA project verzameld. Hierbij heeft het onderzoek zich toegespitst op de effecten welke teweeggebracht werden door de KOALA beeld- en geluidsverbinding enerzijds en de KOALA diagnostische apparatuur anderzijds.
1.5.2 Onderzoeksgroepen
De onderzoeksgroep van Care bestaat uit alle Thuiszorg cliënten welke voor juli 2007 op KOALA werden aangesloten (266) en enkele cliënten die slechts een deel van de periode aangesloten waren (69). Tevens omvat Care een controlegroep welke vanuit substitutieperspectief als mogelijk geschikt voor KOALA waren beoordeeld, maar geen interesse hadden in een aansluiting op KOALA. Een selecte steekproef (30) uit de pilotgroep is benaderd voor een telefonisch interview.
De Cure onderzoeksgroep bestaat uit chronisch hartfalen cliënten van het Martini Ziekenhuis (130), het St. Lucas Ziekenhuis (17) en diverse huisartsen (11). Tevens bestaat de Cure onderzoeksgroep uit diabetes mellitus type II cliënten van het Martini Ziekenhuis (21) en COPD cliënten van het Martini Ziekenhuis (22) en enkele huisartsen (31). Deze cliënten zijn allen in de tweede helft van 2007 aangesloten. Onder 214 van hen is een gebruikersonderzoek uitgevoerd, waarop uiteindelijk 172 gereageerd hebben. In tegenstelling tot Care is er bij Cure niet gewerkt met een controle groep.
1.5.3 Gegevensverzamelings- en analysemethoden
Alvorens middels verschillende economische evaluatie methoden de data aangaande KOALA te verzamelen, is eerst een uitgebreid literatuuronderzoek gedaan naar de effecten welke zorg
Observatie Care Observatie Cure
2006 2007 2008
Samenbrengen Voorbereiden Aansluiten cliënten
partijen, onwikke- Implementatie op KOALA
op afstand projecten kenschetsen. Vervolgens zijn aan de hand van deze literatuur verschillende variabelen gedistilleerd die de mogelijkheid geven om deze effecten te meten. Middels deze meetvariabelen is een overzicht opgesteld aan de hand waarvan KOALA nader onderzocht kon worden (zie bijlage 1). Tevens zijn op basis van de in de literatuur veronderstelde variabelen diverse formulieren ontwikkeld aan de hand waarvan de gesprekssessies, gedurende de meetperioden van de verschillende onderzoeken, op de medisch service centra konden worden geregistreerd (zie bijlage 2a,b). Aan de hand van deze formulieren kon de aard en substitutiegraad van het gesprek bepaald worden. Deze ingevulde formulieren werden gekoppeld op basis van datum, tijdstip en klant-registratienummer aan de KPN registratiegegevens. Zodoende was het tevens mogelijk de tijdsduur van het gesprek te bepalen. De gespreksregistratieformulieren op de ziekenhuizen bevatten een extra vraag waarop de gespreksduur aangegeven kon worden. De metingen aangaande de gesprekssessies waren met name gericht op volumeaspecten (netto voordelen). Hiernaast is er data verzameld door middel van semi-gestructureerde interviews met verpleegkundigen, een analyse van gegevens uit het cliëntenregistratiesysteem Cardioconsult en documentatieanalyse.
Ten aanzien van de gebruikerstevredenheid is een gebruikersonderzoek uitgevoerd onder alle Cure cliënten (zie bijlage 3; Van Kooten, 2008). De meting geschiedde middels een schriftelijke enquête en enkele diepte-interviews.
Bij de analyse van de verschillende gegevens werd gebruik gemaakt van Excel. De gegevens van de gesprekssessies en het gebruiksonderzoek werden systematisch in tabellen gerangschikt op persoon en vraag, zodat rechte tellingen konden worden uitgevoerd.
1.6 Rapportindeling
Hoofdstuk 2 Literatuur
In de inleiding is al gesteld dat men met innovatieve ICT oplossingen efficiency en effectiviteit voordelen probeert te behalen in de zorg. Zorg op afstand is het op afstand toepassen van zorgdiensten met gebruikmaking van informatie- en communicatietechnologiën (naar Buitenen et al., 2002). Dit hoofdstuk zal ingaan op de effecten die teweeggebracht worden door zorg op afstand. Tevens zal er een raamwerk opgesteld worden aan de hand waarvan een zorg op afstand geëvalueerd kan worden. Dit raamwerk zal opgesteld worden aan de hand van indicatoren (kosten en consequenties) uit de literatuur.
2.1 Effecten van zorg op afstand
2.1.1 Gezondheid effecten
Chronisch zieke cliënten kennen een hoge mate van heropnamen. Ongeveer 30% tot 40% van de cliënten met chronisch hartfalen en/of COPD kregen te maken met een heropname binnen 6 maanden na hun initiële opname (Robert & Bowling, 2001; Roberts et al., 2002). Uit onderzoek van Vinson et al. (1990) blijkt dat deze heropnamen van cliënten met chronisch hartfalen grotendeels te danken zijn aan onder andere het niet innemen van medicijnen, sociaal isolement en een niet adequaat genoeg reageren op symptomen.
Uit onderzoek naar zorg op afstand projecten komt echter een aantal opvallende zaken naar voren. Uit onderzoek naar het Kaiser Permanente Tele-Home Health Research Project van Johnston et al. (2000) bleek dat cliënten die gebruik maakten van het zorg op afstand programma meer gingen letten op hun gezondheid. Veel zorg op afstand projecten laten cliënten ook met elkaar in contact komen (Bos et al., 2005), hierdoor kunnen zij meer sociale contacten opdoen. Tevens kunnen de projecten volgens Bos et al. (2005) bijdragen aan een betere emotionele ondersteuning. Ook neemt door veel zorg op afstand projecten de kwaliteit van leven toe doordat mensen meer zelfvertrouwen verkregen en zelfstandiger konden zijn (Magnusson et al., 1998; Delahay, 2004). Daarnaast blijkt uit onderzoek van Hoefman et al. (2005) dat zorg op afstand een positieve bijdrage kan leveren aan de zorg doordat men in staat is de cliënt beter te monitoren. De verbeterde monitoring draagt bij aan het meer tijdig leveren van zorg. Deze zorg verhoogd de quality of life en maakt een efficiënter gebruik van de zorg mogelijk (Chumbler et al., 2005).
zelfmanagement toeneemt. Daarnaast was er door de zorg op afstand meer cliënten controle mogelijk en nam de motivatie van de diabetes cliënten toe.
In het kader van Care blijkt dat cliënten die gebruik van maken van zorg op afstand langer zelfstandig thuis kunnen blijven wonen (Nakamura et al., 1999). Tevens neemt volgens Bos et al. (2005) het gevoel van veiligheid toe bij mensen die gebruik maken van zorg op afstand en neemt de toegankelijkheid tot thuiszorginstellingen eveneens toe waardoor de kwaliteit van de zorg toe kan nemen. Hopp et al. (2006) noemt ook een toename van de geestelijke gezondheid.
2.1.2 Kosten effecten
Wanneer men zorg op afstand levert, kunnen verpleegkundigen meer contacten per dag met verschillende cliënten hebben dan wanneer men huisbezoeken af moet leggen (Siwicki, 1997; Johnston et al., 2000). Onderzoek van Dansky et al. (2001) toont aan dat de potentiële kostenafname voor het verminderen van het aantal huisbezoeken groter zijn, dan de kostentoename die het mogelijk maken van zorg op afstand met zich meebrengt. Tevens toonde hun onderzoek aan dat cliënten die gebruik maken van zorg op afstand, minder dagen van ziekenhuisopname hebben dan cliënten die hier geen gebruik van maken. De vermindering van het dagen van ziekenhuisopname werd ook geconstateerd in onderzoek van Noel et al. (2006). Zij constateerden naast de vermindering van de ziekenhuisopnames ook een afname van het aantal (ongeplande) ziekenhuisbezoeken. Noel et al. (2006) vergeleken in hun onderzoek een groep cliënten (oude veteranen met chronisch hartfalen, diabetes en/of COPD) welke de standaard thuiszorg kregen met een groep welke zorg op afstand kreeg. Uit hun onderzoek bleek dat de kosten voor de controlegroep afnamen met 47%, terwijl de kosten voor de groep welke gebruik maakte van de zorg op afstand met maar liefst 58% afnamen. Agha et al. (2002) stellen echter strenge voorwaarden aan het feit of een zorg op afstand al dan niet een kosten effectief alternatief is voor het leveren van gezondheidszorg. Na onderzoek bij het Milwaukee and Iron Mountain Veterans Affairs Medical Centers (VAMC) stelden zij als belangrijkste voorwaarde voor een kosten effectief zorg op afstand project, dat het aantal cliënten dat gebruik maakt van de dienst niet laag mag zijn (zie ook Brunicardi, 1999; Zollo, 1998). Tevens diende de inrichting van het project afgestemd te zijn op de zorgvraag. Daarnaast diende de apparatuur multifunctioneel gebruikt te worden, dat wil zeggen voor videoconferenties en zorg voor meerdere chronische ziekten. Agha et al. (2002) constateren echter ook dat de kosten effectiviteit van een project voornamelijk door andere factoren bepaald werd dan de effectiviteit alleen. Zorg op afstand biedt namelijk niet alleen kostenvoordelen voor de zorgverleners, maar ook voor de cliënt. Zo biedt zorg op afstand productiviteitsvoordelen voor de cliënt wanneer ze minder reistijd heeft en wanneer ze meer tijd aan andere zaken kan besteden. Wanneer deze kosten voor cliënten en andere indirecte maatschappelijke kosten niet meegenomen worden in de kostenberekening, zullen volgens Agha et al. (2002) de kosten voor zorg op afstand de kosten voor normale (routine) zorg overstijgen.
klinische zorgkosten af. Echter, de klinische zorgkosten voor de kliniek die gebruik maakte van zorg op afstand namen sterker af dan voor de traditionele kliniek. De toename in afschrijvingskosten welke Barker et al. (2004) aantroffen in hun onderzoek, is ook terug te vinden in de evaluatie van het Kaiser Permanente Tele-Home Health Research Project. Johnston et al. (2000) constateerden dat de directe kosten voor de groep welke gebruik maakte van zorg op afstand bijna 50% hoger lagen in vergelijking tot de groep welke hier geen gebruik van maakten. Wanneer men echter naar de totale kosten voor de zorg keek, dan bleken de kosten voor de controle groep bijna 40% hoger te liggen dan de kosten voor de groep welke gebruik maakte van zorg op afstand. Dit verschil in kosten was vrijwel geheel te wijten aan het feit dat de interventie groep bijna de helft minder aan opname kosten had, dan de controlegroep. Ook in onderzoek van Paré et al. (2006) naar zorg op afstand bij COPD cliënten bleken de kosten voor het gebruik van de technologie een grote rol te spelen. De kosten voor de technologie (apparatuur) bedroeg maarliefst 53% van de totale kosten van het zorg op afstand project. Daarnaast namen de kosten voor het gebruik van zorg op afstand ook toe, doordat cliënten meer contact met de verpleegkundigen zochten. De technologie voor de zorg op afstand zorgde er echter wel voor dat het aantal huisbezoeken evenals het aantal dagen van ziekenhuisopname verminderde. Al met al constateerden Paré et al (2006) toch een totale kostenbesparing van 15% door gebruik te maken van de zorg op afstand.
In een onderzoek van Jerant et al. (2001) ontvingen cliënten met chronisch hartfalen een beeld- en geluidsverbinding. Hiermee werd een substantieel aantal opnamen voorkomen, polikliniekenbezoeken verminderd en de totale kosten voor gezondheidszorg aan de cliënten werd gereduceerd. Echter bood deze vorm van zorg op afstand niet meer incrementele voordelen ten opzichte van een telefonische follow-up. De kosten van een vorm van zorg op afstand met een beeld- en geluidsverbinding waren slechts hoger dan een vorm van zorg op afstand met alleen een telefonische verbinding.
Whitten et al. (2002) voerden een literatuurstudie uit naar economische effecten die zorg op afstand projecten (telemedicine) met zich meebrengen. Ze bestudeerden 612 artikelen die data verschaften aangaande kosten welke zorg op afstand projecten met zich meebrachten. Zij moesten echter concluderen dat er geen empirisch bewijs is dat ondersteunt dat zorg op afstand een bijdrage levert aan een kostenreductie in de gezondheidszorg. Daarnaast concludeerden zij ook dat er maar weinig studies aangaande kosteneffectiviteit bestaan die voldoen aan de elementaire methodologische eisen voor kwalitatief onderzoek hiernaar
2.1.2 Substitutie effecten
Substitutie effecten creëren meer waarde voor de zorgverleners en verzekeraars dan complementaire effecten. Een substitutie effect ontstaat bijvoorbeeld wanneer een huisbezoek door een arts of verpleegkundige, een ziekenhuisbezoek door de cliënt of een (her)opname van de cliënt voorkomen of vervangen kan worden.
Substitutie effecten treden echter niet per definitie op wanneer men zorg op afstand invoert, deze effecten kunnen ook complementair zijn. Uit onderzoek van Dang et al. (2006) blijkt zorg op afstand geen garantie te zijn voor een (significante) afname van het aantal ziekenhuisbezoeken, polibezoeken of afname van het aantal dagen waarop een cliënt opgenomen is in het ziekenhuis. Dang et al. (2006) onderzochten veteranen met chronisch hartfalen, diabetes en COPD welke zorg op afstand verkregen. De veteranen konden op afstand dagelijks gemonitord worden middels de medische apparatuur die met een breedbandverbinding verbonden was met de verpleegkundigen. Significante verschillen waren op te merken bij chronisch hartfalen en diabetes. Bij chronisch hartfalen nam het aantal ziekenhuisbezoeken af en bij diabetes nam het aantal polibezoeken af. Ondanks dat er verder geen andere significante verschillen ontdekt werden door Dang et al. (2006) nam het aantal ziekenhuisopname dagen voor chronisch hartfalen en COPD af. Daarentegen waren er verder geen veranderingen in ziekenhuis of polibezoek bij COPD en diabetes. Ook nam het aantal dagen ziekenhuisopname bij diabetes niet af (zie ook: Huang et al., 2004).
Hopp et al. (2006) onderzochten de effecten van zorg op afstand bij zelfredzame ouderen. Ook zij constateerden geen statistisch significante verschillen tussen de interventie en de controlegroep in termen van veranderingen in fysieke gezondheid, opnames of bezoeken aan de spoedeisende hulp in het ziekenhuis.
2.2 Economische evaluatie
Zorg op afstand projecten verschillen over het algemeen van elkaar in de wijze van opzet, maar ook op de manier waarop ze onderzocht worden. In sommige onderzoeken naar de verschillende effecten van zorg op afstand werd gebruik gemaakt van zogenaamde controle groepen (zie o.a. Hopp et al., 2006; Johnston et al, 2000). Enkele studies onderzochten een relatief kleinschalig project, anderen meer grootschalige (Beenkens, 2004). Veel projecten niet langer dan één jaar, andere projecten duurden juist weer langer (Whitten et al., 2002). De zorgverlening en de gebruikte apparatuur, om de zorg op afstand mogelijk te maken, varieerde tussen de verschillende projecten (Bos et al., 2005). Economische evaluaties kunnen helpen om verschillende projecten of zorgprogramma’s met elkaar te vergelijken, zoals bijvoorbeeld het verlenen van zorg op afstand versus het verlenen van conventionele zorg (Drummen et al., 2006).
2.1.1 Analyse methoden
In economische evaluaties wordt het verbruik van middelen (kosten) van een programma vergeleken met de consequenties van een programma of project (Dağ & Westerman, 2007). Deze consequenties worden gedefinieerd in termen van effecten, nut en baten. Verschillende vormen van economische evaluatie zijn (Torrance, 1986; Miller, 2001; Drummond et al., 2006):
− Kosteneffectiviteitsanalyse8 − Kostenutiliteitsanalyse − Kosten-batenanalyse
Miller (2001) stelde aan de hand van Drummond et al. (1997) een model op welke het proces van economische evaluatie laat zien:
8
Figuur 2.1: Economic Evaluation
Kosteneffectiviteitsanalyse (CEA9) vergelijkt de kosten in geld met de effecten in natuurlijke eenheden (Drummond et al, 2006). Hierbij kan gedacht worden aan bijvoorbeeld de effecten op de consumptie bij de thuiszorg, de huisartsen, de poliklinieken en de ziekenhuizen. Over het algemeen verandert de medische consumptie niet als zodanig, echter kan de wijze waarop de zorg verleend wordt complementaire of substitutie-effecten vertonen. Kosteneffectiviteitsanalyse vergelijkt projecten op een unidimensionale wijze met elkaar, echter gaat ze hiermee voorbij aan multidimensionale uitkomsten. Hiermee gaat CEA er niet alleen vanuit dat ze het meest kosteneffectief is, maar ook de meest geschikte wijze om een project uit te voeren (Miller, 2001). Een ander nadeel van CEA is volgens Miller (2001) dat deze met name projecten met eenzelfde uitkomst (doel) met elkaar laat vergelijken. Wanneer projecten eenzelfde methode hanteren, maar daarbij andere doelen proberen te bereiken, is CEA niet toepasbaar.
In de kostenutiliteitsanalyse (CUA10) worden de kosten in geld vergeleken met de effecten in gezondheidsstatus (Torrance, 1986). De maat welke over het algemeen gebruikt wordt om deze gezondheidsstatus te meten, is quality-adjusted life years (QALY). Hierbij wordt gekeken naar de kwaliteit van de toegevoegde kwantiteit van het leven (Drummond et al., 2006). Voor een zorg op afstand project zou de gezondheidsstatus kunnen veranderen door de wijze waarop de gezondheid van een cliënt gemonitord wordt. Eveneens kan het gedrag van de cliënt zelf ook veranderen (zie 2.1.1 gezondheidseffecten). CUA is breder toepasbaar dan CEA, vanwege het feit dat ze verschillende typen projecten in dezelfde termen met elkaar kan vergelijken (Miller, 2001). Het meest voorname probleem binnen een CUA is volgens Miller (2001) hoe en in welke mate een verandering in de gezondheidsstatus toegeschreven kan worden aan een bepaalde verandering in één component van deze gezondheidsstatus.
Een vergelijk tussen kosten in geld met baten in geld wordt gemaakt in de kosten-batenanalyse (CBA11). Hierbij kijkt men naar het feit of zorg op afstand al dan niet een kosten effectief alternatief is voor het leveren van gezondheidszorg (Miller, 2001). Bij CBA wordt 9 Cost-Effectiveness Analysis 10 Cost-Utility Analysis 11 Cost-Benefit Analysis
Economic Evaluation
Resources Health Consumed Improvement (costs) (consequences)Cost (C) Effects (E) Utilities (U) Benefits (B)
C1 = Direct costs Health effects Health effects B1 = Direct benefits
C2 = Indirect costs in natural in QALY’s* B2 = Indirect benefits
C3 = Intangible costs units B3 = Intangible benefits
*quality-adjusted life-years
HEALTH CARE
dus een haalbaarheidsanalyse uitgevoerd waarbij de kosteneffecten in kaart gebracht worden (Drummond et al., 2006). De moeilijkheid bij een CBA is echter hoe opbrengsten (“benefits”) van een project omgezet kunnen worden in een economisch equivalent (Miller, 2001).
2.2.2 Meetvariabelen
Om een economische evaluatie van een zorg op afstand project te maken, is het noodzakelijk te weten uit welke parameters de kosten en consequenties opgebouwd zijn. Aan de hand van deze parameters kunnen meetvariabelen opgesteld worden om de effecten van het project te kunnen bepalen.
Zoals gesteld zijn niet alleen de project zelf divers, ook de wijze van aanpak waarop ze onderzocht werden. In hun onderzoek naar de effecten van zorg op afstand op de kwaliteit van de zorg en een evaluatie van de financiële kosten onderzochten Dansky et al. (2001) de kwaliteit van het leven, de kosten van het zorg op afstand project, de cliënttevredenheid en de mogelijkheid om zorg op afstand aan te bieden in specifieke gebieden. Dang et al. (2006) voerde onderzoek uit door te kijken naar het aantal ligdagen, (spoed)ziekenhuisbezoeken en polikliniekbezoeken. Paré et al. (2006) onderzochten de huisbezoeken van de zorgverleners, de telefonische contacten die ze hadden, het aantal ziekenhuisopnamen en de technologie welke gebruikt werd om zorg op afstand mogelijk te maken. In het onderzoek van Chumbler et al. (2005) werd met name gekeken naar het zorggebruik.
Toch komen telkens gelijksoortige meetvariabelen terug bij elk onderzoek. Broesamle (2007) concludeerde na een analyse van verschillende studies aangaande zorg op afstand, dat er een viertal verschillende meetvariabelen te onderscheiden zijn aan de hand waarvan zorg op afstand onderzocht wordt. Deze indicatoren zijn financiële kosten, zorggebruik, kwaliteit van leven en tevredenheid.
Wat betreft de kosten wordt in de literatuur volgens Broesamle (2007) met name gesproken over de kosten die gemaakt worden voor aanschaf en onderhoud van apparatuur en de afschrijving daarbij. Tevens wordt er gesproken over de kosten voor de inzet van personeel, overheadkosten, administratieve kosten, alsmede kosten van gebruikmaking apotheek en laboratorium (Johnston et al., 2000). Ook wordt er gesproken over de kosten die gemaakt worden door productiviteitsverlies van zorgverleners (Agha et al., 2002). Daarnaast wordt er gesproken over de geschatte kosten van elk consult naar ratio van zowel de kosten voor de apparatuur als de kosten die gemaakt worden door de inzet van zorgverleners (Barker et al., 2004).
Bij het zorggebruik wordt in de literatuur volgens Broesamle (2007) met name geduid op het aantal contacten dat plaats vindt tussen de cliënt en de verschillende zorgverleners (zie ook Finkelstein et al., 2006). Er wordt gesproken over aantal bezoeken dat de cliënt aflegt bij de zorgverlener, alsmede het aantal huisbezoeken welke de zorgverlener aflegt bij de cliënt thuis. Daarnaast wordt gewag gemaakt van het aantal (her)opname dagen (Noel et al, 2004). Tevens wordt er gesproken over het aantal doorverwijzingen, niet perse het aantal terugverwijzingen. Tevens wordt er stil gestaan bij de duur van elk van deze contacten en het totaal aantal noodoproepen welke plaatsvindt (Chumbler et al., 2005).
andere te kijken naar de compliance ten aanzien van medicatie, kennis aangaande de ziekte en zelfredzaamheid van de cliënten.
Hoofdstuk 3 Resultaten
De implementatie van het KOALA programma heeft enkele aanpassingen en wijzigingen teweeggebracht in het zorgproces zoals dat voor KOALA geleverd werd aan de cliënt. Dit hoofdstuk zal ingaan op de effecten welke teweeggebracht worden door het zorg op afstand project KOALA. Dit zal gedaan worden aan de hand van het economische evaluatie model dat gepresenteerd is in hoofdstuk 2. Allereerst zal het KOALA programma nader beschreven worden. Hierbij zal gekeken worden naar de inrichting van de zorgprocessen zoals de zorgverleners deze leveren aan de cliënt en de aan en afsluitingen op het KOALA programma. Bij de verandering tussen de zorgprocessen zal een onderscheid gemaakt worden tussen de Care processen enerzijds en de Cure processen anderzijds. De Cure processen zullen vervolgens onderverdeeld worden in chronisch hartfalen, diabetes en COPD. Vervolgens zullen de meetvariabelen, van de kosten en consequenties met betrekking tot het KOALA project, nader beschouwd worden.
3.1 Beschrijving responsgegevens
De verpleegkundigen van de verschillende medisch service centra zijn gevraagd om na elke gesprekssessie met een cliënt een formulier in te vullen. Hierbij werd onderscheid gemaakt tussen het inhouse Medisch Service Centrum (MSC) bij de Thuiszorg Groningen en de diverse outhouse Medisch Service Centra op de poliklinieken Hartfalen, Interne Geneeskunde en Longziekten in het Martini Ziekenhuis te Groningen. De ingevulde formulieren werden enerzijds onderscheiden in formulieren voor Care cliënten, en anderzijds in formulieren voor Cure cliënten. Bij de Cure cliënten werd daarbij eveneens onderscheid gemaakt in contacten met de inhouse of outhouse MSC.
De respons op het inhouse MSC voor de Care cliënten varieerde tussen de 25% en 45% per maand (gemiddeld 33%). De respons op het inhouse MSC voor de Cure cliënten varieerde tussen de 26% en 36% per maand (gemiddeld 31%). In de outhouse MSC werden op de Hartfalen polikliniek 68 formulieren ingevuld, op de polikliniek Interne Geneeskunde 11 en op polikliniek Longziekten 21 formulieren. De uitval valt deels te wijten aan het feit dat de beeld- en geluidsverbinding tussen de cliënt en het Medisch Service Centrum niet goed was en dat er enkele keren vlak achter elkaar contact gemaakt diende te worden. Er werd dan niet per contact een formulier ingevuld, maar slechts één maal per cliënt. De feitelijke respons op cliënt niveau ligt hiermee dus hoger. Tevens werd er door drukte en storingen soms geen formulier ingevuld. Daarnaast is het aantal formulieren voor diabetes vrij laag omdat men hier steekproefsgewijs de formulieren heeft ingevuld.
3.2 KOALA Health Care programme
3.2.1 Medisch Service Centrum
De verlening van zorg op afstand door KOALA werd enerzijds mogelijk gemaakt door de diverse diagnostische apparaten welke voor het KOALA project beschikbaar werden gesteld, zoals bloeddruk-, gewicht- en ECG-apparatuur. Anderzijds werd de zorg op afstand mogelijk gemaakt door een camera waarmee de cliënt 24 uur per dag, via de televisie, contact kon opnemen met een medisch service centrum (MSC).
Een MSC is een organisatie-eenheid waar contacten met diverse functies aan worden uitbesteed door providers in de zorg (Broekhuis, 2008). Het inhouse MSC is door de Thuiszorg Groningen (TZG) ingericht om middels een beeld- en geluidsverbinding te kunnen reageren op cliëntvragen vanuit KOALA. Het inhouse MSC dat bij KOALA is gebruikt, was onderdeel van een reeds bestaand Medisch Service Centrum van Thuiszorg Groningen, waar ten behoeve van derden onder meer cliënten met hartritmestoornissen werden gemonitord en telefonisch werden ondersteund (Broekhuis, 2008). Daarnaast zijn er ook enkele outhouse MSC’s opgericht van waaruit gespecialiseerde verpleegkundigen (Hartfalen, Diabetes en COPD) vanaf de polikliniek in het ziekenhuis contact konden hebben met hun cliënten. De verpleegkundigen beantwoordden de vragen van de cliënten, namen de meet- en anamnesegegevens op (Cure), stelden de cliënt gerust en schakelden indien nodig een arts of specialist in. Ook was het mogelijk dat de verpleegkundigen van het inhouse MSC een gesprek doorzetten naar een outhouse MSC.
Op het MSC wordt de gezondheidsstatus van de cliënten nauwlettend in het hoog gehouden. Ze dient echter niet als vervanging voor personenalarmering.
3.2.2 Care processen
Thuiszorg op afstand leent zich alleen voor handelingen uit het zorgplan waarbij geen lijflijke aanwezigheid van de zorgverlener vereist is. Het overgrote deel van de Care zorgverlening bestaat echter vooral uit fysieke arbeid als huishoudelijk werk en verzorging. Zorgverlening welke zich leent voor zorg op afstand zijn monitoring van de cliënt en contacten die vallen onder de AWBZ functie Ondersteunende begeleiding12.
De zorg op afstand welke door KOALA geleverd wordt valt geheel binnen de zorg zoals deze door de TZG geleverd wordt. Na de intrede van KOALA wordt naast de zorg door de reguliere verplegenden en verzorgenden ook zorg verleend door de verpleegkundigen van het MSC. Ook na de intrede van KOALA blijft alle zorg verleend worden op basis van een zorgplan. Feitelijk blijft de hoeveelheid zorg welke een cliënt krijgt daarmee hetzelfde. Slechts de wijze waarop deze geleverd wordt verandert. Figuur 3.1 toont schematisch de verschillen tussen het Care proces met en zonder KOALA. Hieruit blijkt duidelijk dat de Care processen aangevuld worden met de mogelijkheid om een digitaal contact te hebben met het MSC. Het behandeltraject van de cliënt blijft na invoering van KOALA verder hetzelfde.
CLIENT CWV-er VERPLEGENDE/ VERZORGENDE 1 intake & zorgplan 3 thuiszorg 4 ‘relevante updates’ 2 scheduling & routing Thuiszorg zonder KOALA-Care
Figuur 3.1: Communicatiestromen bij thuiszorgcliënten (Boonstra, 2008)
Een verschil tussen zorg met of zonder KOALA ligt op gesloten in het feit dat het Medisch Service Centrum draait met een 24uurs bezetting. Hierdoor kan de cliënt welke gebruik maakt van KOALA te maken krijgen met verschillende verpleegkundigen. Deze 24uurs bezetting zorgt er daarmee voor dat een cliënt vaker met een andere verpleegkundige contact zal hebben, dan wanneer men geen gebruik zou maken van KOALA.
3.2.3 Cure processen
De verandering in de Care processen werd voornamelijk teweeggebracht door een nieuwe manier waarop de zorgverleners konden communiceren met de cliënten, namelijk middels de KOALA beeld- en geluidsverbinding. Vele cliënten die deelnamen aan het Cure traject ontvingen echter ook diverse diagnostische apparatuur. Deze apparatuur had een grote invloed op de wijze waarop de cliënten gemonitord konden worden. De meetwaarden van de cliënt werden afgelezen en automatisch opgeslagen op een IPT server13. Hier werd de waarde van de cliënt vergeleken met de ideale waarde zoals ingesteld door de zorgverlener. Wanneer deze waarden een te grote afwijking vertoonde, nam een zorgverlener contact op met de cliënt om de oorzaak van deze afwijking in de bandbreedte te achterhalen.
3.2.3.1 Chronisch hartfalen
In een situatie zonder KOALA zal na een acute opname wegens hartfalen of een doorverwijzing vanuit de polikliniek of huisarts, een cliënt voor een aantal dagen opgenomen worden in het ziekenhuis. Na ontslag dient de cliënt met tussenpozen van zo’n 3-4 weken vervolgens terug te komen naar het ziekenhuis voor een consult. In deze periode, welke normaliter zo’n 3 maanden in beslag zal nemen, zal de cliënt ingesteld worden op medicatie. Na deze periode is de cliënt over het algemeen te kenmerken als stabiel en kan het aantal reguliere consults afnemen naar ongeveer twee per jaar. Zo’n 40% tot 60% van de cliënten met chronisch hartfalen zal binnen 5 jaar na de eerste symptomen van hartfalen komen te
13
IPT verleent ICT-diensten in de zorg.
overlijden14. Het blijft daarom altijd mogelijk dat er na de initiële opname, heropnamen van korte duur (dagopname) of lange duur (klinische opnames) noodzakelijk zijn.
Uit een literatuurstudie van Rich (1999) blijken verschillende onderzoeken te hebben aangetoond dat een intensieve begeleiding de levensverwachting van de cliënt kan verlengen en zich macro-economisch loont. Alhoewel dat men chronisch hartfalen nog niet volledig kan genezen, kan men het hartfalen wel optimaal begeleiden.
Met KOALA krijgen de hartfalencliënten diverse diagnostische apparaten beschikbaar gesteld zoals bloeddruk-, gewicht- en ECG-apparatuur die op de medisch service centra kunnen worden uitgelezen en beoordeeld. Met het frequent doorgeven van deze meetwaarden is het mogelijk de cliënten beter te kunnen monitoren. Wanneer de meetwaarden zich buiten de bandbreedte begeven, zullen de zorgverleners onmiddellijk actie kunnen ondernemen. Het gevolg hiervan is dat men verwacht cliënten sneller uit het ziekenhuis te kunnen ontslaan, de optimale medicatie driemaal sneller te bereiken, een grote besparing van het polikliniek bezoek te realiseren en het aantal heropnamen te kunnen reduceren. Afhankelijk van de cliënt kan de verpleegkundige kiezen voor telefonische verbinding dan wel beeldverbinding tijdens het consult.
Bijlagen 3a-3d geven het proces rondom chronisch hartfalen (CHF) weer van het Martini Ziekenhuis te Groningen en het St. Lucas Ziekenhuis te Winschoten aan de hand van Actor Activity Diagramming (AAD15). Het grote verschil tussen de werkwijzen in het Martini Ziekenhuis en het St. Lucas Ziekenhuis is te verklaren uit het feit dat het Martini Ziekenhuis Koala introduceert vanaf het moment dat de cliënt ontslagen wordt uit het ziekenhuis. Het St. Lucas Ziekenhuis daarentegen biedt Koala pas aan nadat de cliënt zich in een stabiele situatie bevindt (situatie cliënten huisartsen is vergelijkbaar met het St. Lucas Ziekenhuis). Vanaf het moment dat de cliënten worden overgedragen aan het MSC zal de werkwijze voor beide ziekenhuizen gelijk worden. Het inhouse MSC zal dan voor beiden een monitorfunctie hebben. Verpleegkundigen op het inhouse MSC zijn niet bevoegd om cliënten medicatie voor te schrijven of te wijzigen. Na het afnemen van enkele vragen zal de MSC verpleegkundige protocollair een cliënt doorverwijzen naar de huisarts of hartfalenverpleegkundige op het ziekenhuis voor verdere behandeling.
3.2.3.2 Diabetes
In het Martini Ziekenhuis te Groningen maakt men op de afdeling Interne Geneeskunde gebruik van het diabetes carrousel behandeltraject (zie bijlage 4). Cliënten met Diabetes Mellitus type II doorlopen dit traject om zo lang mogelijk zelfstandig en onafhankelijk te functioneren16.De behandeling is gericht op het signaleren en behandelen van cardiovasculaire gezondheidsrisico’s. De behandeling is voor de cliënt een intensief traject door de confrontatie met mogelijke complicaties van zijn ziekte, aanpassingen in de medicamenteuze behandeling, het ontvangen van veel educatie en een aanzet tot een gezondere levensstijl (Kraak, 2008).
KOALA wordt in de diabetes carousel toegepast tussen het derde en vijfde polikliniekbezoek. Gedurende deze periode vindt er geen fysiek face-to-face poliklinische consultatie van de
14 www.palliatievezorg.nl - laatst geraadpleegd op 22-06-08
15 In AAD’s kunnen bedrijfsprocessen gemodelleerd worden in termen van actoren, informatiesystemen, activiteiten, overdrachten en interacties (www.aadmodeling.eu - laatst geraadpleegd op 26-06-2008).
16
diabetes verpleegkundige plaats in het ziekenhuis. De verpleegkundige houdt middels een outhouse MSC via een beeld- en geluidsverbinding contact met de cliënt. De wijze waarop de contacten van de diëtiste met de cliënt geschieden ondervindt geen verandering door KOALA. Daarnaast voert de cliënt zelf, middels diagnostische apparatuur, fysieke metingen uit t.a.v. bloedglucose, bloeddruk en lichaamsgewicht. Deze meetwaarden worden frequent aan het MSC doorgegeven.
Dankzij KOALA kunnen cliënten ontlast worden in hun bezoeken aan het ziekenhuis. Tevens is het mogelijk om 24 uur per dag contact te hebben met een verpleegkundige. Doordat er een beeldspraakcontact mogelijk is en medische gegevens direct digitaal beschikbaar zijn, is het mogelijk om snel hulp te bieden. Daarnaast bestaat de veronderstelling dat de cliënt zich in de huissituatie meer op zijn gemak voelt, waardoor instructies en educatie mogelijk beter overgedragen kunnen worden (Kraak, 2008). Tevens kan door de frequent doorgegeven meetwaarden de cliënt beter gemonitord worden (zie bijlage 5a,b).
3.2.3.3 COPD
Cliënten met COPD hebben een hoge zorgvraag (Boezen et al., 2007). Doormiddel van het wekelijks afnemen van CCQ vragenlijsten17 kunnen symptomen en beperkingen van COPD cliënten systematisch gemeten worden (Smeele et al., 2007). Aan de hand van deze vragenlijst wordt de ziektegerelateerde gezondheidstoestand in tien vragen beoordeelt (Kocks et al., 2006). Hierdoor kan de behandeling beter afgestemd worden op de cliënt waardoor diens tevredenheid over de behandeling toeneemt. Uit onderzoek van Haddad (2000) is gebleken dat een meer tevreden cliënt eerder geneigd is adviezen op te volgen en medische hulp zoekt bij verergering van de klachten. Hiermee kan de gezondheid van een cliënt dus toenemen. Enkele cliënten met COPD van het Martini Ziekenhuis te Groningen en van een aantal huisartsen uit de provincie Groningen participeerden in het KOALA project. De cliënten die deelnamen aan het KOALA project ontvingen in tegenstelling tot de cliënten met chronisch hartfalen en diabetes geen diagnostische apparatuur. Hen werd echter op regelmatige basis een CCQ vragenlijst afgenomen (zie bijlage 6a,b). Aan de hand van de CCQ-uitslag kon er bepaald worden welke stappen er aangaande de behandeling van de cliënt genomen moeten worden.
Het inhouse MSC neemt normaliter wekelijks een CCQ vragenlijst af bij de cliënt. Indien de CCQ-uitslag te hoog was, werd de frequentie van afnemen van deze lijsten verhoogd (doch telkens voor maximaal 10 dagen) of werd de cliënt protocollair terugverwezen naar het ziekenhuis dan wel huisarts. De behandelend arts evalueert per periode van 3 maanden, op basis van de CCQ resultaten en het behandelalgoritme, of de monitoring van de cliënt wordt gecontinueerd.
Door het afnemen van de CCQ lijsten ontstaat er voor de zorgverleners een verschuiving van taken. Wanneer eerst veelal de huisarts regelmatig contact had met de cliënt, zal het MSC nu meer contact hebben met de cliënt. Hierdoor kunnen standaardisatievoordelen ontstaan en kunnen de zorgverleners hun taken beter plannen.
17
3.3 Aan en afsluitingen
Wanneer een cliënt gebruik wenste te maken van zorg op afstand middels KOALA, diende de zorgverlener een voorschriftformulier op te sturen. Enige tijd later werd bij de cliënt thuis een set-up box en mogelijk diverse diagnostische apparatuur geïnstalleerd. Met deze apparatuur kan de cliënt een beeld- en geluidsverbinding met de diverse MSC maken en kan de gezondheid beter gemonitord worden.
3.3.1 Care cliënten
Het bestand van de Thuiszorg Groningen bestaat uit zo’n 11.000 cliënten. Een groot deel van deze cliënten kwamen echter niet in aanmerking voor KOALA omdat het type zorg welke ze verkregen niet verleend kon worden middels beeldcommunicatie (bijvoorbeeld huishoudelijke hulp of verzorging), doordat de hulp slechts kortdurend was, door een te complexe sociale context van de cliënt of doordat de behoefte aan KOALA ontbrak vanwege bijvoorbeeld mantelzorg (Boonstra, 2008). Daarmee kwam in eerste instantie een groep van ongeveer 400 cliënten in aanmerking voor een aansluiting op KOALA.
In figuur 3.2 wordt het aantal aan- en afmeldingen gedurende de aansluitperiode op KOALA weergegeven. Hieruit blijkt dat in de laatste maanden nog maar weinig Care cliënten op KOALA werden aangesloten. Het aantal afsluitingen is te verklaren door overlijden of verhuizen (naar een verzorgings- of verpleegtehuis) van de cliënt.
Figuur 3.2: KOALA Care aanmeldingen versus afsluitingen (cumulatief)
3.3.2 Cure cliënten
De Cure cliënten populatie bestaat uit chronisch hartfalen cliënten van het Martini Ziekenhuis, het St. Lucas Ziekenhuis en diverse huisartsen. Daarnaast bestaat ze uit diabetes cliënten van het Martini Ziekenhuis en COPD cliënten van het Martini Ziekenhuis en enkele huisartsen. De zorgverleners zijn geselecteerd op basis van enthousiasme en de wens om een goede business case te ontwikkelen. De omvang van de door hen aangeleverde groep cliënten, bevond zich op zijn maximum rond de 250 aanmeldingen (zie figuur 3.3).
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500
j-07 f-07 m-07 a-07 m-07 j-07 j-07 a-07 s-07 o-07 n-07 d-07 j-08
0 50 100 150 200 250 1 -4 -2 0 0 7 1 -5 -2 0 0 7 1 -6 -2 0 0 7 1 -7 -2 0 0 7 1 -8 -2 0 0 7 1 -9 -2 0 0 7 1 -1 0 -2 0 0 7 1 -1 1 -2 0 0 7 1 -1 2 -2 0 0 7 1 -1 -2 0 0 8 1 -2 -2 0 0 8 1 -3 -2 0 0 8 1 -4 -2 0 0 8 Datum A a n ta l c li ë n te n Aanmelding Afzegging
Figuur 3.3: KOALA Cure aanmeldingen (cumulatief)
De zorgverleners selecteerden hun cliënten op basis van geschiktheid. De zorgverlener was dan in de veronderstelling dat de cliënt gebaat zou zijn bij zorg op afstand. De verdeling van de cliënten per type chronische ziekte is afgebeeld in figuur 3.4.
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 1 7 -9 -2 0 0 7 1 -1 0 -2 0 0 7 1 5 -1 0 -2 0 0 7 2 9 -1 0 -2 0 0 7 1 2 -1 1 -2 0 0 7 2 6 -1 1 -2 0 0 7 1 0 -1 2 -2 0 0 7 2 4 -1 2 -2 0 0 7 7 -1 -2 0 0 8 2 1 -1 -2 0 0 8 4 -2 -2 0 0 8 1 8 -2 -2 0 0 8 3 -3 -2 0 0 8 1 7 -3 -2 0 0 8 3 1 -3 -2 0 0 8 Datum A a n ta l c li ë n te n CHF DM COPD
Figuur 3.4: KOALA Cure aanmeldingen Cure gesplitst
verpleegtehuis) van de cliënt, daarnaast zijn er ook een aantal afmeldingen geweest omdat cliënten te ziek waren om de verschillende KOALA apparatuur te bedienen of doordat het gebruik van de zorg op afstand voor teveel stress zorgde bij de cliënt.
3.4 Kosten
De kosten voor aanschaf en onderhoud van de diagnostische apparatuur zijn versleuteld in het servicetarief van IPT, zij beheren en onderhouden de apparatuur. In dit servicetarief zijn tevens de kosten voor monitoring van het MSC (Cure), een technische helpdesk, alsmede de kosten van ontwerp van processen, procedures, ICT-systemen en infrastructuur meegerekend. Het tarief is door IPT vastgesteld op €105 per maand. Een aansluiting van de diagnostische apparatuur kost €154 (inclusief opslag uitval percentage18 van 10%) en een aansluiting van de set-up box met directe beeld- en geluidsverbinding kosten voor Care en Cure respectievelijk €120 en €110 (inclusief opslag uitval percentage van respectievelijk 20% en 10%). De maandelijkse kosten voor het gebruik van deze beeld- en geluidsverbinding bedroegen op hun beurt €100.
De kosten voor overhead op het MSC stegen licht, deze namen echter weer af doordat er bij de Thuiszorg en bij de ziekenhuizen minder overhead nodig was (lagere planningskosten). Uit het gebruikersonderzoek (zie bijlage 7) bleek onder andere dat meer dan één op de drie cliënten meer dan één type chronische ziekte heeft. De synergie-effecten welke hierdoor kunnen ontstaan zorgen voor enig netto voordeel.
De loonkosten voor de zorgverleners zijn hetzelfde gebleven doordat er voor KOALA geen additionele verpleegkundigen in dienst genomen behoefte te worden. Eveneens bleef de tijd voor een consult door een Care verpleegkundige hetzelfde evenals kosten voor gebruikmaking van de apotheek of laboratorium. Netto waren de gesprekstijden even lang, echter waren gesprekken zonder KOALA bruto langer (wegvallen wachttijden aan de deur). Doordat daarnaast de reistijd wegviel, konden er productiviteitsvoordelen bereikt worden. Dankzij KOALA konden elk uur 8,5 Care cliënten geholpen worden, tegen 3 per uur zonder KOALA. Ook bij Cure konden er productiviteitsvoordelen behaald woorden doordat er meer cliënten geholpen kon worden in hetzelfde tijdsbestek.
Administratievoordelen zijn niet waargenomen. Verpleegkundigen ervoeren echter wel administratieve nadelen door een toename van de administratieve last (zie ook Kraak, 2008). Naast de in paragraaf 2.2.2 geïdentificeerde meetvariabelen konden ook nog kosten voor huisvesting, kosten voor management control systemen en coördinatiekosten onderscheiden worden. De kosten voor huisvesting zijn niet nader gespecificeerd, omdat de toename in kosten vanwege het creëren van de MSC’s ruimschoots gecompenseerd werden door de afname van huisvestingskosten in de ziekenhuizen (minder beslag polikliniek ruimte). Eveneens zijn de kosten voor management control systemen gebagataliseerd. In KOALA is er met de kosten voor training, opleiding, werving en roulatie rekening gehouden door bij het MSC verlies in arbeidsdagen in te plannen. Tevens lijkt KOALA tot extra lage coördinatiekosten te leiden. Tijdens het KOALA project is er weinig nawerk geweest voor de verschillende verpleegkundigen, ook treedt er bij het huidige gebruik weinig tot geen overleg op met de Care teams. Daarnaast spreken thuiszorgverpleegkundigen, welke bij de cliënten thuis komen, weinig tot niet over KOALA met de cliënten (Van Offenbeek, 2008). De lage
18
0 20 40 60 80 100
mei juni juli aug sept okt nov dec jan
Datum P e rc e n ta g e v a n t o ta a l Technisch Sociaal Zorg
coördinatiekosten hangen momenteel echter nauw samen met het feit dat er weinig gebruik wordt gemaakt van KOALA. Goede service level agreements dragen er echter toe bij dat deze geminimaliseerd kunnen blijven. Coördinatiekosten zijn hier daarom eveneens niet meegenomen.
3.5 Zorggebruik
3.5.1 Care zorggebruik
In totaal zijn er 335 cliënten aangesloten geweest op KOALA Care, hiervan waren 266 voor de gehele periode aangesloten en 69 voor een deel van de periode. Tijdens de registratie van juni 2007 tot en met januari 2008 zijn er in totaal 3345 gesprekssessies met het MSC geweest. Care cliënten plaatsen hun oproepen verdeeld over de gehele dag, met duidelijke pieken op de morgen, het einde van de middag en laat op de avond. Van de 335 cliënten maakten 225 (24%) geen gebruik van KOALA, 40 cliënten (12%) slechts eenmalig, 155 cliënten (46%) éénmaal in de maand, 50 cliënten (15%) 1-5 maal in de maand, 6 cliënten (1%) 5-8 maal in de maand en gebruikten 5 cliënten (1%) meer dan 10 maal per maand KOALA. Bij deze laatste categorie cliënten betrof het veelal dagelijks gebruik over een bepaalde periode. Een gemiddeld contact duurde 3 minuten en 12 seconden, waarbij voor het merendeel van de gesprekken niet meer dan 2 minuten tijd voor nawerk benodigd was. Naarmate de proef met KOALA vorderde was waar te nemen dat de gemiddelde gespreksduur alsmede de tijd voor nawerk licht afnamen. De inhoud van de gesprekken is weergegeven in figuur 3.5.
Figuur 3.5: Ontwikkeling in typen contact
Uit het figuur blijkt dat het merendeel van de contacten zorginhoudelijk was. Het aantal technische contacten, alsmede de contacten met een sociale aard namen over de tijd af. In september was een toename van het aantal technische contacten waar te nemen vanwege een poging om de technische verbetering te effectueren. Hierdoor nam het aantal storingen gedurende deze periode toe.
verpleegkundige AWBZ-zorg (Van Offenbeek, 2008). Echter is niet met zekerheid vast te stellen in welke mate hieraan bijgedragen is door KOALA.
Uit de geregistreerde gespreksgegevens blijkt verder dat bijna 50% van de contacten middels de zorg op afstand, een substitutie-effect voor Thuiszorg Groningen teweegbracht. In totaal had 39% van de sessies betrekking op de substitutie van een huisbezoek door het TZG en verlichtte 9% van de sessies de mantelzorg. Daarentegen had 12% van de sessies middels de beeld- en geluidsverbinding ook telefonisch afgehandeld kunnen worden.
3.5.2 Cure zorggebruik
3.5.2.1 Gesprekssessies Cure
Tijdens de registratie van KOALA Cure tussen oktober 2007 en maart 2008, zijn er in totaal 2176 gesprekssessies met het MSC geweest (zie bijlage 8a). Hiervan vonden er 1076 plaats in het laatste kwartaal van 2007 en 1100 in het eerste kwartaal van 2008. In de ziekenhuizen zijn precies 100 contacten geregistreerd (zie bijlage 8b). Een gesprekssessie vond veelal op kantoortijden plaats en met name op weekdagen. Dit kwam doordat het merendeel van de sessies op afspraak verliep of doordat men reageerde op de meetwaarden welke vooral ‘s morgens binnenkwamen. Bijna de helft van de Cure cliënten geeft aan intensief gebruik gemaakt te hebben van de KOALA beeld- en geluidsverbinding en twee derde geeft aan intensief gebruik gemaakt te hebben van de diagnostische apparatuur.
Naarmate de proef met KOALA vorderde daalde in navolging van Care, de gesprekstijd in de tijd. De onderwerpen die tijdens een gesprekssessie aan de orde kwamen waren op de outhouse MSC meer divers dan op de inhouse MSC (Dieterman, 2008). Het merendeel van de gesprekssessies was zorg gerelateerd. Met name in de aanloopperiode vertegenwoordigden de technische oproepen nog een groot percentage van het totale aantal gesprekken. In de loop der tijd nam het percentage technische oproepen echter af en nam het percentage zorggerelateerde contacten toe. Het hoge aantal technische oproepen was te danken aan het feit dat KOALA Cure zich in het laatste kwartaal van 2007 nog in de aanloopperiode bevond. Er vonden daarmee nog veel testoproepen plaats.
3.5.2.2 Chronisch hartfalen
Op het inhouse MSC zijn gedurende de meetperiode 755 gesprekssessies geweest welke relateerden aan chronisch hartfalen. Gemiddeld duurden deze sessies in het eerste kwartaal van 2008 4 minuten en 33 seconden (hele periode 3 minuten en 45 seconden)en had men overwegend minder dan 2 minuten nodig voor het nawerk. Het merendeel van de sessies in het eerste kwartaal van 2008 was zorggerelateerd. In totaal werd 4% van de oproepen doorverbonden met het outhouse MSC van de Hartfalen polikliniek. Uit de geregistreerde gespreksgegevens blijkt verder dat in 65% van de sessies sprake was van substitutie. In totaal had 38% van de sessies betrekking op de substitutie van een contact met het ziekenhuis of huisarts en verving 18% een telefoontje tussen de cliënt en de TZG. Er werden ook huisbezoeken van de TZG aan een cliënt voorkomen (2%).
bezocht. In het begin van de proef met KOALA werden een aantal cliënten eerder naar huis gestuurd na een opname. Doordat een tijdige levering van de diagnostische apparatuur echter niet gegarandeerd kon worden, zette de hartfalen specialist het vroegtijdig naar huis sturen van cliënten stop. De precieze duur van inregelen van medicijnen kon niet gemeten worden doordat de periode waarin een cliënt van het Martini Ziekenhuis werd overgedragen aan het inhouse MSC vastgesteld was op drie maanden. Een cliënt werd alleen protocolair overgedragen wanneer deze geheel stabiel was.
In het Martini Ziekenhuis zijn in totaal 68 contacten met cliënten geregistreerd. Een contact nam de helft van de keren minder dan 5 minuten in beslag, vrijwel alle contacten behoeften minder dan 2 minuten nawerk (veelal een contact tussen de hartfalenverpleegkundige en de hartfalenspecialist of een contact tussen de hartfalen verpleegkundige en het MSC). Deze contacten vonden echter niet zoals op het MSC plaats middels de beeld- en geluidsverbinding, maar voornamelijk middels een telefonische verbinding. Er werd hiervoor gekozen omdat de ervaring van de hartfalenverpleegkundigen was dat de contacten hierdoor efficiënter konden verlopen. Veel van de contacten omvatten meerdere zorgfuncties als verpleegtechnische handelingen, begeleiding of het inregelen van medicijnen. Ook op het ziekenhuis bleek in 65% van alle contacten substitutie op te treden. In totaal had 29% van de contacten betrekking op substitutie van een contact met het ziekenhuis of huisarts en verving maar liefst 26% van de contacten een bezoek aan het ziekenhuis of huisarts. Bijna 7% van de contacten verving zelfs een huisbezoek door de huisarts en twee maal (3%) is er zelfs een opname in het ziekenhuis voorkomen.
Op het St. Lucas Ziekenhuis leidde KOALA er niet toe dat het telefonisch spreekuur significant ontlast werd (Dieterman, 2008).
3.5.2.3 Diabetes
