In dit hoofdstuk worden de economische en performance effecten welke het KOALA project kenschetsen op een rij gezet. Hierbij zal een antwoord gegeven worden op de vraag in hoeverre zorg op afstand een logisch alternatief is voor de conventionele manier van zorg verlening. Dit zal gebeuren door onder andere een vergelijk te trekken met enkele vooraanstaande onderzoeken op het gebied van zorg op afstand. Tevens zal hier teruggeblikt worden op het uitgevoerde onderzoek. Tenslotte zullen enkele aanbevelingen gepresenteerd worden die bijdragen aan een verbeterde zorg op afstand.
5.1 Conclusies
Innovatie in de Nederlandse zorg is pure noodzaak. De sleutel tot deze innovatie ligt volgens velen in slimme ICT oplossingen. De literatuur beschrijft dat door gebruikmaking van informatie- en communicatietechnologiën zorg op een meer efficiënte en effectieve manier geleverd kan worden. Men zou veel kosten op de zorg kunnen besparen, terwijl de kwaliteit van de zorg constant blijft of zelfs verbetert.
In de literatuur worden veel zorg op afstand projecten beschreven waarin het aantal huisbezoeken daalt, het aantal ziekenhuisbezoeken afnemen en heropnamen voorkomen kunnen worden (zie onder andere Dansky et al., 2001; Johnston et al. 2000; Noel et al.,2006). Ook het zorg op afstand project KOALA kende soortgelijke effecten. Bij de Care cliënten (veelgebruikers) werd bijna vier op de tien huisbezoeken voorkomen, bij chronisch hartfalen kon het aantal polikliniekbezoek momenten van 5 teruggebracht worden naar 1 en bij diabetes behoeften cliënten tussen het derde en vijfde polikliniek bezoekmoment niet meer langs te komen op de polikliniek. Tevens werden een aantal heropnamen voorkomen tijdens het gebruik van KOALA. Niet alleen bij de fysieke contacten vond substitutie plaats, ook veel telefonische contacten werden gesubstitueerd. Veel contacten met de huisarts werden vervangen door een contact met de verpleegkundigen op de MSC.
Daarnaast ervoeren veel KOALA cliënten een toename van hun gevoel van veiligheid en nam hun zelfredzaamheid toe. Tevens waren de cliënten over het algemeen minder tijd kwijt aan hun zorgverleners en ondervonden hun dagelijkse bezigheden geen negatieve invloed door de zorg op afstand. Door deze verbetering van de kwaliteit van hun leven, kunnen cliënten die gebruik maken van zorg op afstand meer deelnemen aan het maatschappelijke proces. De effecten op de kwaliteit van het leven, zoals geconstateerd in het KOALA project, zijn eveneens door vele onderzoekers reeds waargenomen bij andere zorg op afstand projecten (Bos et al., 2005; Tudiver et al., 2007). De ontevredenheid welke gemeten werd bij KOALA was grotendeels toe te schrijven aan een kleine groep ontevreden gebruikers en daarmee niet typerend voor de gehele onderzoekspopulatie.
Onderzoekers als Paré et al. (2006) en Barker et al. (2004) stellen dat zorg op afstand, vanwege de grote substitutie-effecten, kunnen leiden tot kostenbesparingen in de zorg. Danksy et al. (2001) stellen dat de besparing op kosten, groter is dan de additionele uitgaven om zorg op afstand mogelijk te maken. Ondanks al deze voordelen zijn er echter maar zeer weinig zorg op afstand projecten welke de pilot fase ontgroeien. Veel projecten werden voortijd afgebroken of kenden nooit een grote uitrol.
Het staat vast dat zorg op afstand veel potentiële financiële- en gezondheidsvoordelen biedt voor de zorgconsument. Ook het KOALA project toonde aan een potentieel logisch alternatief te zijn voor veel cliënten wanneer er gekeken werd naar de effecten welke zorg op afstand heeft op de (ervaren) gezondheid en andere maatschappelijke processen. Echter toonden de kosteneffectiviteits- en kostenbaten analyse aan dat de kostenvoordelen voor de zorgverleners nog zeer gering zijn. Daarmee wordt deels de conclusie van Whitten et al. (2002) onderstreept, wanneer zij stellen dat empirisch bewijs ontbreekt welke kosten reductie aantoont in de zorg.
De economische evaluaties wezen erop dat met enige aanpassingen in de opzet van KOALA, deze meer rendabel zou kunnen zijn. Veel substitutie en gezondheidseffecten worden bereikt door een verbeterde monitoring. Deze monitoring werd gedurende het KOALA project op verschillende manieren aangeboden. Enerzijds werd deze mogelijk gemaakt door de beeld- en geluidsverbinding en anderzijds middels de diverse diagnostische apparatuur. Niet elke gebruiker binnen het project maakte op dezelfde manier gebruik van al deze apparatuur. Uit het KOALA onderzoek is gebleken dat niet alle cliënten ook daadwerkelijk intensief gebruikte maakte van de diverse apparatuur. Velen van hen bleven op de conventionele manier gebruik maken van de zorg. Ook had men veelal telefonisch contact met de verpleegkundigen, in plaats van middels een beeldcontact. Daarmee ontstonden er soms substitutie-effecten welke niet direct toe te schrijven waren aan de beeld- en geluidsverbinding. Jerant et al. (2001) constateerden in hun onderzoek dat de beeld- en geluidsverbinding niet perse leidt tot meer incrementele voordelen dan een telefonische follow-up. Dit effect is ook waar te nemen bij KOALA. De inrichting van een zorg op afstand project dient daarmee nauw afgestemd te zijn op haar gebruikers (zie ook Agha et al., 2002). Men dient dus selectief te zijn in welke apparatuur men aan welke cliënt aanbiedt. Tevens is niet elke type gebruiker geschikt voor zorg op afstand. De overgrote meerderheid van de Care cliënten maakten slechts marginaal gebruik van de KOALA apparatuur of de mogelijkheid om contact te zoeken met het MSC. Het gebruik van KOALA was hiermee voor vele cliënten niet doelmatig. Hieruit kan geconcludeerd worden dat voor Care gebruikers welke slechts weinig contact maken met het Medisch Service Centrum, zorg op afstand geen kosteneffectief alternatief is. Wanneer men niet afdoende selectief is bij het aanbod van de apparatuur, zal zorg op afstand complementair zijn in plaats van substituerend.
KOALA lijkt een potentieel alternatief te zijn voor de wijze waarop de huidige zorg wordt aangeboden. Op het gebied van gezondheid zijn grote voordelen te behalen, echter biedt ze momenteel nog te weinig werkelijke substitutievoordelen om een alternatief te zijn voor de conventionele zorg. Een verandering in de inrichting van de processen waarbij de zorg op afstand meer geïntegreerd wordt in het zorgproces, kan er toe te leiden dat de geleverde zorg in de toekomst niet slechts complementair is of kostenverhogend. Een grotere sturing in de zorgvraag zal zorg op afstand een meer kosteneffectief alternatief laten zijn. Wanneer dit zal gebeuren, zal een landelijke uitrol van zorg op afstand slechts een kwestie van tijd zijn.
5.2 Onderzoeksreflectie
Er dient echter opgemerkt te worden dat dit onderzoek beperkingen met zich meedraagt die de interpretatie van de data kan beïnvloeden. Bij het Cure onderzoek is namelijk geen gebruik gemaakt van een controle groep. Zonder controle groep is het moeilijk met zekerheid te bepalen of de veronderstelde zorg op afstand effecten toe waren te schrijven aan de interventies, of aan een ander effect. De veronderstelde substitutie-effecten zijn afhankelijk van de objectiviteit van de verpleegkundigen en daarmee niet met zekerheid vast te stellen.
Het is hiermee mogelijk dat er een onterecht positivisme ontstaat ten aanzien van de gemeten substitutie-effecten. Onderzoek van Van Offenbeek (2008) wijst er echter op de gespreksregistraties een betrouwbare weergave zijn van de werkelijkheid.
Met dit onderzoek werd uitsluitend gemeten welke contacten door de diverse verpleegkundigen als substitutie van contacten bij andere zorgverleners werden gezien. Daarmee is het mogelijk dat de zorg op afstand ook effecten heeft op andere vormen van zorg, bijvoorbeeld de huisartsenzorg. Ook konden er geen metingen verricht worden bij cliënten die vroegtijdig uit het ziekenhuis werden ontslagen. Hiermee kon een grote potentiële waarde voor zorg op afstand, voor zowel de zorgverlener als de cliënt, niet nader onderzocht worden. Vervolgonderzoek dient uit te wijzen in hoeverre het verlenen van vroegtijdige zorg op afstand waarde effecten met zich meebrengt.
Tevens werd de zorg middels KOALA niet dwingend aan de cliënten opgelegd. Vooral Care cliënten bleven hierdoor op de conventionele manier gebruik maken van de thuiszorg. Het gevolg van het niet dwingende karakter van KOALA was dat slechts een kleine groep zorggebruikers intensief gebruik maakte van de mogelijkheden welke de zorg op afstand bood. Wanneer een groter percentage van de aangesloten cliënten gebruik zou maken van de mogelijkheid tot het verkrijgen van zorg op afstand, zouden wellicht andere substitutiegraden het KOALA project karakteriseren.
Een andere beperking van het onderzoek is de korte tijdsperiode waarover het Cure onderzoek is uitgevoerd. De onderzoeksresultaten zouden in een betere context geplaatst kunnen worden wanneer de meetperiode langer zou zijn geweest. Hierdoor zou de factor “toeval” in de meetresultaten zijn geminimaliseerd. Daarnaast zou een langere meetperiode kunnen leiden tot een groter inzicht in de verschillende zorgprocessen. Ook zou door een verlengde meetperiode een beter beeld geschetst kunnen worden van het potentiële aantal voorkomen heropnamen bij de verschillende chronische aandoeningen. Tevens werd dit onderzoek beperkt doordat slechts voor een korte periode cliënten met chronisch hartfalen vervroegd uit het ziekenhuis ontslagen werden. Hierdoor kon er geen nader onderzoek gedaan worden naar de effecten welke dit vervroegd naar huis sturen met zich meebrengt voor zowel de zorgverlener als de cliënt. De lange termijn effecten op gezondheid en welbevinden, alsmede de zorgconsumptie zouden in een vervolgonderzoek gemeten kunnen worden.
5.3 Aanbevelingen
De mogelijke voordelen van een technologische innovatie als KOALA worden pas daadwerkelijke voordelen wanneer de zorgprocessen en haar gebruikers hierop aangepast worden. Vanwege het projectmatige karakter van KOALA, werd de zorg met name parallel aangeboden. Wanneer deze echter meer klantgericht wordt aangeboden en daarmee meer aansluit op de wensen en behoeften van de cliënt, zal de kosteneffectiviteit toenemen. Veel contacten lenen zich voor een telefonische afhandeling, andere contacten vereisen een frequent beeldcontact. Bij enkele cliënten is het niet noodzakelijk om te beschikken over diagnostische apparatuur, bij andere cliënten hangt deze apparatuur echter nauw samen met de kwaliteit van hun leven. De inrichting dient daarmee afgestemd te worden op de zorgvraag. Ook dient men de zorgprocessen dusdanig aan te passen dat zorg op afstand hier volledig mee geïntegreerd wordt. Wanneer zorg op afstand meer dwingend wordt aangeboden zullen meer cliënten hier gebruik van maken. Wanneer zorg op afstand meer gestuurd wordt op de zorgvraag en daarbij meer geïntegreerd is in de zorgprocessen zal ze niet slechts dienen als een aanvulling op, maar als volwaardig onderdeel van het zorgproces.
Daarnaast kunnen er synergie-effecten optreden wanneer de zorg multifunctioneel wordt aangeboden. Door een groter benut van het mogelijke potentieel welke zorg op afstand biedt, kunnen er meer kostenbesparingen gerealiseerd worden. Hierbij dienen andere zorgverleners echter wel toegang te hebben tot de cliëntengegevens, mogelijk door middel van een algemeen toegankelijk elektronisch patiëntendossier. Een goede afstemming tussen de verschillende zorgverleners is hierbij een vereiste. Echter dient hierbij ook afdoende rekening gehouden te worden met de bescherming van de persoongegevens van de cliënten
Ondanks het feit dat ruim 600 cliënten op KOALA werden aangesloten, zal een landelijke uitrol een breed maatschappelijk draagvlak vragen. Voor een landelijke implementatie van zorg op afstand dient dan ook een cultuuromslag gemaakt te moeten worden (zie ook Van Boxtel & Nienhuis, 2008). De angst voor nieuwe technologie is bij vele partijen nog waar te nemen. Een groot aantal verpleegkundigen raadde hun cliënten zorg op afstand af, medisch specialisten gaven de voorkeur aan conventionele zorgverlening en cliënten waren bang voor een te onpersoonlijke zorg. KOALA toonde echter aan dat dit niet perse nodig hoeft te zijn, maar dat zorg op afstand de kwaliteit van de zorg juist kan verbeteren. Uit het gebruikersonderzoek bleek dan ook dat een meerderheid van de cliënten graag de KOALA zorg zou willen continueren. Het is dan ook aan te bevelen nader onderzoek te doen hoe men dit draagvlak voor zorg op afstand kan vergroten.
Er is tevens meer onderzoek nodig om goed te kunnen bepalen welke zorg via welke kanalen kan worden geleverd. Hierbij dient men goed stil te staan bij de doelen die men voor ogen heeft met de zorg op afstand. Met het doel de arbeidsproductiviteit te verhogen dient de opzet van een zorg op afstand project anders te zijn dan wanneer men de kwaliteit van de zorg bovenal wil verhogen. Ook dient men selectief te zijn in de keuze aan wie men zorg op afstand verleent. Zoals dit onderzoek laat zien maakt slechts een klein percentage van de totale gebruikerspopulatie actief gebruik van KOALA. Zorg op afstand levert voor hen substitutie-effecten op. Voor cliënten die slechts weinig gebruik maken van zorg op afstand worden veelal slechts extra kosten gemaakt.
Literatuur
Agha, Z., Schapira, R.M., Maker, A.H.(2002), Cost effectiveness of telemedicine of the delivery of outpatient pulmonary care to a rural population, Telemedicine Journal and eHealth, 8(3): 281-291
Allen, A., Doolittle, G., Boysen, C., Komoroski, K., Wolf, M., Collins, B., Patterson, J.D. (1999), An analysis of the suitability of home health visits for telemedicine, Journal of Telemedicine and Telecare, 5(2):90–96
Attema, J. (2007), Telemedicinediensten bieden nieuwe kansen voor de huisarts, Bijblijven 2007, (23)7
Barker, G.P., Krupinski, E.A., Schellenberg, B., Weinstein, R.S. (2004), Expense comparison of a telemedicine pratice versus a traditional clinical practice, Telemedicine Journal and eHealth, 10(3): 376-380
Beenkens, F.H.C. (2004), Telemedicine, Zorg op Afstand?, Afstudeerscriptie, Faculteit Techniek Bestuur en Management, Technische Universiteit van Delft
Berg, M. (2004), Een zorgstelsel dat doelmatig hoge kwaliteit zorg produceert, Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmus Universitair Medisch Centrum
Rotterdam, 9
Bierhoff, I., Kröse, B. (2006), Beeldcommunicatie en toezicht in de zorg: een overzicht van technologie, onderzoek en gerealiseerde projecten, Rapport Digital Life 2006-002, Digital Life Laboratory Almere: 2
Boezen, H.M., Postma, D.S., Smit, H.A. (2007), COPD samengevat. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid, Bilthoven: RIVM
Boonstra, A. (2008), Implementatie van KOALA – Telecare, Koala onderzoek, Faculteit Bedrijfskunde, Rijksuniversiteit Groningen
Bos, J.T., Jongh, de, D.M, Francke A.L. (2005), Monitor invoering videonetwerken in de thuiszorg, NIVEL
Boxtel, R.H.L.M. van, Nienhuis, H. (2008), Zorg op afstand vraagt om cultuuromslag, Site: http://www.menzis.nl/web/show/id=111014
Geraadpleegd op 1 juli 2008
Broekhuis, H. (2008), Rapportage deeltraject MSC, Koala onderzoek, Faculteit Bedrijfskunde, Rijksuniversiteit Groningen
Broesamle, T. (2007), A review of the literature on tele-homecare, Rijksuniversiteit Groningen.
Brunicardi, B.O. (1999), Financial analysis of savings from telemedicine in Ohio’s prison system, Telemedicine Journal, 4:49-54
Buitenen, J.C.J. van, Buytendijk, J., Epping, P.J.M.M., Rijn, P.W.E. van. (2002), De Telemedicine Monitor 2000 / 2002 – Bevindingen van het Platform Telemedicine Nederland, EPN
Chumbler, N.R., Vogel, W.B., Garel, M., Qin, H., Kobb, R., Ryan, P. (2005), Health services utilization of a care coordination/home-telehealth program for veterans with diabetes: a matched-cohort study, J Ambul Care Manage, 28(3): 230-240,
Dağ, N., Westerman, W. (2007), Bedrijfseconomische evaluatie: onderzoeksvoorstel, evaluatiekader en maatstaven (versie 0), Koala onderzoek, Faculteit Bedrijfskunde, Rijksuniversiteit Groningen
Dang, S. Ma, F., Nedd, N., Aguilar, E.J., Roos, B.A. (2006), Differential resource utilization benefits with Internet-based care coordination in elderly veterans with chronic diseases associated with high resource utilization, Telemedicine Journal and eHealth, 12(1): 14-23
Dansky. K.H., Palmer, L., Shea, D., Bowles, K.H. (2001), Cost analysis of telehomecare, Telemedicine Journal and eHealth, 7(3): 225-232
Delahaij, R. (2004), Dossier empowerment. Empowerment methoden bij allochtone jongeren, FORUM. Instituut voor Muliculturele Ontwikkeling, Utrecht
Dieterman-Smid, T.R. (2008), Telemedicine bij hartfalen: de toegevoegde waarde van telemonitoring en beeld- en geluidsverbinding in de thuissituatie, Afstudeeronderzoek, Master Nurse Practitioner, Hanzehogeschool Groningen
Dooper, M. (2008), Zorg die tegemoet komt aan de individuele zorgbehoeften van de patiënt, Site: http://www.zonmw.nl/nl/organisatie/publicaties/mediator/archief/mediator-1- 2005/zorg-die-tegemoet-komt-aan-de-individuele-zorgebehoeften-van-de-patient/
Geraadpleegd 19 maart 2008
Drummond, M.F., Stoddart, G.L., Torrance, G.W. & O’Brien, B. (1997). Method for the economic evaluation of health care programmes (second edition), Oxford Medical Publications, Oxford.
Drummond, M.F., Aguiar-Ibanez, R. en Nixon, R. (2006), Economic evaluation. Singapore Med J, 47(6): 456-462
Finkelstein, S.M., Speedie, S.M., Potthof, S. (2006), Home telehealth improves clinical outcomes at lower cost for home healthcare, Telemed J E Health, 12(2): 128-136
Haddad, S., Potvin, L., Roberge, D., Pineault, R., Remondin, M. (2000), Patient perception of quality following a visit to a docter in a primary care unit, Fam Pract, 17:21-29
Hoefman, E, Weert, van , H.C.P.M., Reitsma, J.B., Koster, R.W., Bindels, P.J.E. (2005), De opbrengst van eventrecorders bij de diagnostiek van hartritmestoornissen in de huisartsenpraktijk: een gerandomiseerd onderzoek, Huisarts en wetenschap, 48(12): 597-602
Hopp, F., Woodbridge, P., Subramamnian, U., Copeland, L., Smith, D. Lowery, J.(2006), Outcomes associated with a home care telehealth intervention, Telemedicine Journal and eHealth, 12(3): 297-307
Hoving, D., Dantuma, L. (2003). Ontwikkelingen in de gezondheidszorg: analyse van het discours over de toekomst van de gezondheidszorg en mogelijke implicaties voor de thuiszorf, Telematica Instituut
Huang, E.S., Gleason, S., Gaudette, R., Cagliero, E., Murphy-Sheehy, P., Natham, D.M., Singer, D.E., Meigs, J.B. (2004), Healthcare resouce utilization associated with a diabetes center and a general medicine clinic, Journal of General Internal Medicine, 19(1): 28-35
Jerant, A.F., Azari, R., Nesbitt, T.S. (2001), Reducing the cost of frequent hospital admissions for congestive heart failure: a randomized trial of a home telecare intervention, Med Care, 39: 1234-1245
Johnston, B., Wheeler, L., Deuser, J., Sousa, K. (2000). Outcomes of the Kaiser Permanente Tele-Home Health Research Project. Arch Fam Med, 9(1):40-45
Kashem, A., Cross R.C., Santamore, W.P., Bove, A.A. (2006), Management of heart failure patients using telemedicine communication systems, Curr Cardiol Rep, 8: 171-179 Kocks, J.W., Tuinenga, M.G., Uil, S.M., Berg, J.W. van den, Molen, T. van der (2006), Health status measurement in COPD: the minimal clinically important difference of the clinical COPD questionnaire, Respir Res, 7:62
Kooten, van, W.E. (2008), Gebruikersonderzoek KOALA, Faculteit Bedrijfskunde, Rijksuniversiteit Groningen
Kraak, J. (2008), Telemedicine, een nieuw recept bij de behandeling van diabetes mellitus?, Afstudeeronderzoek, Master Nurse Practitioner, Hanzehogeschool Groningen
Magnusson, L., Brito, L., Chambers, M., Berthold, H., Daly, T., Emery D. (1998) ACTION: Assisting Carers using Telematics Interventions to meet Older Person’s Needs. Stud Health Technol Inform, 51:170-4.
Montalban, J.M. (2007), Telehealth and e-Learning: Out-of-the-Box Cures to Inequitable Access to Health Care
Site: http://www.telehealth.ph/elearnings/display/?#8 Geraadpleegd 31 maart 2008
Miller, P. (2001), Trent Focus for Research and Development in Primairy Health Care: And Introduction to Health Economic Evaluations, Trent Focus
MINVWS (2007), Kabinet zin in op kwaliteit van zorg, nieuwsbericht 14 juni 2007, Site: http://www.minvws.nl/nieuwsberichten/staf/2007/kabinet-kwaliteit-zorg.asp Geraadpleegd 20 maart 2008
Nakamura, K., Takano, T., Akao, C. (1999), The effectiveness of videophones in home healthcare for the elderly. Med Care, 37(2):117–125.
Nichols, L.M., Ginsburg, P. B., Berenson, R. A., Christianson, J., Hurley, R. E. (2004), Are market forces strong enough to deliver efficient health care systems? Confidence is waning, Health Affairs, 23(2): 8-21
Noel, H.C., Vogel, D.C., Erdos, J.J., Cornwall, D., Levin, F. (2004), Home telehealth reduces healthcare costs, Telemedicine Journal and eHealth, 10(2): 170-183
Pare, G., Sicotte, C, St-Jules, D., Gauthier, R. (2006), Cost-minimization analysis of a telehomecare program for patients with chronic obstructive pulmonary disease, Telemedicine Journal and eHealth, 12(2): 114-121
Porter, M.E., Teisberg, E.O. (2004), Redefining Competition in Health Care, Harvard Business Review, 82(6): 64-76
Rich, W.R. (1999), Heart failure disease management: a critical review, Journal of Cardiac Failure, 5(1): 64-75
Robert, E.H., Bowling, L.S. (2001), Reducing Readmissions for Congestive Heartfailure, American Family Physician, 63(8): 1593-1598
Roberts, C.M., Lowe, D., Bucknall, C.E., Ryland, I., Keylly, Y., Pearson, M.G. (2002), Clinical audit indicators of outcome following admission to hospital with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, Thorax, 57: 137-141
Rosenblum, R, Schabert, V, Davis, N. (2004), Independent Analysis of Monitored/Non- Monitored Patients, Strategic HealthCare Programs
Scheepbouwer, A. (2006), Zorg voor innovatie!, Eindrapportage KPN, Den Haag
Schreuder, R.F., Rijn, P.W.E. van. (2003), STG-rapportage Trendsurvey Thuiszorg, Stichting Onderzoek en Ontwikkeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, Bunnik
Siwiki, B. (1997), Providing proof to payers, Health Data Management, 5:7
Smeele, IJ.M., Weel, C. van, Schayck, C.P. vab, Molen, T. van der, Thoonen, B., Schermer, T. Sachs, A.P.E., Muris, J.W.M., Chayannes, N.H. Kolnaar, B.G.M., Grol, M.H., Geijer, R.M.M. (2007), NHG-Standaard COPD, Huisarts Wet, 50(8): 362-379
Torrance, G.W. (1986). Measurement of health state utilities for economic appraisal. Journal of Health Economics, 5: 1-30
Tudiver, F., Wolff, L.T., Morin, P.C., Teresi, J., Palmas, W., Starren, J., Shea, S.,
Weinstock, R.S. (2007), Primary care providers perceptions of home diabetes telemedicine care in the IDEA Tel project, Journal of Rural Health, 23(1):55-61
Vinson, J.M, Rich, W.M. Sperry, J.C. Shah, A.S., McNamara, T. (1990), Early readmission of elderly patients with congestive heart failure, J Am Geriatr Soc, 38:1290-1295
Whitten, P.S., Mair, F.S., Haycox, A., May, C.R., Williams, T.L., Hellmich, S. (2002), Systematic review of cost effective studies of telemedicine interventions, BMJ, 324(7251):1434-1437
Zollo, S., Kienzle, M., Loeffelholz P., Sebille, S. (1999), Telemedicine to Iowa’s correctional facilities: initial clinical experience and assessment of program costs, Telemedicine Journal, 5:291-301
Bijlagen
Bijlage 1 Dataverzamelings overzicht voor evaluatie KOALA Bijlage 2a Witte formulieren; oproepregistratie MSC
Bijlage 2b Witte formulieren; oproepregistratie Ziekenhuizen Bijlage 3 Gebruikers onderzoek
Bijlage 4a Actor Activity Diagram CHF; Situatie MZH zonder Koala Bijlage 4b Actor Activity Diagram CHF; Situatie MZH met Koala Bijlage 4c Actor Activity Diagram CHF; Situatie LZH zonder Koala