Achternaam
Voornamen (1e naam voluit) Geboortedatum
Geboorteplaats
Straat en huisnummer Postcode
Woonplaats Nationaliteit(en)
Burgerlijke staat (streep door wat niet van
toepassing is). • Ongehuwd (nooit eerder gehuwd
geweest)
• geen geregistreerd partnerschap
• gescheiden
• weduwe
• weduwnaar
• ontbonden geregistreerd partner.
Indien u eerder was gehuwd of geregistreerd partner was, de gegevens van uw laatste huwelijksrelatie of partnerschapsrelatie
Burger Service Nummer (BSN) Achternaam
Voornamen (1e naam voluit)
Datum en plaats voltrekking huwelijk of partnerschap
Datum en plaats van de ontbinding Overige gegevens van uw aanstaande echtgenoot of partner, zoals eerder
ontbonden huwelijken en/of geregistreerde partnerschappen en/of kinderen)
Ik verklaar:
• een huwelijk of geregistreerd partnerschap aan te willen gaan met aanstaande echtgenoot / partner 2;
• dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud en naar waarheid zijn ingevuld;
• geen andere huwelijken of geregistreerde partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan dan bovengenoemd;
• de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het huwelijk / geregistreerd partnerschap;
• Ervan op de hoogte te zijn dat het verstrekken van onjuiste gegevens kan leiden tot strafvervolging overeenkomstig Titel IX (artikel 207 e.v.) van het Wetboek van strafrecht en ervan op de hoogte te zijn dat bij het verstrekken van onjuiste gegevens altijd aangifte wordt gedaan bij de politie.
Datum:
Plaats:
Handtekening:
Aanstaande echtgenoot of partner 2
Achternaam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats
Straat en huisnummer Postcode
Woonplaats Nationaliteit(en)
Burgerlijke staat (streep door wat niet van toepassing is).
• Ongehuwd (nooit eerder gehuwd geweest)
• geen geregistreerd partnerschap
• gescheiden
• weduwe
• weduwnaar
• ontbonden geregistreerd partner.
Indien u eerder was gehuwd of geregistreerd partner was, de gegevens van uw laatste huwelijksrelatie of partnerschapsrelatie
Achternaam Voornamen
Datum en plaats voltrekking huwelijk of partnerschap
Datum en plaats van de ontbinding Overige gegevens van uw aanstaande echtgenoot of partner, zoals eerder
ontbonden huwelijken en/of geregistreerde partnerschappen en/of kinderen)
Ik verklaar:
• een huwelijk of geregistreerd partnerschap aan te willen gaan met aanstaande echtgenoot / partner 2;
• dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud en naar waarheid zijn ingevuld;
• geen andere huwelijken of geregistreerde partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan dan bovengenoemd;
• de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het huwelijk / geregistreerd partnerschap, en ervan op de hoogte te zijn dat het verstrekken van onjuiste gegevens kan leiden tot strafvervolging overeenkomstig Titel IX (artikel 207 e.v.) van het Wetboek van strafrecht en ervan op de hoogte te zijn dat bij het verstrekken van onjuiste gegevens altijd aangifte wordt gedaan bij de politie.
Datum:
Plaats:
Handtekening:
Aan deze melding kunnen door betrokkenen geen rechten worden ontleend dat op de aangegeven datum en op het aangegeven tijdstip het huwelijk of geregistreerd
partnerschap kan worden voltrokken. Indien u hierboven aangeeft te willen trouwen of een partnerschapsregistratie aan te willen gaan in een andere gemeente dan Tholen, zullen wij uw melding voorgenomen huwelijk of geregistreerd partnerschap doorsturen naar de desbetreffende gemeente.
Gegevens getuigen (minimaal 2 maximaal 4 meerderjarige getuigen):
Achternaam en voornamen:
Geboortedatum:
Adres:
BSN (indien bekend)
Achternaam en voornamen:
Geboortedatum:
Adres:
BSN (indien bekend)
Achternaam en voornamen:
Geboortedatum:
Adres:
BSN (indien bekend)
Achternaam en voornamen:
Geboortedatum:
Adres:
BSN (indien bekend)
Uw contactgegevens:
• E-mailadres
• Telefoonnummer:
Let op!
Voeg kopieën van geldige legitimatiebewijzen van aanstaande echtgenoten, partners en getuigen bij.
In te vullen door de ambtenaar van de burgerlijke stand:
Datum ontvangst:
