Melding van voorgenomen huwelijk/geregistreerd partnerschap*
Burgerservicenummer (indien bekend) Geslachtsnaam
Voorna(a)m(en) Geboortedatum
Geboorteplaats Geboorteland
Straat Huisnummer
Postcode Plaats
Land
Nationaliteit(en)
Burgerlijke staat ongehuwd geen geregistreerd partnerschap gescheiden ontbonden geregistreerd partner weduwe/weduwnaar
Geslachtsnaam Voorna(a)m(en)
Datum voltrekking
Plaats Land
Datum ontbinding
Plaats Land
Bent u minderjarig of staat u onder curatele/voogdij?
Ja Nee
1
2
Aanstaande echtgenoot/partner 1
Indien eerder gehuwd/geregistreerd partner de gegevens van alle eerdere huwelijken/partnerschappen
* Doorhalen wat niet van toepassing is. Tenminste één van u beiden voldoet niet aan één van de volgende voorwaarden: u bezit de Nederlandse nationaliteit: of u bent een gemeenschapsonderdaan; of u heeft een verblijfsvergunning regulier of asiel voor onbepaalde tijd.
A
Geslachtsnaam ouder 1 Voorna(a)m(en) ouder 1 Geslachtsnaam ouder 2 Voorna(a)m(en) ouder 2
Verblijfs- of ID-document, nummer Geldig tot datum
Plaats van afgifte Datum Duur van verblijf in Nederland
> Bij permanent verblijf in het buitenland: omschrijving van het bewijsstuk
3 Ik verklaar tevens geen (andere) huwelijken of geregistreerde partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan
Zoals eerder ontbonden huwelijken en/of geregistreerde
partnerschappen en/of kinderen
Geslachtsnaam Voorna(a)m(en) Geboortedatum
Geboorteplaats Geboorteland
Nationaliteit(en) Woon- of verblijfplaats Geslachtsnaam andere ouder Voornamen andere ouder
4
5
Kinderen tot wie hij/zij in familierechtelijke betrekking staat
Andere relevante gegevens aanstaande echtgenoot/partner 1
Bent u familie van elkaar?
Ja Nee
Bent u bloedverwant van elkaar in de derde of vierde graad in de zijlinie
(neef/nicht, neef/neef, nicht/nicht, oom/nicht, oom/neef, tante/nicht, tante/neef) Ja Nee > Als het antwoord hierop ‘ja’ is moet u een extra verklaring afleggen
(overleg dit met de gemeente waar het huwelijk/geregistreerd partnerschap voltrokken moet worden).
Ik verklaar
• een huwelijk/geregistreerd partnerschap aan te willen gaan met aanstaande echtgenoot/
partner 2;
• dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud en naar waarheid zijn ingevuld;
• geen andere huwelijken of geregistreerde partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan dan bovengenoemd en
• de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het huwelijk/geregistreerd partnerschap;
• niet het oogmerk te hebben om met dit huwelijk/geregistreerd partnerschap toelating tot Nederland te krijgen.
Plaats Datum
Handtekening
6
7
Verwantschap aanstaande echtgenoten/partners
Verklaring
A
B
Burgerservicenummer (indien bekend) Geslachtsnaam
Voorna(a)m(en) Geboortedatum
Geboorteplaats Geboorteland
Straat Huisnummer
8 Aanstaande echtgenoot/partner 2
Geslachtsnaam Voorna(a)m(en)
Datum voltrekking
Plaats Land
Datum ontbinding
Plaats Land
Bent u minderjarig of staat u onder curatele/voogdij?
Ja Nee
> Zo ja, de gegevens van de curator/voogd of degene(n) van wie toestemming is vereist
Heeft u het gezag over kinderen uit een voorgaand huwelijk/geregistreerd partnerschap?
Ja Nee
9 Indien eerder gehuwd/geregistreerd partner de gegevens van alle eerdere huwelijken/partnerschappen
A
B
Geslachtsnaam ouder 1 Voorna(a)m(en) ouder 1 Geslachtsnaam ouder 2 Voorna(a)m(en) ouder 2
Verblijfs- of ID-document, nummer Geldig tot datum
Plaats van afgifte Datum Duur van verblijf in Nederland
> Bij permanent verblijf in het buitenland: omschrijving van het bewijsstuk
10 Ik verklaar tevens geen (andere) huwelijken of geregistreerde
partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan
Zoals eerder ontbonden huwelijken en/of geregistreerde
partnerschappen en/of kinderen
Geslachtsnaam Voorna(a)m(en) Geboortedatum
Geboorteplaats Geboorteland
Nationaliteit(en) Woon- of verblijfplaats Geslachtsnaam andere ouder Voornamen andere ouder
11
12
Kinderen tot wie hij/zij in familierechtelijke betrekking staat
Andere relevante gegevens aanstaande echtgenoot/partner 1
Bent u familie van elkaar?
Ja Nee
Bent u bloedverwant van elkaar in de derde of vierde graad in de zijlinie
(neef/nicht, neef/neef, nicht/nicht, oom/nicht, oom/neef, tante/nicht, tante/neef) Ja Nee > Als het antwoord hierop ‘ja’ is moet u een extra verklaring afleggen
(overleg dit met de gemeente waar het huwelijk/geregistreerd partnerschap voltrokken moet worden).
13 Verwantschap aanstaande echtgenoten/partners
A
B
Ik verklaar
• een huwelijk/geregistreerd partnerschap aan te willen gaan met aanstaande echtgenoot/
partner 1;
• dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud en naar waarheid zijn ingevuld;
• geen andere huwelijken of geregistreerde partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan dan bovengenoemd en
• de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het huwelijk/geregistreerd partnerschap;
• niet het oogmerk te hebben om met dit huwelijk/geregistreerd partnerschap toelating tot Nederland te krijgen.
Plaats Datum
Handtekening
14 Verklaring
Geslachtsnaam Voorna(a)m(en) Geboortedatum Adres
Burgerservicenummer
Geslachtsnaam Voorna(a)m(en) Geboortedatum Adres
Burgerservicenummer
Geslachtsnaam Voorna(a)m(en) Geboortedatum Adres
Burgerservicenummer Gemeente
Datum
16 15
Gegevens getuigen
Gegevens huwelijk of geregistreerd partnerschap
A
B
C Minimaal 2 maximaal 4
meerderjarige getuigen
Geslachtsnaam Voorna(a)m(en) Geboortedatum Adres
Burgerservicenummer
16 Gegevens getuigen (vervolg)
D
E-mail adres Telefoonnummer
Datum ontvangst
17
18
Uw contactgegevens
In te vullen door de ambtenaar van de burgerlijke stand
Voeg kopieën van geldige legitimatiebewijzen van aanstaande echtgenoten/
partners en getuigen bij.
