De relatie tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar:

8-10-2015

De relatie tussen

ziekenhuis en

zorgverzekeraar:

informatievoorziening

gedurende het

declaratieproces

Benedik Aise Bruggen RIJKSUNIVERSITEIT GRONINGEN

1

Colofon

Opleiding: Accountancy & Controlling

Mentor: dr. E.P. Jansen

Tweede beoordelaar: dr. K. Linke

Datum: 8 Oktober 2015

Auteur: BenedikAise Bruggen

Studentnummer: S2420236

Adres: Oosterburen 55a 8891 GB Terschelling

Telefoonnummer: 06-11345646

2

Voorwoord

Voor u ligt mijn Master Thesis, welke de afsluiting vormt van mijn Master Accountancy & Controlling aan de Rijksuniversiteit Groningen.

Bij mijn onderzoek komen twee voor mij zeer belangrijke onderwerpen samen. Het onderzoek gebruikt de agency theory als leidraad en de agency theory is de basis waarop zowel mijn vooropleiding Accountancy als mijn masteropleiding Accountancy &Controlling zijn gebouwd. Daarnaast vind ik het persoonlijk een boeiend item die je ook in de praktijk regelmatig herkend. Doordat ik de ziekte diabetes mellitus heb is de gezondheidszorg een belangrijk onderdeel van mijn leven en bezoek ik regelmatig mijn ziekenhuis. Het spreekt denk ik voorzich dat ik met veel belangstelling de discussie over de zorg en de financiering hiervan volg. Dit onderzoek biedt mij de gelegenheid om mij hierin verder te verdiepen en maakt voor mij het schrijven van deze scriptie zeer interessant.

Op het onderwerp van deze scriptie, ‘De relatie tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar: informatievoorziening gedurende het declaratieproces’, kwam ik na het lezen van diverse krantenartikelen over de problemen op het gebied van declareren en daaropvolgend een rapport van de Algemene Rekenkamer met als onderwerp het declaratieproces. Het onderwerp sprak me gelijk aan doordat het zowel een actueel probleem is en de mogelijkheid biedt de agency theory te koppelen aan dit probleem.

3

Samenvatting

Het doel van deze scriptie is te onderzoeken in welke mate er sprake is van informatie

asymmetrie tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars en op welke wijze de controleerbaarheid en vertrouwensrelatie hierdoor wordt beïnvloed. Hiertoe wordt de interactie tussen principaal (zorgverzekeraar) en de agent (ziekenhuis) gedurende het declaratieproces onderzocht.

Uit mijn onderzoek blijkt dat er een interactieve relatie is tussen informatie, controles en vertrouwen. Gesteld kan worden dat er sprake is van een dermate grote asymmetrische informatie verdeling dat het een negatief effect heeft op de controleerbaarheid en hiermee eveneens op de vertrouwensrelatie. Door inspanningen van zorgverzekeraars en ziekenhuizen neemt de mate van informatie asymmetrie af, hierdoor neemt de controleerbaarheid toe en wordt de vertrouwensrelatie verbeterd.

Het contract wordt gebruikt om een management control structuur te geven aan het declaratieproces. Momenteel is er meer vraag naar informatie voor controledoeleinden. Doordat er vanaf één juli meer informatie wordt gedeeld is het controleproces verbeterd waardoor er meer wordt gewerkt aan het competentievertrouwen.

Zowel de zorgverzekeraar als het ziekenhuis geven aan dat de vertrouwensrelatie is verbeterd sinds de invoering van de DOT systematiek. Er is sprake van een hoge mate van contractueel vertrouwen. Competentie vertrouwen en goodwill vertrouwen zijn verbeterd, maar nog van onvoldoende niveau. Met name ziekenhuizen stellen dat de vertrouwensrelatie nog aanzienlijk verbeterd moet worden.

Dit onderzoek tracht een bijdrage te leveren aan de wetenschap door de rol van informatievoorziening gedurende het declaratieproces te onderzoeken.

4

Inhoudsopgave

Hoofdstuk 2: Theoretisch kader 8

Paragraaf 2.1: Agency theory 8 Paragraaf 2.2: Onderzoeksvragen 13 Paragraaf 2.3 Conceptueel model 15

Hoofdstuk 3: Betrokken partijen en onderzoeksopzet 17 Paragraaf 3.1: Betrokken partijen en procesbeschrijving 17 Subonderdeel 3.1.1:Ziekenhuizen 17 Subonderdeel 3.1.2: Zorgverzekeraars 19 Subonderdeel 3.1.3: Procesbeschrijving 20 Paragraaf 3.2: Onderzoeksopzet 22 Subonderdeel 3.2.1: Steekproefselectie 22 Subonderdeel 3.2.2: Methode 22 Subonderdeel 3.2.3: Afbakening 23 Subonderdeel 3.2.4: Interviewstructuur 23 Subonderdeel 3.2.5: Interviewkenmerken 24 Hoofdstuk 4: Resultaten 25

Paragraaf 4.1: Eerste onderzoeksvraag 25 Paragraaf 4.2: Tweede onderzoeksvraag 32

Hoofdstuk 5: Conclusie en discussie 36

Bronvermelding 38

Bijlage A: Vragenlijst ziekenhuis 42

5

Hoofdstuk 1 Introductie

Gilardi, Flüglister en Luyet (2009) hebben onderzocht wat de motivatie voor landen is om hun manier van zorgfinanciering te veranderen. Uit het onderzoek blijkt dat veel landen een variabel productgerelateerde zorgfinanciering ofwel een Diagnosis-relatedgroup (DRG) systeem implementeren. Zo blijkt dat landen met een DRG systeem de nationale zorgkosten beter kunnen controleren en sturen.Schmid, e.a., (2010) concludeerden in hun onderzoek, waarbij 23 landen betrokken waren, dat DRG systemen voornamelijk worden ingevoerd om de concurrentiestrijd tussen ziekenhuizen te prikkelen, efficiëntie te verhogen en de kosten te verlagen.

In 2006 is met de aanname van de wet marktordening gezondheidszorg in de Nederlandse gezondheidszorg een variabel financieringssysteem geïntroduceerd. De wet is ingevoerd omdat onder het budgetteringssysteem de landelijke zorgkosten structureel sneller stegen dan het bruto nationaal product. Om de stijgende zorgkosten te verlagen voerden onder andere Nederland, België en Duitsland een bekostigingssystematiek in, welke zorgde voor meer concurrentie tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars (Schmid, e.a., 2010). Deze bekostigingssystematiek is gebaseerd op het internationaal gebruikte DRG systeem.

Nederland ontwikkelde een eigen systeem gerelateerd aan ziekten en de behandeling hiervan, dit systeem heet Diagnose Behandel Combinatie (DBC). Een DBC is een administratieve code welke de diagnose en de volledige behandeling van een patiënt weergeeft. Het gaat hierbij om alle activiteiten die in het ziekenhuis worden uitgevoerd voor één specifieke zorgvraag. Elke DBC kent zijn eigen prijs. De diverse zorgproducten zijn verdeeld in twee segmenten. In segment B zitten vrije zorgproducten. De prijs van deze DBC’s zijn tot stand zijn gekomen door onderhandelingen tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraars. De zorgproducten in segment A kennen een door de Nederlandse Zorgautoriteit vastgestelde vaste verhandelprijs.

Folland, Ziegenfuss en Chao (1988) hebben de verwachte gevolgen van het invoeren van een DRG systeem op de manier waarop ziekenhuizen hun marketingbeleid voeren onderzocht. De verwachting is dat de invoering van een DRG systeem zal leiden tot meerdere soorten agency problemen. De auteurs stellen dat alleen als de medisch specialist de belangen van de patiënt net zo zwaar weegt als de belangen van het ziekenhuis, het invoeren van een DRG systeem efficiënt zal zijn. De verwachting is dat de medisch specialist de winst van het ziekenhuis zwaarder zal laten wegen, waardoor de kans bestaat dat medische specialisten eerder geneigd zijn onnodige zorgproducten voor te schrijven.Or (2014) heeft onderzoek gedaan naar

problemen die optraden na het implementeren van het DRG systeem in Frankrijk. In dit onderzoek komt naar voren dat ziekenhuizen moeite hadden met kostprijs en

verkoopprijsberekeningen. Daarnaast klaagden ziekenhuizen dat de toekomstige financiële situatie lastig is te voorspellen doordat jaarlijks de verkoopprijs van zorgproducten werd veranderd.Daarnaast concludeert de auteur dat met invoering van het DRG systeem de productiviteit van ziekenhuizen is verbeterd en dat ziekenhuizen met het oog op

winstmaximalisatie zich meer gaan specialiseren. Tevens constateert de onderzoeker dat ziekenhuizen regelmatig meer zorg declareerden dan er was verstrekt.

Uit onderzoek van Albertsma et al. (2011) blijkt dat de onderhandelingspositie van academische ziekenhuizen beter is dan van algemene ziekenhuizen en dat academische ziekenhuizen gemiddeld ook een hogere bruto marge behalen. Tevens blijkt uit hun onderzoek dat zowel grotere zorgverzekeraars als grotere ziekenhuizen over een betere onderhandelingspositie beschikken (Albertsma et al., 2011).

6 De relatie tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar is niet uitvoerig wetenschappelijk

onderzocht. Eén artikel die deze relatie onderzocht is:Agency problems of global budget system in Taiwans National Health Insurance (Yan et al., 2014). Gedurende dit onderzoek is in Taiwan de relatie tussen het Bureau of National Health Insurance (principaal) en de ziekenhuizen (agent) onderzocht. Onderzocht is in hoeverre agency risico’s doormiddel van controle mechanismen beperkt konden worden. Er waren drie risico's onderzocht:

 eigen belang: het ziekenhuis kiest voor winst boven een passende behandeling  asymmetrische informatie: het ziekenhuis beschikt over meer informatie dan de

zorgverzekeraar over zorgproducten en de toepassing hiervan

 risico hedging: de manier waarop ziekenhuizen proberen financiële risico's te reduceren.

Agency risico's kunnen leiden tot agency problemen. Een agency probleem houdt meestal in dat de agent over meer informatie beschikt dan de principaal. Volgens het hiervoor genoemde onderzoek zijn de volgende vier agency problemen de grootste problemen tussen

zorgverzekeraar en ziekenhuis:

 wegcijferen van medische ethiek: het ziekenhuis geeft onnodige zorg om haar eigen winst te vergroten

 extra-contract winst: de medische specialist schrijft meer winstgevende medicijnen voor in plaats van medisch goed geteste medicijnen

 wegcijferen van professioneel gedrag: het ziekenhuis management beperkt de mogelijkheden van specialisten om de winst te beschermen

 kosten oriëntatie: het management ontwikkelt strategieën om medische kosten te verlagen

De onderzoekers noemen drie soorten agency kosten, te weten:

 monitoring kosten: kosten welke gemaakt worden om het gedrag van de agent te monitoren

 surveillance kosten: kosten welke gemaakt worden bij het controleren van de ziekenhuis regulaties en budget allocaties

 opleggen van beperkingen: de zorgverzekeraar kan activiteiten promoten en eisen vaststellen in contracten om het gedrag van het ziekenhuis te sturen.

Het onderzoek van Yan et al. (2014) richt zich met name op twee van de drie geconstateerde agency risico’s: het handelen in het eigen belang van ziekenhuizen en het kostenbeleid van ziekenhuizen.Gedurende het onderzoek van Yan et al. (2014) is er geen significant resultaat gevonden voor de impact van eigen belang op agency problemen. Tijdens de prijs

onderhandelingen worden veelal afspraken gemaakt om het handelen in het eigen belang van de ziekenhuizen te beperken. Doordat er afspraken zoals een maximum budget worden afgedwongen gedurende onderhandelingen is het moeilijk voor ziekenhuizen in het eigen belang te handelen. Het creëren van extra winst door niet vergoede medicijnen te verkopen heeft geen significant effect op de agency problemen in ziekenhuizen. Uit het onderzoek blijkt dat het monitoren en surveillance van het ziekenhuis tot gevolg heeft dat de asymmetrische informatie verdeling afneemt en dat de medische ethiek meer wordt gerespecteerd.

Zorgverzekeraars kunnen doormiddel van de contractuele afspraken ziekenhuizen en medische specialisten monitoren om misbruik van de informatie verdeling te voorkomen. Gedurende dit onderzoek is er geen bewijs gevonden voor een matigend effect van het opleggen van beperkingen. Uit het onderzoek blijkt dat zolang ziekenhuizen onder het maximale budget blijven, het toezichthouden weinig effect heeft en dat de opgelegde beperkingen op bijvoorbeeld bepaalde medicijnen gemakkelijk omzeild worden door

7 ziekenhuizen (Yan et al., 2014). Hoe goed het controlemechanisme ook is er zal altijd een bepaald niveau van vertrouwen aanwezig zijn (Merchant, 1985). De principaal moet er vanuit kunnen gaan dat de agent handelt in het belang van de organisatie ook al wordt de agent niet gemonitord. Vosselman en van der Meer-Kooistra (2009) stellen dat control mechanismen en vertrouwen interactief zijn,omdat beide instrumenten erzijn om onzekerheid en gedragsrisico's te verkleinen. Daarnaast zijnhet middelen voor het creëren en behouden van positieve

verwachtingen.

Het doel van mijn onderzoek is te onderzoeken of de door Yanet al. (2014) geconstateerde asymmetrische informatie (het ziekenhuis beschikt over meer informatie dan de

zorgverzekeraar over zorgproducten en de toepassing hiervan) zich ook voordoet bij het Nederlandse Diagnose Behandel Combinatie systeem.

Daar waar het artikel Yan et al.(2014) de agency problemen, de controle mechanismen en de kosten hiervan onderzocht, gaat mijn onderzoek in op de informatievoorziening gedurende het declaratieproces tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar. Yan et al. (2014) besteedt enkel

aandacht aan hoe moeilijk de controles zijn en of de strategie van het ziekenhuis te achterhalen en te beïnvloeden is. Mijn onderzoek richt zich op de vraagwelke invloed de informatievoorziening heeft op de (controle) aspecten van de vertrouwensrelatie tussen de agent en de principaal in het Nederlandse DBC-systeem en of er sprake is van een

asymmetrische informatie voorziening. Het betreft dus het agency risico welke door Yan et al.(2014) wel is geconstateerd maar niet uitvoerig is onderzocht. Mijn streven is om met onderzoek kennis over dit agency risico te kunnen toevoegen. De relevantie bestaat eruit dat er kennis wordt verzameld over het toereikend zijn van de informatievoorziening voor: controle op de juistheid van de declaratie; de onderhandelingen tussen agent (ziekenhuis) en de principaal (zorgverzekeraar) en als laatste de vertrouwensrelatie tussen de agent en de principaal.

Op basis van het voorgaande formuleer ik mijn vraagstelling als volgt:

Is de mate van informatie asymmetrie tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars van dermate omvang dat de controleerbaarheid van het declaratie proces erdoor beïnvloed wordt en op welke wijze wordt de vertrouwensrelatie tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis eventueel hierdoor beïnvloed?

Om de doelstelling te realiseren en mijn onderzoeksvraag te beantwoorden is de scriptie als volgt opgebouwd:

 In hoofdstuk 2 wordt het theoretisch kader en het conceptueel model gepresenteerd.  Hoofdstuk 3 bevat de sectorbeschrijving ende onderzoeksopzet.

 Vervolgens worden de onderzoeksresultaten in hoofdstuk 4 gepresenteerd.

 Tot slot worden in hoofdstuk 5 de samenvatting, conclusie en mogelijkheden voor vervolgonderzoek behandeld.

8

Hoofdstuk 2 Theoretisch kader

In het vorige hoofdstuk, Introductie, heb ik benoemd dat de agency theory de basis vormt van dit onderzoek, waarbij wordt ingezoomd op één agency risico, de informatie asymmetrie. In dit hoofdstuk wordt de toegepaste agency theorie uiteengezet en de verschillende concepten in hun relatie tot de informatie asymmetrie. Tevens worden de van de vraagstelling afgeleide onderzoeksvragen gepresenteerd. Tot slot worden onderlinge verbanden uiteengezet in het conceptueel model.

2.1 Agency theory

Inleiding

Een agency relatie ontstaat tussen twee of meer partijen als de agent als representatief handelt voor een ander, de principaal.Bijvoorbeeld een commissionair (agent) koopt goederen in namens een bedrijf (principaal). Het beginsel van de agency theory is dat de agent over of meer of betere informatie beschikt, betreffende het probleem, dan de principaal (Ross 1973).De agency theoryricht zich onder andere op het oplossen van een tweetalproblemen welke kunnen voorkomen in een relatie tussen agent en principaal. Het eerste probleem houdt in dat de agent en de principaal verschillende doelen hebben, daarnaast is het voor de

principaal lastig vast te stellen wat de agent precies doet. Het tweede probleem houdt in dat de agent en principaaleen verschillende houding hebben ten opzichte van de te lopen risico’s.

De agency theorybiedt verschillende mechanismen die kunnen helpen de belangen van de agent en principaal op één lijn te krijgen.Een contract is een goed voorbeeld van een

mechanisme, waarbij rekening moet worden gehouden met de mens, organisatie en informatie (Eisenhardt, 1989).Een agency relatie bestaat in elke organisatie en op ieder niveau binnen deze organisatie (Jensen en Meckling 1976).

Verbinding tussen de agency theory en het onderzoek

De agency theory gaat er vanuit dat er sprake is van één agent en één principaal terwijl in werkelijkheid veelal sprake is van vele principalen (Moe, 1987). Bijvoorbeeld in Nederland kent een ziekenhuis vele principalen. Er zijn 9 verzekeringsconcernsactief als moederbedrijf, met in totaal 26 dochters die als zorgverzekeraars opereren in Nederland. Meer informatie over zorgverzekeraars wordt gepresenteerd in paragraaf 3.1.2.De zorgverzekeraar beschikt over meerdere zorgverleners als agenten, in totaal zijn er 131 ziekenhuizen in Nederland. In paragraaf3.1.1 is wordt het ziekenhuis nader uiteengezet. Het ziekenhuis onderhoudt met ieder concern contact en sluit ieder jaar een individueel contract af over de prijzen van zorgproducten en andere verplichtingen zoals de af te nemen hoeveelheden en een maximum te betalen zorgproducten.

Supply chain

Een supply chain is een netwerk van organisaties welke door upstream ofwel downstream samenwerken gedurende verschillende processen en activiteiten welke waarde creëren in de vorm van producten of services voor de uiteindelijke klant (Mentzer et al., 2001).

Giannoccaro en Pontradolfo (2004) stellen dat een gecentraliseerd controlesysteem in een supply chain moeilijk is te verwezenlijken. Daarom zijn de auteurs voorstander van een gedecentraliseerd controlesysteem, dit omdat er altijd verschillende supply chain actoren aanwezig zijn met verschillende belangen en doelstellingen. Daarnaast stellen de auteurs dat

9 beslissingen welke op micro niveau rationeel zijn, op macro niveau wel eens inefficiënt kunnen zijn. Om de beslissingen op macro niveau efficiënt te krijgen moeten er coördinatie mechanismen ingevoerd worden. Een goed mechanisme is een contract. In een contract staan formele regels voor de transacties tussen supply chain actoren. Door een contract op te stellen zullen de supply chain actoren worden geprikkeld om risico's en opbrengsten te delen.

Giannoccaro en Pontradolfo (2004) identificeren de volgende contractuele regelingen: beslissingsmacht, prijs, minimale kwantiteit afname, kwaliteit, garantie afspraken, allocatieregels en levertijd.

Contract

De relatie tussen de agent en principaal is vastgelegd in het contract (Perrow, 1986). Een groot agency probleem is het komen tot een contract met de juiste meetpunten en waardering om te komen tot een balans tussen service, kwaliteit en kosten (Eisenhardt, 1985).De agent en principaal hebben ieder eigen belangen welke leiden tot onzekerheid voor de principaal. Deze onzekerheid kan worden beperkt door het opstellen van een contract. Door te onderhandelen zal het contract uiteindelijk voor beide partijen acceptabel worden (Ross 1973). Een contract is een formeel management control mechanisme waarmee transacties tussen partijen

georganiseerd worden (Anderson en Dekker, 2005). Partijen maken gebruik van contracten om het risico van opportunistisch gedrag te verkleinen, maar door opportunistisch gedrag is het moeilijk om een allesomvattend contract tegen redelijke kosten op te stellen (Anderson en Dekker, 2005).

Eisenhardt (1985) maakt onderscheid tussen twee soorten contracten namelijk de op gedrag gebaseerde contracten en de incomplete informatie gebaseerde contracten. Het op gedrag gebaseerde contract wordt gebruikt als de principaal precies kan volgen wat de agent gedaan heeft en over alle informatie beschikt om het gedrag van de agent te kunnen beoordelen. In het geval van incomplete informatie heeft de principaal twee opties. De eerste optie houdt in dat de principaal de informatie kan opkopen doormiddel van cost accounting technieken zoals een budgetteringssysteem. In dit voorbeeld is de agent afhankelijk van de principaal voor financiering, de principaal eist voor verstrekking een voorcalculatie en kan dit gebruiken voor nacalculatie om te bepalen of de agent goed heeft gehandeld. De tweede optie is de agent te belonen opbasis van de uitkomsten (Eisenhardt, 1985).

Uit onderzoek van Anderson en Dekker (2005) blijkt dat incomplete informatie en informatie asymmetrie tussen contractueel verbonden partijen eenbelemmering is om het contract compleet te maken, transactiekosten te verlagen en om de ondernemingen tot verticale integratie te motiveren.

Anderson en Dekker (2005) zien de volgende vier elementen van management terug in contracten: rechten toekenning, product en prijs voorwaarden, juridische zaken en aftersales voorwaarden. Product-, prijs- en aftersalesafspraken gaan in op product en service

specificaties. Rechtentoekenning gaat in op intellectueel eigendom, anti-piracy en non-disclosure. Juridische zaken gaan in op hoe toekomstige potentiële meningsverschillen geïdentificeerd en opgelost worden. De grootte van de transacties heeft invloed op de contractuele voorwaarden op alle vier hiervoor besproken elementen. De gedetailleerdheid van een contract is positief gerelateerd aan contractkosten en in het bijzonder van de volgende drie elementen: rechtentoekenning, aftersales afspraken en juridische zaken. Het vierde element(product en prijs) heeft geen invloed op de gedetailleerdheid van het contract. Uit het onderzoek van Anderson en Dekker (2005) blijkt dat grootte, complexiteit en specifieke benodigde productiemiddelen leiden tot meer uitgebreide contracten. Onzekerheid over de

10 kwaliteit of specifieke producteisen heeft geen invloed op de mate van de diepte van het contract. De auteurs stellen dat de kosten om onzekerheid contractueel te verminderen zo hoog is dat ondernemingen besluiten het risico te nemen. Wanneer kopers een hoger risico lopen op leveranciersfouten worden het toekennen van rechten en juridische zaken

belangrijkere elementen van het contract. Indien de transactie een hoge mate van complexiteit bevat neemt de afhankelijkheid op rechtentoekenning ook toe. Indien er sprake is van een hevige concurrentiestrijd tussen leveranciers wordt rechtentoekenning minder belangrijk en ligt de focus op product, kwaliteit en prijs.

Agency kosten

Iedere agency relatie leidt tot agency kosten. Agency kosten bestaan uit een optelsom van de volgende drie soorten kosten: -voor het monitoren door de principaal; -gemaakt door de agent en residuale kosten (Jensen &Meckling, 1976). Onder residuale kosten wordt bijvoorbeeld verstaan kosten door fraude. Deze ontstaan doordat de principaal het gedrag van de agent niet altijd kan monitoren, maar wel het gedrag in grote lijnen dient te beoordelen. Een principaal is dus afhankelijk van imperfecte metingen, de agent kan zijn gedrag zo aanwenden dat deze onterecht goed scoort op de metingen (moreel gevaar). Hierdoor wordt de agent niet beloond voor verrichte prestatie maar voor het vertoond gedrag (Mitnick, 1992). Agency kosten worden hoger doordat principalen niet over de juiste informatie beschikken om geleverde prestaties te kunnen belonen en proberen misbruik te beperken door procedures, protocollen en regels op te stellen (Shapiro, 2005). Uit onderzoek van Yan et al. (2014) uitgevoerd bij Taiwanese ziekenhuizen blijkt dat investeringen in agency kosten een reducerend effect heeftop bepaalde agency problemen. Zo blijkt dat monitoring kosten een negatief effect hebben op informatie asymmetrie en op het wegcijferen van medische ethiek. Surveillance kosten hebben een negatief effect op:wegcijferen van medische ethiek;informatie asymmetrie; wegcijferen van professioneel gedrag en op de kosten oriëntatie.

Informatie asymmetrie

Bij alle voorgenoemde concepten komt het beginsel van de agency theory naar voren, de agent beschikt per definitie over meer of betere informatie dan de principaal (Ross, 1973). Deze informatie asymmetriecreëert een moreel probleem doordat de agent, in dit onderzoek het ziekenhuis zowel de mogelijkheid als de motivatie heeft om te bedriegen. Mishra, Heide &Cort (1998) laten dit zien aan de hand van het volgende voorbeeld: bij het repareren van een auto heeft de garage bij iedere transactie de mogelijkheid de kwaliteit te veranderen, de garage heeft de motivatie de kwaliteit te verlagen omdat dit tot lagere kosten leidt en moeilijk te detecteren is. Klein en Murphy (1988) laten zien dat een agency probleem op meerdere niveaus kan bestaan. Ze onderzochten een setting waarbij de fabrikant met de verkopende winkels afspraken maakte over de te verlenen services. Echter de klanten konden bij aanschaf niet bepalen op welke service zij recht hadden en de fabrikant kon niet monitoren of de winkel ook de afgesproken serviceverleende. Mishra, Heide &Cort (1998) laten in hun onderzoek zien dat in het geval van informatie asymmetrie reputatie en prijsopslag als substituten worden gebruikt. Reputatie kan worden gebruikt als substituutwant als er regelmatig producten van slechte kwaliteit worden geleverd leidt de organisatie

reputatieschade. Prijsopslag wordt volgens het artikel gebruikt omdat men ervanuit gaat dat kwaliteit duurder is en tot een hogere waarde leidt.

Bloom et al. (2008) stellen dat in de gezondheidszorg sprake is van een hoog gehalte

asymmetrische informatie verdeling. Dit leggen ze uit aan de hand van volgend voorbeeld: de patiënt kan de symptomen van het probleem omschrijven, maar beschikt niet over informatie over mogelijke medicatie of oplossing. Hierdoor beschikt de expert over macht over de

11 patiënt en kan deze macht gebruiken voor eigen gewin. Haas-Wilson (2001) stelt dat in de zorg de onzekerheid hoog is en dat kennis en informatie een gewildhandelswaar is, welke bij de behandelend specialist wordt ingekocht. Doordat de specialisten de enigen zijn met de benodigde specifieke kennis blijft er informatie asymmetrie bestaan tussen patiënt en specialist.

Vertrouwensrelatie

Merchant (1985) stelt dat erin iedere organisatie altijd een bepaald niveau van vertrouwen nodig is, hoe goed het controle mechanisme ook is. De principaal moet ervan uit kunnen gaan dat de agent in het belang van de organisatie handelt, ook als deze niet of beperkt wordt gemonitord. Vosselmanen van der Meer-Kooistra (2000) lieten zien dat dwang, prikkels en vertrouwen belangrijke aspecten van governance zijn. Volgens de auteurs is vertrouwen vooral belangrijk in situaties met een hoge mate van onzekerheid en een hoge afhankelijkheid van specifieke investeringen. Sako (1992) maakte onderscheid in drie typen vertrouwen:

 contractueel vertrouwen: deze is gebouwd op morele standaarden, vertrouwen dat afspraken worden nageleefd

 competentie vertrouwen: de andere partij is competent en kan de opdracht naar behoren uitvoeren

 goodwill vertrouwen: dit vertrouwen is gebaseerd op respect, de partijen doen meer dan formeel noodzakelijk (ook wat betreft communicatie).

Uit onderzoek van Leifer en Mills (1996) komt naar voren dat vertrouwen alleen kan ontstaan als er inzet en investeringen gedaan worden in monitoren en het opbouwen van een band tussen agent en principaal. Langfield-Smith en Smith (2003) stellen dat hoe meer contractueel vertrouwen aanwezig is tussen partijen hoe minder informatie vergaard hoeft te worden om het voorkomen en reduceren van opportunistisch gedrag af te dwingen.

Controleerbaarheid

Ouchi (1979) stelt dat er twee manieren zijn waarop een organisatie effectief in control kan zijn. De organisatie kan op zoek gaan naar personeel die het meest geschikt is voor die functie of mensen aannemen die minder geschikt zijn voor de baan en deze instrueren, monitoren en evalueren. Deze twee manieren houden dus in dat bij perfect personeel het gedrag gemonitord wordt en bij imperfecte medewerkers de uitkomsten. Om te kunnen controleren is informatie nodig. De benodigde hoeveelheid informatie is afhankelijk van de mate van onzekerheid en mate van dubbelzinnigheid. Met onzekerheid wordt bedoeld dat vooraf niet goed ingeschat kan worden wat voor gedrag de agent vertoont in de onderzochte situatie. Bij

dubbelzinnigheid moet gedacht worden aan of de boodschap wel goed doorkomt, oftewel begrijpt men wel wat er staat. Hoe dubbelzinniger of onzekerder de informatie hoe meer informatie er nodig is om de situatie te kunnen monitoren. Er moet gekeken worden naar de frequentie van het werk, is het routine of is het een eenmalige opdracht. Daarnaast moet gekeken worden naar de sector waarin het plaatsvindt; wat is de mate van onzekerheid in de sector. Tevens is van belang de solidariteit van de agent, is voor de opdracht unieke kennis nodig en wie bezit die kennis in de organisatie. Deze drie aspecten van de opdracht spelen een rol voor de informatiebehoefte voor het uitvoeren van controles (Leifer en Mills, 1996). Er zijn dus twee formeel ontwikkelde controles te weten: uitkomst en gedrag gerelateerde controles(Langfield-Smith en Smith, 2003).

Het is lastig voor de zorgverzekeraar om te controleren of het gedeclareerde zorgproduct ook daadwerkelijk is geleverd. Hierdoor is een op gedrag gebaseerd contract niet toepasbaar.

12 De contracten tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis zijn uitkomst gerelateerd, er is een prijs per zorgproduct en (meestal)een af te nemen hoeveelheid diensten vastgelegd. Dat uitkomst gerelateerde contracten niet altijd goed zijn blijkt wel uit het artikel van Swedlow et al. (1992). Uit hun onderzoek, gehouden onder psychiaters, blijkt dat bij uitkomst gerelateerde contracten psychiaters worden gemotiveerd om onnodige zorg te verlenen aan patiënten. In paragraaf 3.1 wordt het proces en procedures tussen zorgverzekeraar en het ziekenhuis nader beschreven.

Controle mechanismen en vertrouwen gedurende transactieproces

Informatie uitwisseling over performance en kosten zijn onderdeel van management control en zijn zeer belangrijk voor supply chain ondernemingen (Langfield-Smith en Smith, 2003). Vosselman envan der Meer-Kooistra (2000) hebben een model voor control ontwikkeld in meerdere ondernemingsrelaties waarin ook vertrouwen is opgenomen. Het model kent drie patronen:

 markt patroon

 bureaucratisch patroon  vertrouwens patroon

Het markt patroon is gebaseerd op prijzen en kwaliteit van producten en services. Het markt patroon is van toepassing als er veel partijen actief zijn, in de marktprijszit alle informatie verwerkt. Een gedetailleerd contract is niet van toepassing en er is een regelmatig terugkerend onderhandelingsproces. Controles en vertrouwen zijn minder belangrijk, omdat partijen snel kunnen wisselen tussen aanbieders.

Het bureaucratisch patroon kenmerkt zich door een hoge mate van marktrisico, institutionele factoren beïnvloeden de contractuele regels en een contract heeft een duurzaam karakter. Er is een gedetailleerd contract, gedetailleerde regels over gedrag en strak geformuleerde doelen. In dit patroon wordt de partner zeer selectief gekozen en moet de partij veel vertrouwen hebben in de competentie en het nakomen van het contract.

Bij een vertrouwens patroon is er sprake van een lage output meetbaarheid en hoge productie specificiteit. Het contract is niet specifiek, er wordt veel informatie gedeeld en er is sprake van goede communicatie. Dit patroon is gebaseerd op vertrouwen in: aanwezigheid van competenties, contract nakoming en goodwill.

Langfield-Smith en Smith (2003) hebben onderzoek gedaan naar de relatie van control mechanismen en vertrouwen bij het uitbesteden van de ICT afdeling van een organisatie. De managers zagen een niet gedetailleerd contract als een barrière voor het opbouwen van een goede relatie. Het contract was niet gedetailleerd doordat er sprake was van een hoge mate van onzekerheid en de uitkomsten lastig meetbaar waren. Naar mate de partijen langer

samenwerkten werd het contract gedetailleerder. Outputmetingen en doelen werden opgesteld en er werd een systeem geïmplementeerd met doelen en kwaliteitseisen waaraan prikkels gekoppeld zijn. Op deze wijze worden de doelen gedeeld en gewerkt aan een goodwill vertrouwen. Bij het beoordelen van ICT ondernemingen had het management gelet op status,betrouwbaarheid en de competentie van de partner. Goodwill vertrouwen wordt gecreëerd door regelmatig overleg en afstemming van de processen. Daarnaast werden gezamenlijke belangen gecreëerd, ook fungeert er één contactpersoon als communicatiepunt naar het ICT bedrijf. Hierdoor werd er een vertrouwensrelatie opgebouwd, toen deze relatie goed was werden er meerdere communicatiepunten opgesteld.

13

2.2Onderzoeksvragen

De vraagstelling is in hoofdstuk 1 als volgt geformuleerd: is de mate van informatie

asymmetrie tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars van dermate omvang dat de

controleerbaarheid van het declaratie proces erdoor beïnvloed wordt en op welke wijze wordt de vertrouwensrelatie tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis eventueel hierdoor beïnvloed?

In deze paragraaf worden een tweetal onderzoeksvragen geformuleerd om tot beantwoording van de vraagstelling te komen.

Zoals omschreven in hoofdstuk 1 bouwt dit onderzoek voort op het onderzoek van Yan et al. (2014). Gedurende dit onderzoek wordt de rol van informatie asymmetrie tussen

zorgverzekeraar en ziekenhuis onderzocht en welke invloed dit heeft op de technische relatie. In dit hoofdstuk wordt het theoretisch kader geschetst en is de vaagstelling uitgewerkt in een tweetal onderzoeksvragen. In paragraaf3.2wordt nader ingegaan op de uitwerking van het onderzoek.

Eerste onderzoeksvraag

Achtergrond informatie: Met invoering van de DBC systematiek is het soort contract veranderd en zijn daarmee ook de controlemechanismen veranderd. Met invoering van de DBC systematiek is het type contract veranderd naar een uitkomst gerelateerd contract. Het ziekenhuis wordt beloond op basis van geleverde diensten en kent dus een variabele structuur in plaats van een voorheen vast budget. Vanaf 2006 is geleidelijk vrije marktwerking op zorgproducten ingevoerd, in 2006 was 10% vrijgesteld dit werd opgebouwd tot 70% in 2012. Voor deze zorgproducten zijn geen vaste prijzen of een maximale prijs door de Nederlandse Zorgautoriteit opgelegd. In 2012 is de DBC Op weg naar Transparantie (DOT) systematiek ingevoerd. De DOT systematiek is gelijk aan de DBC systematiek met een paar

uitzonderingen. De DOT systematiek maakt gebruik van een moedercomputer ofwel de grouper, de arts voert de verrichte handelingen ofwel DBC's in het systeem in en de grouper kent aan de hand hiervan een DOT code toe aan de bij elkaar horende DBC's.

Lambert (1983) heeft de rol van lange termijn contracten in de controleerbaarheid van morele problemen tussen werknemer en werkgever onderzocht. Uit het onderzoek komt naar voren dat als dezelfde situatie zich herhaalt het effect van onzekerheid minder wordt, de principaal kan de uitkomsten van de agent vergelijken met gemiddelde uitkomsten van de agent. Het gedrag van de agent wordt beter zichtbaar waardoor onregelmatigheden ontdekt kunnen worden. Door herhaling wordt het agency probleem van morele risico's minder doordat de principaal tevens de uitkomsten van andere agenten kan vergelijken. Hoewel Lambert

onderzoek heeft gedaan naar arbeidscontracten zijn de constateringen ook te vertalen naar het contract tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars. De onderlinge relatie tussen werkgever en werknemer kennen dezelfde agent-principaal problemen. De grootste agency risico’s in zowel werknemer-werkgever relaties als in ziekenhuis en zorgverzekeraar relaties zijn dat agenten voor eigen belang gaan handelen, niet alle informatie vrijgeven en risico’s proberen te

ontlopen. De grootste agency problemen in beide typen relaties zijn zoals behandeld door Yan et al. (2014): men houdt zich niet aan de ethiek, de agent probeert zichzelf te verrijken ten koste van klanten, en de agent vertoont onprofessioneel gedrag.

Door transacties tussen actoren ontstaat een technische, procedurele en sociale orde. Bij sociale orde moet gedacht worden aan de manier waarop er gecommuniceerd

wordt.Procedurele orde houdt in dat er een procedure ontstaat waarop de transacties verlopen en technische orde houdt in welke gegevens verstrekt dienen te worden. Bij transacties vinden onderling kleine aanpassingen plaats en door een leerproces groeit het onderlinge vertrouwen.

14 Doordat partijen aanpassingen maken om elkaar te ondersteunen groeien de partijen naar elkaar toe en wordt de relatie sterker. Met deactieve interactie tussen partijen wordt er kennis uitgewisseld en leren partijen elkaars belangen accepteren. De relatie wordt duurzaam doordat partijen gezamenlijk hun conflicten en problemen oplossen (Vosselman envan der Meer-Kooistra, 2000).

Vosselman en van der Meer-Kooistra (2009) zien controles en vertrouwen als instrumenten om onzekerheid en gedragsrisico's te verminderen. De auteurs stellen dat control en

vertrouwen samen horen en interactief zijn, het doel van beide mechanismen is het creëren en behouden van positieve verwachtingen. Om een positief toekomstbeeld te kunnen creëren is het van belang dat er een adequaat controlesysteem in werking is en dat er voortdurend aan de vertrouwensrelatie wordt gewerkt. Doordat transacties vele onzekerheden kennen is een efficiënt controlesysteem onvoldoende voor een stabiele en duurzame relatie. Emsley en Kidon (2007) laten zien in hun onderzoek dat controle informatie de vertrouwensrelatie zowel positief als negatief kan beïnvloeden. Indien een agent iedere keer met goed resultaat het controle proces doorloopt ontstaat de verwachting dat dit ook in de toekomst zal gebeuren. Mouritsen en Thrane (2006) zien controle praktijken dan ook als dragers van vertrouwen.

Tomkins (2001) deed onderzoek naar accounting informatie en de vertrouwensrelatie op verschillende complexiteitsniveau ’s. Uit het onderzoek kwam naar voren dat er een relatie bestaat tussen controles en vertrouwen in een beginnend stadium van een relatie. In een beginnend stadium van een relatie wordt er veel accounting informatie uitgewisseld, dit leidt tot positieve toekomstige verwachtingen en kan het vertrouwen toenemen.

Uit onderzoek van de Algemene Rekenkamer blijkt dat de zorgproducten met vrije marktwerking veel problemen kennen (Algemene Rekenkamer, 2013). Zo klagen de zorgverzekeraars over de controleerbaarheid van ingediende zorgdeclaraties. Uit een onderzoek komt eveneens naar voren dat ziekenhuizen zich te veel bezig houden met de volledigheiden te weinig met de juistheid van de zorgregistratie.Duidelijk is dat

zorgverzekeraar en ziekenhuis ieder een eigen prioriteit met betrekking tot de informatie hebben, het ziekenhuis de volledigheid en de zorgverzekeraar de juistheid. Door verandering van financiering en contracten zijn nieuwe controlemechanismen nodig om het

declaratieproces te kunnen beheersen. Het onderzoek van de Algemene Rekenkamer (2013) laat zien dat het controleproces nog niet optimaal is ingevuld. De controleprocessen sluiten volgens het onderzoek niet goed op elkaar aan. De zorgverzekeraar beschikt naar verwachting over onvoldoende informatie om adequaat controles uit te voeren. Mouritsen en Thrane (2006), Tomkins (2001) en Emsley en Kidon (2007) laten zien dat er tussen controles en vertrouwen een interactieve relatie bestaat. De hieruit voortvloeiende verwachting is dat de controle op het declaratieproces niet efficiënt verloopt en dat de vertrouwensrelatie hierdoor negatief wordt beïnvloed. Doordat er vanaf 2012 gezamenlijk gewerkt wordt aan het

verbeteren van het declaratieproces is de verwachting dat de mate van het onderlinge vertrouwen toeneemt. Dit leidt tot het opstellen van de eerste onderzoeksvraag:

Is de vertrouwensrelatie tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis groter geworden sinds de invoering van de DOT systematiek in 2012?

Tweede onderzoeksvraag

De relatie tussen zorgverzekeraar en het ziekenhuis is vergelijkbaar met de relatie van ondernemingen in een supply chain. Er is sprake van een nauwe samenwerking ook op de lange termijn. Er wordt gebruik gemaakt van een gedecentraliseerd controlesysteem omdat de

15 agent en principaal verschillende belangen hebben (Giannoccaro enPontradolfo, 2004). Er is sprake van zeer complexe en specifieke transacties waar grote geldstromen aan verbonden zijn. Volgens Anderson en Dekker (2005) zou dit moeten leiden tot een uitgebreid contract. Bloom et al. (2008) stellen dat als er sprake is van een grote matevan asymmetrische

informatieverdeling,informatie asymmetrie kan leiden tot onzekerheid.Vosselman envan der Meer-Kooistra (2000) zien control en vertrouwen als instrumenten om onzekerheid te verkleinen. Leifer en Mills (1996) laten zien dat vertrouwen alleen kan ontstaan als er een goed controlemechanisme aanwezig is. Control is dus meer dan alleen het vaststellen van de juistheid en volledigheid van declaraties van zorgproducten, maar ook van belang voor de (vertrouwens) relatie. De relatie tussen control en vertrouwen is interactief, dit blijkt uit het onderzoek van Langfield-Smith en Smith (2003). Hun bevinding is dat de vraag naar informatie voor controledoeleinden afneemt naarmate het vertrouwen toeneemt tussen partijen.

In het vorige hoofdstuk is aan de orde gekomen dat monitoren en surveillance door zorgverzekeraars bij ziekenhuizen de informatie asymmetrie verkleint en dat de medische ethiek beter wordt gevolgd. Zou het gebrek aan investering in agency kosten leiden tot het ontplooien van agency risico's? Uit onderzoek van de Algemene Rekenkamer blijkt dat zorgverzekeraars onvoldoende aandacht besteden aan de rechtmatigheid van de gedeclareerde zorg. In dit rapport komt naar voren dat; zorgverzekeraars te lage capaciteit voor materiele controles hebben, te lang wachten met materiele controles, beperkt inspelen op signalen van misstanden en dat de implementatie van moderne controletechnieken traag verloopt. Uit het onderzoek van de Algemene Rekenkamer blijkt dat zorgverzekeraars te weinig geïnvesteerd hebben in agency kosten zoals monitoring en surveillance kosten (Algemene Rekenkamer, 2013).De verwachting is dat het bureaucratische controle patroon (Vosselman envan der Meer-kooistra, 2000) voor het aangaan van samenwerkingen het beste past bij de relatie tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen. Contractueel zijn er in dit model zeer specifieke regels en gedrag opgesteld en is er een zeer gedetailleerd contract met een formeel en hevig onderhandelingsproces. De tweede onderzoeksvraag bouwt voort op de eerste

onderzoeksvraag omdat control en vertrouwen interactief zijn. Per definitie is er sprake van informatie asymmetrie tussen een agent en principaal. De vraag is dan in hoeverre wordt de controleerbaarheid beïnvloed door het gebrek aan vertrouwen en dus een grotere informatie behoefte. Indien hiervan sprake is zal meer monitoren en surveillance toegevoegde waarde leveren (Yan et al., 2014).Dit leidt tot het opstellen van de tweede onderzoeksvraag:

Heeft de gewijzigde vertrouwensrelatie tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars invloed op de controleerbaarheid en de hieruit voortvloeiende informatiebehoefte?

2.3 Conceptueel model

16 Agent (ziekenhuis) Principaal (zorgverzekeraar) Achteraf controles Monitoring Controle mechanismen Contract Agency kosten Technische relatie Informatie asymmetry

Zoals eerder genoemd spelen meerdere factoren een rol bij het declaratieproces en de uitvoering hiervan.

Het conceptueel model gaat er vanuit dat er een verband bestaat tussen een aantal variabelen. De volgende veronderstellingen zijn hierbij gemaakt:

 er is een negatief verband tussen de controleerbaarheid en informatie asymmetrie  er is een positief verband tussen de controleerbaarheid en de technische relatie  er bestaat een negatief verband tussen informatie asymmetrie en de technische relatie  een positief verband bestaat tussen contract en de technische relatie

 een negatief verband bestaat tussen contract en informatie asymmetrie Deze veronderstellingen komen in hoofdstuk4 aan de orde, wanneer de effecten van informatie asymmetrie onderzocht worden.

17

Hoofdstuk 3 Betrokken partijen en onderzoeksopzet

3.1 Betrokken partijen en procesbeschrijving

In dezeparagraaf worden de betrokken partijen en de onderlinge verbanden nader uiteengezet. De eerste subparagraaf beschrijft het ziekenhuis en haar registratiesystematiek. Vervolgens wordt de zorgverzekeraar beschreven. In de laatste subparagraaf wordt het gehele

declaratieproces omschreven waarbij ook de informatieoverdracht uitvoerig aan de orde komt. Het doel van dit hoofdstuk is een situatieschets te geven waarin het declaratieproces zich afspeelt.

3.1.1 Ziekenhuizen

Nederland kent verschillende soorten ziekenhuizen namelijk: algemene ziekenhuizen, academische ziekenhuizen, categorale ziekenhuizen, buitenklinieken en behandelcentra. Totaal zijn er 554 vestigingen in juli 2014. Hiervan zijn er 123 algemene ziekenhuizen, 8 academische ziekenhuizen en 112 buitenpoliklinieken (zorgatlas). In figuur 1 is een overzicht van de landelijke spreiding van de laatstgenoemde vestigingen te zien.

Figuur 1

Bron: http://www.zorgatlas.nl/zorg/ziekenhuiszorg/algemene-en-academische-ziekenhuizen/aanbod/locaties-algemene-en-academische-ziekenhuizen/#breadcrumb Ingezien op 28-08-2014.

Categorale ziekenhuizen bieden zorg aan gericht op één bepaalde categorie patiënt en een voorbeeld hiervan is een revalidatiecentrum. Een algemeen ziekenhuis is een ziekenhuis dat een grote hoeveelheid voorzieningen ten behoeve van verpleging, onderzoek en behandeling

18 aanbiedt. Het algemeen ziekenhuis heeft ook een opleidingsfunctie, medische specialisten, zowel artsen als verpleegkundigen kunnen worden opgeleid in een algemeen ziekenhuis. Een academisch ziekenhuis heeft dezelfde opleidingscapaciteiten, patiëntenzorg en topklinische zorgfunctie als een ziekenhuis. Naast de zorg heeft een academisch ziekenhuis een

werkplaatsfunctie voor wetenschappelijk onderzoek en onderwijs voor een medische faculteit. Daarnaast heeft een academisch ziekenhuis ook een functie voor het verbeteren van medische technologieën en behandelingswijzen (Zorgatlas).

Financiering ziekenhuizen

Diagnose behandeling combinaties systematiek

Er was veel kritiek op het functiegerichte budgetteringssysteem. Zo gaven de gebruikte parameters geen inzicht in de daadwerkelijk geleverde zorg; er was geen motivatie om efficiënter te werken. Onder leiding van minister president Biesheuvel bracht de commissie het rapport 'gedeelde zorg, betere zorg' uit. In dit rapport pleit de commissie voor het afschaffen van het budgetteringssysteem. Er wordt gepleit voor een systeem waarin

ziekenhuizen honorarium ontvangen op basis van prestatiebekostiging en producttypering. Door de prestaties uit te drukken in zorgproducten en de tarieven op basis van marktwerking tot stand te laten komen zal er meer prikkel ontstaan om efficiënter te werken. Per 1994 wordt er door een team medische specialisten een begin gemaakt met de ontwikkeling van

producttypen. Dit team heeft de keuze gemaakt voor de diagnose behandeling combinaties systematiek (DBC). Dit omdat in deze systematiek het honorarium van medische specialisten en poliklinische zorg in de productprijs worden meegenomen. Een DBC is een

administratieve code die de diagnose en de volledige behandeling van een patiënt weergeeft. Het gaat hierbij om alle activiteiten die in het ziekenhuis worden uitgevoerd voor één

specifieke zorgvraag. Elke DBC kent zijn eigen prijs. Vanaf 2003 wordt er geëxperimenteerd met onderhandelingen over 17 DBC groepen. De diverse zorgproducten zijn verdeeld in twee segmenten. In segment B zitten de vrije zorgproducten. De prijs van deze DBC’s zijn tot stand zijn gekomen door onderhandelingen tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraars. Bij de zorgproducten die in segment A zitten vindt de opbrengstbepaling plaats via het oude systeem te weten functiegerichte budgettering. Hierbij is er geen relatie met DBC

opbrengsten. De DBC systematiek kent een validatieproces welke geïntegreerd is in het systeem. Bij het registreren van een DBC bekijkt het systeem of behandeling conform de landelijk vastgestelde 'validatieregels' is toegepast (Groot- Kortekaas, M. 2009). Enkel als de verrichte behandeling conform de validatieregeling heeft plaatsgevonden wordt de registratie goedgekeurd en kan de behandeling gefactureerd worden. In 2006 wordt 10% van de DBC systematiek ingevoerd met gereguleerde prijsonderhandelingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Vanaf 2006 zal er geleidelijk marktliberalisering plaatsvinden door geleidelijk vrije prijzen in te voeren. In 2009 is totaal 34% van de DBC's vrijgegeven om op basis van marktwerking tot een verhandelbare prijs te komen ("Effecten van de

stelselwijziging" uit het rapport Zorgbalans 2010).

DBC op weg naar transparantie

Een half jaar na het invoeren van de DBC systematiek is het systeem geëvalueerd. Uit deze evaluatie bleek dat het systeem administratief gezien niet effectief was en dat uitval door het validatieproces hoog was. Uit deze evaluatie is het project DBC op weg naar transparantie (DOT) opgezet. Het was de bedoeling dat DOT dezelfde systematiek kende als DBC. Er zijn echter een paar verschillen. In plaats van gebruik te maken van de validatieregeling maakt het DOT systeem gebruik van een Grouper. In het nieuwe systeem voert de arts de verrichte handelingen in ofwel de DBC’s, waarna het systeem de juiste DOT aan de behandeling

19 toekent. Vervolgens wordt de DOT naar het facturatieproces verstuurd zodat er gefactureerd kan worden(Groot- Kortekaas, M, 2009). Op deze wijze is het aantal DBC's veranderd in groepen DBC's ofwel DOT's van meer dan 30.000 DBC's naar 4.400 DOT's. Tijdens de invoering van de DOT systematiek op 1 januari 2012 waren 70% van het totaal aantal zorgproducten vrij onderhandelbaar. Op 30% zijn maximumtarieven opgelegd door de overheid. Daarnaast is met de invoering het ziekenhuisbudget afgeschaft (rapport transparantie ziekenhuisuitgaven). Verder is er een maximaal volume groei van 2.5%

ingevoerd en worden ziekenhuizen die hun budget overschrijden gekort door de overheid. Om deze nieuwe invoeringen te verzachten is het transitiemodel geïntroduceerd. Het

transitiemodel is ingevoerd om de overgang te versoepelen. In het model is geregeld dat het ziekenhuis samen met haar twee grootste verzekeraars een schaduwbudget opstelt. Dit budget is het budget wat het ziekenhuis zou ontvangen als het nieuwe systeem niet geïntroduceerd was. Het verschil tussen de werkelijke omzet en het oude ziekenhuisbudget werd in 2012 voor 95% en in 2013 voor 70% door het Zorgverzekeringsfonds verrekend.

3.1.2 Zorgverzekeraars

Per 1941 is bij wet verplicht gesteld dat iedere Nederlander een ziektewetverzekering moest hebben. De verzekering moest worden afgesloten bij één van de 204 door de staat erkende zorgverzekeraars. Tot de jaren tachtig zijn de zorgverzekeringen weinig veranderd er is echter wel veel gefuseerd. In de jaren ‘80 ontstond er echter veel kritiek op het systeem vooral doordat de overheid veelal de budgeten van ziekenfondsen moest aanvullen. Deze kritiek heeft geleid tot door de overheid gestimuleerde fusies. De toenemende centralisatie van ziekenfondsen heeft geleid tot de invoering van de zorgverzekeringswet in 2006.

In de zorgverzekeringswet (Zvw) is vastgelegd dat zorgverzekeraars verplicht zijn iedereen voor een basisverzekering te accepteren. Daarnaast is het verboden premiedifferentiatie toe te passen. Tevens is in de Zvw vastgelegd dat zorgverzekeraars verplicht zijn de zorg te leveren die geregeld is in de basisverzekering. Bij wet is tevens vastgelegd dat zorgverzekeraars transparant informatie aanbieden zodat consumenten goedgeïnformeerd een keuze kunnen maken. Om de verzekeraars te compenseren voor verliezen als gevolg van het hebben van cliënten met een hoog risicoprofiel vindt er risicoverevening plaats. Jaarlijks wordt er uit het zorgverzekeringsfonds een vereveningsbijdrage uitgekeerd. Deze bijdrage kan op twee wijzen worden toegekend. Vooraf, waarbij de verwachte kosten aan de hand van het risicoprofiel worden geschat en de vergoeding per zorgverzekeraar wordt berekend. Daarnaast vinden er ook compensaties achteraf plaats in gevallen waarbij de kosten moeilijk voorspelbaar zijn of niet te beïnvloeden door de verzekeraars.

De overgang van DBC naar DOT zorgproducten per 1 januari 2012 hebben veel

onzekerheden voor de ziekenhuizen met zich meegebracht, welke indirect ook effect hadden op zorgverzekeraars. De uitbreiding van vrij onderhandelbare DBC zorgproducten brachten risico's met zich mee welke veelal door middel van aanneemsommen en plafondcontracten in belangrijke mate zijn ingeperkt.

In 2012 zijn er in totaal 9 zorgverzekeraar concerns actief in Nederland. In figuur 2 wordt middels een cirkeldiagram het marktaandeel in 2013 weergegeven. Wat opvalt in dit diagram is dat de drie grootste verzekeraars te weten Zilveren Kruis Achmea, VGZ en CZ gezamenlijk meer dan 75% van het marktaandeel op landelijk niveau bezitten. Totaal zijn er 26

zorgverzekeraars operationeel in Nederland. In de zorgverzekeringswet (Zvw) staat vastgelegd waaraan zorgverzekeraars moeten voldoen.

20 Figuur 2 Bron: http://www.nza.nl/104107/105773/953131/Marktscan_Zorgverzekeringsmarkt_2014_en_Bele idsbrief.pdf Ingezien op: 02-09-2014. 3.1.3 Procesbeschrijving

In Nederland is iedere inwoner verplicht een basis zorgverzekering af te sluiten bij een

zorgverzekeraar. Een patiënt kan niet zo maar naar het ziekenhuis gaan voor een behandeling. De patiënt moet eerst naar de huisarts die indien nodig de patiënt doorverwijst naar het

ziekenhuis. Het consult van de huisarts wordt altijd vergoed door de zorgverzekeraar.

Tijdens het intakegesprek met de specialist wordt naast het probleem ook de financiële gevolgen voor de patiënt besproken. De specialist kan in het Elektronisch Declaratieportaal (EDP) zien hoe de patiënt is verzekerd en dus bepalen of de behandeling gedekt wordt door de verzekeraar of niet. Het Elektronisch declaratieportaal is een portaal ontwikkeld door Vecozo en biedt de mogelijkheid om gegevens op automatische wijze uit te wisselen tussen zorgaanbieder en verzekeraar.

De specialist verricht de benodigde en overeengekomen handelingen en registreert deze handelingen in het ziekenhuis informatie systeem. Voor het verrichten van de registratie geldt een gedragscode opgelegd door de Orde van Medische Specialisten. De gedragscode houdt in dat de arts: juiste, tijdige, volledige en valide vastlegging van de verleende zorg doet. De arts voldoet aan de gedragscode door de volgende gegevens te registreren: begindatum en

einddatum van zorg en sub traject, verwijzer, zorg type, zorgvraag (Gedragscode correct declareren). Per 1 juli worden tevens de verrichte werkzaamheden en constateringen op de factuur vermeld.

De te declareren zorgproducten worden automatisch door de grouper uit het ziekenhuis informatiesysteem gehaald en kent een unieke DOT zorgproductcode toe (NVZ correct registreren en declareren). Ziekenhuizen maken gebruik van business intelligence software

32% 25% 20% 12% 3% 3% 2% 2% 1%

Marktaandeel zorgverzekeraars 2013

Zorg & Zekerheid ASR

21 om automatisch de juistheid, volledigheid en tijdigheid van de registratie, declaratie en inning te controleren (plan van aanpak intensiveren ketenaanspraak correct registreren). Periodiek worden de facturen met gebruik van het EDP systeem verzonden naar de verzekeraar. Dit gebeurt minimaal vier en maximaal twaalf keer per jaar bij Achmea (declaratieprotocol Achmea). Wel is de zorgaanbieder verplicht de declaratie in te dienen binnen zes maanden na behandeling. De verzekeraar betaalt de facturen meestal binnen 30 dagen (declaratieprotocol Achmea).

Verzekeraars hebben het recht om onjuist geregistreerde DOT producten te weigeren of achterafhet betaalde bedrag terug te vorderen (NVZ correct registreren en declareren). Naast onjuist geregistreerde declaraties kan in geval van onterechte tarieven, fraude en bij dubbele declaraties het betaalde bedrag teruggevorderd worden (declaratieprotocol Achmea).

Specifiek voor zorgverzekeraars is er een module ontwikkeld die controleert of de declaratie aan de geldende regelgeving voldoet. Deze module heet het Dot Controle Module en wordt gebruikt door alle zorgverzekeraars in Nederland waardoor de zorgaanbieders eenduidige controle-uitkomsten als feedback krijgen (plan van aanpak intensiveren ketenaanspraak correct declareren). Tevens passen diverse zorgverzekeraars ook ad hoc materiele controles toe indien daar aanleiding voor is (Algemeen controleplan Menzis).

Nieuwe regelgeving

Per 1 juli 2014 dient de diagnose, gesteld door de behandelend specialist, op de factuur vermeld te worden.Tot 1 juli 2014 was de verwachting dat zorgverzekeraars niet over

voldoende informatie zouden beschikken om de juistheid van gedeclareerde zorgproducten te kunnen bepalen. Per 1 juli wordt verwacht dat de juistheid beter getoetst kan worden maar dat er niet routinematig extra informatie wordt aangeboden aan zorgverzekeraars. Helaas is het nog niet mogelijk conclusies te trekken over de toegevoegde waarde van de vermelding van de constatering van de specialist op de factuur. Dit komt doordat de feedback van door zorgverzekeraars uitgevoerde controles relatief laat worden ontvangen door ziekenhuizen, waardoor de verbetering van deze invoering nog niet uitvoerig getoetst kan worden. Voor zover mogelijk zal deze aanpassing uiteraard worden meegenomen in het onderzoek.

22

Hoofdstuk 3.2 Onderzoeksopzet

In de voorgaande hoofdstukken zijn de doelstelling, de vraagstelling en de onderzoeksvragen geformuleerd. In deze paragraaf wordt beschreven welke informatie wordt verzameld en welke methoden zijn gebruikt om deze informatie te verzamelen om achtereenvolgens tot beantwoording van de deelvragen en de vraagstelling te komen.

3.2.1Steekproefselectie

Voor dit onderzoek zijn enkel algemene ziekenhuizen benaderd. De reden om alleen algemene ziekenhuizenin het onderzoek op te nemen is dat algemene ziekenhuizen in Nederland grotendeels generieke zorgproducten aanbieden waardoor processen goed te vergelijken zijn. Buitenklinieken specialiseren zich veelal specifiek op een bepaalde zorgproductgroep waardoor processen niet vergelijkbaar zijn met aanbieders van generieke zorgproducten. Academische ziekenhuizen bieden naast de zelfde zorgproducten als algemene ziekenhuizen ook uiterst gespecialiseerde zorgproducten aan waardoor processen van

verschillende academische ziekenhuizen niet goed te vergelijken zijn. In paragraaf 3.1.1is achtergrondinformatie over deze ziekenhuizen opgenomen en in paragraaf 3.1.2 over zorgverzekeraars.

In totaal zijn vijftien algemene ziekenhuizen benaderd in Noord-Nederland voor dit

onderzoek. De ziekenhuizen zijn in eerste instantie telefonisch benaderd waarna ingeval van interesse een email met uitleg is verzonden. Vervolgens zijn de geïnteresseerden wederom telefonisch benaderd. Van de vijftien benaderde ziekenhuizen hebben drie ziekenhuizen hun medewerking verleend aan dit onderzoek. De interviews vonden plaats op locatie. Gedurende het onderzoek zijn managers van de afdeling zorgadministratie benaderd. De afdeling

zorgadministratie is verantwoordelijk voor de facturering en ze onderhouden het contact met de zorgverzekeraar over de door de zorgverzekeraar uitgevoerde controles. Dit maakt het hoofd zorgadministratie tot de persoon met specifieke kennis over het systeem en de controles welke door beide partijen uitgevoerd worden. In het onderzoek zijn alleen onafhankelijk van elkaar opererende ziekenhuizen betrokken, dit om doublures te voorkomen.

Voor dit onderzoek zijn eveneens vijftien zorgverzekeraars benaderd. De vijftien

zorgverzekeraars betreffen de eerder genoemde negen moeder-verzekeraars en zes grote dochterondernemingen. Alle zorgverzekeraars zijn eerst telefonisch benaderd, waarna vervolgens een email met uitleg naar de algemene emailadressen is verzonden. Op de email heeft één zorgverzekeraar positief gereageerd; ingeval van non respons is de betreffende zorgverzekeraar wederom telefonisch benaderd. Van de vijftien zorgverzekeraars heeft één zorgverzekeraar aangegeven mee te willen werken aan het onderzoek. Dit interview heeft plaatsgevonden op locatie. Vanwege het feit dat zorgverzekeraars beperkt wensten mee te werken heb ik er voor gekozen een deskundige uit het veld te benaderen. De deskundige is actief betrokken bij een groot aantal Nederlandse zorgverzekeraars en beschikt over zeer actuele generaliseerbare kennis en ervaring uit het veld. Dit interview heeft wegens logistieke problemen niet op locatie plaatsgevonden maar is telefonisch afgenomen.Door beide partijen te interviewen en dezelfde vragen te stellen, weliswaar benaderd vanuit een ander oogpunt, kan de verkregen informatie worden geverifieerd.

3.2.2Methode

In dit onderzoek wordt het bestaan van informatie asymmetrie en de technische relatie tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis onderzocht. Informatie over deze twee aspecten van het declaratieproces wordt niet gedetailleerd vrijgegeven, hierdoor is het afnemen van interviews

23 de meest gepaste manier om informatie te vergaren. Tevens kan door het afnemen van

interviews onbevooroordeelde informatie verkregen worden en indien nodig doorgevraagd worden om de juiste diepgang te verkrijgen. Naast het afnemen van interviews is er ook gebruik gemaakt van gepubliceerde documenten, deze documenten betreffen: jaarverslagen, medische publicaties en websites van zorgaanbieders, zorgverzekeraars en overkoepelende organisaties. De documenten zijn gebruikt om omstandigheden te kunnen analyseren en informatie verkregen uit interviews te verifiëren. De belangrijkste manier van informatie verzamelen was het voeren van interviews. Tijdens het interview is er voor de semi open interview methode gekozen waarbij open vragen gebruikt zijn. De semi open interview structuur is gekozen om te komen tot een dialoog tussen de interviewer en de geïnterviewde. Daarnaast kan met deze structuur meer informatie verkregen worden zonder de controle te verliezen.

De semi gestructureerde afgenomen interviews werden niet opgenomen in verband met de gevoeligheid van het onderwerp. Gedurende het interview zijn er aantekeningen gemaakt en nadien is de verkregen informatie uitgeschreven. De gestelde vragen gingen over de routines, regels, dagelijkse gang van zaken, de communicatie en de onderlinge relatie. De volledige vragenlijsten zijn opgenomen in bijlage A en B. De duur van de interviews waren circa. één uur. Naast interviews is er ook gebruik gemaakt van secundair verkregen informatie.

3.2.3 Afbakening

Om de twee onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden is het belangrijk een aantal

afbakeningsbeslissingen te maken. De volgende afbakeningsbeslissingen zijn in het kader van dit onderzoek genomen:

 alleen algemene ziekenhuizen zijn betrokken bij dit onderzoek. Een onderzoek naar alle soorten ziekenhuizen zou tot niet generaliseerbare conclusies leiden

 enkel Nederlandse zorgverzekeraars zijn betrokken bij dit onderzoek  gedurende dit onderzoek wordt enkel het declaratieproces bestudeerd  de onderzoeksperiode is vanaf 2012, omdat per 2012 de laatste vrijval van

zorgproducten heeft plaatsgevonden. Vanaf 2012 is op 70% van de zorgproducten vrije marktwerking van toepassing.

3.2.4Interviewstructuur

De interviewvragen volgden het patroon van het DBC zorgproduct, controles en informatie-uitwisseling. De interviewvragen bestonden uit de volgende vijf rubrieken:

 registratie in het ziekenhuis registratiesysteem  grouper transformatie

 declaratie indiening  controles achteraf  efficiency

De vijf rubrieken doorlopen het declaratieproces op chronologische wijze. De twee onderzoeksvragen zijn verwerkt in de vijf rubrieken en worden gedurende de interviews beantwoord. De vragen richten zich op handelingen in het systeem, controles op juistheid en volledigheid; de mening over het systeem en proces van de geïnterviewde. Tot slot zijn er nog vragen gesteld over de efficiency van het huidige systeem en hoe volgens de geïnterviewde het declaratieproces verbeterd kon worden.

24 De volgende vragen zijn gesteld om de eerste onderzoeksvraag:“Is de vertrouwensrelatie

tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis groter geworden sinds de invoering van de DOT systematiek?”te kunnen beantwoorden:

 is de relatie met zorgverzekeraars intensiever en beter geworden?  bent u tevreden met de relatie met voor u de grootste zorgverzekeraars?  verloopt het contact met ziekenhuizen naar uw mening efficiënt?

 hebben de prijsonderhandelingen van zorgproducten het betaalgedrag beïnvloed?  vinden er na feedback ook gesprekken plaats over de uitkomsten?

De volgende vragen zijn gesteld om de tweede onderzoeksvraag: “Heeft de gewijzigde

vertrouwens relatie tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars invloed op de controleerbaarheid en de hieruit voortvloeiende informatiebehoefte?” te kunnen

beantwoorden:

 wat voor informatie staat er op de factuur?

 is de geleverde informatie naar uw mening voldoende?

 wordt er ook naast de standaard informatie ook extra informatie gedeeld?  worden bevindingen ook gedeeld met ziekenhuizen?

 worden bevindingen van interne controles ook gedeeld met zorgverzekeraars? De hierboven genoemde vragen zijn een selectie van de interviewvragen voor een compleet overzicht verwijs ik u naar bijlage A en bijlage B.

3.2.5 Interviewkenmerken

Hieronder volgt een tabel van geïnterviewde personen, de functie, het arbeidsverleden, de duur van het interview, locatie van afname en het pseudoniem welke gebruikt wordt in het vervolg van dit onderzoek. Gedurende interview nummertwee waren zowel de Controller als het Hoofd administratie aanwezig.

Organisatie Functie Werkzaam Pseudoniem Duur Afname

Ziekenhuis 1 hoofd administratie 3 jaar zh 1 90 min op locatie Ziekenhuis 2 hoofd administratie 8 jaar zha 2 60 min op locatie

Ziekenhuis 2 controller 3 maanden Zhc 2 60 min op locatie Ziekenhuis 3 hoofd administratie 12 jaar zh 3 50 min op locatie

Zorgverzekeraar 1 stafmedewerker 2 jaar zv 1 65 min

op locatie

Deskundige 1 controller onbekend d 1 55 min

telefonisch

25

Hoofdstuk 4 Resultaten

In hoofdstuk 2 worden om de hoofdvraag te kunnen beantwoorden twee onderzoeksvragen geformuleerd. In dit hoofdstuk wordende deelvragen te beantwoorden aan de hand van de theoretische achtergrond zoals omschreven in hoofdstuk 2. Door het houden van interviews worden de deelvragen eveneens aan de praktijk getoetst.

4.1 Onderzoeksvraag 1: vertrouwensrelatie

In deze paragraaf wordt de eerste onderzoeksvraag beantwoord. De eerste onderzoeksvraag luidt:Is de vertrouwensrelatie tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis groter geworden sinds de

invoering van de DOT systematiek in 2012?

Theoretische achtergrond

Lambert (1983) stelt dat op de lange termijn door herhaling van situaties agency risico's minder worden, doordat de principaal verkregen informatie kan vergelijken met het verleden en informatie van andere agenten. De verwachting is dat de relatie tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar beter is geworden doordat beide partijen van elkaar leren en aanpassingen maken om in behoeftes naar informatie voor beide partijen te kunnen voorzien. Tomkins (2001) liet zien in zijn onderzoek dat controles in het begin belangrijk zijn voor het opbouwen van een vertrouwensrelatie en dat er in het begin een grotere vraag naar accounting informatie is. De verwachting is dan ook dat er veel controles uitgevoerd worden en er meer vraag naar informatie is bij de zorgverzekeraar. Vosselman en van der Meer-Kooistra (2009) stellen dat controles en vertrouwen bij elkaar horen en interactief zijn. Bij de aanname van een nieuw systeem past de verwachting dat er nog weinig vertrouwen is en dat controles in aanvang de overhand zullen hebben. Doordat naar verwachting ziekenhuizen en zorgverzekeraars gezamenlijk conflicten en problemen oplossen zal de vertrouwensrelatie verbeteren en duurzaam worden (Vosselman en van der Meer-Kooistra, 2000).

Toetsing aan de praktijk

Voor het verkrijgen van inzicht in de vertrouwensrelatie tussen ziekenhuizen en

zorgverzekeraars zijn interviews afgenomen. De tijdens het interview gestelde vragen richten zich op de volgende elementen van het proces: het onderhandelingsproces; het betaalgedrag (van de zorgverzekeraar); de controles en tot slot de visie van de geïnterviewde op de wederzijdse relatie. Eerst worden de interviews met de ziekenhuizen uitgewerkt vervolgens worden de interviews met dezorgverzekeraar en deskundige behandeld. Tot slot volgt er een koppeling met de theorie en een conclusie.

Interview ziekenhuizen

Onderhandelingsproces

Het onderhandelingsproces kenmerkt zich door NZa opgelegde regels en normen waaraan onderhandelingen moeten voldoen. Binnen deze regels en normen wordt er onderhandeld, waarna zeer substantiële en gedetailleerde contracten worden opgesteld waarin zeer specifieke voorwaarden voor transacties worden vastgelegd.

Gedurende de telefoongesprekken voor het vastleggen van de interviews kwam naar voren dat zorgadministrateurs en controllers zeer veel druk ervaren. Tijdens de laatste weken van

26 naar voren zowel via de gevoerde telefoongesprekken als via een gesprek met een consultant gespecialiseerd in de zorgbranche. Het was erg lastig een medewerker betrokken bij het declaratieproces aan de telefoon te krijgen. De gesproken medewerkers gaven aan weinig tijd beschikbaar te hebben doordat het op dat moment lopende onderhandelingsproces zeer veel tijd vraagt. Tijdens het voeren van de interviews kwam eveneens naar voren dat alle drie ziekenhuizen last hadden van hevige onderhandelingsstrijd met zorgverzekeraars.Zh 3 vertelde het volgende:

"We zijn nu halverwege december 2014 en we zijn nog steeds in onderhandeling met een aantal zorgverzekeraars over het jaar 2014!".

Dezelfde medewerker omschreef het onderhandelingsproces als volgt:

“Ik zou bijna willen spreken van machtsmisbruik, een ziekenhuis moet wel tot een contract komen met de zorgverzekeraar en daarom worden vaak onredelijke aanboden geaccepteerd om toch te kunnen declareren. Een ziekenhuis is immers gebaad bij het zo snel mogelijk afsluiten van een contract; een zorgverzekeraar betaalt liever de rekening later, zo voelt het tenminste".

Zha 2 en zhc 2 beschreven het onderhandelingsproces als volgt:

“Het onderhandelingsproces verloopt steeds beter, de contracten zijn steeds eerder rond, alle contracten waren vastgelegd voor één juli in 2014”.

Zh 1 omschreef het proces als volgt:

“Het onderhandelingsproces is tijdrovend en niet goed voor de financiën van het

ziekenhuis.We kunnen pas factureren als er een contract is getekend ondertussen loopt de post onderhanden werk verder op. In sommige gevallen krijgen we van zorgverzekeraars een voorschot. De meeste contracten waren in 2014 voor één juli getekend, een paar contracten waren pas getekend in september. Dit houdt wel in dat we pas na vijf tot zeven maanden verleende zorgproducten kunnen declareren”.

Betaalgedrag

Indien de contracten getekend zijn kan er worden gedeclareerd. Alle drie ziekenhuizen hebben te kennen gegeven dat de zorgverzekeraar bijna altijd betaalt binnen de contractueel

vastgestelde termijn van tussen de 10 en 30 werkdagen. De betrokken ziekenhuizen beschreven het daadwerkelijke betaalgedrag als positief en hadden hier niets op aan te

merken. Beide partijen houden zich goed aan het contract en gaan er ook vanuit dat de andere partij dit ook doet. Zh 1 beschreef het betaalgedrag als volgt:

“De betalingstermijn is afhankelijk van het contract en vindt meestal plaats tussen twee weken en één maand. De zorgverzekeraars betalen meestal gewoon uit en voeren achteraf pas de controles uit, indien de zorgverzekeraar vroegtijdig een fout ontdekt wordt de factuur niet betaald of wordt de betaling achteraf teruggedraaid”.

De geïnterviewde zorgverzekeraar (zh 1) concludeerde nagenoeg hetzelfde, deze zei het volgende: