Marktaandeel zorgverzekeraars 2013
4.1 Onderzoeksvraag 1: vertrouwensrelatie
In deze paragraaf wordt de eerste onderzoeksvraag beantwoord. De eerste onderzoeksvraag luidt:Is de vertrouwensrelatie tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis groter geworden sinds de
invoering van de DOT systematiek in 2012?
Theoretische achtergrond
Lambert (1983) stelt dat op de lange termijn door herhaling van situaties agency risico's minder worden, doordat de principaal verkregen informatie kan vergelijken met het verleden en informatie van andere agenten. De verwachting is dat de relatie tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar beter is geworden doordat beide partijen van elkaar leren en aanpassingen maken om in behoeftes naar informatie voor beide partijen te kunnen voorzien. Tomkins (2001) liet zien in zijn onderzoek dat controles in het begin belangrijk zijn voor het opbouwen van een vertrouwensrelatie en dat er in het begin een grotere vraag naar accounting informatie is. De verwachting is dan ook dat er veel controles uitgevoerd worden en er meer vraag naar informatie is bij de zorgverzekeraar. Vosselman en van der Meer-Kooistra (2009) stellen dat controles en vertrouwen bij elkaar horen en interactief zijn. Bij de aanname van een nieuw systeem past de verwachting dat er nog weinig vertrouwen is en dat controles in aanvang de overhand zullen hebben. Doordat naar verwachting ziekenhuizen en zorgverzekeraars gezamenlijk conflicten en problemen oplossen zal de vertrouwensrelatie verbeteren en duurzaam worden (Vosselman en van der Meer-Kooistra, 2000).
Toetsing aan de praktijk
Voor het verkrijgen van inzicht in de vertrouwensrelatie tussen ziekenhuizen en
zorgverzekeraars zijn interviews afgenomen. De tijdens het interview gestelde vragen richten zich op de volgende elementen van het proces: het onderhandelingsproces; het betaalgedrag (van de zorgverzekeraar); de controles en tot slot de visie van de geïnterviewde op de wederzijdse relatie. Eerst worden de interviews met de ziekenhuizen uitgewerkt vervolgens worden de interviews met dezorgverzekeraar en deskundige behandeld. Tot slot volgt er een koppeling met de theorie en een conclusie.
Interview ziekenhuizen
Onderhandelingsproces
Het onderhandelingsproces kenmerkt zich door NZa opgelegde regels en normen waaraan onderhandelingen moeten voldoen. Binnen deze regels en normen wordt er onderhandeld, waarna zeer substantiële en gedetailleerde contracten worden opgesteld waarin zeer specifieke voorwaarden voor transacties worden vastgelegd.
Gedurende de telefoongesprekken voor het vastleggen van de interviews kwam naar voren dat zorgadministrateurs en controllers zeer veel druk ervaren. Tijdens de laatste weken van
26 naar voren zowel via de gevoerde telefoongesprekken als via een gesprek met een consultant gespecialiseerd in de zorgbranche. Het was erg lastig een medewerker betrokken bij het declaratieproces aan de telefoon te krijgen. De gesproken medewerkers gaven aan weinig tijd beschikbaar te hebben doordat het op dat moment lopende onderhandelingsproces zeer veel tijd vraagt. Tijdens het voeren van de interviews kwam eveneens naar voren dat alle drie ziekenhuizen last hadden van hevige onderhandelingsstrijd met zorgverzekeraars.Zh 3 vertelde het volgende:
"We zijn nu halverwege december 2014 en we zijn nog steeds in onderhandeling met een aantal zorgverzekeraars over het jaar 2014!".
Dezelfde medewerker omschreef het onderhandelingsproces als volgt:
“Ik zou bijna willen spreken van machtsmisbruik, een ziekenhuis moet wel tot een contract komen met de zorgverzekeraar en daarom worden vaak onredelijke aanboden geaccepteerd om toch te kunnen declareren. Een ziekenhuis is immers gebaad bij het zo snel mogelijk afsluiten van een contract; een zorgverzekeraar betaalt liever de rekening later, zo voelt het tenminste".
Zha 2 en zhc 2 beschreven het onderhandelingsproces als volgt:
“Het onderhandelingsproces verloopt steeds beter, de contracten zijn steeds eerder rond, alle contracten waren vastgelegd voor één juli in 2014”.
Zh 1 omschreef het proces als volgt:
“Het onderhandelingsproces is tijdrovend en niet goed voor de financiën van het
ziekenhuis.We kunnen pas factureren als er een contract is getekend ondertussen loopt de post onderhanden werk verder op. In sommige gevallen krijgen we van zorgverzekeraars een voorschot. De meeste contracten waren in 2014 voor één juli getekend, een paar contracten waren pas getekend in september. Dit houdt wel in dat we pas na vijf tot zeven maanden verleende zorgproducten kunnen declareren”.
Betaalgedrag
Indien de contracten getekend zijn kan er worden gedeclareerd. Alle drie ziekenhuizen hebben te kennen gegeven dat de zorgverzekeraar bijna altijd betaalt binnen de contractueel
vastgestelde termijn van tussen de 10 en 30 werkdagen. De betrokken ziekenhuizen beschreven het daadwerkelijke betaalgedrag als positief en hadden hier niets op aan te
merken. Beide partijen houden zich goed aan het contract en gaan er ook vanuit dat de andere partij dit ook doet. Zh 1 beschreef het betaalgedrag als volgt:
“De betalingstermijn is afhankelijk van het contract en vindt meestal plaats tussen twee weken en één maand. De zorgverzekeraars betalen meestal gewoon uit en voeren achteraf pas de controles uit, indien de zorgverzekeraar vroegtijdig een fout ontdekt wordt de factuur niet betaald of wordt de betaling achteraf teruggedraaid”.
De geïnterviewde zorgverzekeraar (zh 1) concludeerde nagenoeg hetzelfde, deze zei het volgende:
27
“Wij verrichten onze betalingen altijd na vier weken, dit hebben we ook contractueel vastgelegd met alle ziekenhuizen. Vooraf hebben we een aantal automatische controles als aan deze controles voldaan wordt komt de factuur in het betaalsysteem terecht. We keren nagenoeg altijd uit en zien dat ziekenhuizen zich eigenlijk altijd aan de regels houden. Wel vinden er achteraf nog controles plaats, indien blijkt dat de factuur onjuist of onvolledig is wordt er contact gezocht met het ziekenhuis en proberen we het probleem optelossen.”
Controles
De betaling vindt plaats gedurende een kort tijdsbestek waarin weinig controlemogelijkheden zijn. Hierdoor wordt de controle op declaraties meestal uitgevoerd nadat deze zijn betaald. De controles worden meestal per kwartaal ingediend bij het ziekenhuis in de vorm van de
zogenoemde controleregels.De afdeling administratie is verplicht iedere controleregel te bestuderen en te onderzoeken. Na onderzoek moet bij iedere controleregel de uitkomst van het onderzoek vermeld worden. Als alle controleregels voorzien zijn van een bevinding worden deze weer teruggezonden naar de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar bestudeert de bevindingen en beoordeelt of hij akkoord gaat met de bevinding. Gaat de zorgverzekeraar niet akkoord met de bevinding dan wordt deze nogmaals naar het ziekenhuis verzonden. Dit proces herhaalt zich net zolang tot beide partijen akkoord zijn. Meestal zijn na twee keer heen en weer zenden de problemen opgelost. Dit proces wordt als vermoeiend omschreven door twee ziekenhuizen vanwege het feit dat de meeste controleregels gaan om zeer kleine fouten welke met regelmaat door de zorgverzekeraar zijn gecreëerd. Controleregels worden dus opgelost nadat beide partijen twee keer opmerkingen hebben gemaakt over het probleem. Hieruit komt naar voren dat er onzekerheid of dubbelzinnigheid bestaat over declaraties en voorschriften van geleverde zorgproducten.Deze bevinding past bij de stelling van Leifer en Mills (1996) welke stellen dat er een grotere informatiebehoefte aanwezig is als informatie onzeker of dubbelzinnig is.
Wanneer achteraf blijkt dat een betaalde declaratie onrechtmatig is dan wordt deze door middel van een creditnota teruggevorderd. Eén medewerker van de administratie en de controller van hetzelfde ziekenhuis (zha2 en zhc 2) zeiden hierover:
"Als er wat fout gaat in het declaratieproces en bijvoorbeeld een declaratie twee keer is betaald dan wordt dit met een credit nota in goed overleg opgelost en leidt dit zelden tot problemen".
De administratie paste de creditnota toe op een nieuw ingediende declaratie, waar het
openstaande bedrag vanaf gehaald werd. Hoofd administratief medewerker (zh1)was minder enthousiast over credit nota’s en gaf het volgende aan:
"Regelmatig worden betalingen teruggedraaid en wordt een lopende declaratie ook nog eens gekort. Regelmatig is de administratie van de zorgverzekeraar niet goed op de hoogte en wordt een creditnota twee keer uitgevoerd".
De derde geïnterviewde ziekenhuis medewerker (zh 3) begreep het credit proces goed maar vond dat het proces momenteel een te lange doorlooptijd kent:
“Achteraf vinden de meeste controles plaats; als de zorgverzekeraar vragen heeft over een declaratie verstuurd deze een controleregel. Deze controleregel ontvangen we vaak pas een kwartaal of half jaar na het indienen van de declaratie. Iedere controleregel beantwoorden wij binnen een maand. Als de zorgverzekeraar het er nog niet mee eens is ontvangen we nog
28
een controleregel; meestal zijn de problemen na 2 keer beantwoorden opgelost en wordt de declaratie alsnog goedgekeurd of ontvangen wij een nota. Dit proces verloopt goed maar kost veel tijd voordat er duidelijkheid is”.
Vosselman en van der Meer-Kooistra (2009) stellen dat er een interactieve relatie tussen controles en vertrouwen bestaat. Door in goed overleg problemen op te lossen en hiervan te leren wordt er gebouwd aan competentie vertrouwen volgens Sako (1992). Door goed overleg kunnen controles en het oplossen hiervan dus leiden tot competentie vertrouwen. Het
ontvangen van controleregels is vervelend maar essentieel voor controledoeleinden en daarmee ook de vertrouwensrelatie.
Relatie
De geïnterviewde ziekenhuismedewerkers beschreven hun 'werk'-relatie met zorgverzekeraars als volgt: één ziekenhuis (zh 3) meldde dat het contact met de grootste zorgverzekeraars problematisch is:
“Bij iedere zorgverzekeraar is er een contactpersoon, van de drie grootste zorgverzekeraars is de contactpersoon sinds 2012 niet op locatie geweest en wordt er niet ingegaan op
uitnodigingen voor een bezoek”.
Dezelfde medewerker gaf aan dat er problemen zijn met de nieuwe budgetpolissen:
"Met een budgetpolis kan een patiënt niet terecht in ieder ziekenhuis. Het ziekenhuis kan wel
zien bij welke zorgverzekeraar de patiënt een polis heeft, maar niet wat de voorwaarden van deze polis zijn. Hierdoor worden deze polishouders niet geweigerd en ontstaat er achteraf discussie over financiering van de geleverde zorgproducten".
De hoofdadministratie van een ander ziekenhuis (zh 1) gaf het volgende aan:
"De zorgverzekeraar beschikt over te weinig kennis over de DOT systematiek, waardoor er regelmatig problemen ontstaan. Daarnaast worden de door de NZa opgelegde regels te streng geïnterpreteerd, hierdoor worden er regelmatig controleregels opgestuurd welke overbodig zijn".
De tweede geïnterviewde medewerkers zha 2 en zhc 2 vertelden een positievere relatie te hebben met hun grootste zorgverzekeraars, hierover vertelden ze het volgende:
"De relatie met de voor ons grootste zorgverzekeraars wordt steeds beter. In 2012 na invoering van de DOT-systematiek was de relatie problematisch, maar deze wordt steeds beter. De zorgverzekeraars beschikken over steeds meer kennis van het DOT systeem en denken ook meer met ons mee om problemen optelossen".
Uit de manier waarop de administratie medewerkers van ziekenhuizen hun relatie met de voor hen grootste zorgverzekeraars beschrijven laat zien dat er niet sprake is van een goede
vertrouwensrelatie. Uit de manier waarop betalingen en controleregels afgehandeld worden blijkt dat er wel sprake is van contractueel vertrouwen en competentie vertrouwen. Van goodwill vertrouwen is nog geen sprake. Voor het opbouwen van goodwill vertrouwen is er nog te veel afstand tussen beide partijen zo blijkt uit de gevoerde interviews met ziekenhuis administrateurs.
29
Conclusie
Uit het feit dat betalingen worden uitgevoerd voordat er uitvoerige controles zijn uitgevoerd blijkt dat er sprake is van een hoge mate van het door Sako (1992) omschreven contractueel vertrouwen. Deze vorm van vertrouwen is gebouwd op morele standaarden. Beide partijen vertrouwen erop dat de andere partij zich volgens contractueel afgesproken regels gedraagt en het contract juist naleeft. Uit de interviews blijkt dat de relatie tussen de zorgverzekeraar en het ziekenhuis het best te beschrijven is als een bureaucratisch patroon (Vosselman en van der Meer-Kooistra, 2000). Bij dit patroon horen specifieke normen, standaarden en regels. Dit past ook bij de relatie tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen: veel normen, standaarden en regels worden voorgeschreven door de NZa. Dit bureaucratisch patroon kenmerkt zich in de contractfase door onderhandelingen waarvan vooraf de regels zijn vastgelegd. Daarnaast wordt er een gedetailleerd en substantieel contract opgesteld waarin transactievoorwaarden uitgebreid worden beschreven. De betaling in dit patroon vindt plaats aan de hand van
gerealiseerde output. Tevens worden controle instrumenten toegelaten voor de kopende partij waarbij er toezicht gehouden kan worden, er wordt gemonitord en evaluaties plaatsvinden (Vosselman en van der Meer-Kooistra 2000). Het controleproces wordt als frustrerend beschreven en hierdoor wordt de vertrouwensrelatie negatief beïnvloed. Ziekenhuizen constateren wel dat de vertrouwensrelatie is verbeterd.
Zorgverzekeraar
Onderhandelingsproces
De zorgverzekeraar omschreef het onderhandelingsproces als complex. Voor ieder
zorgproduct dient vooraf een voor beide partijen aanvaardbare prijs te worden vastgesteld. Daarnaast is het lastig om vangeleverde zorgproducten de kwaliteitseis te bepalen en deze in geld uit te drukken. Het is belangrijk de onderlinge relatie goed te houden, maar tegelijkertijd moet er wel onderhandeld worden. De zorgverzekeraar gaf aan dat met haar grootste
ziekenhuizen relatief vroeg het onderhandelingsproces was afgerond. Uit ervaring van de geïnterviewde zorgverzekeraar zv 1 blijkt er sprake is van een hoge mate van contractueel vertrouwen, dit blijkt uit het volgende citaat:
"Het onderhandelingsproces is een lastig proces, om tot een goede prijs te komen is moeilijk, er is veel rekenwerk nodig. Daarnaast moeten we de kwaliteit beoordelen van zorg en hier een prijskaartje aan hangen, wat erg subjectief is. Met al onze ziekenhuizen hadden we in 2014 voor één juli een contract rond zoals wettelijk is bepaald. Indien iets contractueel is vastgelegd leven beide partijen het contract tot de letter na".
De geïnterviewde deskundige (d 1) vertelde het volgende over het onderhandelingsproces:
“Het onderhandelingsproces verloopt steeds beter waar bij de introductie in 2012 veelal onderhandeling uitliepen op heftige discussies is er in 2014 meer sprake van een gesprek”.
Controles
Over controleregels gaf de zorgverzekeraar aan dat deze weleens te ruim geïnterpreteerd worden door de ziekenhuizen, dit zou tot irritatie kunnen leiden. De zorgverzekeraar probeert dit voor te zijn, ze doen een handmatige controle voordat de controleregels verzonden worden om zo onzinregels te voorkomen. De onderhandelingen over controleregels verlopen over het algemeen voorspoedig, doordat beide partijen hun verantwoordelijkheid nemen en fouten zo spoedig mogelijk worden opgelost. Betrokken partijen zijn zeer professioneel en beschikken over de benodigde kennis; zv 1 zei hierover het volgende:
30 "Er is duidelijk een leereffect aanwezig, we zien het aantal controleregels systematisch
afnemen. We zijn dus op de goede weg. Momenteel is er wel sprake van een beetje
wantrouwen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars, dit wordt opgelost doormiddel van landelijke werkgroepen waarin problemen behandeld en opgelost worden".
D 1 gaf aan over controles:
“Het ziekenhuis moet het structurele fouten oplossen, er moet een leereffect optreden. Wij zijn dan ook kritisch op dezelfde declaraties in de toekomst en begeleiden het ziekenhuis hierin wanneer dit nodig mocht zijn. Met andere zorgverzekeraars proberen wij door éénduidige controles uit te voeren het de ziekenhuizen gemakkelijker te maken”.
De bevindingen van de zorgverzekeraar passen bij de bevindingen van Lambert (1983). Als dezelfde situatie zich herhaalt neemt het effect van onzekerheid af en wordt het gedrag van het ziekenhuis beter zichtbaar. Waardoor het agency probleem van morele risico's minder wordt, doordat de zorgverzekeraar het gedrag kan vergelijken met andere ziekenhuizen en uitkomsten uit het verleden.
Relatie
"Met invoering van het DOT systeem is de communicatie beter geworden er zijn meer controlemogelijkheden en dit draagt bij aan een beter onderling vertrouwen".
De geïnterviewde zorgverzekeraar (zv 1) gaf aan dat het onderhouden van een goede relatie met zowel haar klanten als met zorgaanbieders een hoge prioriteit heeft. De zorgverzekeraar onderhoudt met regelmaat contact met regionale zorgaanbieders waar het klantaandeel het grootste is om knelpunten te verhelpen. Deze verzekeraar geeft dan ook aan dat de relatie met ziekenhuizen goed is. De zorgverzekeraar heeft een controlerende rol opgelegd gekregen in het huidige systeem en wordt door de NZa hierop op factuurniveau gecontroleerd. Het contact verloopt niet altijd even soepel doordat er verschillende belangen zijn, maar beide partijen zien wel de noodzaak in van een goed contact. In uitzonderlijke situaties reageert een
ziekenhuis niet op controles en moet het verzoek ingediend worden op een hoger niveau. De geïnterviewde deskundige was het eens met de zorgverzekeraar, de onderlinge
vertrouwensrelatie is verbeterd:
"In het verleden ontaarden de onderlinge gesprekken veelal uit in hevige discussies. Tegenwoordig wordt er gewoon gepraat, de toon is heel anders en er is meer begrip voor elkaar ".
De vertrouwensrelatie is ook intensiever geworden doordat beide partijen meer betrokken zijn gedurende het declaratieproces, hierdoor is er ook meer goodwillvertrouwen opgebouwd. Tevens proberen de zorgverzekeraars zoveel mogelijk gezamenlijk tot éénduidige controles en bevindingen te komen om zo het ziekenhuis tegemoet te komen.
Conclusie
De zorgverzekeraar en deskundige noemen het onderhandelingsproces complex en stellen dat er een hoge mate van contractueelvertrouwen aanwezig is, beide partijen leven het contract na. Er is sprake van wantrouwen waaraan gewerkt wordt op landelijk niveau. Het
controleproces waarbij controleregels gebruikt worden is niet optimaal en moet verder verbeterd worden, hieraan wordt momenteel gewerkt. De controlerende functie die
31 zorgverzekeraars opgelegd hebben gekregen maken het opbouwen van een vertrouwensrelatie niet makkelijk. De vertrouwens relatie is verbeterd sinds 2012, maar nog niet optimaal. Men heeft meer respect voor elkaar gekregen en er wordt zeker gewerkt aan verbetering.
Eindconclusie eerste onderzoeksvraag
Het proces zoals beschreven door de geïnterviewden vertoont veel overeenkomsten met het in hoofdstuk twee beschreven bureaucratische patroon. Uit het feit dat de zorgverzekeraar betaalt voordat er uitvoerige controles hebben plaatsgevonden blijkt dat er sprake is van een hoge mate van contractueel vertrouwen, Sako (1992). Leifer en Mills (1996) stellen dat vertrouwen alleen kan ontstaan als er een goed controle mechanisme aanwezig is. Hier wordt in de relatie tussen zorgverzekeraar en de ziekenhuizen als zorgaanbieder duidelijk aan gewerkt. De controleregels blijken een goed controlemechanisme te zijn, ook al is er regelmatig onenigheid over de aard van de problemen. Doordat er een goed
controlemechanisme aanwezig is kan het ziekenhuis laten zien competent te zijn. Hierdoor kan er gewerkt worden aan het competentievertrouwen. De bevinding van Tomkins (2001) op het gebied van informatiebehoefte, relatiecontroles en vertrouwen is ook van toepassing op de relatie tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar.
Er is vraag naar meer informatie en momenteel is de onderlinge relatie met name gebaseerd op controles. Uit de interviews met ziekenhuizen blijkt dat deze weinig goodwill vertrouwen hebben richting de zorgverzekeraar. De geïnterviewde zorgverzekeraar schetst een beeld waaruit blijkt dat er wel sprake is van goodwill vertrouwen naar de ziekenhuizen toe. De conclusie is dat de hoeveelheid competentie vertrouwen en contractueel vertrouwen goed is en dat deze is toegenomen door goede communicatie over de controles. Aan goodwill vertrouwen moet nog worden gebouwd, ziekenhuizen hebben nog niet veel respect voor zorgverzekeraars, andersom is er een redelijke hoeveelheid goodwill vertrouwen bij de geïnterviewde zorgverzekeraar. Zowel de zorgverzekeraar als de deskundige vertelden te werken aan het creëren van meer goodwill vertrouwen.
In antwoord op de eerste onderzoeksvraag kan gesteld worden dat de vertrouwensrelatie is verbeterd. Een aantal kanttekeningen hierbij zijn dat het competentie vertrouwen nog niet van een voldoende niveau is; hieraan wordt gewerkt door het controleproces aan te passen. Het contractueel vertrouwen wordt door zowel de ziekenhuizen als de zorgverzekeraar als goed omschreven. Over goodwill vertrouwen zijn de meningen verdeeld. De ziekenhuizen zijn van mening dat deze niet aanwezig is terwijl de zorgverzekeraar een wantrouwen bij de
ziekenhuizen constateert, maar vindt wel dat er een goede basis aanwezig is voor het opbouwen van goodwill vertrouwen.