Suzan Rijkhoff 11305428 Masterscriptie Klinische Forensische Psychologie, november 2017
Begeleiders: Joan van Horn (de Waag) & Carlijn Wibbelink (Universiteit van Amsterdam)
VERBANDEN TUSSEN ADHD EN RELATIEBREUKEN EN DE ROL VAN
COMMUNICATIEVE VAARDIGHEDEN EN FREQUENTIE VAN GEWELD
1
Inhoudsopgave
Samenvatting 2
Inleiding 3
Voorspellers van een relatiebreuk 4
Communicatieve vaardigheden 4 Gewelddadige conflicten 5 Huidige studie 6 Methoden 8 Onderzoeksgroep 8 Instrumenten 8
Huiselijk geweld en communicatieve vaardigheden 8
ADHD-symptomen 9 Relatiebreuken 9 Procedure 9 Data-analyse 10 Resultaten 11 Beschrijvende statistiek 11
ADHD en het aantal relatiebreuken 11
Discussie 14
Beperkingen van het onderzoek en suggesties voor vervolgonderzoek 16
Implicaties voor de klinische praktijk 17
Bijlage 18
2
Samenvatting
Uit verschillende onderzoeken blijkt dat voor zowel volwassenen als betrokken kinderen grote negatieve gevolgen zitten aan het verbreken van een relatie, namelijk het ervaren van meer en ernstigere psychische problemen en meer ontevredenheid in het leven. Twee belangrijke voorspellers voor het verbreken van een relatie zijn problemen in de communicatie en (regelmatig) heftige conflictsituaties. Deze twee problemen worden vaak gezien bij mensen met Attention Deficit
Hyperactivity Disorder, afgekort ADHD, bij wie vaak sprake is van een tekort in het executief
functioneren, impulscontrole en aandachtprocessen (i.e., kernsymptomen van ADHD). Deze kernsymptomen kunnen leiden tot problemen rond de communicatie en tot een verhoogde kans op geweld. In huidig onderzoek is het verband tussen het aantal ADHD-symptomen en het aantal relatiebreuken onderzocht, en de rol van communicatieve vaardigheden en de frequentie van geweld hierbij. Proefpersonen (N=56) zijn geworven in een forensische ambulante behandelingsetting. Door middel van zelfrapportage zijn het aantal ADHD-symptomen (ADHD-RS), de frequentie van geweld, de communicatieve vaardigheden (CTS2) en het aantal relatiebreuken (dossierinformatie) in kaart gebracht. Data-analyse is gedaan aan de hand van de bootstrapmethode voor mediatie (Preacher & Hayes, 2004). Huidig onderzoek toonde positieve verbanden aan tussen het aantal ADHD- symptomen en communicatieve vaardigheden en frequentie van geweld. Daarnaast is een mediatie-effect gevonden van de frequentie van geweld. Dit houdt in dat bij een hoger aantal ADHD-symptomen er meer geweld plaatsvindt, leidend tot meer relatiebreuken. Om minimalisatie van negatieve factoren zoals geweld en relatiebreuken te bewerkstelligen zou in de behandeling gericht kunnen worden op het verminderen van ADHD-symptomen door onder andere medicatie, psycho-educatie en psychotherapie.
3
Inleiding
Een veelvoorkomende stoornis onder de Nederlandse bevolking en in de psychiatrie is Attention
Deficit Hyperactivity Disorder, afgekort ADHD (Asherson, 2016). Ooit beschouwd als een stoornis
van de kindertijd (American Psychiatric Association, 2000), tegenwoordig wordt ADHD erkend als chronische stoornis met symptomen en beperkingen die bestaan in zowel de kindertijd als
volwassenheid (Barkley, Murphy, & Fischer, 2008). Om de diagnose te stellen moet aan zes criteria worden voldaan voor zowel de aandachts- en concentratieproblemen als de hyperactiviteit en
impulsiviteit. Hierbij geldt over het algemeen: hoe meer symptomen, hoe groter het disfunctioneren op diverse levensgebieden (Van Lammeren, 2007). De prevalentie van ADHD bij volwassenen is tussen de drie en vier procent (Polanczyk, de Lima, Horta, Biederman, & Rohde, 2007). Binnen de
Nederlandse forensische geestelijke gezondheidszorg is de prevalentie zelfs 38 procent (Bulten, Nijman, & Van der Staak, 2009). Dat is beduidend meer dan het voorkomen van stoornissen als
Posttraumatische Stressstoornis (PTSS; Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson, 1995) (25%),
afhankelijkheid van alcohol en/of drugs (15%) of depressie (15%) (Plattner et al., 2012). De kernsymptomen van ADHD – tekorten in het executief functioneren, impulscontrole en
aandachtprocessen – houden verband met verschillende beperkingen die van invloed zijn op het welzijn en de kwaliteit van leven (Wymbs et al., 2013). Onderzoek heeft aangetoond dat ADHD gerelateerd is aan verminderd sociaal functioneren (Greene et al., 1996; Stein, Szumowski, Blondis & Roizen, 1995). Problemen met sociaal functioneren voortkomend uit symptomen van ADHD worden geassocieerd met kwalitatief slechtere interpersoonlijke relaties, met name intieme relaties (Das, Cherbuin, Buterworth, Anstey, & Easteal, 2012; Hoza et al., 2005; Mrug, Hoza, Pelham, & Gnagy, 2007; Nigg, Blaskey, Huang-Pollock, & Rappley, 2002). Binnen intieme relaties wordt door mensen met ADHD vaker dan mensen zonder ADHD ontevredenheid gerapporteerd (Biederman et al., 2006; Murphy & Barkley, 1996). Mensen met ADHD hebben een significant grotere kans om vrijgezel te zijn en meer relaties te hebben gehad dan mensen zonder ADHD (Biederman et al., 2006; Murphey & Barkley, 1996). Daarnaast laten studies zien dat volwassenen met ADHD significant vaker hun relatie verbreken dan volwassenen zonder ADHD (Beenackers & Kat, 2011; Biederman & Faraone, 2004). Uit onderzoek van Eakin et al. (2004) blijkt dat de kans op een breuk binnen een relatie waarin (ten minste) een van de partners ADHD heeft twee keer zo groot is.
Verschillende onderzoeken hebben de negatieve gevolgen van een relatiebreuk aangetoond. Zowel volwassenen als betrokken kinderen ervaren meer en ernstigere psychische problemen en meer ontevredenheid in hun leven dan personen die geen relatiebreuk hebben meegemaakt (Afifi, Cox, & Enns, 2006; Carr & Wolchik, 2015). Deze negatieve gevolgen zorgen ervoor dat de kans groter wordt dat kinderen van wie de ouders een of meerdere keren een relatiebreuk hebben meegemaakt, in hun volwassenheid ook vaker relaties verbreken (Proulx, Helms, & Buehler, 2007). Niet alleen het meemaken van een relatiebreuk als kind of volwassene maar ook het ervaren van geweld tijdens conflicten in de huiselijke sfeer is van negatieve invloed op een persoon. Om de negatieve gevolgen van zowel (gewelddadige) conflicten als een relatiebreuk te beperken is het belangrijk om de invloed van ADHD en het daaruit voortkomende (probleem)gedrag binnen intieme relaties te begrijpen.
Meerdere factoren zijn van invloed op het al dan niet verbreken van een relatie. Redenen die gerapporteerd worden in onderzoek (Centraal Bureau voor de Statistiek, 1998; Hawkins &
Willoughby, 2012; National Fatherhood Initiative, 2005) kunnen geschaard worden onder een gebrek aan inzet/niet voldoen aan verwachtingen, communicatieproblemen, gebrek aan eerlijkheid in de relatie/ontrouw, veel ruzie en huiselijk geweld. Volgens Gottman en Levenson (2000) verschillen koppels die wel en niet hun relatie verbreken wat betreft het oplossen van (gewelddadige) conflicten en inadequaat geuite boosheid. In de meeste gevallen van geweld binnen een intieme relatie is er
4
sprake van wederkerigheid. Bovendien is zelden sprake van een veiligheidsprobleem, maar
overwegend van psychosociale (relatie)problematiek (Van Dijk, Hoekstra e.a., 2010) zoals bij ADHD. Hoewel de invloed van ADHD op intieme relaties vaak is onderzocht, is het tot op heden onduidelijk wat de rol is van twee belangrijke voorspellers voor relatiebreuken, namelijk problemen in de communicatie en heftige conflictsituaties. Huidige studie zal zich daarom richten op het verband tussen het aantal ADHD-symptomen en het aantal relatiebreuken (gedefinieerd als het al dan niet (tijdelijk) uit elkaar gaan van twee individuen met een intieme relatie), en de rol van communicatieve vaardigheden en de frequentie van geweld hierbij.
Voorspellers van een relatiebreuk
Amato en Hohmann-Marriott (2007) vonden dat een relatiebreuk via twee paden tot stand kan komen: (1) een lage mate van positieve, constructieve interacties en (2) het frequent voorkomen van
(gewelddadige) conflictsituaties. Positieve invloeden zoals communicatieve vaardigheden lijken het potentieel negatieve effect van problematisch gedrag als (gewelddadig) conflictgedrag te neutraliseren (Amato, 2010).Gedrag voortkomend uit de kernsymptomen van ADHD wordt in verband gebracht met twee belangrijke redenen voor het verbreken van een relatie (i.e., gebrekkige communicatie en huiselijk geweld; Amato, 1996; Bouchard & Saint-Aubin, 2014; Centraal Bureau voor de Statistiek, 1998; Gottman & Levenson, 2000; Karney & Bradbury, 1995; Posner et al., 2002; Quigley & Leonard, 1996). Op welke manier deze voorspellers een rol spelen bij het al dan niet verbreken van een relatie zal voorts worden beschreven.
Communicatieve vaardigheden.
Communicatieve en sociale vaardigheden zijn voor het opbouwen en onderhouden van intieme relaties van groot belang (Greene & Burleson, 2003). Communicatief vaardig zijn is het vermogen om op een gepaste manier informatie te kunnen overbrengen en ontvangen, afgestemd op de behoeften en verwachtingen van de ander (Hulsman, 1998). Binnen een relatie kunnen verschillende vaardigheden onder communicatieve vaardigheden geschaard worden, onder andere probleem-oplossen, effectief spreken en luisteren, negatieve interactiepatronen doorbreken en het vermogen om positieve interactie te waarborgen (Schaap, van Widenfelt, & Pielage, 2004). Bewezen is dat partners die goed
communiceren een relatie van hogere kwaliteit hebben (Kaslow & Robinson, 1996) en dat slechte communicatie verband houdt met een verhoogde kans op een relatiebreuk (Amato, 1996).
Bij mensen met ADHD worden moeilijkheden in de communicatie vaak gezien. Zij beschikken wel over kennis betreffende passend sociaal gedrag, maar kunnen het onvoldoende adequaat toepassen (Stein et al., 1995). Daarbij hebben mensen met ADHD dikwijls een onrealistisch positief beeld van hun eigen sociale competenties. Hierdoor zijn zij zich niet voldoende bewust van het belang om zich beter af te stemmen op de wereld rondom hen (Murray-Close, Ostory, Nelson, Crick, & Coccaro, 2010). Deze combinatie als gevolg van kernsymptomen vormt een belemmering voor de interactie met hun partner. De kernsymptomen aandachts- en concentratieproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit dragen ieder op een verschillende manier bij aan moeilijkheden met communicatie. Met name het hyperactieve en impulsieve gedrag houdt sterk verband met het breken van (sociale) regels (Pelham & Bender, 1982).
Wat betreft aandachts- en concentratieproblemen wordt afwijkend gedrag gezien zoals moeite met het vasthouden van aandacht bij saaie taken (administratie, huishouden), snel afgeleid zijn, van de hak op de tak springen, hyperfocus (geen aandacht meer voor partner), moeite met verdeelde aandacht (niet kunnen multitasken), vergeetachtigheid (afspraken vergeten, spullen kwijt zijn, te laat komen) en moeite met luisteren door verhoogde afleidbaarheid(Barkley, 2006). Mensen met ADHD hebben het
5
letterlijk ‘al zo druk hebben met zichzelf’ dat ze te weinig aandacht en invoeling hebben voor hun partner (Carpentier, 2004). Tevens verwerken mensen met ADHD door aandachtsproblemen sociale informatie op een andere manier dan mensen zonder ADHD (Nijmeijer et al, 2008). De sociale boodschappen die binnen sociale situaties uitgezonden worden, worden niet altijd correct opgepikt. Een veelvoorkomend probleem heeft te maken met het vermogen om de affectieve inhoud van stimuli te herkennen: cruciaal als het gaat om interpersoonlijke interactie. Een van de belangrijkste aspecten hierbij is het herkennen van het gevoelsleven van anderen aan de hand van gezichtsuitdrukking. Wanneer vanwege aandachtsproblemen de gezichtsuitdrukking van de ander onvoldoende wordt herkend, is het lastig gepast te reageren (Moya-Albiol, Herrero, & Bernal, 2010). Hierdoor past de reactie die mensen met ADHD genereren op basis van de binnengekomen informatie niet altijd binnen de betreffende sociale situatie (Hoogenboom, 2012). Deze gedragingen zorgen ervoor dat partners elkaar niet of verkeerd begrijpen en dat daarnaast geen andere mogelijkheden kunnen worden
gecreëerd om op elkaar af te stemmen waardoor problemen in de communicatie ontstaan (Lammeren, 2007).
Met betrekking tot hyperactiviteit wordt onaangepast gedrag gezien zoals overmatig piekeren, excessief praten, het veelvuldig onderbreken van de ander, het altijd maar in de weer zijn en het vermijden of weglopen van situaties waarin dat eigenlijk niet hoort (Diamantopoulou, Henricsson, & Rydell, 2005; Hoza, 2007; Milich, Loney, & Landau, 1982). Het overmatig piekeren zorgt ervoor dat (ingebeelde/bestaande) problemen groter worden gemaakt dan nodig, excessief praten maakt dat de ander geen ruimte krijgt voor eigen inbreng en het altijd maar in de weer zijn en weglopen in situaties staat het voeren van een goed gesprek in de weg waardoor probleemoplossing niet goed mogelijk is. Dit maakt het lastig om gevoelens en gedachten uit te wisselen waardoor partners onvoldoende met elkaar rekening kunnen houden: de definitie van communicatief vaardig zijn volgens Hulsman (1998).
Als het gaat om impulsiviteit kan gedacht worden aan van de hak op de tak springen, een flap uit fijn of zomaar een ander storen tijdens bezigheden. Impulsiviteit zorgt voor een directe reactie op prikkels, zonder daarbij na te denken over alternatieve (prosociale) responsen (Matthys, Cuperus, & Van Engeland, 1999; Rabiner, Lenhart, & Lochman, 1990). Te denken valt bijvoorbeeld aan ondoordachte, onbenullige uitspraken te doen. Hierdoor ontstaan problemen, waar de ADHD’er achteraf spijt van heeft. Wanneer partners zo’n probleem bespreken, maakt de impulsiviteit dat er steeds van onderwerp wordt gewisseld waardoor de probleemoplossing wordt belemmerd (Barkley, 2006).
Samenvattend kan worden gesteld dat mensen met ADHD in verhouding meer praten, maar minder effectief zijn in het organiseren en overbrengen van informatie naar anderen (Barkley, 2006). De gedragingen die voortkomen uit de kernsymptomen van ADHD zorgen voor moeilijkheden met het maken van contact met en het afstemmen op de partner binnen een relatie: dat wat communicatief vaardig zijn inhoudt (Hulsman, 1998). Problemen voortkomend uit de beperkte communicatieve vaardigheden zijn voor de partner lastig te tolereren/mee om te gaan (Pelham & Bender, 1982). Naast het vertonen van gedrag dat afwijkt van de sociale norm door de partner met ADHD, wordt het gedrag voortkomend uit de kernsymptomen van ADHD ook regelmatig verkeerd geïnterpreteerd door de partner (Eakin et al., 2004). Als gevolg van moeilijkheden in de communicatie bestaat er bij mensen met ADHD een verhoogde kans op het verbreken van de relatie (Bachman & Guerrero, 2006; Hawkins & Willoughby, 2012; Kurdek, 1993).
Gewelddadige conflicten.
Gedrag voortkomend uit de kernsymptomen van ADHD speelt ook een rol bij het voorkomen van (gewelddadige) conflictsituaties. Verschillende onderzoeken tonen het verband aan tussen ADHD
6
in de volwassenheid en het plegen van geweld binnen een intieme relatie (Buitelaar, Posthumus, & Buitelaar, 2015; Fang, Massetti, Ouyang, Grosse, & Mercy, 2010; Greene et al., 2001; Guevremont & Dumas, 1994; Robin & Payson, 2002; Wymbs et al., 2012). Bij mensen met ADHD worden
moeilijkheden gedurende hun hele leven met het beheersen van boosheid en impulsen gezien. Zij reageren sneller dan anderen met boosheid en frustratie bij uitlokking, en hebben daarnaast minder empathie en schuldgevoel (Wehmeier, Schacht, & Barkley, 2010). Problemen met het reguleren van emoties, ook wel emotionele impulsiviteit genoemd, is in de literatuur een veelbeschreven onderwerp als het gaat over ADHD (Eakin et al., 2004). Er wordt onder invloed van heftige/ongepaste (geuite) emoties gehandeld voordat nagedacht is over de (veelal negatieve) gevolgen (Barkley, 2010; Bunford, Evans, & Wymbs, 2015). Deze combinatie van intens reageren en emotionele labiliteit wordt ook wel neuroticisme genoemd (Eysenck & Eysenck, 1975). Amato en Previti (2003) vonden dat een
neurotische aanleg en verminderde impulscontrole de aspecten van persoonlijkheid waren die het meest voorspellend zijn voor het al dan niet uit elkaar gaan, eigenschappen die sterk geassocieerd zijn met ADHD (Barkley, 1997; Nigg et al., 2002). De emotionele impulsiviteit met als gevolg verbale en fysieke impulsiviteit houdt verband met het vertonen van agressie (Barkley, 1997).
Agressief/gewelddadig gedrag vergroot de kans op het verbreken van de intieme relatie (Capaldi, Knoble, Shortt, & Kim, 2012; Dixon, 1995; O’Leary, Malone, & Tyree, 1994; Stuart & Holtzworth-Munroe, 2005). Aangezien mensen met ADHD over het algemeen verminderde vaardigheden hebben op het gebied van conflictoplossing, lopen pogingen tot het oplossen van conflicten meestal uit op woede-uitbarstingen, dreigementen en soms zelfs fysieke agressie. De moeilijkheden met het rustig bespreken en adequate probleemoplossing zorgen voor het vaker voorkomen van conflictsituaties binnen intieme relaties (Kurdek, 1993). Het vermogen om conflicten op een adequate manier op te lossen hangt zeer sterk samen met de kans op het voortduren van de relatie (Karney & Bradbury, 1995; Lamela & Figueiredo, 2011).
Samenvattend kan worden gesteld dat door een verlaagde impulscontrole en verminderde probleemoplossing vaker gewelddadige conflicten binnen de relatie voorkomen. De kans op het voorkómen van gewelddadig conflict is dus verlaagd, terwijl de kans op het vertonen van gewelddadig gedrag verhoogd is (Kilcarr, 2002). Deze combinatie als gevolg van de kernsymptomen van ADHD zorgt voor een verhoogde kans op het verbreken van een intieme relatie (Eakin et al., 2004).
Huidige studie
In huidig onderzoek staan twee onderzoeksvragen centraal: 1) Wat is het verband tussen het aantal ADHD-symptomen op het aantal relatiebreuken? En 2) Welke (indirecte) rol spelen communicatieve vaardigheden en frequentie van geweld hierbij?. Op basis van de literatuur wordt het onderstaande model, Figuur 1, verondersteld. Ten aanzien van de eerste onderzoeksvraag wordt verwacht dat een hoger aantal gerapporteerde ADHD-symptomen verband houdt met een hoger aantal relatiebreuken (Beenackers & Kat, 2011; Biederman & Faraone, 2004; Eakin et al., 2004). Met betrekking tot de tweede onderzoeksvraag wordt verwacht dat een hoger aantal ADHD-symptomen zorgt voor minder goede communicatieve vaardigheden (Van Lammeren, 2007) waardoor er (indirect) meer breuken plaatsvinden (Ganley & Harris, 1987; Mackey & Immerman, 2004). Daarnaast wordt verwacht dat een hoger aantal ADHD-symptomen verband houdt met een hogere frequentie van geweld, (indirect) leidend tot een meer relatiebreuken (Eakin et al., 2004; Quigley & Leonard,1996).
7
Figuur 1. Mediatiemodel waarin verbanden tussen de vier variabelen te zien zijn: het aantal
8
Methode
Deze studie maakte onderdeel uit van een grotere studie, het ITAP-onderzoek (Impact of Treatment of
ADHD on Intimate Partner Violence). De ITAP-studie onderzoekt de relatie tussen
ADHD-symptomen enerzijds en huiselijk geweld anderzijds (Buitelaar et al., 2014) en is goedgekeurd door de Medisch Ethische Toetsingscommissie.
Onderzoeksgroep
Het onderzoek werd uitgevoerd bij volwassen cliënten met de diagnose ADHD, zowel mannen als vrouwen, die in behandeling zijn bij een forensische polikliniek in Nederland, de Waag. Twee locaties, Utrecht en Amersfoort, van in de totaal acht vestigingen (25%) hebben deelnemers geworven onder de mensen die aangemeld werden wegens huiselijk geweld richting hun partner. Plegers van
partnergeweld kwamen in aanmerking voor het ITAP-onderzoek wanneer zij ouder waren dan 18 jaar, wilsbekwaam waren, over voldoende Nederlandse taalvaardigheid beschikten en wanneer er in de afgelopen acht weken, gemeten ten tijde van het intakegesprek, sprake was geweest van enige vorm van huiselijk geweld (fysiek geweld, verbaal geweld, vernieling van spullen of woede-uitbarstingen waar gezinsleden last van hebben). Als exclusiecriteria gold het ervoeren van ernstige psychische symptomen of psychosociale waardoor crisisinterventie en eventueel een opname nodig was (N=3).
Cliënten werden geworven voor het ITAP-onderzoek in de periode van oktober 2012 tot december 2016, waarbij op verschillende momenten metingen aan de hand van vragenlijsten werden gedaan. Het totale aantal cliënten dat heeft meegedaan aan het ITAP-onderzoek is 404. Voor huidige studie is een selectie gemaakt van cliënten die nog een partner hadden na 8 weken (t1) en nog meededen met het onderzoek na 16 weken (t2). De onderzoeksgroep bestond uit 56 forensische ambulante cliënten, van wie 10 (18%) vrouwen en 46 (82%) mannen. De leeftijd van de cliënten varieerde tussen de 20 en 55 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 38.0 (SD = 9.3). Van alle cliënten werd 84 procent in een vrijwillig kader behandeld en 16 procent in een verplicht kader. Het
opleidingsniveau van de cliënten loopt uiteen: negen procent heeft enkel basisonderwijs gevolgd, 36 procent VMBO, twee procent havo/vwo, negen procent LBO, 34 procent MBO en 11 procent HBO/WO. Van 91 procent van de cliënten is de achtergrond westers, negen procent heeft een niet-westerse achtergrond.
Instrumenten
Huiselijk geweld en communicatieve vaardigheden.
De frequentie van huiselijk geweld is gemeten door middel van de CTS2 (Straus et al., 1996). De CTS2 is wereldwijd het meest gebruikte zelfrapportage-instrument op het gebied van huiselijk geweld en bestaat uit 78 items (Wymbs et al., 2011). Hierbij gaan 39 items over het gedrag van de cliënt en 36 items over het gedrag van diens partner. De CTS2 beoordeelt gedragingen van het afgelopen jaar waarbij de antwoorden gescoord worden op een zeven puntenschaal, met een range tussen de 0 en 6 (0 = nooit, 1 = eenmalig, 2 = tweemaal, 3 = drie tot vijf keer, 4 = zes tot tien keer, 5 = elf tot twintig keer en 6 = meer dan twintig keer). In huidig onderzoek zijn de periodes tussen de meetmomenten korter waardoor cliënten de vragenlijst invullen over de laatste acht weken. De
zelfrapportagelijst bestaat uit vijf subschalen die de frequentie meten van Fysieke agressie, Psychische agressie, Mate van verwonding, Seksuele agressie en Onderhandeling. Enkel de items die cliënt heeft ingevuld over zijn eigen gedrag werden meegenomen in de analyses. De score op de CTS2 subschaal Onderhandeling werd gebruikt als maat voor ‘communicatieve vaardigheden’. De subschaal
Onderhandeling betreft items die gaan over compromissen sluiten en zich in de ander verplaatsen. Scores zijn dimensionaal geïnterpreteerd, waarbij een hogere score duidt op betere
9
onderhandelingsvaardigheden. De score voor de variabele ‘frequentie van geweld’ is een somscore samengesteld uit de itemscores op de subschalen die gaan over geweld (i.e., Fysieke agressie, Psychische agressie, Mate van verwonding en Seksuele agressie). Somscores zijn dimensionaal geïnterpreteerd, waarbij een hogere score duidt op frequenter huiselijk geweld.
Verschillende studies zijn gedaan naar de psychometrische kwaliteiten van de CTS2. Uit onderzoek van Straus et al. (1996) blijkt het instrument een hoge betrouwbaarheid (α = .84) te hebben. Jones, Ji, Beck en Beck (2002) vonden in hun onderzoek een zeer hoge betrouwbaarheid van de schalen Fysieke agressie (α = .97), Seksuele agressie (α = .93) en een matig tot goede betrouwbaarheid van de schalen Onderhandeling (α =. 74) en Verwonding (α =. 72). Zij vonden ook ondersteuning voor de validiteit van de CTS2. Normen van een soortgelijke steekproef zijn gebruikt (Straus, Hamby, Boney-McCoy, & Sugarman, 1996).
ADHD-symptomen.
Om het aantal ADHD-symptomen vast te stellen, is gebruik gemaakt van de ADHD Rating
Scale (ADHD RS; DuPaul et al., 1998). Het instrument wordt voornamelijk gebruikt voor het meten van de behandeleffectiviteit (Adler & Cohen, 2004). De Nederlandse versie van de ADHD RS bevat 23 items met een vierpuntsschaal (0 nooit/zelden, 1 soms, 2 vaak, 3 heel vaak). De minimumscore is nul en de maximum score is 69. Een itemscore van twee of hoger wordt beschouwd als positief in termen van aanwezigheid van het desbetreffende ADHD-symptoom. Om de diagnose AD(H)D te krijgen, moet worden voldaan aan ten minste een somscore van 18 (Stein et al., 2003). In de analyses werd het aantal positief gescoorde items meegenomen. De scores zijn dimensionaal geïnterpreteerd, waarbij een hogere score duidt op meer symptomen van ADHD. De Nederlandse versie heeft een goede interne consistentie (α = .81 - .85; Kooij et al., 2008). De betrouwbaarheid van de vragenlijst is hoog (α = .92) en de validiteit is beoordeeld als goed (Pappas, 2006). In huidig onderzoek bleek de betrouwbaarhied hoog (α = .91). Met betrekking tot het functioneren zijn normen van Goodman, Faraone, Adler, Dirks, Hadmani en Weisler (2010) gebruikt.
Relatiebreuken.
Een relatiebreuk werd gedefinieerd als het al dan niet (tijdelijk) uit elkaar gaan van twee individuen die met elkaar een intieme relatie hebben, waarbij geen sprake meer was van een
exclusieve relatie. Informatie over het aantal breuken werd uit elektronische patiëntendossiers (EPDs) gehaald. In het EPD is een verslaglegging van behandelcontacten gesorteerd op datum te vinden, vanaf de start van de behandeling (t0) en verder. De periode waarin het aantal breuken is gemeten omvatte zestien weken, namelijk vanaf t0 tot t2.
Procedure
Bij aanmelding voor de zorglijn Huiselijk Geweld bij forensische polikliniek de Waag werden cliënten uitgenodigd voor een intakegesprek. Cliënten werden vervolgens tijdens het intakegesprek gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. Zij kregen schriftelijk informatie over het onderzoek waarin beschreven stond wat het doel van het onderzoek was, welke nadelen en voordelen verbonden waren aan deelname en hoe het onderzoek zou verlopen. Hierbij werd mondeling vermeld dat het onderzoek anoniem en vrijwillig was. Wanneer cliënten aangaven te willen deelnemen, beoordeelde de
betreffende behandelaar of de cliënt voldeed aan de inclusiecriteria. Wanneer aan alle in- en
exclusiecriteria werd voldaan en de cliënt tevens instemde met deelname aan het onderzoek, werd een toestemmingsverklaring ondertekend. Cliënten kregen elk een individueel onderzoeknummer. Om de anonimiteit te waarborgen zijn persoonlijke gegevens en antwoorden op vragenlijsten gedocumenteerd in twee verschillende databestanden. Direct na de intake werd aan de cliënten gevraagd om enkele
10
zelfrapportage vragenlijsten in te vullen, waaronder CTS2 (Straus, Hamby, Boney-McCoy, & Sugarman, 1996) en ADHD RS (Nederlandse versie; DuPaul et al., 1998). Huidig onderzoek maakt gebruik van de data die zijn verzameld voor mensen die nog een partner hadden na 8 weken (t1) en nog meededen met het onderzoek na 16 weken (t2). Op alle meetmomenten werden cliënten gevraagd om verschillende vragenlijsten in te vullen en op te sturen. Data die verkregen is bij de start van de behandeling (t0) en na 16 weken (t2) is meegenomen in de analyses.
Data-analyse
De steekproef is random verkregen en is groot genoeg: er zijn 5000 steekproeven met teruglegging genomen uit de originele steekproefpopulatie (N=56). Het aantal van 5000 correspondeert met het 95% betrouwbaarheidsinterval dat gebruikt wordt in huidig onderzoek (Preacher & Hayes, 2004). Voordat de analyse werd uitgevoerd is onderzocht of aan de assumpties voor een regressieanalyse werd voldaan (Berry, 1993). De onafhankelijke variabelen zijn continu en de afhankelijke variabele is continu en onbegrensd. De Durbin-Watson test gaf een waarde van 1.625, wat als acceptabel wordt beschouwd en aangeeft dat de residuen niet zijn gecorreleerd. Aan de assumpties van normale verdeling, variantie, multicollineariteit, homoscedasticiteit en lineariteit is voldaan zoals te zien is in Tabel 2 en zie Figuren 4, 5, 6.
Om de directe en indirecte effecten van het aantal ADHD-symptomen op het aantal
relatiebreuken te onderzoeken, werd een mediatie-analyse uitgevoerd (Hayes, 2013). Om deze analyse uit te voeren werd gebruik gemaakt van SPSS versie 23.0. De mediatie-analyse werd uitgevoegd met behulp van het programma PROCESS (Hayes, 2013). Er is uitgegaan van een model met één predictor (het aantal ADHD-symptomen), twee mediatoren (M1: communicatieve vaardigheden; M2: frequentie van geweld) en een criterium (aantal relatiebreuken). De twee indirecte effecten, namelijk het effect van communicatieve vaardigheden en frequentie van geweld bij het verband tussen het aantal ADHD-symptomen en het aantal relatiebreuken, zijn geanalyseerd aan de hand van de bootstrapmethode van Preacher en Hayes (2004). De bootstrapmethode is een non-parametrische procedure waarbij niet voldaan hoeft te worden aan de assumptie van normaliteit. Voor deze methode is gekozen omdat er zelfs bij een kleine steekproef een betrouwbare analyse kan worden gedaan, gezien de steekproef groter wordt gemaakt door middel van teruglegging (Preacher & Hayes, 2004). Teruglegging houdt in dat er herhaaldelijk random samples genomen worden om een schatting van de verdeling van de onderzoeksgroep te maken (Efron, 1983). Bij de bootstrapanalyse geldt dat wanneer het totale effect niet significant is maar het indirecte effect wel, er mogelijk toch gesteld kan worden dat er sprake is van een mediatie-effect (Preacher & Hayes, 2009; Shrout & Bolger, 2002). Aan de hand van deze methode kon worden geschat of communicatieve vaardigheden en/of frequentie van geweld optreden als mediatoren in de relatie tussen ADHD en relatiebreuken.
Allereerst werd het totale effect (C) van het aantal ADHD-symptomen op het aantal relatiebreuken geschat. Vervolgens werd het directe effect (C’’) geschat, namelijk het verband tussen het aantal ADHD-symptomen en het aantal relatiebreuken gecontroleerd voor de mate van communicatieve vaardigheden en de frequentie van geweld. Vervolgens werden de indirecte effecten (A*B en D*E) geschat. In Figuur 2 is een overzicht te zien van de effecten die geschat werden. Verwacht werd dat een hoger aantal ADHD-symptomen direct leidt tot meer relatiebreuken (hypothese 1, pad C). Daarnaast werd verwacht dat communicatieve vaardigheden en frequentie van geweld hierbij indirect een rol spelen (hypothese 2, pad C’’), namelijk: een hoger aantal ADHD-symptomen leidt tot minder goede communicatieve vaardigheden (pad A) en deze problemen leiden tot een hogere kans op het verbreken van een intieme relatie (pad B). Daarnaast werd verwacht dat meer ADHD-symptomen leidt tot een hogere kans op gewelddadig conflict (pad D), daardoor indirect leidend tot een hogere kans op het verbreken van een intieme relatie (pad E). Om volledige mediatie te bewerkstelligen, moet het
11
effect van de onafhankelijke variabele op de afhankelijke variabele niet-significant zijn wanneer de mediatoren in het model worden opgenomen (Pad C’’, directe effect). Wanneer het indirecte effect toch significant is, is er slechts sprake van een gedeeltelijke mediatie (Verboon, 2014).
Figuur 2. Model waarbij communicatieve vaardigheden en de frequentie van geweld optreden als
12
Resultaten
Beschrijvende statistiekDe beschrijvende statistieken van het aantal gerapporteerde ADHD-symptomen, communicatieve vaardigheden, frequentie van geweld en het aantal relatiebreuken zijn weergegeven in Tabel 1. Voor correlatieoëfficiënten en significantieniveaus zie Tabel 2. In totaal hebben 56 cliënten de vragenlijsten ingevuld. Het gemiddelde aantal ADHD-symptomen was 35.8 (SD=12.5). Dit gemiddelde ligt in de range van 13.5-37.4, hetgeen correspondeert met aanwezigheid van de diagnose ADHD en matig beperkt functioneren (Goodman et al., 2010). Het gemiddelde van 32.3 (SD=25.3) op de vragen over communicatieve vaardigheden geeft aan dat er twee keer zo weinig onderhandeling plaatsvindt tijdens conflicten dan bij andere koppels uit een vergelijkbare steekproef (Straus et al., 1996). Wat betreft de frequentie van geweld (M=41.2; SD=34.9) werd gerapporteerd dat er relatief weinig conflicten plaatsvinden over een periode van acht weken, wel vier keer zo weinig in vergelijking met norm (Straus et al., 1996). Het gemiddeld aantal relatiebreuken ligt op .70 (SD=1.14), waarbij de
meerderheid (N=36) van de koppels niet uit elkaar is gegaan gedurende het onderzoek. Opvallend is de grote spreiding in scores op alle gemeten variabelen (het aantal ADHD-symptomen,
communicatieve vaardigheden, frequentie van geweld en relatiebreuken), hetgeen duidt op een heterogene onderzoeksgroep.
Tabel 1
Gerapporteerde scores op de ADHD RS, CTS2 en uit het EPD.
M (SD) Minimum Maximum
ADHD 35.8 (12.5) 11 60
Communicatieve vaardigheden 32.3 (25.3) 0 102 Frequentie van geweld 41.2 (34.9) 0 140 Aantal relatiebreuken 0.70 (1.14) 0 5 Tabel 2
Correlatiecoëfficiënten tussen Aantal relatiebreuken (RB), Aantal ADHD-symptomen (ADHD), Frequentie van Geweld (FG) en Communicatieve Vaardigheden (CV).
RB ADHD FG
ADHD .185 .400*
FG .349* .400*
CV .271* .332* .447* * = p < .05
ADHD en het aantal relatiebreuken
Het totale effect (de relatie tussen het aantal ADHD-symptomen en het aantal relatiebreuken, zonder mediators) bleek niet significant, bC = 0.017, SE = .012, t(1,54) = 1.380, p = .173. Dit betekent dat het aantal ADHD-symptomen geen verband hield met het aantal relatiebreuken. Het ontbreken van een relatie tussen deze twee variabelen komt niet overeen met de verwachting. Het aantal
ADHD-symptomen bleek verband te houden met communicatieve vaardigheden en de frequentie van geweld: zowel de regressiecoëfficiënt van communicatieve vaardigheden (bA = .672; SE = 0.260; t(1,54) = 2.584; p = .013) als die van frequentie van geweld (bD= 1.120; SE = 0.349; t(1,54) = 3.206; p = .002) zijn significant. Cliënten die meer ADHD-symptomen rapporteerden, gaven aan betere
13
verband tussen communicatieve vaardigheden, bB = .006, SE = .007, t(2,53) = 0.946, p =.349, en het verband tussen de frequentie van geweld, bE = .009, SE = .005, t = 1.828 p =.073, en het aantal relatiebreuken zijn beiden niet significant. Communicatieve vaardigheden en de frequentie van geweld hangen niet samen met het aantal relatiebreuken. Deze uitkomst komt overeen niet met de hypothesen. Het directe verband tussen het aantal ADHD-symptomen en het aantal relatiebreuken waarbij
gecontroleerd werd voor communicatieve vaardigheden en de frequentie van geweld bleek niet significant, bC’’=.003, SE = .013 t(2,53) =.199, p = .843. Wel bleek het indirecte effect via frequentie van geweld (bD*E = .010, SE = .007, LLCI = .0003; ULCI = .0292) significant, maar het indirecte effect via communicatieve vaardigheden niet (bA*B = .004, SE = .006 LLCI = -.0052 ; UCLI
= .0292). De proportie verklaarde variante van het gehele model (R2 = .139) was significant groter dan nul, F(3, 52) = 2.798, p = .049. Geconcludeerd kan worden dat, conform verwachtingen, er een mediatie-effect bestaat van frequentie van geweld op de relatie tussen het aantal ADHD-symptomen en het aantal relatiebreuken: bij meer ADHD-symptomen is er sprake van meer geweld en dit leidt tot meer relatiebreuken. Het indirecte effect via communicatieve vaardigheden werd niet gevonden. Communicatieve vaardigheden speelt daarmee geen rol als het gaat om het verband tussen het aantal ADHD-symptomen en het aantal relatiebreuken. Het ontbreken van een mediatie-effect van
communicatieve vaardigheden spreekt de verwachtingen tegen. Gezien het feit dat enkel voor de frequentie van geweld en niet voor communicatieve vaardigheden een indirect effect werd gevonden, kan gesproken worden van partiële mediatie (Verboon, 2014). Zie Tabellen 3 en 4 en Figuur 3 voor een weergave van de resultaten.
Tabel 3 Resultaten Mediatie-analyse. b SE t p Pad A ADHD > CV .672 (.260) 2.584 .013* Pad B CV > RB .011 (.006) 1.693 .349 Pad D ADHD > FG 1.120 (.349) 3.206 .002* Pad E FG > RB .011 (.005) 2.335 .073 Pad C Totale effect .017 (.012) 1.1380 .173 Pad C’’ Directe effect .003 (.013) .199 .843
Noot. b = ongestandaardiseerde regressie coëfficient, SE = Standaard Error, t = t-waarde, , ADHD = het aantal ADHD-symptomen, CV = communicatieve vaardigheden, FG = frequentie van geweld, RB = het aantal relatiebreuken.
14 Tabel 4
Resultaten van de bootstrap-analyse.
b SE [LLCI ; ULCI] Indirect effect A*B effect .004 .006 -.0052;.0292 Indirect effect D*E effect * .010 .007 .0003;.0292 Volledige mediatie model R2 = .139 ; F = 2.798 *
Noot. b = ongestandaardiseerde regressie coëfficiënt, SE = Standaard Error, A*B (mediatie-effect communicatieve vaardigheden)/ D*E (mediatie-effect frequentie van geweld) = verschil totale effect en directe effect (pad C-C’’), 95% BHI, R2= verklaarde variantie, F=F-waarde.
* = p <.05.
Figuur 3. Model van het aantal ADHD-symptomen en het aantal relatiebreuken. De cijfers reflecteren
de regressiecoëfficiënt.
* = p<.05
Discussie
In huidige studie werden de mediërende effecten onderzocht van communicatieve vaardigheden en de frequentie van het geweld op het verband tussen het aantal ADHD-symptomen en relatiebreuken onderzocht. De steekproef bestond uit een groep van plegers van huiselijk geweld die in behandeling waren in een forensische polikliniek. Door middel van zelfrapportage zijn het aantal ADHD-, de frequentie van geweld, de communicatieve vaardigheden en het aantal relatiebreuken in kaart gebracht. Met betrekking tot de eerste onderzoeksvraag werd in tegenstelling tot eerder onderzoek geen direct verband gevonden tussen het aantal ADHD-symptomen en het aantal relatiebreuken. Wat betreft de tweede onderzoeksvraag werd het volgende gevonden: ten eerste werd een positief direct verband gevonden tussen het aantal ADHD-symptomen en de frequentie van geweld. De frequentie van geweld hield geen direct verband met het aantal relatiebreuken. Wel werd een mediatie-effect voor de frequentie van geweld tot de relatie tussen het aantal ADHD-symptomen en het aantal
relatiebreuken gevonden. Ten tweede werd een positief direct verband aangetoond tussen het aantal ADHD-symptomen en communicatieve vaardigheden. Er werd geen direct verband gevonden tussen communicatieve vaardigheden en het aantal relatiebreuken. Huidig onderzoek toonde geen mediatie-effect voor communicatieve vaardigheden aan. Gezien het feit dat enkel voor de frequentie van geweld en niet voor communicatieve vaardigheden een mediatie-effect werd gevonden, kan van partiële mediatie worden gesproken (Verboon, 2014). Huidig onderzoek levert een bijdrage aan de kennis over ADHD en intieme relaties. Wel zijn er enkele tegenstrijdigheden ten opzichte van eerder onderzoek. Deze worden onderstaand nader besproken.
15
Betreffende het verband tussen het aantal ADHD-symptomen en het aantal relatiebreuken werd geen direct effect gevonden. Dit resultaat is niet consistent met de verwachtingen en eerder onderzoek dat aantoonde dat bij meer gerapporteerde ADHD-klachten, de intieme relatie vaker verbroken wordt (Bouchard & Saint-Aubin, 2014; Posner et al., 2002). Een verklaring zou kunnen liggen in de scores op de vragenlijst over het aantal ADHD-symptomen. De steekproef van de huidige studie heeft scores gerapporteerd die correleren met aanwezigheid van de diagnose ADHD en een matig beperkt functioneren (Goodman et al., 2010). Het niveau van functioneren van de steekproef verschilt niet ten opzichte van de algemene populatie (Eakin et al., 2004). Hierdoor zijn mogelijk problemen als gevolg van de symptomen van ADHD niet groot genoeg en is er geen verhoogde kans op negatieve gevolgen zoals onenigheid tussen partners en het verbreken van de relatie.
Wat betreft communicatieve vaardigheden werd een positief verband gevonden met ADHD. Hoe meer ADHD-symptomen, des te beter de – door de cliënt gerapporteerde - communicatieve vaardigheden. De uitkomst dat het hebben van meer ADHD-symptomen samenhangt met betere communicatieve vaardigheden, spreekt de verwachting op basis van literatuur tegen (Kurdek, 1993). Een mogelijke verklaring ligt in het verminderd vermogen tot zelfreflectie (Manor et al., 2012). Mensen met ADHD schrijven zichzelf geen afwijkend (sociaal) gedrag toe. Zij overschatten zelfs hun sociale vaardigheden en gedrag, terwijl zij duidelijk onder de norm presteren (Murray-Close et al., 2010). Dit maakt dat er in werkelijkheid moeilijkheden bestaan op sociaal vlak, maar deze niet gerapporteerd worden omdat mensen met ADHD dit zelf niet zo ervaren. Onderrapportage van psychopathologie door een gebrek aan zelfinzicht is een bekend fenomeen bij de forensische populatie en dus een mogelijke verklaring voor het lage aantal gerapporteerde ADHD-symptomen in deze groep (Breuk, Clauser, Stams, Slot, & Doreleijers, 2007). Echter, niet in alle studies worden bij ADHD’ers moeilijkheden gevonden op sociaal vlak (Schafer & Semrud-Clikeman, 2008). Guttmann-Steinmetz en collegae (2010) stellen dat de ADHD an sich geen problemen op sociaal gebied hoeft op te leveren. Veel waarschijnlijker is dat problemen met communicatie voortkomen uit de comorbide stoornissen die veelvuldig voorkomen bij mensen met ADHD (Mikami, Huang-Pollock, Pfiffner, McBurnett, & Hangai, 2007). Gezien de huidige steekproef matig beperkt zou functioneren, is het aannemelijk dat comorbide stoornissen niet vaak voortkomen en communicatieve vaardigheden voldoende zijn
(Goodman et al., 2010). Daarnaast werd verwacht dat er meer relatiebreuken zouden zijn bij een lagere mate van communicatieve vaardigheden. Huidig onderzoek heeft geen verband aangetoond tussen communicatieve vaardigheden en het verbreken van de relatie. Dit resultaat spreekt uitkomsten uit andere studies tegen (Amato, 1996; Kurdek, 1993). Tegen de verwachtingen in is er geen indirect effect via communicatieve vaardigheden gevonden (Barkley, 1997; Kurdek, 1993; Nigg et al., 2002). Dit betekent dat communicatieve vaardigheden geen mediator is in het verband tussen het aantal ADHD-symptomen en het aantal relatiebreuken. Gesuggereerd kan worden dat communicatief vaardig zijn niet behoort tot een van de belangrijkste factoren voor het verbreken van een relatie (Cordova et al., 1998). Het begrip communicatieve vaardigheden is erg breed, hier kunnen meerdere aspecten onder vallen. In huidig onderzoek is enkel gekeken naar het onderhandelen bij conflictsituaties, een vrij specifiek aspect. Mogelijk spelen andere aspecten die vallen onder communicatieve vaardigheden een grotere rol zoals probleem-oplossen, effectief spreken en luisteren, negatieve interactiepatronen doorbreken en de aanwezigheid van positieve interactie (Schaap, van Widenfelt, & Pielage, 2004), empathie tonen, onthouden van belangrijke zaken (Metts & Cupach, 2007).
Met betrekking tot gewelddadige conflicten werd een positieve samenhang gevonden tussen het aantal symptomen en de frequentie van geweld. De bevinding dat bij meer ADHD-symptomen er frequenter sprake is van geweld, komt overeen met de literatuur (Buitelaar et al., 2015; Fang et al., 2010; Wymbs et al., 2012). Tegen de verwachting in hield de frequentie van geweld geen verband met het verbreken van de relatie (Karney & Bradbury, 1995). Het onderzoek van Amato
16
(2010) suggereerde dat positieve factoren het potentieel negatieve effect van geweld binnen een relatie neutraliseren. Het is mogelijk dat bij huidige steekproef de positieve factoren zoals financiële
zekerheid en verenigbare toekomstplannen zwaarder wegen dan de negatieve factor geweld, waardoor de relatie in stand blijft (De Graaf, 2005). Conform verwachtingen is de frequentie van geweld een mediator in het verband tussen het aantal ADHD-symptomen en het aantal relatiebreuken (Eakin et al., 2004; Quigley & Leonard,1996). Anders gezegd: wanneer iemand meer ADHD-symptomen
rapporteert is er meer geweld binnen de relatie, leidend tot meer relatiebreuken. Beperkingen van het onderzoek en suggesties voor vervolgonderzoek
Huidig onderzoek kende een aantal beperkingen. Een belangrijke beperking was het gebruik maken van zelfrapportage lijsten. Zelfrapportage instrumenten geven enkel een beeld van hoe de cliënt zichzelf ziet. Mogelijk is daarom dat de gerapporteerde scores niet overeenkomen met de
werkelijkheid (Ward, 2000). Daarbij, gezien het feit dat er een taboe rust op het onderwerp relationeel geweld (Langhinrichsen-Rohling, Selwyn, & Rohling, 2012), zou het mogelijk kunnen zijn geweest dat cliënten bij het invullen van de vragenlijsten sociaal wenselijke antwoorden hebben gegeven. Daarnaast hebben plegers van partnermishandeling de neiging hun gedrag te minimaliseren en/of rationaliseren/goed praten (Kool & Aalders, 2014). Uit onderzoek blijkt dan ook dat de forensische populatie vaak een gunstiger beeld tracht neer te zetten en negatieve gedragingen onder rapporteert (Archer, 1999; Ehrensaft & Vivian, 1996). In werkelijkheid zou er daarom naast de reeds genoemde onderrapportage van ADHD-symptomen vanwege gebrek aan zelfinzicht, mogelijk meer geweld binnen de relatie plaatsvinden. Het lijkt daarom van belang om in de toekomst niet enkel de cliënt zelf, maar ook de ingevulde vragenlijsten van diens partner en behandelaar mee te nemen. Op die manier kan gekeken worden of de lijsten overeenkomen en kan een inschatting gemaakt worden in hoeverre er sprake is van mogelijke onderrapportage bij het invullen van de vragenlijsten door een verkeerd zelfbeeld of sociale wenselijkheid.
Een andere beperking van huidig onderzoek waren de vrij strikte inclusiecriteria voor deelname aan het onderzoek. Zo was één van de inclusiecriteria dat er in de afgelopen acht weken sprake moest zijn geweest van enige vorm van huiselijk geweld. Veel cliënten voldeden niet aan dit inclusiecriterium en hadden voor langere tijd, ongeveer drie tot vier maanden, op de wachtlijst gestaan voordat ze in behandeling kwamen. Dit maakte dat veel cliënten werden uitgesloten van deelname aan het ITAP-onderzoek. Mogelijk zorgt het strenge inclusiecriterium ervoor dat enkel cliënten bij wie structureler huiselijk geweld plaatsvindt zijn meegenomen in steekproef. Er zou sprake kunnen zijn van een selectie effect. Wanneer er minder streng geselecteerd zou zijn, zou een meer diverse groep onderzocht zijn. Resultaten zouden dan mogelijk een realistischer beeld geven van de effecten van ADHD binnen een intieme relatie waarbij al dan niet frequent sprake is van huiselijk geweld.
Een derde beperking heeft betrekking op de generaliseerbaarheid van de resultaten van het onderzoek. De huidige onderzoeksgroep bestond uit een kleine, heterogene forensische doelgroep die in behandeling was. Hoewel door teruglegging volgens de bootstrapmethode (Preacher & Hayes, 2004) de power groot genoeg werd bevonden, zouden grotere steekproeven gewenst zijn zodat onderzoeksresultaten beter aansluiten op de werkelijkheid en er stelligere conclusies kunnen worden getrokken. Toekomstig onderzoek zal door replicatie moeten bevestigen of de gevonden resultaten valide zijn en dus invloed op de klinische praktijk mogen hebben.
Ten vierde kan worden afgevraagd of in huidige studie daadwerkelijk het concept communicatieve vaardigheden gemeten is. In huidig onderzoek is de variabele communicatieve vaardigheden namelijk geoperationaliseerd aan de hand van vragen op de subschaal Onderhandelingen (CTS2; Straus et al., 1998). Vaardig zijn in onderhandelen/probleemoplossing is een belangrijk
17
onderdeel van communicatieve vaardigheden maar de concepten zijn niet hetzelfde (Schaap et al., 2004). Om te onderhandelen in conflictsituaties is het nodig communicatief vaardig zijn.
Communicatieve vaardigheden omvat het onderhandelen/oplossen van problemen, maar is breder dan dat. Onder communicatieve vaardigheden vallen ook aspecten die niet zijn gemeten zoals luisteren, samenvatten, vragen stellen, feedback geven en non-verbale communicatie (gezichtsuitdrukking, toon) (Boves & van Dijk, 2008). Echter, wanneer een persoon enkel goed problemen kan oplossen betekent dit niet automatisch dat deze persoon informatie op een adequate manier weet over te brengen en te ontvangen en daarmee dus communicatief vaardig is (Silvius, 2008). In volgend onderzoek zou daarom communicatieve vaardigheden op een andere manier kunnen worden geoperationaliseerd.
Tot slot zijn in huidig onderzoek enkel twee voorspellers voor een relatiebreuk meegenomen. Mogelijk spelen andere factoren dan het aantal ADHD-symptomen een rol in het verbreken van een relatie. Er zou daarom kunnen worden gekeken naar algemeen geldende oorzaken zoals het botsen van karakters, vreemdgaan, op elkaar uitgekeken zijn, onverenigbare toekomstplannen en/of financiële problemen (De Graaf, 2005). Vervolgonderzoek zou zich daarom kunnen richten op het bestuderen van factoren die niet per se samenhangen met ADHD maar wel met het verbreken van een relatie. Implicaties voor de klinische praktijk
Verschillende studies rapporteren beperkingen bij mensen met ADHD voortkomend uit
aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit die het moeilijk kunnen maken voor ADHD’ers om intieme relaties aan te gaan en in stand te houden (Biederman et al., 2006; Biederman & Faraone, 2004; Eakin et al., 2004). Huidige studie is een van de eerste onderzoeken naar de samenhang tussen ADHD en het al dan niet verbreken van intieme relaties. De bevindingen zijn zeer waardevol voor (het ontwikkelen van) een passende behandeling van mensen met ADHD die aangemeld worden vanwege huiselijk geweld in een ambulante forensische behandelsetting. Door middel van huidig onderzoek hebben behandelaren meer handvatten gekregen om optimaal aansluiting te vinden bij hun cliënten. Er is aangetoond dat het van belang is dat therapeuten bij de behandeling van ADHD passende aandacht schenken aan intieme relaties en mogelijke negatieve gevolgen zoals geweld en relatiebreuken. Voor de forensische ambulante praktijk betekent dit dat bij zowel de behandeling van ADHD als huiselijk geweld cliënten nog meer gericht zou kunnen worden op het verminderen van
ADHD-kernsymptomen. Bij zowel het behandelen van ADHD als geweld zou de focus kunnen liggen op het verminderen van hyperactiviteit, impulsiviteit, aandachts- en concentratieproblemen en
emotieregulatie. Dit is mogelijk door bijvoorbeeld medicatie voor te schrijven, psycho-educatie te geven en het volgen van psychotherapie (Kooij, Buitelaar, & Van Tilburg, 1999). Het is daarnaast belangrijk dat de behandelaar zich (meer) bewust is hoe ADHD met communicatie samenhangt. Daarnaast, om een relatiebreuk te voorkomen, zou kunnen worden gericht op de vermindering van geweld binnen de intieme relatie. Niet alleen de volwassene met ADHD zal baat hebben bij een behandeling, ook diens partner en betrokken kinderen.
Conclusie
Samengevat sluit huidig onderzoek aan bij de theorie van Kurdek (1993) en Gottman en Levenson (2000) in de aanname dat de frequentie van geweld een belangrijke factor is in het al dan niet
verbreken van een relatie waarin ten minste een persoon ADHD heeft. Hoewel geweld niet een directe invloed heeft op het al dan niet verbreken van een relatie, houdt het voorkomen van gewelddadig conflict wel verband met ADHD. Het is daarom belangrijk dat de behandelaar zich bewust is van en richt op vermindering van (kernsymptomen van) ADHD. Hiermee draagt huidig onderzoek bij aan mogelijkheden om negatieve gevolgen van geweld en het verbreken van een intieme relatie te bestrijden.
18
Bijlage
Figuur 4. Verband tussen het aantal ADHD-symptomen en het aantal relatiebreuken.
Figuur 5. Verband tussen communicatieve vaardigheden en het aantal relatiebreuken.
19
Referenties
Afifi, T. O., Cox, B. J., & Enns, M. W. (2006). Mental health profiles among married, never-married, and separated/divorced mothers in a nationally representative sample. Social psychiatry and
psychiatric epidemiology, 41(2), 122-129.
Amato, P. R. (2010). Research on divorce: Continuing trends and new developments. Journal of
Marriage and Family, 72, 650–666. Via http://www.jstor.org/stable/40732501
Amato, P. R., & Hohmann‐M arriott, B. (2007). A comparison of high‐and low‐ distress marriages that end in divorce. Journal of Marriage and Family, 69(3), 621-638. Via
http://www.jstor.org/stable/4622471
Amato, P. R., & Previti, D. (2003). People's reasons for divorcing: Gender, social class, the life course, and adjustment. Journal of family issues, 24(5), 602-626.
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from dsm-iv-tr. American Psychiatric Pub.
Andrade, B. F., & Tannock, R. (2013). The direct effects of inattention and hyperactivity/impulsivity on peer problems and mediating roles of prosocial and conduct problem behaviors in a community sample of children. Journal of Attention Disorders, 17(8), 670-680. Archer, J. (1999). Assessment of the reliability of the conflict tactics scales: A meta-analytic
review. Journal of Interpersonal Violence, 14(12), 1263-1289. Asherson, P. (2016). ADHD across the lifespan. Medicine, 44(11), 683-686,
http://dx.doi.org/10.1016/j.mpmed.2016.08.012.
Bandsma, L. (2001). 11 Van hechtingsstoornis naar ADHD. Van ADHD naar hechtingsstoornis. Over
een grens, 145.
Barkley, R. A., Murphy, K. R., & Fischer, M. (2008). ADHD in adults: what the science tells us. Barkley, R. A. (2006). Comorbid disorders, social and family adjustment, and subtyping. Attention
Deficit Hyperactivity Disorder, 184-218.
Barkley, R. A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychological bulletin, 121(1), 65.
Barkley, R. A., & Fischer, M. (2010). The unique contribution of emotional impulsiveness to
impairment in major life activities in hyperactive children as adults. Journal of the American
Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 49(5), 503-513.
Baxter, J. L. (2013). The effects of ADHD on the family unit.
Beenackers, M., & Kat, F. (2011). 4 Gevolgen. In Een patiënt met ADHD (pp. 42-48). Bohn Stafleu van Loghum.
Berry, W. D. (1993). Understanding regression assumptions (Vol. 92). Sage Publications. Bouchard, G., & Saint-Aubin, J. (2014). Attention deficits and divorce. The Canadian Journal of
Psychiatry, 59(9), 480-486.
Boves, T., & van Dijk, M. (2008). Contact maken: communicatieve vaardigheden voor leerkrachten. Uitgeverij Van Gorcum.
Bulten, E., Nijman, H., & van der Staak, C. (2009). Psychiatric disorders and personality characteristics of prisoners at regular prison wards. International journal of law and
20
Bunford, N., Evans, S. W., & Wymbs, F. (2015). ADHD and emotion dysregulation among children and adolescents. Clinical child and family psychology review, 18(3), 185-217.
Buitelaar, N. J., Posthumus, J. A., & Buitelaar, J. K. (2015). ADHD in Childhood and/or Adulthood as a Risk Factor for Domestic Violence or Intimate Partner Violence A Systematic Review.
Journal of attention disorders, 1087054715587099.
Buitelaar, N. J., Posthumus, J. A., Scholing, A., & Buitelaar, J. K. (2014). Impact of treatment of ADHD on intimate partner violence (ITAP), a study protocol. BMC psychiatry, 14(1), 336. Biederman, J., & Faraone, S. V. (2004). The Massachusetts General Hospital studies of gender
influences on attention-deficit/hyperactivity disorder in youth and relatives. Psychiatric
Clinics of North America, 27(2), 225-232.
Biederman, J., Monuteaux, M. C., Mick, E., Spencer, T., Wilens, T. E., Silva, J. M., ... & Faraone, S. V. (2006). Young adult outcome of attention deficit hyperactivity disorder: a controlled 10-yearfollow-up study. Psychological medicine, 36(02), 167-179.
Breuk, R. D., Clauser, C. A. C., Stams, G. J. J. M., Slot, N. W., & Doreleijers, T. A. H. (2007). The validity of questionnaire self-report of psychopathology and parent–child relationship quality in juvenile delinquents with psychiatric disorders. Journal of adolescence, 30(5), 761-771. Capaldi, D. M., Knoble, N. B., Shortt, J. W., & Kim, H. K. (2012). A systematic review of risk factors
for intimate partner violence. Partner abuse, 3(2), 231-280.
Carr, C.M. & Wolchik, S.A., 2015. Marital Status, Divorce and Child Development. International
Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences, 518-524.
Carpentier, P. J. (2004). ADHD bij volwassenen: voer voor psychotherapeuten?. Tijdschrift voor
Psychotherapie, 30(2), 50-59.
Centraal Bureau voor de Statistiek (1998). Redenen die een belangrijke rol spelen bij (echt)scheiding. Geraadpleegd van http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=70168NED Colledge, E., & Blair, R. J. R. (2001). The relationship in children between the inattention and
impulsivity components of attention deficit and hyperactivity disorder and psychopathic tendencies. Personality and Individual Differences, 30(7), 1175-1187.
Cordova, J. V., Jacobson, N. S., & Christensen, A. (1998). Acceptance versus change interventions in behavioral couple therapy: impact on couples' in‐session communication . Journal of marital
and family therapy, 24(4), 437-455.
De Graaf, A. (2005). Scheiden: motieven, verhuisgedrag en aard van de contacten. Voorburg: CBS
Bevolkingstrends, 53, 39-47.
Diamantopoulou, S., Henricsson, L., & Rydell, A. M. (2005). ADHD symptoms and peer relations of children in a community sample: examining associated problems, self-perceptions, and gender
differences. International Journal of Behavioral Development, 29(5), 388-398. Das, D., Cherbuin, N., Butterworth, P., Anstey, K. J., & Easteal, S. (2012). A population-based study
of attention deficit/hyperactivity disorder symptoms and associated impairment in middle-aged adults. PloS one, 7(2),e31500.
Dixon, E. B. (1995). Impact of adult ADD on the family. A comprehensive guide to attention deficit
disorder in adults: Research, diagnosis, and treatment, 236-259.
21
Checklists, norms andclinical interpretation. New York, NY: Guilford Press.
Eakin, L., Minde, K., Hechtman, L., Ochs, E., Krane, E., Bouffard, R., ... & Looper, K. (2004). The marital and family functioning of adults with ADHD and their spouses. Journal of Attention
Disorders, 8(1), 1-10.
Eaves, L., & Eysenck, H. (1975). The nature of extraversion: A genetical analysis. Journal of
Personality and Social Psychology, 32(1), 102.
Efron, B. (1983). Estimating the error rate of a prediction rule: improvement on cross-validation. Journal of the American statistical association, 78(382), 316-331.
Ehrensaft, M. K., & Vivian, D. (1996). Spouses' reasons for not reporting existing marital aggression as a marital problem. Journal of Family Psychology, 10(4), 443–453.
Fang, X., Massetti, G. M., Ouyang, L., Grosse, S. D., & Mercy, J. A. (2010). Attention-deficit/hyperactivity disorder,conduct disorder, and young adult intimate partner violence. Archives of general psychiatry, 67(11), 1179-1186.
Faul, F., Erdfelder, E., Lang, A. G., & Buchner, A. (2007). G* Power 3: A flexible statistical power analysis program for the social, behavioral, and biomedical sciences. Behavior research
methods, 39(2), 175-191.
Field, A. (2009). Discovering statistics using SPSS:(and sex and drugs and rock ‘n’roll. Introducing statistical methods.
Frieze, I. H., & Browne, A. (1989). Violence in marriage. Crime and Justice, 11, 163-218. Fuermaier, A. B., Tucha, L., Koerts, J., van Heuvelen, M. J., van der Zee, E. A., Lange, K. W., &
Tucha, O. (2014). Good vibrations–effects of whole body vibration on attention in healthy individuals and individuals with ADHD. PLoS One, 9(2), e90747.
Ganley, A. L., & Harris, L. (1978). Domestic Violence: Issues in Designing and Implementing Programs for Male Batterers.
Greene, R. W., Biederman, J., Faraone, S. V., Monuteaux, M. C., Mick, E., DuPRE, E. P., ... & Goring, J. C. (2001). Social impairment in girls with ADHD: patterns, gender comparisons, and correlates. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 40(6), 704-710.
Greene, J. O., & Burleson, B. R. (Eds.). (2003). Handbook of communication and social interaction
skills. Psychology Press.
Girdner, L. (1999). Domestic Abuse and Custody Mediation: Two Training Curricula. Administrators,
by Linda Girdner, American Bar Association.
Goodman, D., Faraone, S. V., Adler, L. A., Dirks, B., Hamdani, M., & Weisler, R. (2010). Interpreting ADHD rating scale scores: linking ADHD rating scale scores and CGI levels in two
randomized controlled trials of lisdexamfetamine dimesylate in ADHD. Primary
Psychiatry, 17(3), 44.
Gottman, J. M., & Levenson, R. W. (2000). The timing of divorce: Predicting when a couple will divorce over a 14‐ year period. Journal of Marriage and Family, 62(3), 737-745.
Guevremont, D. C., & Dumas, M. C. (1994). Peer relationship problems and disruptive behavior disorders. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 2(3), 164-172.
Halverstadt, M. S. S. (1998). ADD & Romance: Finding fulfillment in love, sex, & relationships. Taylor Trade Publishing.
22
Hawkins, A. J., Willoughby, B. J., & Doherty, W. J. (2012). Reasons for divorce and openness to marital reconciliation. Journal of Divorce & Remarriage, 53(6), 453-463.
Hayes, A. F. (2013). Introduction to mediation, moderation, and conditional process analysis: A
regression-based approach. Guilford Press.
Hayes, A. F. (2009). Beyond Baron and Kenny: Statistical mediation analysis in the new millennium. Communication Monographs, 76 408-420.
Hesslinger, B., Tebartz van Elst, L., Nyberg, E., Dykierek, P., Richter, H., Berner, M., & Ebert, D. (2002). Psychotherapy of attention deficit hyperactivity disorder in adults. European archives
of psychiatry and clinical neuroscience, 252(4), 177-184.
Hoogenboom, E. (2012). Sociale interactie en communicatie van basisschoolkinderen met een
ontwikkelingsstoornis: Verschillen en overeenkomsten tussen kinderen met trekken (Master's
thesis).
Hoza, B. (2007). Peer functioning in children with ADHD. Journal of pediatric psychology, 32(6), 655-663.
Hoza, B., Mrug, S., Gerdes, A. C., Hinshaw, S. P., Bukowski, W. M., Gold, J. A., ... & Arnold, L. E. (2005). What aspects of peer relationships are impaired in children with
attention-deficit/hyperactivity disorder?. Journal of consulting and clinical psychology, 73(3), 411. Hulsman, R. L. (1998). Communication skills of medical specialists in oncology: development and
evaluation of a computer-assisted instruction program. Communicatievaardigheden van medische specialisten in de oncologie: ontwikkeling en evaluatie van een computer-ondersteund cursusprogramma.
Janssen, J. H. L. J. (2012). Geweld tegen mensen en dieren. Denken over correlatie, causatie en de angst voor valse positieven.
Johnson, M. P. (2006). Apples and oranges in child custody disputes: Intimate terrorism vs. situational couple violence. Journal of Child Custody, 2(4), 43-52.
Jones, N. T., Ji, P., Beck, M., & Beck, N. (2002). The reliability and validity of the revised Conflict Tactics Scale (CTS2) in a female incarcerated population. Journal of Family Issues, 23(3), 441-457. doi: 10.1177/0192513X02023003006
Karney, B. R., & Bradbury, T. N. (1995). The longitudinal course of marital quality and stability: A review of theory, methods, and research. Psychological bulletin, 118(1), 3.
Kelly, E. L., & Conley, J. J. (1987). Personality and compatibility: a prospective analysis of marital stability and marital satisfaction. Journal of personality and social psychology, 52(1), 27. Kenny, D. A. (2016). Power analsis app MedPower. Learn how you can do a mediation analysis and
output a text description of your results: Go to mediational analysis using DataToText using SPSS or R. Power.
Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., & Nelson, C. B. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of general psychiatry, 52(12), 1048-1060. Kilcarr, P. (2002). Making marriages work for individuals with ADHD. Clinician’s
guide to adult ADHD: Assessment and intervention, 219-240.
Kooij, S. J., Bejerot, S., Blackwell, A., Caci, H., Casas-Brugué, M., Carpentier, P. J., ... & Gaillac, V. (2010). European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD. BMC psychiatry, 10(1), 67.
23
Kooij, J. J. S., Boonstra, M. A., Swinkels, S. H., Bekker, E. M., de Noord, I., & Buitelaar, J. K. (2008). Reliability, validity, and utility of instruments for self-report and informant report concerning symptoms of ADHD in adult patients. Journal of Attention Disorders, 11(4), 445–458. doi: 10.1177/1087054707299367
Kooij, J. J. S., Buitelaar, J. K., & Van Tilburg, W. (1999). Voorstel voor diagnostiek en behandeling van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) op volwassen leeftijd. Tijdschrift
voor psychiatrie, 41, 349-358.
Kool, M., & Aalders, H. (2014). Behandeling van persoonlijkheidsstoornissen in een forensische setting. Tijdschrift voor Psychotherapie, 40(5), 360-375.
Kurdek, L. A. (1993). Predicting marital dissolution: A 5-year prospective longitudinal study of newlywed couples. Journal of personality and social psychology, 64(2), 221.
Langhinrichsen-Rohling, J., Selwyn, C., & Rohling, M. L. (2012). Rates of bidirectional versus unidirectional intimate partner violence across samples, sexual orientations, and race/ethnicities: A comprehensive review. Partner Abuse, 3(2), 199-230.
Mackey, W. C., & Immerman, R. S. (2004). The presence of the social father in inhibiting young men's violence. Mankind quarterly, 44(3/4), 339.
Manor, I., Vurembrandt, N., Rozen, S., Gevah, D., Weizman, A., & Zalsman, G. (2012). Low self-awareness of ADHD in adults using a self-report screening questionnaire. European
Psychiatry, 27(5), 314-320.
Matthys, W., Cuperus, J. M., & Van Engeland, H. (1999). Deficient social problem-solving in boys with ODD/CD, with ADHD, and with both disorders. Journal of the American Academy of
Child & Adolescent Psychiatry, 38(3), 311-321.
Metts, S., & Cupach, W. R. (2007). Responses to relational transgressions: Hurt, anger, and sometimes forgiveness. In B. H. Spitzberg & W. R. Cupach (Eds.), The dark side of interpersonal
communication (2nd ed., 243-274). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.
Mikami, A. Y., Huang-Pollock, C. L., Pfiffner, L. J., McBurnett, K., & Hangai, D. (2007). Social skills differences among attention-deficit/hyperactivity disorder types in a chat room assessment task. Journal of Abnormal Child Psychology, 35(4), 509-521.
Milich, R., Loney, J., & Landau, S. (1982). Hyperactivity, inattention, and aggression in clinical practice. Advances in developmental and behavioral pediatrics, 3, 1213-2147.
Mrug, S., Hoza, B., Pelham, W. E., Gnagy, E. M., & Greiner, A. R. (2007). Behavior and Peer Status in Children With ADHD Continuity and Change. Journal of Attention Disorders, 10(4), 359-371.
Murphy, K., & Barkley, R. A. (1996). Attention deficit hyperactivity disorder adults: comorbidities and adaptive impairments. Comprehensive psychiatry, 37(6), 393-401.
Murray-Close, D., Hoza, B., Hinshaw, S. P., Arnold, L. E., Swanson, J., Jensen, P. S., ... & Wells, K. (2010). Developmental processes in peer problems of children with
attention-deficit/hyperactivity disorder in The Multimodal Treatment Study of Children With ADHD: Developmental cascades and vicious cycles. Development and psychopathology, 22(4), 785-802.
Murray-Close, D., Ostrov, J. M., Nelson, D. A., Crick, N. R., & Coccaro, E. F. (2010). Proactive, reactive, and romantic relational aggression in adulthood: Measurement, predictive validity, gender differences, and association with intermittent explosive disorder. Journal of
24
National Fatherhood Initiative. (2005). With this ring: A national survey on marriage in America. Retrieved September, 30, 2006.
Nigg, J. T., Blaskey, L. G., Huang-Pollock, C. L., & Rappley, M. D. (2002). Neuropsychological executive functions and DSM-IV ADHD subtypes. Journal of the American Academy of Child
& Adolescent Psychiatry, 41(1), 59-66.
Nijmeijer, J. S., Minderaa, R. B., Buitelaar, J. K., Mulligan, A., Hartman, C. A., & Hoekstra, P. J. (2008). Attention-deficit/hyperactivity disorder and social dysfunctioning. Clinical psychology
review, 28(4), 692-708.
Noordermeer, S. D., Luman, M., Buitelaar, J. K., Hartman, C. A., Hoekstra, P. J., Franke, B., ... & Oosterlaan, J. (2015). Neurocognitive deficits in attention-deficit/hyperactivity disorder with and without comorbid oppositional defiant disorder. Journal of attention disorders,
1087054715606216.
O'leary, K. D., Malone, J., & Tyree, A. (1994). Physical aggression in early marriage: prerelationship and relationship effects. Journal of consulting and clinical psychology, 62(3), 594
Owens, J. S., & Hoza, B. (2003). The role of inattention and hyperactivity/impulsivity in the positive illusory bias. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71(4), 680.
Pappas, D. (2006). ADHD Rating Scale-IV: Checklists, norms, and clinical interpretation. Journal of
psychoeducational assessment, 24(2), 172-178.
Pelham, W. E., & Bender, M. E. (1982). Peer relationships in hyperactive children: Description and treatment. Advances in Learning & Behavioral Disabilities.
Plattner, B., Giger, J., Bachmann, F., Brühwiler, K., Steiner, H., Steinhausen, H. C., ... & Aebi, M. (2012). Psychopathology and offense types in detained male juveniles. Psychiatry
research, 198(2), 285-290.
Polanczyk, G., de Lima, M. S., Horta, B. L., Biederman, J., & Rohde, L. A. (2007). The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. American journal of
psychiatry.
Preacher, K. J., & Hayes, A. F. (2004). SPSS and SAS procedures for estimating indirect effects in simple mediation models. Behavior research methods, 36(4), 717-731.
Proulx, C. M., Helms, H. M., & Buehler, C. (2007). Marital quality and personal well‐being: A meta‐ analysis. Journal of Marriage and family, 69(3), 576-593.
Quigley, B. M., & Leonard, K. E. (1996). Desistance of husband aggression in the early years of marriage. Violence and Victims, 11, 355-370.
Rabiner, D. L., Lenhart, L., & Lochman, J. E. (1990). Automatic versus reflective social problem solving in relation to children's sociometric status. Developmental Psychology, 26(6), 1010. Retz, W., & Rösler, M. (2010). Association of ADHD with reactive and proactive violent behavior in
a forensic population. ADHD Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 2(4), 195-202. Rösler, M., Retz, W., Thome, J., Schneider, M., Stieglitz, R. D., & Falkai, P. (2006).
Psychopathological rating scales for diagnostic use in adults with
attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). European Archives of Psychiatry and Clinical
Neuroscience, 256(1), i3-i11.
