De E van Entertainment, Educatie of Eten?
De invloed van Entertainment Educatie op de voedingskeuze van het
jonge kind
Sharon Heijdeman 11337109
Master’s thesis
Graduate School of Communication Persuasieve Communicatie
Saar Mollen 29 juni 2018
Abstract
Overgewicht bij kinderen is een van de grootste uitdagingen voor de volksgezondheid in de 21e eeuw. Obesitas en overgewicht in de kindertijd hebben namelijk ernstige gevolgen op zowel korte als lange termijn. Voldoende groente en fruit binnen een gezond en gevarieerd voedingspatroon vermindert dan ook de kans op overgewicht. Overgewicht bij kinderen komt voornamelijk voor in steden en onder niet-westerse minderheden. Entertainment Educatie kan een haalbare en veelbelovende manier vormen om gezondheidsboodschappen over voeding aan basisschoolleerlingen over te brengen. Entertainment Educatie biedt bovendien kansen om niet-westerse minderheden, die moeilijk te bereiken zijn met traditionele campagnes, te beïnvloeden. Door gebruik te maken van child-mediated gezondheidscommunicatie, een vorm van opwaartse communicatie van kind tot ouder, worden kinderen voorgelicht over de juiste gezondheidsgedraging. In dit onderzoek is door middel van een experiment met jonge kinderen (N = 127) in de leeftijd 4 tot 6 jaar, het effect van Entertainment Educatie op hun voedingskeuze en hun intentie om naar gezond eten te vragen onderzocht. Daarbij is gekeken naar het mogelijk modererende effect van etniciteit. Uit de resultaten blijkt dat blootstelling aan een Entertainment Educatie over een gezonde voedingskeuze de intentie om naar gezond eten te vragen vergroot en ervoor zorgt dat jonge kinderen twee keer zo vaak kiezen voor gezond eten in plaats van ongezond eten, dan jonge kinderen die blootgesteld worden aan een fragment zonder Entertainment Educatie over gezonde voedingskeuze. Dit effect was
marginaal significant. Er was geen sprake van een moderatie effect van etniciteit. Dit suggereert dat Entertainment Educatie een effectieve manier is om een gezonde
voedingskeuze te stimuleren en de intentie van kinderen om naar gezond eten te vragen, te vergroten. Entertainment Educatie kan dus gericht worden ingezet in de strijd tegen overgewicht onder jonge kinderen.
Inleiding
Overgewicht bij kinderen is een van de grootste uitdagingen voor de volksgezondheid in de 21e eeuw (Halberstadt, Stevens, & Seidell, 2012). In Nederland heeft 11,9 procent van de kinderen tussen de 4 en de 11 jaar overgewicht, waarvan 2,6 procent obesitas (CBS, 2016a). Overgewicht bij jonge kinderen heeft ernstige gevolgen op zowel korte als lange termijn. Obesitas in de kindertijd is namelijk een voorspeller voor gezondheidsproblemen later in het leven, ongeacht het BMI op volwassen leeftijd (Singh, Mulder, Twisk, Van Mechelen, & Chinapaw, 2008). Volwassenen die als kind overgewicht hadden, hebben 25 jaar later meer schade aan de bloedvaten en een grotere kans op prediabetes (Ajala, Mold, Boughton, Cooke, & Whyte, 2017). Obesitas bij kinderen hangt bovendien samen met een verhoogd risico op chronische ziekten, zoals diabetes mellitus type 2, hart- en vaatziekten, gewrichtsklachten, ademhalingsproblemen en diverse psychosociale problemen later in het leven (Ludwig, 2007). Vier- en vijfjarige kinderen met overgewicht blijken vaak jaren later nog steeds te zwaar, slechts zestien procent is op tienjarige leeftijd niet meer te zwaar (Jansen, Mensah, Nicholson, & Wake, 2013).
Kinderen met een lage voorkeur voor groente en fruit hebben 5,5 keer zo vaak (kans op) overgewicht dan kinderen met een hoge voorkeur voor groente en fruit (Lakkalula, Zanovec, Silverman, Murphy, & Tuuri, 2008). Slechts vier op de tien kinderen krijgt voldoende fruit (twee stuks) en groente (150-200 gram) binnen (CBS, 2017). De voorkeur voor groente en fruit onder kinderen speelt logischerwijs een belangrijke rol in de consumptie van deze producten (Lukkalula et al, 2008). Andere voorspellers van groente- en fruit inname omvatten zelfeffectiviteit en het vraaggedrag van het kind (Knai, Pomerleau, Lock, & McKee, 2006; Resnicow, et al., 1997; Reynolds, & Hinton, 1999; Thompson, Bachman, Baranowki, & Cullen, 2007). Daarom is het van belang kinderen op jonge leeftijd voldoende groente en fruit aan te bieden, zodat zij een gezond eetpatroon ontwikkelen (Briefel, Reidy, Karwe, Jankowski
& Hendricks, 2004). De voedingsproducten waar jonge kinderen aan worden blootgesteld hebben namelijk invloed op hun latere voorkeur voor deze producten (Van Duyn & Pivonka, 2000) en de ontwikkeling van hun eetgewoontes (De Cosmi, Scaglioni, & Agostoni, 2017; Harris, 2008; Ventura, Alison, & Worobey, 2013). Voldoende groente en fruit binnen een gezond en gevarieerd voedingspatroon vermindert dan ook de kans op overgewicht (Van Duyn & Pivonka, 2000).
Overgewicht is vooral een probleem in grote steden (CBS, 2016b). Kinderen in Amsterdam, Rotterdam, Den Haag en Utrecht hebben aanzienlijk vaker overgewicht dan kinderen buiten deze vier grootste steden, respectievelijk achttien ten opzichte van elf procent (CBS, 2016b). Het hogere percentage kinderen met overgewicht in de grote steden hangt onder meer samen met het feit dat huishoudens met een lager inkomen en een niet -westerse achtergrond in die steden relatief vaker voorkomen (CBS, 2016b). Van kinderen met een niet-westerse achtergrond heeft maar liefst 22 procent overgewicht en lijdt negen procent aan obesitas. Voor autochtone kinderen liggen die percentages op respectievelijk negen en twee procent (CBS, 2016b). Bij Nederlandse kinderen met een Turkse etniciteit komt overgewicht zelfs vier keer vaker voor (Hoeven-Mulder, den Braver, de Rover, van Tol-Van der Vleuten, 2016). Dit verschil is mede te wijten aan de voedingskeuzes.
Voedingskeuzes zijn namelijk cultuurgebonden (Kist-van Holthe, et al., 2012). Dit zorgt voor uitdagingen binnen de gezondheidscommunicatie. Publieke
gezondheidsinterventies hebben moeite om deze etnische minderheden te bereiken, te wijten aan redenen zoals de toegankelijkheid van gezondheidsinstanties, geletterdheid, culturele geschiktheid en de relatief lage prioriteit voor gezondheid door economische achterstand (Williams, et al., 2017). Uit onderzoek blijkt dat Entertainment Educatie (EE) doelgroepen die moeilijk te bereiken zijn met traditionele campagnes, zoals etnische minderheden, wel kan beïnvloeden (Mares & Pan, 2013).
EE is een strategie voor gezondheidscommunicatie die educatieve informatie combineert of integreert met entertainment programma’s om gedragsveranderingen te
bewerkstelligen (Riley et al., 2017). EE kan leren onbewust stimuleren en blijkt een haalbare en veelbelovende manier om gezondheidsboodschappen over voeding aan
basisschoolleerlingen over te brengen (Cotwright, et al., 2017). Dit maakt EE mogelijk geschikt om basisschoolleerlingen met zowel een westerse als een niet-westerse achtergrond te bereiken en voor te lichten over gezonde voedingskeuze.
Vaak loopt gezondheidscommunicatie van ouder naar kind (Williams et al., 2017). Echter, traditionele gezondheidsinterventies hebben moeite om doelgroepen met een niet-westerse etniciteit te bereiken. Dit is naast de toegang tot gezondheidszorg, ontoereikende of ineffectieve culturele geschiktheid, de relatief lage prioriteit voor gezondheid als gevolg van economische tegenspoed, ook te wijten aan geletterdheid. Door deze taalbarrière tussen ouders en gezondheidsinstanties hebben traditionele gezondheidsinterventies moeite om deze etnische minderheden te bereiken (Williams et al., 2017). Dit geldt ook voor voorlichtingen via de media. Vrouwen, ouderen, laagopgeleiden en personen die moeite hebben met het Nederlands, kijken namelijk vaker naar de zenders uit het herkomstland, dan naar
Nederlandse zenders (Huysmans, & De Haan, 2008). Williams et al. (2017) suggereren dat hierdoor child-mediated gezondheidscommunicatie kansen biedt om deze populatie te bereiken. De kinderen met een niet-westerse etniciteit spreken namelijk vaak beter Nederlands dan hun ouders. Child-mediated gezondheidscommunicatie is een vorm van opwaartse communicatie van kind tot ouder, die zich richt op kinderen als kanalen voor het uitvoeren van gezondheidspromotie. EE is dan ook een geschikte manier om
gezondheidscommunicatie gericht op kinderen in te zetten (Cotwright, et al., 2017). De effectiviteit van EE is onderzocht voor verschillende gezondheidsgedragingen, zoals orgaandonaties (Morgan, Movius, & Cody, 2009), seksueel risicogedrag (Collins,
Elliott, Berry, Kanouse, & Hunter, 2003) en de detectie van kanker (Love & Tanjaisiri, 2012). Weinig onderzoek naar EE heeft zich echter gefocust op gezonde voedingskeuzes. Daarnaast hebben weinig van deze onderzoeken een experimenteel design (Shen & Han, 2014). Bij de meeste experimenten (Moyer-Gusé, Mahood, & Brooks, 2011; Moyer-Gusé & Nabi, 2010; Moyer-Gusé & Nabi, 2011) werd gedragsintentie bovendien als enige maat voor overtuiging gehanteerd. Daarnaast laten de experimentele onderzoeken naar EE geen significante effecten zien (Moyer-Gusé et al., 2011; Moyer-Gusé & Nabi, 2010, 2011). Een probleem bij veel van deze onderzoeken is dat de steekproefomvang te klein is, waardoor hier geen conclusies aan verbonden kunnen worden (Shen & Han, 2014). Om het proces van gedragsveranderingen te begrijpen, is er behoefte aan meer gecontroleerde experimenten (Shen & Han, 2014) omtrent het bevorderen van een gezonde voedingskeuze, met grotere steekproeven en gedrag als afhankelijke variabele.
De meest onderzochte vorm van EE voor jonge kinderen is Sesamstraat (Cole & Lee, 2016). Sesamstraat kan zelfs worden gezien als een van de grootste media interventies bedoeld voor jonge kinderen tussen de 4 en 6 jaar (Kearney & Levine, 2015). Uit verschillende onderzoeken blijkt dat kinderen die worden blootgesteld aan Sesamstraat aanzienlijk groeien in kennis over letters, cijfers, vormen, wetenschap, milieu, cultuur, veiligheid en gezondheid (Borzekowski & Henry, 2011; Borzekowski & Macha, 2010; Cole et al., 2003; Mares & Pan, 2013). Kan EE in Sesamstraat ook de daadwerkelijke gezonde voedingskeuze vergroten? Een grote limitatie van deze schaarse experimenten is dat gedrag niet als uitkomstmaat wordt genomen. Dit onderzoek vult deze kloof op door naast kennis en de gedragsintentie, ook gedrag als uitkomstmaat te nemen. Dit wordt gedaan aan de hand van de volgende onderzoeksvraag: in hoeverre heeft het tonen van een gezonde voedingskeuze in Entertainment Educatie invloed op de voedingskeuze van jonge kinderen (4-6 jaar) en de intentie om naar gezond eten te vragen en is dit afhankelijk van de etniciteit?
Theoretisch kader Entertainment Educatie
EE wordt gedefinieerd als het verstrekken van (gezondheids)informatie en het bevorderen van (gezond) gedrag door berichten die zijn ingebed in populaire entertainmentprogramma’s. EE heeft als doel het publiek zowel te vermaken als hun kennis over een (gezondheids)kwestie te vergroten (Moyer-Gusé, 2008; Singhal & Rogers, 2004). EE kan variëren van een paar regels of een scène in een aflevering tot programma’s met educatief materiaal in elke scène
variërend in onderwerpen, zoals bij Sesamstraat (Wilkin et al., 2007).
Op basis van de theorie van Piaget (1963) over de cognitieve ontwikkeling van kinderen kan er verondersteld worden dat EE vooral effectief is bij jonge kinderen (Bakker, 2011). Kinderen tussen de 2 en 7 jaar oud bevinden zich namelijk in de pre operationele fase van de cognitieve ontwikkeling (Piaget, 1963). In deze fase zijn zij egocentrisch ingesteld en hebben daarom geen besef dat anderen andere doelstellingen kunnen hebben dan zijzelf. Dat het doel van de gezondheidsboodschappen is om gedragsverandering te bewerkstelligen hebben kinderen niet door. Dit zorgt ervoor dat zij zich niet zullen proberen te verzetten tegen de boodschap. Bovendien zijn kinderen rond deze leeftijd nog niet in staat om logisch te redeneren en denken in oorzaak en gevolg. Zij maken keuzes op basis van direct
waarneembare kenmerken in plaats van inhoudelijke kenmerken van de boodschap
(Livingstone & Helsper, 2006; Valkenburg, 2008). Jonge kinderen zijn nog niet in het bezit van de benodigde cognitieve vaardigheden om informatie te verwerken op basis van
argumenten (Piaget, 1963) en zullen informatie eerder verwerken op basis van externe kernmerken (Slater & Rouner, 2002). Dit maakt dat kinderen niet kritisch luisteren naar de gezondheidsboodschap en er minder sprake is van weerstand tegen de boodschap. Hierdoor zullen kinderen eerder beïnvloed worden door de boodschap in EE.
Het Extended Elaboration Likelihood Model (E-ELM; Slater & Rouner, 2002) stelt dat de mate van beïnvloeding van EE verklaard kan worden door betrokkenheid bij het verhaal en betrokkenheid bij de personages. Een bepaalde mate van betrokkenheid is een voorwaarde voor de verwerking van de boodschap. Wanneer kijkers betrokken zijn bij een programma of verhaallijn, zijn zij minder kritisch en meer bereid een boodschap te accepteren. Door de narratieve structuur van EE zal er minder sprake zijn van weerstand tegen de ingebedde gezondheidsboodschappen. Deze betrokkenheid kan helpen om verschillende vormen van weerstand tegen te gaan (Bandura, 2004; Moyer-Guse, 2008; Slater & Rouner, 2002).
Naast narratieve betrokkenheid speelt ook de betrokkenheid bij personages in EE een belangrijke rol. Wanneer kijkers zich betrokken voelen bij de personages kan dit de
betrokkenheid bij het verhaal verder versterken (Slater & Rouner, 2002). Verschillende processen spelen een rol bij de betrokkenheid bij personages, namelijk identificatie, wishful identificatie, parasociale interactie, gelijkenis en liking (Moyer-Gusé, 2008). Bij identificatie kruipt de kijker tijdelijk in de rol van het personage doordat hij/zij even de realiteit vergeet. Dit bestaat uit vier dimensies: empathie (het delen van dezelfde gevoelens); cognitie (delen van perspectief); motivatie (internaliseren van dezelfde doelen) en absorptie (zich verliezen in het verhaal).
Van wishful identificatie spreken we wanneer de kijker kenmerken van het personage overneemt, zodat hij/zij meer op het personage gaat lijken. In tegenstelling tot identificatie wil je niet de rol van het karakter overnemen, maar je wilt net zo zijn als het personage en doe je er alles aan om zo veel mogelijk op het personage te lijken. Bij parasociale interactie heeft de kijker het idee dat hij/zij een intieme sociale relatie met het personage heeft. Terwijl er in werkelijkheid sprake is van een eenzijdige relatie. Uit onderzoek is gebleken dat naast volwassenen, kinderen ook parasociale relaties ervaren met fictieve tv-personages (Hoffner, 1996; Rubin, Perse, & Powell, 1985). Het begrip gelijkenis refereert naar de mate van
gelijkenis die het kind waarneemt tussen hem/haar en het personage. Deze gelijkenis kan verwijzen naar overeenkomsten in overtuigingen, waarden, fysieke, demografische, of
persoonlijkheidskenmerken. Liking duidt simpelweg op een positieve evaluatie die de persoon heeft over het personage (Moyer-Gusé, 2008).
Naast het E-ELM vormt ook de sociaal cognitieve theorie (SCT; Bandura, 1986) een belangrijke conceptuele basis voor EE (Singhal & Rogers, 2004). SCT stelt dat naast direct, empirisch leren, kinderen ook indirect leren door het gedrag van anderen te observeren (Bandura, 2002). Dit wordt ook wel observationeel leren genoemd, waarbij kinderen leren door sociale situaties te observeren, cognitief te verwerken, en te imiteren. Dit wordt
gedefinieerd als modelling. Kinderen nemen hierbij een voorbeeld aan belangrijke figuren in hun leven (Bandura & Walters, 1977). Jonge kinderen zullen voor het aanleren van
eetgewoontes het gedrag van hun ouders imiteren (Larson & Story, 2009). Daarnaast worden kinderen vanaf jonge leeftijd steeds meer geconfronteerd met diverse media, waarin onder andere de eetgewoontes van mediafiguren te zien zijn. Dat wil zeggen dat modellen, zoals die op televisie, kennis, waarden, cognitieve vaardigheden en nieuwe gedragsstijlen kunnen overbrengen die kinderen imiteren (Bandura, 2004; Singhal, Cody, Rogers, & Sabido, 2004).
Echter niet elk gedrag wordt volgens SCT geïmiteerd. Binnen de SCT worden vier cognitieve subprocessen beschreven die een voorwaarde zijn voor observationeel leren namelijk aandacht, retentie, productie en motivatie (Bandura, 2009). Aandachtsprocessen bepalen aan welk (deel) van de boodschap aandacht wordt besteed (Bandura, 2009). Dit wordt bij kinderen grotendeels bepaald door de hoeveelheid aantrekkelijke elementen, zoals kleuren, muziek, identificeerbare en herkenbare figuren (Buijzen, Reijmersdal, & Owen, 2010;
Valkenburg & Cantor, 2001). Aan een boodschap met deze aantrekkelijke elementen, zal eerder aandacht besteed worden (Buijzen et al., 2010). Retentie processen gaan over het actief verwerken van een boodschap. Iemand kan niet beïnvloed worden door geobserveerde
gedragingen als deze niet worden onthouden (Bandura, 2009). Productionele processen gaan over het imiteren zelf, het geobserveerde wordt vertaald naar een zelf uit te voeren gedraging (Bandura, 2009). Motivatie processen maken onderscheid tussen acquisitie en uitvoering. Kinderen voeren namelijk niet elk gedrag dat ze leren uit. De motivatie van een individu bepaalt of gemodelleerde gedrag wordt geïmiteerd (Bandura, 2009). Motivatie wordt
beïnvloed door uitkomstverwachtingen en zelfeffectiviteit. Uitkomstverwachtingen verwijzen naar de consequenties (positief of negatief) die het gevolg zijn van bepaald gedrag.
Zelfeffectiviteit is het vertrouwen van het kind in zijn/haar vermogen om het gedrag te
imiteren (Moyer-Gusé, 2008). Welk gedrag het kind imiteert hangt af van de gevolgen van het geobserveerde gedrag. Het observeren van een model dat wordt beloond voor zijn/haar
gedrag, zal ervoor zorgen dat het kind dit gedrag eerder zal imiteren (Bandura, 2004). Kinderen leren hun voorkeuren voor bepaald eten kennen door direct contact met voedingsmiddelen. Proeven, voelen, zien en ruiken, en ook het observeren van hun
voedselomgeving, bijvoorbeeld de voedingskeuze van anderen kan de voorkeur voor bepaald eten bepalen (Johnson, 2016; Nicklaus, 2016; Sandell et al., 2016). Verschillende
onderzoeken rapporteren een positieve relatie tussen de inname van gezond eten door de ouders en de groenteconsumptie van kinderen. De relatie tussen de voedingskeuze van ouders en dat van kinderen wordt toegeschreven aan zowel de beschikbaarheid van groenten en fruit in een huishouden als de ouder die het gewenste gedrag modelleert (Galloway, Fiorito, Lee, Birch, 2005; Goldman, Radnitz, McGrath, 2012; Larson & Story, 2009; Wyse, Campbell, Nathan, Wolfenden, 2011). Herhaalde waarnemingen van ouders en/of belangrijke figuren die gezond eten consumeren, kunnen een plausibel mechanisme zijn waardoor invloed kan
worden uitgeoefend op de voedingskeuze van kinderen en hun bereidheid om gezond te eten. In combinatie met beschikbaarheid en toegankelijkheid, zorgt modellering van groente en
fruitconsumptie namelijk voor een hogere groente- en fruit-innames bij kinderen (Goldman et al., 2012). Zoals eerder gesteld kunnen ook televisiepersonages deze rol op zich nemen.
Kortom, aangezien jonge kinderen nog niet de benodigde cognitieve vaardigheden om informatie te verwerken op basis van argumenten bezitten (Piaget, 1963), zullen zij minder kritisch luisteren naar de gezondheidsboodschap. Dit zorgt voor minder weerstand voor de gezondheidsinformatie, waardoor zij eerder beïnvloed zullen worden door de EE. Bovendien leren kinderen door het gedrag van anderen te observeren (Bandura, 2002). Kinderen nemen hierbij een voorbeeld aan belangrijke figuren in hun leven (Bandura & Walters, 1977), zoals televisiepersonages (Singhal, Cody, Rogers, & Sabido, 2004). Dus waarnemingen van belangrijke figuren die gezond eten consumeren, kunnen een mechanisme zijn waardoor invloed kan worden uitgeoefend op de voedingskeuze van kinderen en hun bereidheid om gezond te eten. In combinatie met beschikbaarheid en toegankelijkheid, zorgt modellering van groente en fruitconsumptie namelijk voor een hogere groente- en fruit-innames bij kinderen (Goldman et al., 2012). Bovendien blijkt dat een interventie op het gebied van
voedingseducatie gebaseerd op de SCT een positieve invloed heeft op de groente- en fruit innames van kinderen (Baranowski et al., 2000). Dit resulteert in de volgende hypothese:
H1a: Jonge kinderen (4-6 jaar) die blootgesteld worden aan een Entertainment Educatie fragment waarin een gezonde voedingskeuze wordt gemodelleerd, zullen vaker kiezen voor een gezond tussendoortje dan jonge kinderen (4-6 jaar) die blootgesteld worden aan een vergelijkbaar neutraal fragment.
Intentie
Kinderen mogen dan wel bereid zijn een gezondere keuze te maken, deze keuze moet ook voor handen zijn (Larson & Story, 2009). Uit eerder onderzoek blijkt dat naast voorkeur (Domel et al., 1996; Hearn et al., 1998) de omgevingsfactoren beschikbaarheid en
(Resnicow et al., 1997). Ouders kopen en bereiden het eten van hun kinderen, bepalen de structuur van maaltijden en tussendoortjes en gebruiken voedingspraktijken, die van invloed zijn op de eetpatronen en etensvoorkeuren van kinderen (Larson & Story, 2009). Daarom is het van belang hun gedrag ook te veranderen.
Normaliter loopt gezondheidscommunicatie van ouder naar kind. Echter, reverse
socialization stelt dat de kinderen het (gezondheids)gedrag van hun ouders in grote mate
veranderen (Peters, 1985). Kinderen oefenen op verschillende manieren invloed uit op gezinsaankopen van verschillende producten (Caruana en Vassallo, 2003; Nørgaard et al., 2007). Reverse socialization is een proces waarbij de ouder, een van de eerste actors in de socialisatie van het kind (Caruana en Vassalino, 2003; Kerrane en Hogg, 2011) zich in een omgekeerde situatie (reverse socialization) bevindt. De ouder leert van het kind. Reverse
socialization speelt tegenwoordig een grotere rol, omdat ouders meer aandacht besteden aan
kinderen en hun mening (Caruana en Vassallo, 2003; Feenstra, Muzellec, de Faultrier, & Boulay, 2015). Williams et al. (2017) suggereren dat hierdoor juist child-mediated gezondheidscommunicatie van kind naar ouder kansen biedt. In situaties waarin kinderen meer productkennis hebben, kan logischerwijs worden verwacht dat zij die kennis uiten en aldus bijdragen aan de beïnvloeding van de ouder (Ekstrom, Tansuhaj, & Foxman, 1987).
Zelfeffectiviteit en vraaggedrag van het kind zijn een grote voorspeller voor de
daadwerkelijke groente- en fruit inname (Knai, Pomerleau, Lock, & McKee, 2006; Resnicow, et al., 1997; Reynolds, & Hinton, 1999; Thompson, Bachman, Baranowki, & Cullen, 2007). Zoals al eerder gesteld is zorgen uitkomstverwachtingen en zelfeffectiviteit ervoor dat niet elk gedrag wordt geïmiteerd (Bandura, 2009). Zelfeffectiviteit omtrent voedingskeuze bestaat echter uit twee componenten: zelfeffectiviteit over het eten van groente en fruit en
zelfeffectiviteit over het vragen naar groente en fruit (Domel et al., 1996). Uit onderzoek blijkt dat de zelfeffectiviteit omtrent het vragen naar groente en fruit vergroot kan worden
door middel van rollenspellen (Baranowski et al, 2000; Heim, Stang, & Ireland, 2009) en het vergroten van kennis over groente en fruit (Heim, Stang, & Ireland, 2009). Dit suggereert dat modelling, door middel van vicarious experience hierbij invloed kan uitoefenen. Bandura (1977) stelt namelijk dat zelfeffectiviteit beïnvloed wordt door vicarious experience,
Vicarious experience verwijst naar het zien van iemand anders die het gedrag succesvol
uitvoert en waarna de eigen uitvoering hiermee vergeleken wordt. Op basis van het bovenstaande is de volgende hypothese opgesteld:
H1b: : Jonge kinderen (4-6 jaar) die blootgesteld worden aan een Entertainment Educatie fragment waarin een gezonde voedingskeuze wordt gemodelleerd zullen eerder de intentie hebben om naar gezond eten te vragen in vergelijking met jonge kinderen (4-6 jaar) die blootgesteld worden aan een fragment zonder Entertainment Educatie over een gezonde voedingskeuze.
Rol van etniciteit
Hoewel wordt verwacht dat EE positieve effecten heeft op de voedingskeuze van jonge kinderen en de intentie om naar gezond eten te vragen, is het mogelijk dat de effectiviteit voor bepaalde subgroepen nog sterker is. De effecten zullen naar alle waarschijnlijkheid niet voor alle kinderen hetzelfde zijn. Uit onderzoek blijkt dat er bij EE sprake kan zijn van
compenserende effecten. Dit houdt in dat er sprake is van een grotere vooruitgang, omdat er meer ruimte is voor verbetering (Baydar, Kağitçibaşi, Küntay, & Gökşen, 2008). Dit zou in dit onderzoek betekenen dat kinderen met een ongezond eetpatroon en/of overgewicht meer baat hebben bij blootstelling aan educatieve programma's dan hun leeftijdsgenoten met een gezond eetpatroon en/of geen overgewicht. Uit de cijfers van het CBS blijkt dat kinderen met een niet-westerse achtergrond vaker overgewicht hebben dan kinderen met een westerse achtergrond (CBS, 2016b). Bovendien zijn voedingskeuzes cultuurgebonden (Kist-van Holthe et al., 2012). Daar waar in rijkere milieus vaker een groter bewustzijn en kennisniveau
aanwezig zijn omtrent een gezonde levensstijl, daar zijn dergelijke stimuli onder de lage sociaal economische status (ses) minder krachtig (Giskes et al., 2008). Daar waar kinderen met een westerse achtergrond dit misschien al van huis uit meekrijgen, is dit voor kinderen met een niet westerse achtergrond wellicht anders (Giskes et al., 2008). Kennisbevordering zou bij hen dan ook tot sterkere effecten kunnen leiden. Eerdere onderzoeken rapporteren na interventieblootstelling modererende effecten van etniciteit in vetinname (Perry et al., 1998), maar niet in groente- en fruitinname (Baranowski, et al., 2000; Perry et al., 1998).
Tal van studies hebben aangetoond dat er verschillen zijn in zowel toegang tot de zorg als in gezondheidsresultaten als gevolg van etnische achtergrond (Ibrahim et al., 2003;
Rucker-Whitaker, Feinglass, & Pearce, 2003). Hoewel deze verschillen in gezondheid(szorg) waarschijnlijk deels gerelateerd zijn aan socio-economische variabelen zoals inkomen
(Schouten & Meeuwesen, 2006) speelt gezondheidscommunicatie ook een rol. Het effectief activeren van economisch achtergestelde etnische minderheidsgroepen voor het bevorderen van gezondheid is een uitdaging door de toegang tot gezondheidszorg, geletterdheid, ontoereikende of ineffectieve culturele geschiktheid van materialen, en de relatief lage prioriteit voor gezondheid als gevolg van economische tegenspoed (Willams, et al., 2017).
Als gevolg hiervan vereist het ontwerpen van gezondheidsinterventies cultureel aangepaste benaderingen die rekening houden met de meerdere barrières. EE wordt dan ook vaak cultureel aangepast (Hernandez & Organista, 2013; Unger, Cabassa, Molina, Contreras, & Baron, 2013; Wilkin, et al., 2007). Bij Sesamstraat is dat echter niet het geval. Sesamstraat wil zo veel mogelijk kinderen bereiken (NTR, 2011). Hierdoor kunnen ook de geletterdheid, ontoereikende of ineffectieve culturele geschiktheid van materialen een rol spelen in de effectiviteit van Sesamstraat. Bovendien kijken Nederlanders met een niet-westerse etniciteit vaker naar cultuurgebonden media dan Nederlanders met een westerse etniciteit. Nederlanders met een Turkse, Marokkaanse, Antilliaanse en Surinaamse etniciteit kijken over het algemeen
veel frequenter en langer televisie (De Graaf, Kalmijn, Kraaykamp, & Monden, 2011). Opvallend hierbij is dat Nederlanders met een Turkse etniciteit meer tijd besteden aan cultuurgebonden televisiezenders dan aan Nederlandse zenders (Ait Moha, Souguir, & Romer, 2014; De Graaf, Kalmijn, Kraaykamp, & Monden, 2011). Bovendien besteden Nederlandse televisiezenders volgens Nederlanders met een niet-westerse etniciteit te weinig aandacht aan diversiteit. Hierdoor herkennen zij zich minder vaak in de Nederlandse
televisiezenders dan Nederlanders met een westerse etniciteit (Ait Moha, Souguir, & Romer, 2014). Dit kan ervoor zorgen dat identificatie met het televisiepersonage niet plaatsvindt (Moyer-Gusé, 2008) en hierdoor de motivatie om het geobserveerde gedrag te imiteren verminderd of zelfs uitblijft (Slater & Rouner, 2002).
Uit onderzoek blijk echter dat Sesamstraat een gunstige uitwerking heeft op de woordenschat en de kennis van zowel allochtone en autochtone kleuters, doordat de dialogen en opbouw aansluiten bij wat jonge kinderen kunnen begrijpen en nodig hebben om nieuwe woorden te leren (Regtvoort, 1999). Dit zou naast woordenschatkennis ook kunnen gelden voor het beïnvloeden van de voedingskeuze. Zoals al eerder is gesteld, is de familie- en thuisomgeving belangrijk bij het vormgeven van de voedingspatronen van kinderen, echter onderzoek naar de voedingspatronen onder minderheidsgroepen is beperkt (Skala et al., 2012). Op basis van het bovenstaande zijn de volgende onderzoeksvragen opgesteld:
RQ1: In hoeverre verschilt (RQ1a) de gezonde voedingskeuze en (RQ1b) de intentie om naar gezond eten te vragen tussen jonge kinderen met een niet-westerse etniciteit en jonge kinderen met een westerse etniciteit als zij zijn blootgesteld aan een Entertainment Educatie fragment waarin een gezonde voedingskeuze wordt gemodelleerd in vergelijking met een fragment zonder Entertainment Educatie over een gezonde voedingskeuze?
Op basis van de bovenstaande hypothesen en onderzoeksvragen is het volgende conceptuele model opgesteld:
Methode Onderzoeksdesign
Het experimentele design is een tussenproefpersonendesign, met de factor EE als een tussenproefpersonenvariabele. Deze factor heeft twee niveaus: bloostelling aan EE over gezonde voedingskeuze versus een neutraal controlefragment.
Participanten
In totaal deden er 129 basisschoolleerlingen mee aan het onderzoek, hiervan zijn er twee niet meegenomen omdat zij alleen Engels spraken. De steekproef van het onderzoek bestond uiteindelijk uit 127 basisschoolkinderen met westerse (N = 86) en niet-westerse etniciteiten (N = 41) van vier tot en met zes jaar (M = 4.84, SD = .73), waarvan 47,2 procent jongens (N = 60) en 52,8 procent meisjes (N = 67). De participanten aan dit onderzoek werden verkregen middels gemakssteekproef en zijn om praktische redenen afkomstig uit de kleuterklassen van twee verschillende basisscholen in Amsterdam. Alle deelnemende kleuterklassen waren gecombineerde groep 1 (62 kinderen) en 2 (65 kinderen) groepen.
Voorafgaand aan de uitvoering van het onderzoek werd er toestemming verkregen van de ethische commissie van afdeling Communicatiewetenschap. Na deze toestemming is er
contact opgenomen met de scholen. Van de betrokken scholen is eerst contact opgenomen met de leraren van de klassen met de vraag of zij mee wilden doen, nadat zij hun
medewerking hadden verleend, is er vervolgens contact opgenomen met de directie van de basisscholen. Na akkoord van de directie is er per klas een afspraak gemaakt voor de afname. Twee weken voor afname werden ouders middels een brief geïnformeerd over de doelstelling en context van dit onderzoek (zie Bijlage 5). De ouders kregen hierin de mogelijkheid om hun kind zonder reden af te laten zien van deelname door dit uiterlijk één dag voor afname via de mail aan de onderzoeker te laten weten. Geen van de ouders heeft laten weten het kind niet te laten willen meedoen. Twee kinderen hebben echter niet meegedaan omdat de leerkracht dat, wegens allergische redenen, afraadde .
Het onderzoek werd individueel afgenomen onder schooltijd in setting van de school. Hierbij was de onderzoeker aanwezig om de vragen te stellen en de antwoorden te noteren, omdat kinderen van 4-6 jaar niet kunnen lezen en begeleiding nodig hebben bij hun deelname. In totaal duurde het onderzoek tussen de vijf en zeven minuten per kind.
Procedure
Aan het begin van de dag stelde de onderzoeker zich voor in de kring van de deelnemende klas. Dit is een kring van stoelen waarmee de dag volgens een vaste routine in een kleuterklas wordt gestart. Hierin werd er verteld dat de kinderen vandaag iets leuks op de gang mochten doen en ze straks één voor één naar de gang worden geroepen. Vervolgens werden de kinderen één voor één meegenomen en namen zij plaats achter de computer.
Voordat zij aan het onderzoek begonnen, voerde de onderzoeker per kind een kort gesprekje waarbij hij/zij op de hoogte werden gesteld van de bedoeling van het onderzoek, (zie Bijlage 6). Er werd verteld dat zij een fragment van Sesamstraat gingen bekijken en hen een paar vragen gesteld werden. Er werd toegelicht dat er geen foute antwoorden waren, dat
zij zo eerlijk mogelijk moesten zijn en niemand hun antwoorden te weten zou komen. Er werd tevens benadrukt dat het mogelijk was te allen tijde te kunnen stoppen met deelname.
Voordat zij daadwerkelijk begonnen, werd per kind nogmaals mondeling gevraagd of zij aan het onderzoek mee wilden meedoen en of zij nog vragen hadden. Na het geven van toestemming werden de kinderen willekeurig toegewezen aan één van de condities. De kinderen kregen eerst een fragment uit Sesamstraat te zien. Dit fragment ging ofwel over Ernie die Koekiemonster vertelde dat wortels lekkerder waren dan koekjes, ofwel over Koekiemonster die bij Ernie kwam slapen en een spook in de hoek van de kamer dacht te zien. Direct na de blootstelling aan het fragment werd hen twee bakjes getoond met in het rechter bakje twee kleine wortels en in het linker bakje twee kleine chocolatchipkoekjes en hen gevraagd wat zij wilden eten (zie Bijlage 4). De keuze werd door de onderzoeker genoteerd. Daarna werd de gebruikte smiley-schaal, om intentie om naar gezond eten te vragen te meten, aan het kind uitgelegd, waardoor de kinderen in staat waren het juiste antwoord aan te wijzen. Hier werd gebruik gemaakt van het voorbeeld, om te testen of de kinderen de uitleg wel echt begrepen. Er werd gevraagd waarmee zij gingen spelen als zij terug naar de klas gingen. Vervolgens werd er gevraagd wat ze zouden antwoorden op de stellingen ‘ik ben van plan om zo in de klas met (wat het kind had gezegd) te gaan spelen’ en ‘ik ben van plan om zo in de klas (iets wat het kind niet had gezegd) te gaan spelen’. Als dit niet goed ging werd het goede antwoord gegeven op de voorbeeldvraag en elke smiley apart nog eens uitgelegd en hun gevraagd of ze morgen naar school gaan. Vervolgens werd er gevraagd wat ze zouden antwoorden op de volgende stellingen: ‘ik ben van plan om morgen niet naar school te gaan’ en ‘ik ben van plan om morgen wel naar school te gaan’. Als kinderen de smiley schaal begrepen, werd er met de smiley-schaal gevraagd naar het kind zijn/haar intentie om meer gezond eten mee te vragen naar school.
Als laatste kreeg het kind een aantal vragen over zijn/haar achtergrondinformatie en kennis over Sesamstraat. De etniciteit van de kinderen is voorafgaand aan het onderzoek verkregen van de docent en werd aan de hand van een lijst ter plekke door de onderzoeker ingevuld. Het kind werd achtereenvolgens gevraagd naar zijn/haar geslacht, leeftijd, groep, bekendheid met Sesamstraat, hoe vaak zij/hij Sesamstraat keek en wie zijn of haar
lievelingskarakter was. Het kind kreeg de mogelijkheid om de gekozen snack rustig op te eten voor de terugkeer naar de klas, zodat de kans werd verminderd dat de kinderen met elkaar over hun keuze zouden praten. Aan het einde werd het kind bedankt voor haar/zijn deelname en werd er benadrukt dat de kinderen vandaag niet met elkaar mochten praten over wat ze hadden gedaan tijdens het experiment.
Manipulatie
Blootstelling aan Entertainment Educatie. De onafhankelijke variabele,
blootstelling aan een EE fragment met een gezonde voedingskeuze werd gemanipuleerd door gebruik te maken van een bewerkte scène van Sesamstraat. In dit fragment (1:30) is Ernie te zien met een wortel en koekjes. Doordat hij vertelt hoe lekker de wortel is, wil Koekiemonster liever de wortel eten dan de koekjes. Het controlefragment (1:30) was ook een bewerkte scène uit Sesamstraat met dezelfde karakters waarbij Koekiemonster bij Ernie komt slapen en Koekiemonster een monster in de hoek van de kamer ziet. Vervolgens laat Ernie zien dat het helemaal geen monster is maar gewoon een deken, door het licht aan te zetten (zie Bijlage 2 voor de link naar de gebruikte fragmenten). Uit de pre-test bleek dat de fragmenten als even leuk werden beoordeeld. Er deden zes participanten mee aan de pretest. Elk van de
participanten kreeg beide filmpjes te zien en moest hierbij met behulp van een zeven punt smiley-schaal (1 = heel stom - 7 = heel leuk) aangeven hoe leuk zij de filmpjes vonden, zie Bijlage 3 voor de gebruikte schaal. Dee chikwadraattoets wees uit dat er geen significant verschil was in hoe leuk de fragmenten werden gevonden, 2 (2) = .83, p = .659.
Metingen
Gezonde voedingskeuze. De afhankelijke variabele, gezonde voedingskeuze werd gemeten aan de hand van de observaties van de voedingskeuze van kinderen: een koekje (66,9%) of een wortel (33,1%).
Intentie om naar gezond eten te vragen. De afhankelijke variabele, de intentie om naar gezond eten te vragen werd gemeten aan de hand van de stelling ‘Ik ben van plan om meer gezond eten mee te vragen naar school’, waarbij de kinderen moesten aangeven in hoeverre zij het hiermee eens waren op een zeven punt smiley-schaal (1 = helemaal niet - 7 =
helemaal wel), waarbij elke smiley voor een andere mate van overeenstemming
representeerde. Zie Bijlage 1.
Etniciteit. De modererende variabele etniciteit werd gemeten door deze informatie te vragen aan de leerkracht. Deze variabele is gehercodeerd naar de antwoordcategorieën ‘niet-westers’ en ‘‘niet-westers’.
De achtergrondvariabelen. De persoonlijke gegevens van de kinderen werden gemeten aan de hand van een aantal vragen, zie Bijlage 1. Hierin werd de kinderen gevraagd naar hun leeftijd, geslacht, groep. Naast deze demografische gegevens werd de kinderen ook gevraagd of zij wel eens eerder naar Sesamstraat hadden gekeken. Deze vraag bevatte twee antwoord categorieën, namelijk ‘ja’ (63,8%) of ‘ nee’ (36,2%). De volgende vragen werden alleen gesteld als op de vorige vraag ‘ja’ werd geantwoord. ‘Hoe vaak kijk je Sesamstraat?’ bevatte vier antwoordmogelijkheden namelijk ‘elke avond’ (18,9%) ‘een paar keer per week’ (18,9%) , ‘een paar keer per maand’ (16,5%), ‘minder dan een paar keer per maand’ (10,2%). Hierin zijn de missende waardes gehercodeerd tot ‘nooit’ (35,4%). ‘Wie vind je het leukste in Sesamstraat’ was een open vraag. Deze vraag werd gehercodeerd tot de
antwoordmogelijkheden ‘Lievelingskarakter is te zien in fragment’ (38,6%) en
of ze de snack hadden opgegeten (89,8%) of niet (10,2%) en of er nog bijzonderheden waren die vermeld moesten worden.
Analyseplan
Aan de hand van een logistische regressie analyse zal worden getoetst of jonge kinderen die blootgesteld worden EE met een gezonde voedingskeuze vaker zullen kiezen voor een gezond tussendoortje dan jonge kinderen die blootgesteld worden aan een
vergelijkbaar neutraal fragment (Hypothese 1a) en of dit verschilt tussen jonge kinderen met een niet-westerse etniciteit en met een westerse etniciteit (RQ1a). Hierbij zal voedingskeuze als afhankelijke variabele worden genomen. De variabelen blootstelling aan EE en etniciteit worden in de eerste stap opgenomen en de interactie tussen etniciteit en blootstelling aan EE in de tweede stap.
Er zal met behulp van een ANCOVA worden gekeken in hoeverre er jonge kinderen na blootstelling aan een EE fragment met een gezonde voedingskeuze eerder de intentie hebben om naar gezond eten te vragen in vergelijking met blootstelling aan een vergelijkbaar neutraal fragment (Hypothese 1b) en in hoeverre dit verschilt tussen jonge kinderen met een niet-westerse etniciteit en een westerse etniciteit (RQ1b).
Resultaten Voorbereidende analyses
De correlaties tussen de achtergrondvariabelen, intentie om naar gezond eten te vragen en de voedingskeuze, zijn berekend om te bepalen of er mogelijk voor bepaalde variabelen
gecontroleerd moet worden.
Zoals in Tabel 1 is af te lezen is er geen correlatie tussen voedingskeuze, de frequentie van het kijkgedrag (r = -.09, p = .319) en leeftijd (r = -.08, p = .351). Een chikwadraattoets wees uit dat de voedingskeuze van kinderen die al bekend zijn met Sesamstraat (63,8%) niet significant verschilde met kinderen die niet bekend zijn met Sesamstraat (36,2%), 2 (1) =
.75, p = .385. Ook de voedingskeuze tussen kinderen van wie hun lievelingskarakter in het fragment te zien was (38,6%) en van kinderen van wie hun lievelingskarakter niet te zien was (61,4%) verschilde niet significant, 2 (1) = .10, p = .758. De voedingskeuze tussen jongens (47,2%) en meisjes (52,8%) verschilde ook niet van elkaar, 2 (1) = .49, p = .486. Evenals tussen kinderen uit groep 1 (48,8%) en groep 2 (51,2%), 2 (1) = .89, p = .345. Er zal daarom niet gecontroleerd worden voor deze variabelen in de analyse met voedingskeuze als
afhankelijke variabele. Tabel 1
Correlatietabel voedingskeuze en intentie met controlevariabelen
Voedingskeuze Intentie Achtergrondvariabelen Bekendheid Sesamstraat - .26** Frequentie kijkgedrag .09 .26** Lievelingskarakter - .20* Geslacht - .06 Groep - .26** Leeftijd .08 .17 Noot. * p < 0,05. ** p < 0,01.
Zoals te zien is in Tabel 1 correleert de intentie om naar gezond eten te vragen significant positief met in hoeverre de kinderen al bekend waren met het programma Sesamstraat (r = .26, p = .004) en significant positief met hoe vaak kinderen naar Sesamstraat kijken (r = .26, p = .003). Dit betekent dat als de kinderen eerder naar Sesamstraat hadden gekeken en hoe vaker de kinderen naar Sesamstraat kijken, hoe groter hun intentie was om naar gezond eten te vragen. In welke groep de kinderen zaten correleerde tevens significant positief met de intentie om naar gezond eten te vragen (r = .26, p = .004). Dit betekent dat kinderen in groep
2 eerder de intentie hadden om naar gezond eten te vragen dan kinderen in groep 1. Leeftijd correleerde marginaal significant met de intentie om naar gezond eten te vragen (r = .17, p = .054). Dit betekent dat hoe ouder het kind hoe groter de intentie om naar gezond eten te vragen. Of het lievelingskarakter van het kind te zien was in het fragment correleerde ook significant positief met intentie om naar gezond eten te vragen (r = .20, p = .023). Dit
betekent dat als het lievelingskarakter in het fragment te zien was het kind een grotere intentie had om naar gezond eten te vragen. Geslacht (r = .06, p = .516) correleerde echter niet
significant. Voor de variabelen bekendheid met Sesamstraat, frequentie kijkgedrag, groep, leeftijd en lievelingskarakter is daarom gecorrigeerd in verdere analyses.
Voedingskeuze
Hypothese 1a stelde dat jonge kinderen die blootgesteld worden aan een EE fragment waarin een gezonde voedingskeuze wordt gemodelleerd vaker zouden kiezen voor een gezond tussendoortje dan jonge kinderen die blootgesteld worden aan een fragment zonder een gezonde voedingskeuze. Dit is getest met een logistische regressieanalyse met voedingskeuze als afhankelijke variabele, waarbij de variabelen blootstelling aan EE en etniciteit in de eerste stap zijn opgenomen en de interactie tussen etniciteit en blootstelling aan EE in de tweede stap. Het model met de twee hoofdeffecten voorspelde in totaal 4,9% van de variantie van voedingskeuze. Blootstelling had een marginaal significant effect op voedingskeuze, OR = 2.1, SE = .40, [CI .97 - 4.54], p = .061. Dit betekent dat dat jonge kinderen die blootgesteld werden aan een EE over een gezonde voedingskeuze twee keer zo veel kans hadden om te kiezen voor gezond in plaats van ongezond eten, dan jonge kinderen die blootgesteld worden aan een fragment zonder een gezonde voedingskeuze. Uit de resultaten bleek dat er geen sprake was van een significant hoofdeffect van etniciteit op de voedingskeuze OR = 1.39, SE
= .40, [CI .63-3.07], p = .415. De resultaten bieden ondersteuning aan Hypothese 1a, hoewel
Onderzoeksvraag 1a betreft de vraag in hoeverre dit effect verschilt voor jonge
kinderen met een niet-westerse etniciteit dan voor kinderen met een westerse etniciteit. In stap 2 van de analyse blijkt echter dat er geen sprake is van een moderatie effect van etniciteit tussen blootstelling aan EE en voedingskeuze OR = .75, SE = .83, [CI .15-3.82], p = .728. Dit betekent dat het effect van blootstelling op voedingskeuze niet sterker is voor jonge kinderen met een niet-westerse etniciteit dan voor jonge kinderen met een westerse etniciteit. Uit de resultaten kan dan ook afgeleid worden dat EE even goed werkt voor kinderen met een westerse en een niet-westerse etniciteit.
Intentie
Hypothese 1b stelde dat jonge kinderen die blootgesteld werden aan een EE fragment waarin een gezonde voedingskeuze wordt gemodelleerd een hogere intentie zullen hebben om naar gezond eten te vragen in vergelijking met jonge kinderen die blootgesteld worden aan een vergelijkbaar neutraal fragment. Deze hypothese is getoetst middels een ANCOVA met blootstelling aan EE als onafhankelijke variabele en intentie om naar gezond eten te vragen als afhankelijke variabele, waarbij bekendheid, frequentie, lievelingskarakter, leeftijd en groep als covariaten werden opgenomen. Uit de Kolmogorov-Smirnov normaliteitstoets blijkt echter dat de variabele intentie niet normaal verdeeld is (D(5) = 1,7, p = .000). Dit is volgens de Central Limit Theorem (Rosenblatt, 1956) geen groot probleem bij een grote steekproef, aangezien de Levene’s test laat zien dat aan de assumptie van gelijke varianties is voldaan,
F(1, 125) = 2.65, p = .106. Er wordt dus gewoon een ANCOVA uitgevoerd. De resultaten
laten een significant hoofdeffect van blootstelling aan EE zien op intentie om naar gezond eten te vragen zien, F(1, 120) = 36.63, p = .000, η² =.1041. Kinderen die blootgesteld werden aan het fragment met EE over gezonde voeding hadden een significant hogere intentie om
1
De resultaten blijven hetzelfde als deze analyse wordt uitgevoerd zonder covariaten, F(1, 123) =
naar gezond eten te vragen (M = 5.77, SD = 1.61) dan kinderen die niet blootgesteld werden aan een vergelijkbaar controlefragment (M = 4.66, SD = 1.83). Deze resultaten bieden ondersteuning aan Hypothese 1b.
Onderzoeksvraag 1b focust zich op de vraag in hoeverre dit effect verschilt tussen jonge kinderen met een niet-westerse etniciteit en jonge kinderen met een westerse etniciteit. Uit de resultaten blijkt dat er geen sprake is van een significant hoofdeffect van etniciteit F(1, 118) = 1.07, p = .525, η² =.003. Kinderen met een westerse etniciteit (M = 5.21, SD = 1.70) hadden geen hogere intentie om naar gezond eten te vragen dan kinderen met een niet-westerse etniciteit (M = 5.376, SD = 1.80).
Er is geen sprake van een moderatie effect op de relatie tussen blootstelling aan EE en de intentie om naar gezond eten te vragen F(1, 118) = 4.40, p = .20, η² =.014. Het effect van blootstelling aan een fragment met of zonder EE over een gezonde voedingskeuze op intentie om naar gezond eten te vragen verschilt niet voor jonge kinderen met een niet-westerse etniciteit (M = 5.6, SD = 1.9) en jonge kinderen met een westerse etniciteit (M = 5.9, SD = 1.4), die zijn blootgesteld aan EE dan voor jonge kinderen met een niet-westerse etniciteit (M = 5.1, SD = 2.1) en jonge kinderen met een westerse etniciteit (M = 4.5, SD = 1.7) die niet zijn blootgesteld aan EE. Uit de resultaten kan afgeleid worden dat EE voor zowel kinderen met een westerse als kinderen een niet-westerse etniciteit even goed werkt.
Discussie
Het doel van dit onderzoek is te achterhalen hoeverre EE een bijdrage kan leveren aan het bevorderen van een gezonde voedingskeuze bij groepen met een diverse achtergrond. Middels een experiment is het effect van EE op een gezonde voedingskeuze van jonge kinderen en hun intentie om naar gezond eten te vragen onderzocht. Tevens werd er gekeken naar de
Er werd verwacht dat jonge kinderen na blootstelling aan een EE fragment met een gezonde voedingskeuze vaker zullen kiezen voor een gezond tussendoortje en een grotere intentie hebben om naar gezond eten te vragen dan jonge kinderen die blootgesteld worden aan een vergelijkbaar neutraal fragment. De resultaten lieten zien dat jonge kinderen die blootgesteld werden aan EE over een gezonde voedingskeuze twee keer zo vaak kiezen voor gezond eten in plaats van ongezond eten en een grotere intentie hadden om naar gezond eten te vragen, dan jonge kinderen die blootgesteld worden aan een fragment zonder een gezonde voedingskeuze. Hoewel hierbij de kanttekening geplaatst moet worden dat er bij
voedingskeuze sprake is van een marginaal significant effect.
Ten tweede werd er gekeken of de effecten van blootstelling aan EE op zowel intentie als voedingskeuze verschillen voor jonge kinderen met een niet-westerse etniciteit en jonge kinderen met een westerse etniciteit. De resultaten lieten zien dat beide effecten niet anders waren voor jonge kinderen met een niet-westerse achtergrond dan voor jonge kinderen met een westerse achtergrond. Het EE fragment zorgt dus voor beide groepen voor een gezondere voedingskeuze en grotere intentie om naar gezond eten te vragen.
Het huidige onderzoek bouwt voort op eerdere experimenten naar EE (Moyer-Gusé et al., 2011; Moyer-Gusé & Nabi, 2010, 2011), door niet gedragsintentie als enige maat voor overtuiging te hanteren, maar ook het daadwerkelijke gedrag te meten. Door gebruik te maken van een grotere steekproefomgang kunnen er in vergelijking met eerdere niet significante experimenten (Moyer-Gusé et al., 2011; Moyer-Gusé & Nabi, 2010, 2011) meer conclusies worden verbonden aan deze resultaten. Zo kan worden gesteld dat naast het bevorderen van verschillende gezondheidsgedragingen (Collins, Elliott, Berry, Kanouse, & Hunter, 2003; Love, & Tanjaisiri, 2012; Morgan, Movius, & Cody, 2009) en gezondheidskennis (Cotwright, et al., 2017) ook de voedingskeuze kan worden beïnvloed door EE. Dit suggereert dat in toekomstig onderzoek gebruik gemaakt moet worden van grotere steekproeven.
De resultaten bevestigen bovendien dat naast ouders ook televisiepersonages kunnen dienen als modellen voor observationeel leren (Bandura, 2002; Goldman et al., 2012; Singhal, Cody, Rogers, & Sabido, 2004) voor het maken van gezonde voedingskeuzes en de intentie om naar gezond eten te vragen. Tevens suggereren de resultaten dat identificatie met het televisiepersonage een positieve invloed heeft op de mate van beïnvloeding (Slater & Rouner, 2002). In vervolgonderzoek zou identificatie expliciet gemeten moet worden om dit te
bevestigen.
De resultaten zijn deels tegenstrijdig met eerder onderzoek dat suggereert dat er in EE sprake is van compenserende effecten (Baydar, Kağitçibaşi, Küntay, & Gökşen, 2008). Uit het huidige onderzoek blijkt dat EE niet per se beter werkt voor kinderen met een niet-westerse achtergrond in vergelijking met kinderen met een westerse achtergrond. Het ontbreken van een moderatie effect van etniciteit, is geruststellend. EE biedt dan ook mogelijkheden om de barrières voor het bereiken van deze groepen, zoals toegang tot gezondheidszorg, ineffectieve culturele geschiktheid, de relatief lage prioriteit voor gezondheid als gevolg van economische tegenspoed en geletterdheid, te overkomen. In andere onderzoeken zijn echter wel
modererende effecten gevonden voor etniciteit (Perry et al., 1998). Er moet meer aandacht worden besteed aan het bepalen welk aspect van de interventie of de populatie
verantwoordelijk is voor de modererende effecten in de andere onderzoeken.
Bovendien zijn deze groepen volgens Fukkink en Oostdam (2016) in Nederland weinig vergelijkbaar meer; de groep ‘allochtonen uit een specifiek land’ delen weinig kenmerken meer. Dit kan verklaren waarom EE even goed werkt voor beide
etniciteitsgroepen, zij verschillen mogelijk niet in hun achtergrondvariabelen. Het gaat namelijk niet alleen om een toename van verschillende etnische achtergronden, maar ook om de interactie tussen etnische achtergrond en andere achtergrondvariabelen (Vertovec, 2006; 2007), zoals het voedingspatroon van de ouders (Skala et al., 2012) en de aanwezigheid van
fruit thuis (Van Duyn & Pivonka, 2000). Toekomstig onderzoek moet deze variabelen meenemen.
Limitaties
Een limitatie van het huidige onderzoek is dat de variabele intentie slechts met één item is gemeten. Dit kan ervoor zorgen dat de betrouwbaarheid van het gemeten construct wordt verminderd. De betrouwbaarheid wordt namelijk groter als je een construct met meerdere items meet. Enkelvoudige variabelen zouden gemeten kunnen worden met één vraag. Complexe variabelen van psychologische aard, zoals intentie, zouden daarentegen gemeten moet worden met meerdere vragen (Dobbe & van Liefland, 2005). Echter bij kinderen is het, mede door het beperkte concentratievermogen (Rabiner & Coie, 2000) niet bevorderlijk om een uitbreide vragenlijst af te nemen.
Hoewel het onderzoek een relatief grote steekproefomgang heeft, zijn niet alle variabelen gelijk verdeeld. Maar liefst 67,7 procent van de deelnemers had namelijk een westerse achtergrond tegenover 32,3 procent met een niet-westerse achtergrond. Dit zou de afwezigheid van een effect kunnen verklaren, door de scheve verdeling zijn de condities erg klein en moeilijk te vergelijken2. In dit onderzoek is etniciteit bovendien onderverdeeld in westers en niet-westers. Hoewel westerse en niet-westerse Nederlanders aanzienlijk
verschillen in hun overgewicht (CBS, 2016b), volstaat deze indeling naar etniciteit mogelijk niet en is het van belang om niet meer om alleen naar etniciteit te kijken. In andere
onderzoeken zijn echter wel modererende effecten gevonden voor etniciteit waarbij etniciteit werd geclassificeerd als Kaukasisch, Afrikaans-Amerikaans, Spaans, Aziatisch, Indiaans of anders (Perry et al., 1998). In onderzoeken waar geen modererende effecten werden gevonden (Baranowski, et al., 2000), werd een soortgelijke indeling en verdeling naar etniciteit
gemaakt, namelijk Afrikaans Amerikaans (15,3%) en Europees Amerikaans (84,7%).
2
niet-Vervolgonderzoek zou deze verdeling meer gelijk moeten houden en moeten classificeren naar meer dan slechts niet-westers en westers.
Ook werden gedrag en intentie gemeten na één blootstelling aan een fragment met EE over een gezonde voedingskeuze. Een langdurige blootstelling zou voor een nog sterker effect kunnen zorgen. Echter, met name voor kleuters en allochtone kinderen is het beter één of een paar fragmenten uit Sesamstraat te bekijken, in plaats van een hele aflevering (Peters, 2005). Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen of frequentere blootstelling aan EE over gezond eten kan leiden tot sterkere, langdurige effecten. Nu is er namelijk slechts sprake van één voedingskeuze, om te kijken of dit daadwerkelijk kan leiden tot een gezonder eetpatroon is er meer onderzoek nodig. Dat er al na slechts een eenmalige blootstelling een marginaal
significant effect gevonden wordt op een gezonde voedingskeuze is op zichzelf al een veelbelovende bevinding.
Conclusie
Ondanks de beperkingen kan er geconcludeerd worden dat dit onderzoek een bijdrage heeft geleverd aan de kennisvorming rondom EE op de voedingskeuze van jonge kinderen. Er kan worden geconcludeerd dat EE een effectieve manier is om de intentie van kinderen om naar gezond eten te vragen, te vergroten. Ook is er een marginaal significant patroon zichtbaar dat de kinderen een gezondere keuze maken na blootstelling aan EE. EE is dus inderdaad een veelbelovende methode om de gezonde voedingskeuze van kinderen te bevorderen en kan worden ingezet om overgewicht onder jonge kinderen aan te pakken. Dit betekent voor de praktijk dat er met deze kennis gericht kan worden gewerkt aan een interventiemiddel in de strijd tegen overgewicht onder jonge kinderen, door de toename van gezond eten te stimuleren met behulp van EE.
Ait Moha, A., Souguir, H., & Romer, R. (2014). Nieuwe Nederlanders en media. Een
verkenning van het bereik en de waardering van reguliere en cultuurgebonden media.
Motivaction
Ajala, O., Mold, F., Boughton, C., Cooke, D., & Whyte, M. (2017). Childhood predictors of cardiovascular disease in adulthood. A systematic review and meta‐analysis. Obesity
Reviews, 18(9), 1061-1070.
Bakker, M. (2011). Media entertainment educatie als interventiemiddel om gezond eetgedrag bij kleuters te stimuleren. (Masterthesis). Geraadpleegd op
http://www.scriptiesonline.uba.uva.nl/scriptie/376921
Bandura, A. (1977). Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychological review, 84(2), 191.
Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
Bandura, A. (2002). Social cognitive theory of mass communication. In J. Bryant & D. Zillmann (Eds.), Media effects: Advances in theory and research (pp. 121–154). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum.
Bandura, A. (2004). Social cognitive theory for personal and social change by enabling media. In A. Singhal, M. J. Cody, E. M. Rogers, & M. Sabido (Eds.), Entertainment-educationand social change: History, research, and practice (pp. 75–96). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum.
Bandura, A. (2009). Social cognitive theory of mass communication. In Media effects (pp. 110-140). Routledge.
Bandura, A., & Walters, R. H. (1977). Social learning theory (Vol. 1). Englewood Cliffs, NJ: Prentice-hall.
Baranowski, T., Davis, M., Resnicow, K., Baranowski, J., Doyle, C., Lin, L. S., & Wang, D. T. (2000). Gimme 5 fruit, juice, and vegetables for fun and health: outcome evaluation. Health education & behavior, 27(1), 96-111.
Baydar, N., Kağitçibaşi, Ç., Küntay, A. C., & Gökşen, F. (2008). Effects of an educational television program on preschoolers: Variability in benefits. Journal of Applied
Developmental Psychology, 29(5), 349-360.
Borzekowski, D. L., & Henry, H. K. (2011). The impact of Jalan Sesama on the educational and healthy development of Indonesian preschool children: An experimental
study. International Journal of Behavioral Development, 35(2), 169-179. Borzekowski, D. L., & Macha, J. E. (2010). The role of Kilimani Sesame in the healthy
development of Tanzanian preschool children. Journal of Applied Developmental
Psychology, 31(4), 298-305.
Briefel, R. R., Reidy, K., Karwe, V., Jankowski, L., & Hendricks, K. (2004). Toddlers’ transition to table foods: impact on nutrient intakes and food Patterns. Journal of
the American Dietic Association, 104, 38-44.
Buijzen, M., Van Reijmersdal, E. A., & Owen, L. H. (2010). Introducing the PCMC model: An investigative framework for young people's processing of commercialized media content. Communication Theory, 20(4), 427-450.
Caruana, A., Vassallo, R., 2003. Children’s perception of their influence over purchases: the role of parental communication patterns. J. Consum. Mark. 20 (1), 55–56.
CBS. (2016a). Gezondheidsenquête/Leefstijlmonitor i.s.m. RIVM en Trimbos-instituut. CBS. (2016b). Overgewicht ouders en kinderen gaat vaak samen. Geraadpleegd op 24 maart
2018, ontleend aan https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2016/32/overgewicht-ouders-en-kinderen-gaat-vaak-samen
CBS. (2017). Kinderen eten te weinig fruit, groente en vis. Geraadpleegd op 24 mei 2018, ontleend aan https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2017/46/kinderen-eten-te-weinig-fruit-groente-en-vis
Cole, C. F., Arafat, C., Tidhar, C., Tafesh, W. Z., Fox, N. A., Killen, M., & Yung, F.
(2003). The educational impact of Rechov Sumsum/Shara’a Simsim: A Sesame Street television series to promote respect and understanding among children living in Israel, the West Bank, and Gaza. International Journal of Behavioral Development, 27(5), 409-422.
Collins, R. L., Elliott, M. N., Berry, S. H., Kanouse, D. E., & Hunter, S. B. (2003).
Entertainment television as a healthy sex educator: The impact of condom-efficacy information in an episode of Friends. Pediatrics, 112(5), 1115-1121.
Cotwright, C., Celestin, N., Delane, J., Holcomb, D., Motoyasu, N., & Dupree, D. (2017). The Use of entertainment education to teach nutrition messages to preschool children: A feasibility study. Journal of Nutrition Education and Behavior, 49(7), S93. De Cosmi, V., Scaglioni, S., & Agostoni, C. (2017). Early taste experiences and later food
choices. Nutrients, 9(2), 107.
De Graaf, P. M., Kalmijn, M., Kraaykamp, G. L. M., & Monden, C. W. (2011). Sociaal-culturele verschillen tussen Turken, Marokkanen en autochtonen: eerste resultaten van de Nederlandse LevensLoop Studie (NELLS).
Dobbe, T., & van Liefland, M. (2005). Vragenlijsten Dictaat en Case Study. Geraadpleegd op 28 juni 2018, ontleend aan
http://cs.ru.nl/~tomh/onderwijs/om2%20(2005)/om2_files/syllabus/vragenlijsten.pdf Domel, S. B., Thompson, W. O., Davis, H. C., Baranowski, T., Leonard, S. B., &
Baranowski, J. (1996). Psychosocial predictors of fruit and vegetable consumption among elementary school children. Health Education Research, 11(3), 299-308.
Ekstrom, K. M., Tansuhaj, P. S., & Foxman, E. R. (1987). Children's influence in family decisions and consumer socialization: A reciprocal view. ACR North American
Advances.
Feenstra, F., Muzellec, L., de Faultrier, B., & Boulay, J. (2015). Edutainment experiences for children in retail stores, from a child’s perspective. Journal of Retailing and Consumer
Services, 26, 47-56.
Fukkink, R. G., & Oostdam, R. J. (2016). Onderwijs en opvoeding in een stedelijke
context. Van startbekwaam naar stadsbekwaam. Bussum: Coutinho
Galloway, A. T., Fiorito, L., Lee, Y., & Birch, L. L. (2005). Parental pressure, dietary patterns, and weight status among girls who are “picky eaters”. Journal of the
American Dietetic Association, 105(4), 541-548.
Giskes, K., F.J. van Lenthe, G. Turrell, C.B.M. Kamphuis, J. Brug en J.P. Mackenbach (2008). Socioeconomic position at different stages of the life course and its influence on body weight and weight gain in adulthood: a longitudinal study with 13-year follow-up. Obesity, 16, 1377-1381.
Goldman, R. L., Radnitz, C. L., & McGrath, R. E. (2012). The role of family variables in fruit and vegetable consumption in pre-school children. Journal of public health
research, 1(2), 143.
Halberstadt, J., Stevens, B., & Seidell, J. C. (2012). De obesitascoach: hulp voor obese kinderen en hun gezin. Rapportage voor het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport.
Harris, G. (2008). Development of taste and food preferences in children. Current Opinion in
Clinical Nutrition & Metabolic Care, 11(3), 315-319.
Hearn, M. D., Baranowski, T., Baranowski, J., Doyle, C., Smith, M., Lin, L. S., & Resnicow, K. (1998). Environmental influences on dietary behavior among children: availability
and accessibility of fruits and vegetables enable consumption. Journal of Health
Education, 29(1), 26-32.
Heim, S., Stang, J., & Ireland, M. (2009). A garden pilot project enhances fruit and vegetable consumption among children. Journal of the Academy of Nutrition and
Dietetics, 109(7), 1220-1226.
Hernandez, M. Y., & Organista, K. C. (2013). Entertainment–education? A fotonovela? A new strategy to improve depression literacy and help‐seeking behaviors in at‐risk immigrant Latinas. American journal of community psychology, 52(3-4), 224-235 Hoeven-Mulder, H. B., den Braver, N., de Rover, C., van Tol-Van der Vleuten, M. (2016).
Over gewicht bij Turkse en Nederlandse jeugd. GGD Noord- en Oost-Gelderland
Kennis- en Expertisecentrum.
Hoffner, C. (1996). Children's wishful identification and parasocial interaction with favorite television characters. Journal of Broadcasting & Electronic Media, 40(3), 389-402. Huysmans, F en de Haan, J. (2008). Dagbladen, televisie en internet in: Het dagelijks leven
van allochtone stedelingen. Den Haag: SCP.
Ibrahim, S. A., Whittle, J., Bean-Mayberry, B., Kelley, M. E., Good, C., & Conigliaro, J. (2003). Racial/ethnic variations in physician recommendations for cardiac
revascularization. American journal of public health, 93(10), 1689-1693. Jansen, P. W., Mensah, F. K., Nicholson, J. M., & Wake, M. (2013). Family and
neighbourhood socioeconomic inequalities in childhood trajectories of BMI and overweight: longitudinal study of Australian children. PloS one, 8(7), e69676. Johnson, S. L. (2016). Developmental and Environmental Influences on Young Children's
Vegetable Preferences and Consumption–. Advances in Nutrition, 7(1), 220S-231S. Kearney, M. S., & Levine, P. B. (2015). Early childhood education by MOOC: Lessons from
Kerrane, B., Hogg, K.M., (2011). Shared or non-shared, children’s different consumer socialization experiences within the family environment. Eur. J. Mark. 47, 506–524. Kist-van Holthe, J. E., Bulk-Bunschoten, A. M. W., Renders, C. M., L’Hoir, M., Kuijpers, T.,
& HiraSing, R. A. (2012). Richtlijn Overgewicht voor de jeugdgezondheidszorg. Knai, C., Pomerleau, J., Lock, K., & McKee, M. (2006). Getting children to eat more fruit and
vegetables: a systematic review. Preventive medicine, 42(2), 85-95.
Lakkakula, A. P. Zanovec, M., Silverman, L. , Murphy, E., & Tuuri, G. (2008). Black
children with high preferences for fruits and vegetables are at less risk of being at risk of overweight or overweight. Journal of the American Dietic Association, 108(11), 1912-1915.
Larson, N., & Story, M. (2009). A review of environmental influences on food choices. Annals of Behavioral Medicine, 38(suppl_1), 56-73.
Livingstone, S., & Helsper, E. J. (2006). Does advertising literacy mediate the effects of advertising on children? A critical examination of two linked research literatures in relation to obesity and food choice. Journal of communication, 56(3), 560-584. Love, G. D., & Tanjasiri, S. P. (2012). Using entertainment-education to promote cervical
cancer screening in Thai women. Journal of Cancer Education, 27(3), 585-590.
Ludwig, D. S. (2007). Childhood obesity—the shape of things to come. New England Journal
of Medicine, 357(23), 2325-2327.
Mares, M. L., & Pan, Z. (2013). Effects of Sesame Street: A meta-analysis of children's learning in 15 countries. Journal of Applied Developmental Psychology, 34(3), 140-151.
Morgan, S. E., Movius, L., & Cody, M. J. (2009). The power of narratives: The effect of entertainment television organ donation storylines on the attitudes, knowledge, and behaviors of donors and nondonors. Journal of Communication, 59(1), 135-151.
Moyer-Gusé, E. (2008). Toward a theory of entertainment persuasion: Explaining the persuasive effects of entertainment‐education messages. Communication
Theory, 18(3), 407-425.
Moyer-Gusé, E., & Nabi, R. L. (2010). Explaining the effects of narrative in an entertainment television program: Overcoming resistance to persuasion. Human Communication
Research, 36(1), 26-52.
Moyer-Gusé, E., Mahood, C., & Brooks, S. (2011). Entertainment-education in the context of humor: Effects on safer sex intentions and risk perceptions. Human Communication
Research, 26, 765-774.
Moyer-Gusé, E., & Nabi, R. L. (2010). Comparing the effects of entertainment and
educational television programming on risky sexual behavior. Human Communication
Research, 26, 416-426.
Nicklaus, S. (2016). The role of food experiences during early childhood in food pleasure learning. Appetite, 104, 3-9.
Nørgaard, M.K., Bruns, K., Christensen, P.H., Mikkelsen, M.R., (2007). Children’s influence on and participation in the family decision process during food buying. Young
Consum. Insight Ideas Responsib. Mark. 8(3), 197–216.
NTR. (2011). Achter de schermen van Sesamstraat. Geraadpleegd op 25 februari 2018, ontleend aan http://sesamstraat.ntr.nl/achterdeschermen/vroegerennu/leerdoel.html Perry, C. L., Bishop, D. B., Taylor, G., Murray, D. M., Mays, R. W., Dudovitz, B. S., &
Story, M. (1998). Changing fruit and vegetable consumption among children: the 5-a-Day Power Plus program in St. Paul, Minnesota. American Journal of Public
Health, 88(4), 603-609.
Peters, I. (2005). De multiculturele straat. Nederlandse studie over allochtone kinderen en
Peters, J. F. (1985). Adolescents as socialization agents to parents. Adolescence, 20(80), 921. Piaget, J. (1963). The developmental psychology of Jean Piaget. Van Nostrand.
Rabiner, D., & Coie, J. D. (2000). Early attention problems and children's reading
achievement: A longitudinal investigation. Journal of the American Academy of Child
& Adolescent Psychiatry, 39, 859-867.
Resnicow, K., Davis-Hearn, M., Smith, M., Baranowski, T., Lin, L. S., Baranowski, J., & Wang, D. T. (1997). Social-cognitive predictors of fruit and vegetable intake in children. Health Psychology, 16(3), 272.
Regtvoort, A.G.F.M. (1999). Allochtone kleuters kijken Sesamstraat op school. Het effect op de semantische, conceptuele en letterkennis. Doctoraal werkstuk. Amsterdam:
Universiteit van Amsterdam.
Reynolds, K. D., Hinton, A. W., Shewchuk, R. M., & Hickey, C. A. (1999). Social cognitive model of fruit and vegetable consumption in elementary school children. Journal of
Nutrition Education and Behavior, 31(1), 23-30.
Riley, A. H., Sood, S., Mazumdar, P. D., Choudary, N. N., Malhotra, A., & Sahba, N. (2017). Encoded Exposure and Social Norms in Entertainment-Education. Journal of health
communication, 22(1), 66-74.
Rosenblatt, M. (1956). A central limit theorem and a strong mixing condition. Proceedings of
the National Academy of Sciences, 42(1), 43-47.
Rubin, A. M., Perse, E. M., & Powell, R. A. (1985). Loneliness, parasocial interaction, and local television news viewing. Human Communication Research, 12(2), 155-180. Rucker-Whitaker, C., Feinglass, J., & Pearce, W. H. (2003). Explaining racial variation in
lower extremity amputation: a 5-year retrospective claims data and medical record review at an urban teaching hospital. Archives of surgery, 138(12), 1347-1351.
