Extramuralisatie in de GGZ : een zorg voor de maatschappij

(1)

Extramuralisatie in de GGZ:

Een zorg voor de maatschappij

Masterscriptie Politicologie: Public Policy and Governance

Datum: 23 juni 2017 Naam: Soleil Filarski Studentnummer:11079835 Begeleider: Dhr. B. Netelenbos Tweede lezer: Dhr. R. Pistorius

(2)

1

Samenvatting

De capaciteit van intramurale geestelijke gezondheidszorg (GGZ) wordt in een rap tempo afgebouwd. De komende jaren worden er duizenden mensen vanuit een intramurale voorziening in de maatschappij gehuisvest. Hoewel dit een positieve ontwikkeling zou kunnen zijn, al deze mensen krijgen weer de mogelijkheid om mee te doen aan het maatschappelijke verkeer, bestaan er ook zorgen over deze ontwikkeling. Zorgen bestaan er over het risico op sociaal isolement, overlast voor de (sociale) omgeving en de invulling en coördinatie van zorg en toezicht. Deze zorgen staan niet op zichzelf, maar maken deel uit van grotere debatten over de gevolgen van de veranderingen in de verzorgingsstaat. De vraag is echter hoe en of deze zorgen een rol spelen in de maatschappelijke realiteit. Om die onduidelijkheden te verhelderen, is in dit onderzoek de volgende hoofdvraag onderzocht: Welke gevolgen ervaren professionals van de extramuralisatie in de GGZ voor hun cliënten, de (sociale) omgeving en de netwerksamenwerking? De belangrijkste conclusie uit dit onderzoek is dat professionals in de Indische Buurt over het algemeen positief tegenover de extramuralisatie in de GGZ staan. Er zijn echter wel duidelijke problemen, zoals overlast en sociaal isolement. Deze problemen lijken aangewakkerd te worden door het gebrek aan noodzakelijke randvoorwaarden. Met name het gebrek aan dagbesteding en de lange wachttijden voor intramurale zorg lijken afbreuk te doen aan de randvoorwaarden die noodzakelijk zijn om de extramuralisatie voor de cliënt en zijn (sociale) omgeving voorspoedig te laten verlopen.

(3)

2

1 Inleiding

De capaciteit van intramurale geestelijke gezondheidszorg (GGZ) wordt in een rap tempo afgebouwd. De komende jaren worden er duizenden mensen vanuit een intramurale voorziening in de maatschappij gehuisvest. Hoewel dit enerzijds een positieve ontwikkeling is, omdat al deze mensen weer de mogelijkheid krijgen om mee te doen aan het maatschappelijke verkeer, bestaan er ook zorgen over deze ontwikkeling. De zorgen over de extramuralisatie in de GGZ staan in dit onderzoek centraal.

De vermaatschappelijking van de zorg

De klassieke verzorgingsstaat die Nederland in de decennia na de Tweede Wereldoorlog kenmerkte, is veranderd in de richting van een activerend regime. In de naoorlogse periode zijn talloze sociale en economische rechten en voorzieningen, zoals de AOW, WAO, WW en AWBZ, ingevoerd (Van der Veen, 1990: 9-11). In de decennia die daarop volgden hebben veel hervormingen van deze rechten en voorzieningen plaatsgevonden, waardoor nu meer nadruk is komen te liggen op de zelfredzaamheid van de burger (Newman & Tonkens, 2011: 9-10).

Vermaatschappelijking van de zorg is een van de domeinen waar de nadruk op zelfredzaamheid, eigen verantwoordelijkheid en participatie zichtbaar is. Het proces van vermaatschappelijking in de zorg heeft ertoe geleid dat steeds meer mensen zelfstandig thuis wonen en minder mensen langdurig in intramurale voorzieningen verblijven (Verplanke & Duyvendak, 2010: 17). Hoewel er in alle sectoren van de zorg sprake is van vermaatschappelijking, staat in dit onderzoek de extramuralisatie in de GGZ centraal.

De extramuralisatie in de GGZ is een breed gedragen ideaal, al bestaat er wel een drietal zorgen over dit proces. In de eerste plaats bestaan er zorgen over de gevolgen van de extramuralisatie voor het individu. Gedacht wordt dat niet alle mensen met psychische problemen in staat zijn om een sociaal netwerk op te bouwen en daardoor in een sociaal isolement terecht kunnen komen (Verplanke & Duyvendak, 2010: 17). Deze zorg speelt niet alleen in de GGZ, maar maakt deel uit van een groter debat over de nadruk op zelfredzaamheid in het huidige activerende regime.

Daarnaast zijn er zorgen over de gevolgen voor de (sociale) omgeving van de zelfstandig wonende mensen met psychische problemen. Hun zelfstandigheid zou kunnen leiden tot overbelasting van mantelzorgers en overlast voor de woonomgeving (Politie 2017). Deze zorg is onderdeel van een bredere discussie over de externaliteiten van de veranderingen in de verzorgingsstaat (Trappenburg, 2014: 82-86).

(6)

5 Tot slot zijn er zorgen over de organisatie van de zorg voor zelfstandig wonende mensen met psychische problemen. Doordat mensen met psychische problemen vaker overlast veroorzaken of verslaafd zijn, vindt de zorg van mensen met psychische problemen plaats op het snijvlak tussen zorg en toezicht. Zowel toezichthoudende als zorgprofessionals zijn betrokken bij het proces van extramuralisatie. De samenwerking tussen actoren die enerzijds belast zijn met het faciliteren van goede zorg en begeleiding en anderzijds repressieve maatregelen moeten nemen wanneer iemand zich niet aan de maatschappelijke verwachtingen houdt, is complex. Gevreesd wordt ook dat er coördinatieproblemen zullen ontstaan in dit complexe netwerk van actoren (Doorn, 2009: 222). Deze zorg staat eveneens niet op zichzelf en maakt deel uit van een groter debat over professionals.

Vraagstelling

Hoewel de extramuralisatie zowel vanuit ideële als financiële overwegingen gunstig zou kunnen zijn, bestaan er zorgen over de gevolgen van de extramuralisatie. Onduidelijk is echter of en hoe deze zorgen in de realiteit een rol spelen. Onduidelijk is bijvoorbeeld nog of de samenwerking tussen de verschillende complexe actoren ook daadwerkelijk moeizaam verloopt. Er is daarnaast ook nog onvoldoende zicht op de gevolgen voor de sociale omgeving. Hoewel er signalen zijn van een toename van overlast, is het onduidelijk om wat voor overlast het gaat en waarom deze niet verholpen kan worden. Er zijn ook nog vragen over hoe autonomie, herstel en participatie zich verhouden tot de signalen over sociaal isolement. Er zijn dus nog talloze vragen over de gevolgen van de extramuralisatie. Het is daarom van belang om in kaart te brengen welke zorgen in de maatschappelijke realiteit een rol spelen. Het is belangrijk om vanuit het perspectief van de professional informatie te verzamelen over de gevolgen van de extramuralisatie. Te vaak hoort men nog dat er te weinig informatie ingewonnen wordt bij de mensen die het beleid moeten uitvoeren. De ervaringen van professionals kunnen bijdragen aan inzicht over de gevolgen van de veranderende verzorgingsstaat in het algemeen en de extramuralisatie in de GGZ in het bijzonder. Eveneens kunnen de ervaringen van professionals bijdragen aan het inzicht in de samenwerking in complexe netwerken. Om meer inzicht in deze processen en veranderingen te krijgen, staat in dit onderzoek de volgende vraag centraal:

Welke gevolgen ervaren professionals van de extramuralisatie in de GGZ voor hun cliënten, de (sociale) omgeving en de netwerksamenwerking?

Onderzoeksaanpak

(7)

6 wijk de Indische Buurt. Er is gesproken met tien professionals van acht verschillende organisaties. Er is zowel met ambulante hulpverleners als met toezichthoudende autoriteiten gesproken. Er zijn semigestructureerde interviews gehouden met deze professionals waarin hun gevraagd is naar hun ervaringen van de extramuralisatie in de GGZ in relatie tot de drie reeds vermelde domeinen: het individu, de (sociale) omgeving en de netwerksamenwerking.

Resultaten

Uit de resultaten van het onderzoek is naar voren gekomen dat professionals in de Indische Buurt over het algemeen positief tegenover de extramuralisatie in de GGZ staan. De belangrijkste conclusie uit dit onderzoek is dat er problemen, zoals overlast en sociaal isolement, bestaan en dat deze onvoldoende aangepakt kunnen worden omdat de noodzakelijke randvoorwaarden ontbreken.

De respondenten hebben aangegeven dat er niet altijd passende dagbesteding voor mensen met ernstige psychische problemen is. Gebrek aan dagbesteding lijkt bij te dragen aan eenzaamheid en overlast. De lange wachttijd, van soms enkele jaren, voor een intramurale voorziening, vormt een belemmering voor goede hulpverlening en heeft hij daarmee nadelige gevolgen voor zowel het individu als de (sociale) omgeving.

Leeswijzer

Dit onderzoek zal in de komende hoofdstukken een antwoord op de hoofdvraag trachten te formuleren. In het volgende hoofdstuk zal extramuralisatie van de GGZ worden ingebed in een maatschappelijke en wetenschappelijke context. De veranderingen in de verzorgingstaat, de drie zorgen over de extramuralisatie en bijbehorende betere debatten zullen worden weergegeven. Tot slot zal onderbouwd worden waarom dit onderzoek wordt uitgevoerd.

In het derde hoofdstuk zal er verantwoording over de methodologie worden afgelegd. Eveneens zal de casusselectie en casusomschrijving aan bod komen.

In het vierde hoofdstuk zal kort de geschiedenis van het GGZ-beleid in Nederland vanaf de jaren ’70 aan bod komen. Deze is van belang om de recente ontwikkelingen in de juiste context te kunnen plaatsen. Eveneens zal de huidige beleidscontext worden omschreven.

In hoofdstuk 5 tot en met 7 worden de interviews met de respondenten geanalyseerd. In het vijfde hoofdstuk staan de gevolgen van de extramuralisatie in de GGZ voor de cliënten centraal. Hierin gaat met name de aandacht uit naar het gevaar van sociaal isolement en naar de voordelen van extramuralisatie. In hoofdstuk 6 zullen de ervaren gevolgen voor de (sociale) omgeving worden besproken. In dit hoofdstuk staan met name de diverse oorzaken van overlast centraal. In het zevende

(8)

7 hoofdstuk zal de samenwerking van het complexe netwerk van actoren centraal staan, waarbij de problemen inzake informatiedeling en de tegenstrijdige gezichtspunten van actoren de grootste knelpunten voor de samenwerking blijken te zijn.

In het laatste hoofdstuk komen de conclusies van de analyses aan bod en wordt een antwoord op de hoofdvraag geformuleerd. In deze conclusie wordt benadrukt dat er een aantal belangrijke randvoorwaarden voor een succesvol verloop van de extramuralisatie in de GGZ lijkt te ontbreken. Met name het gebrek aan (goede) dagbesteding en lange wachttijden voor intramurale zorg lijken de problemen bij het extramuralisatieproces aan te wakkeren. . De extramuralisatie vindt met name plaats in wijken met een lage sociaaleconomische status, waardoor externalitieten van het beleid, zoals overlast, ongelijk over de samenleving verdeeld worden.

(9)

8

2 Extramuralisatie in de GGZ: Een zorg voor de maatschappij

Een eigen huis, ondersteuning van vrienden, familie en indien nodig professionals – dat is het ideaal waarop de vermaatschappelijking van de zorg gebaseerd is. Bij vermaatschappelijking van de zorg gaat het om het verplaatsen van de zorg voor mensen met een beperking van een intramurale voorziening naar een extramurale thuissituatie. Met de invoering van de WMO is meedoen aan het maatschappelijke verkeer een speerpunt geworden. Vermaatschappelijking van de zorg voor mensen met een beperking is daarmee ook volop in de belangstelling komen te staan. Om mee te doen aan de maatschappij, wordt het noodzakelijk geacht om ook in die maatschappij te wonen. Het is bovendien een stuk goedkoper dan verzorgd worden in een intramurale voorziening.

Een van de doelgroepen waar de vermaatschappelijking van de zorg volop in ontwikkeling is, is de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). De komende jaren worden duizenden mensen vanuit een intramurale voorziening weer in de maatschappij gehuisvest. Er bestaan echter ook zorgen over de extramuralisatie in de GGZ.

In dit hoofdstuk zullen ten eerste de maatschappelijke ontwikkelingen die bijgedragen hebben aan de veranderingen van de verzorgingsstaat worden uiteengezet. Vervolgens zal ingegaan worden op de vermaatschappelijking van de zorg en de extramuralisatie in de GGZ. Daarna zal ingegaan worden op een drietal zorgen over de gevolgen van de extramuralisatie in de GGZ. Deze zorgen maken deel uit van grotere debatten, welke eveneens aan bod zullen komen. Tot slot zal de vraagstelling van het onderzoek aan bod komen.

2.1 De verzorgingsstaat onder vuur

Na de Tweede Wereldoorlog wordt in Nederland hard gewerkt aan de opbouw van de verzorgingsstaat. De verzorgingsstaat kenmerkt zich door een systeem waarin de overheid zich verantwoordelijk voelt voor de verzorging van de burgers, het verzekeren van zijn welvinden en het verheffen van zijn bestaan door middel van ontplooiing (WRR, 2006: 43). Doordat de overheid het noodzakelijk acht om bestaanszekerheid te garanderen, worden diverse voorzieningen zoals gezondheidszorg, huisvesting, educatie en inkomen voor iedereen beschikbaar gesteld (Schuyt & Van der Veen, 1968: 3). Vanaf de jaren ’60 worden de voorzieningen in Nederland steeds verder uitgebouwd. Naast het verdelen van welvaart legt de overheid zich ook toe op het vergroten van het welzijn van haar onderdanen. Door middel van de invoering en uitbreiding van talloze sociaaleconomische rechten en voorzieningen (waaronder de AOW, WAO, AWBZ en studiefinanciering) tracht de overheid de sociale ongelijkheid te

(10)

9 bestrijden (Van der Veen, 1990: 9-11). De leidende klasse meende dat verheffing van de burgers noodzakelijk was. Het idee bestaat dat burgers door middel van hulp van professionals zich kunnen ontplooien. Door middel van geleide zelfontplooiing zouden burgers zich geleidelijk kunnen ontwikkelen, zodat ze op een zinvolle en verantwoorde wijze richting kunnen geven aan hun bestaan (WRR, 2006: 43).

In de jaren ’70 wordt er echter een andere tendens in de maatschappij zichtbaar; vanuit diverse kanten komt er kritiek op de rol van de overheid. Verschillende processen die met elkaar verband houden, hebben bijgedragen aan de veranderende invulling van de verzorgingsstaat.

Ten eerste komt er aan het einde van de jaren ’60 vanuit onverwachte hoek kritiek op de verzorgingsstaat. Empowerment-bewegingen van vrouwen, homo’s, jongeren en patiënten stellen het gezag aan de orde (Newman & Tonkens, 2011: 9-10). Deze groeperingen eisen het recht op economische, politieke, lichamelijke en sociale zelfstandigheid op (Bussemaker, 1993: 109). Deze groeperingen zetten zich in voor meer individuele zelfstandigheid en gelijkheid. Gedacht kan bijvoorbeeld worden aan de strijd voor abortus en economische zelfstandigheid van vrouwen, maar ook aan de strijd voor gelijke rechten voor homoseksuelen. Al deze actiegroepen hebben gemeen dat ze menen dat iedereen fundamenteel gelijk is, waardoor er kritiek ontstaat op het ideaal van geleide zelfontplooiing. Iedereen is gelijk, dus niemand heeft het vermogen een ander te verheffen. Ontplooiing wordt dan ook gezien als iets dat men het beste zelf kan doen. De macht van alle gezagsdragers, ook die van professionals, wordt aangevallen (Tonkens, 2009: 10-11). De burger moet zich trachten te bevrijden van de onderdrukking door de professionals en elite. Het verheffingsideaal van de verzorgingsstaat komt dus onder druk te staan (Stapel & Keukens, 2009: 345).

Daarnaast heeft de democratiseringsgolf die eind jaren ’60 door Europa waait ook zijn uitwerking op de passieve burgers. De burger zou mondiger moeten worden en door middel van deliberatieve processen bij de besluitvorming worden betrokken. Burgers eisen dan ook steeds meer inspraak en zeggenschap over de sociaaleconomische rechten en voorzieningen. Inspraak doet niet alleen binnen de overheid maar op alle terreinen van de maatschappij zijn intrede. Zo ontstaan er veel medezeggenschapsraden in bedrijven en cliëntenraden in zorginstellingen (Tonkens, 2009: 12).

Van de overheid wordt inmiddels veel meer verwacht dan enkel het leveren van materiële zekerheden. De overheid wordt ook verantwoordelijk geacht voor immateriële zaken, zoals welzijn (Schuyt, 1991: 8). Men verwacht steeds meer van de overheid, terwijl de mogelijkheden van de overheid, door economische tegenslag, steeds meer onder druk komen te staan. De toegenomen hoeveelheid zorgtaken van de overheid is een zware belasting op overheidsbegroting, terwijl deze voorzieningen volgens criticasters niet of nauwelijks bijdragen aan het verminderen van sociale ongelijkheid (Schuyt &

(11)

10 Van der Veen, 1968: 20-21). De verzorgingsstaat wordt daardoor te duur bevonden. Daarnaast zou de overheid te bureaucratisch en te traag zijn en zouden de voorzieningen in de verzorgingsstaat zelfs contraproductief zijn. De gedachte ontstaat dat mensen juist passief en afhankelijk worden van voorzieningen die de overheid aanbiedt. De angst voor de calculerende burger, die berekent hoe hij zo veel mogelijk van de overheid krijgt met zo min mogelijk inspanning, ontstaat. (Tonkens, 2009: 12). De recessie in de jaren ’80 heeft er eveneens toe geleid dat de overheid in de collectieve sector is gaan snijden en vernieuwingen heeft doorgevoerd. Naast de kritiek op het verheffingsideaal, ontstaat er dus ook kritiek op de verzorgende en verzekerende functies van de verzorgingsstaat. Het idee ontstaat dat hoe minder de overheid doet, hoe meer de burger zelf gaat doen. Een kleine overheid zou leiden tot een actievere burger (Tonkens, 2009: 12). De overheidsvoorzieningen werden te duur, te log en te bureaucratisch gevonden. Er was behoefte aan een verandering in de organisatie van de overheid (Bovens et al., 2012: 43). Deze ontwikkeling biedt een verklaring voor de opkomst van het zogeheten New Public Management in Nederland.

New Public Management (NPM) heeft een belangrijke bijdrage aan de hervormingen van de verzorgingsstaat geleverd. Vanuit het NPM-perspectief wordt getracht de overheid meer als een bedrijf vorm te geven, wat zou moeten leiden tot een efficiëntere, ‘klantvriendelijke’ en goedkopere organisatie van de overheidsvoorzieningen (Noordergraaf, 2004: 86). Om dit te bewerkstelligen, was een aantal veranderingen in de organisatie van de overheid noodzakelijk. Ten eerste moest de overheid minder taken op zich nemen, een aantal van de door de overheid aangeboden faciliteiten zouden moeten worden geprivatiseerd. De overheidsdiensten zouden te inefficiënt en te bureaucratische georganiseerd zijn. Marktinitiatieven zouden deze diensten veel efficiënter en goedkoper kunnen uitvoeren (Schuyt & Van der Veen 1990:3). Onder invloed van het NPM worden er in de jaren ’80 en ’90 dan ook veel overheidsvoorzieningen afgestoten. Enkele voorbeelden hiervan zijn de privatisering van de telefonie, energie, het openbaar vervoer en de postsector (Bovens et al. 2012: 42). Een tweede aspect dat noodzakelijk werd geacht om de overheid beter te laten functioneren, is de gedachte dat de overheid het beste de aangeboden voorzieningen decentraal kon organiseren. Als gevolg daarvan werden in Nederland talloze zaken van de centrale overheid ondergebracht bij de gemeenten. Door het scheiden van de besluitvorming en de implementatie van beleid ontstaat echter fragmentatie. Doordat de nadruk op het ontwikkelen van beleidsstrategieën ligt, is er minder zicht op de uiteindelijke uitwerking van het beleid (Pollitt, 2003: 47). Ten derde legt NMP de nadruk op controle van professionals door middel van het gebruik van meetinstrumenten (Stoopendaal, 2008: 33). De hiërarchische structuren binnen de overheid blijven echter wel bestaan en worden zelfs versterkt. Professionals worden afgerekend op vooraf opgestelde targets, en de nadruk komt te liggen op output.

(12)

11 Privatisering en decentralisering hebben ook tot gevolg dat beleid steeds vaker in een netwerkcontext ontstaat en wordt uitgevoerd. Er wordt in deze context gesproken over een transitie van government als unicentrische macht naar governance waarin door middel van samenwerking in netwerken van publieke en private actoren tot beleid gekomen moet worden (Klijn, 2008: 508). Beleidsnetwerken verwijzen naar informele en formele structuren van samenwerking tussen private en publieke organisaties om beleid te vormen en te implementeren (Rhodes, 2007: 1244). De verschillende partijen hebben elkaar nodig om hun eigen doelen te bereiken en problemen op te lossen. In deze arrangementen is geen sprake van duidelijke hiërarchische verhoudingen en zijn de actoren van elkaar afhankelijk om tot overeenstemming te komen (Klijn 2008: 506). Terwijl men binnen het NPM nog via duidelijke hiërarchische paden de taken delegeert, kenmerkt netwerksturing zich door horizontale samenwerking (Klijn, 2008: 509). De toegenomen samenwerking wil echter niet zeggen dat de hiërarchische politieke instituties zijn verdwenen (Bevir, 2011: 3).

De netwerksamenwerking brengt ook een aantal zorgen met zich mee. Ten eerste is de rol van de overheid veranderd, waardoor we vraagtekens kunnen zetten bij de legitimiteit van de totstandkoming van beleid. De legitimiteit van het beleid kan in twijfel worden getrokken omdat het beleid tot stand komt door middel van samenwerking in publiek-private constructies.

Ten tweede bestaan er zorgen over de verantwoordingsstructuur in netwerk-arrangementen. Bij netwerksamenwerking ontbreekt een hiërarchische top down-situatie waarvanuit beslissingen gemaakt worden. Beslissingen worden in netwerk-arrangementen door middel van samenwerking genomen; hierdoor kan het echter onduidelijk zijn wie er verantwoordelijk is voor het gevoerde beleid. Dit probleem wordt the problem of many hands genoemd (Thompson, 1980: 905). Wanneer er veel verschillende actoren bij de totstandkoming van beleid of het uitvoeren van beleid betrokken zijn, wordt het onduidelijk wie er nu eigenlijk verantwoordelijk is voor de uitkomst van het beleid (Thompson, 2014: 259).

Deze maatschappelijke processen hebben de verschillende idealen van de verzorgingsstaat – verheffen, verzekeren, verzorgen – onder druk gezet en hebben tot hervormingen geleid. De voorzieningen werden versoberd en de rol van de overheid veranderde. De overheid ziet nu haar rol meer als een instituut dat voorwaarden moet scheppen zodat de burger actief mee kan doen in de maatschappij (Kempen &Verhoeven & Verplanke, 2013: 12). Er hebben verregaande hervormingen op tal van gebieden plaatsgevonden, die allemaal gemeen hebben dat zij de zelfredzaamheid van de burgers benadrukken. Veel van de opgebouwde sociaaleconomische rechten en voorzieningen zoals de WAO, de WW, AOW, AWBZ, studiefinanciering, huurtoeslag en nog vele andere zaken zijn hervormd en versoberd. Deze veranderingen hebben ertoe geleid dat er op veel verschillende terreinen in de

(13)

12 maatschappij een grotere nadruk is komen te liggen op de eigen verantwoordelijkheid van het individu. De overheid heeft zich ingezet om het gebruik van de voorzieningen te verminderen – enerzijds door regelingen te verbeteren; anderzijds door inactieve groepen, zoals vrouwen en mensen met een beperking te stimuleren (Kampen & Verhoeven & Verplanke, 2013: 12). Daarnaast hebben we gezien dat het beleidsvormingsproces vaker in een netwerkcontext plaatsvindt.

2.2 Vermaatschappelijking van de zorg

De verzorgingsstaat is aan het veranderen in een richting van een activerend regime. Een van de maatschappelijke domeinen waar de transitie naar een meer activerend regime goed zichtbaar is, is de zorg. Met name in de tendens van vermaatschappelijking van de zorg is het activerende karakter van het huidige regime goed zichtbaar. In deze paragraaf zal vermaatschappelijking in de zorg in het algemeen besproken worden waarna in de volgende paragraaf de extramuralisatie in de GGZ centraal staat.

Wonen in een eigen huis met ondersteuning van familie, vrienden, buren en professionals is zoals gezegd het ideaal waarop de vermaatschappelijking van de zorg gestoeld is (Verplanke & Duyvendak, 2010: 17). Van vermaatschappelijking van de zorg is al enkele decennia sprake en ze speelt bij zowel de zorg voor gehandicapten en ouderen als in de psychiatrie een belangrijke rol.

Mensen met een beperking verbleven tot in de jaren ’70 veelal in intramurale voorzieningen. In deze voorzieningen waren de patiënten voor wonen, zorg en welzijn afhankelijk van het aanbod in de voorzieningen. Er was dus sprake van een grote mate van afhankelijkheid. Deze grote mate van afhankelijk had als gevolg dat mensen zich ook passiever gingen opstellen. De emancipatoire bewegingen uit de jaren ’70 streefden naar emancipatie van alle achtergestelde groepen. Ze meenden dat ieder mens in staat moest worden gesteld om invloed uit te oefenen op het eigen leven. De nadruk kwam te liggen op eigen zelfontplooiing en autonomie. Dat gold bijvoorbeeld voor vrouwen en homoseksuelen maar zeker ook voor mensen met een beperking (Bouwmans, 2012).

Bij de emancipatie van mensen met een beperking staat het empowerment-paradigma centraal. Empowerment kan gedefinieerd worden als ‘Een proces van versterking waarbij individuen, organisaties en gemeenschappen greep krijgen op de eigen situatie en hun omgeving en dit via het verwerven van controle, het aanscherpen van kritisch bewustzijn en het stimuleren van participatie’ (Regenmortel, 2009: 24).

Om de afhankelijke positie van mensen met een beperking in intramurale voorzieningen te doorbreken, werd het noodzakelijk geacht om deze mensen zo veel mogelijk zelfstandig in de maatschappij te huisvesten (Bouwmans, 2012). De focus ligt met name op het belichten van de positieve kanten van een situatie. Bij empowerment gaat het om het eigen proces, je kunt niet iemand anders

(14)

13 ‘empoweren’, maar enkel mogelijkheden scheppen waarin iemand tot zijn recht kan komen (Regenmortel, 2009: 26). Men spreekt ook wel van de herstelgedachte, waarin niet de genezing, maar het herstel van het leven centraal staat. Mensen met een beperking zouden ondersteund moeten worden zodat ze weer in hun ‘eigen kracht’ komen te staan. In eigen kracht staan wordt omschreven als weer in staat zijn tot zingeving en weer zelf vorm te kunnen geven aan het leven. De identiteit en eigenwaarde van de persoon moeten hersteld worden; het gaat om omgang met de ziekte, niet om het beter worden (Dröes & Korevaar, 2011: 38). Voor het herstel is het noodzakelijk dat de persoon als volwaardige burger mee kan doen in de maatschappij. In de volwaardigeburgerschapstheorie wordt benadrukt dat iedereen het recht heeft op volledige participatie. Het gaat om het ‘insluiten’ van mensen die anders zijn in de maatschappij. Zij die niet vanuit zichzelf mee kunnen doen, hebben het recht om daarbij ondersteund te worden (Koops & Kwekkeboom, 2005: 13).

Empowerment is niet alleen een populair begrip binnen de emancipatoire bewegingen. Momenteel staat het begrip ook bij beleidsmakers volop in de belangstelling (Boumans, 2012: 4). Voor beleidsmakers lijk empowerment met name de zelfredzaamheid van kwetsbare groepen aan te duiden. De grote belangstelling voor empowerment van beleidsmakers kan geïnterpreteerd worden als een tegemoetkoming en versterking van de autonomie en emancipatie van mensen met een beperking, maar is zeer zeker ook, of misschien wel vooral, een bezuinigingsmaatregel (Boumans, 2012: 5).

De burger wordt steeds meer zelf verantwoordelijk gesteld voor zijn eigen welbevinden en voor de organisatie van eventuele informele zorg binnen het eigen netwerk die daarvoor noodzakelijk is (Machielse & Bos, 2016: 12). Zelfstandig wonende mensen met een beperking worden geacht hun sociale netwerk aan te spreken om zorg te verlenen. De hulpvraag dient in eerste instantie bij familie, vrienden of buren te worden neergelegd. Pas wanneer deze zorg ontoereikend blijkt, zal ook professionele zorg worden ingezet.

In de WMO staat de ondersteuning van de zelfredzaamheid en participatie in de eigen leefomgeving centraal. Ook voor wie meedoen niet vanzelfsprekend is, wordt het belangrijk gevonden (Movisie, 2015). Naast meedoen aan de samenleving wordt zelfstandig wonen in de samenleving centraal gesteld. Om mee te kunnen doen aan het maatschappelijk verkeer, is het noodzakelijk om in de maatschappij te wonen. Vermaatschappelijking van de zorg is daarmee een belangrijk onderdeel van de WMO.

De vermaatschappelijking van de zorg en de nadruk op informele zorg dienen te leiden tot een forse kostenbesparing. Deze kostenbesparing kan enerzijds gerealiseerd worden door de afbouw van intramurale voorzieningen en anderzijds door decentralisatie. Om de formele zorg die toch nog nodig is zo goed en efficiënt mogelijk te organiseren, hebben er drie decentralisaties plaatsgevonden. Met de

(15)

14 laatste decentralisatie in 2015 is de uitvoering van de nieuwe Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) overgeheveld naar de gemeenten. De organisatie van maatschappelijke ondersteuning voor zelfstandig wonende mensen met een beperking valt sinds de invoering van de WMO onder de verantwoordelijkheid van de gemeenten. Verwacht wordt dat de gemeenten beter in staat zijn om maatwerk te leveren omdat ze kunnen inspelen op de lokale omstandigheden en behoeften van cliënten. Doordat de gemeenten beter dan de centrale overheid in staat wordt geacht om de zorg aan te passen aan de specifieke behoeftes van een cliënt, wordt verwacht dat de zorg ook goedkoper zal worden. Verwacht wordt dat het lokaal organiseren van de zorg een kostenreductie van 25% zal opleveren (Movisie, 2015).

De kritiek op de verzorgingsstaat heeft dus geleid tot hervormingen, deze hervormingen hebben geleid tot een activerend regime waarin grote nadruk ligt op zelfredzaamheid en participatie.

Dit activerende regime is in de zorgsector goed zichtbaar. In de zorg is een grote nadruk komen te liggen op vermaatschappelijking en informele zorg. Deze tendens is enerzijds te verklaren vanuit het empowerment-paradigma, waarin autonomie en inclusie van de patiënt centraal staan, maar is anderzijds ook een bezuinigingsmaatregel.

2.3 Extramuralisatie in de geestelijke gezondheidszorg

In de WMO staat vermaatschappelijking van de zorg voor alle mensen met een beperking centraal. Toch bestaan er grote onderlinge verschillen tussen de doelgroepen. Met name in de psychiatrie is er sprake van een forse afbouw van de intramurale beddencapaciteit. Om de extramuralisatie in de GGZ te verwezenlijken, is in 2012 een bestuurlijk akkoord afgesloten. In dit akkoord is afgesproken dat het aantal bedden in intramurale GGZ-voorzieningen ten opzichte van 2008 met een derde zal worden verminderd (Bestuurlijk akkoord, 2012). Zowel de WMO als het Bestuurlijk akkoord leidt tot een relatief snelle toename van het aantal zelfstandig wonende mensen met psychische stoornissen (Rijksoverheid, 2017). In 2008 waren er nog 36.000 intramurale opnameplaatsen, in 2020 moet dit aantal met een derde verminderd zijn en zullen er dus nog ongeveer 24.000 bedden beschikbaar zijn (Trimbos Instituut, 2015: 3).

Net als de vermaatschappelijking van de zorg in het algemeen, wordt de extramuralisatie om twee reden breed gedragen. Ten eerste zijn de kosten voor intramurale verzorging heel groot en ten tweede wordt gehoopt dat een zelfstandige woonsituatie zal bijdragen aan het herstel. Het extramuralisatieproces wordt breed gedragen, maar er bestaan ook zorgen omtrent deze veranderingen. Naast verwachte positieve gevolgen van de extramuralisatie in de GGZ, kostenreductie en empowerment, zijn er ook

(16)

15 zorgen over de gevolgen van de extramuralisatie. In het debat over de mogelijke negatieve effecten van dit proces zijn drie domeinen te onderscheiden. Zorgen zijn er over sociaal isolement, negatieve gevolgen voor de (sociale) omgeving en de netwerkstructuur van de hulpverlening. Deze zorgen staan niet op zichzelf, maar maken deel uit van een veel groter debat over gevolgen van de veranderende verzorgingsstaat. In deze paragraaf zullen de zorgen over de extramuralisatie in de GGZ en de debatten waar deze zorgen uit voort komen beschreven worden.

2.3.1 Zelfredzaamheid

Ten eerste bestaan er zorgen over de gevolgen van de extramuralisatie voor de cliënt zelf. Mensen met een psychische stoornis zouden in een zelfstandige woonsituatie makkelijk in een sociaal isolement terechtkomen. Deze zorg maakt deel uit van een groter debat over de (te grote) nadruk op zelfredzaamheid in het activerende regime.

De algemene zorg bestaat dat de nadruk op zelfredzaamheid in het huidige activerende regime te ver is doorgeschoten. Er zou te veel van kwetsbare mensen worden verwacht. Kwetsbare mensen hebben de grootste moeite met het zelf organiseren van zorg, sociale contacten en participatie. Juist kwetsbare mensen laten zich kenmerken door een bepaalde mate van afhankelijkheid, waaraan voorbij wordt gegaan (Boumans, 2012: 5).

Er zijn kwetsbare groepen die geen hulp willen krijgen van vrienden, familie of buren. Deze mensen schamen zich voor hun problemen of willen de ander niet tot last zijn. Schuldgevoelens kunnen makkelijk ontstaan doordat bijvoorbeeld relaties met buren vaak wederkerig en oppervlakkig van aard zijn (Kampen & Verhoeven & Verplanke (red.), 2013: 171). Mensen blijken graag iets terug te willen doen wanneer ze hulp ontvangen. Mensen die hulpbehoevend zijn kunnen dit niet altijd; deze afhankelijke situatie lijkt tot schuldgevoelens te leiden (Trappenburg, 2015: 11). Er kan sprake zijn van vraagverlegenheid, wat wil zeggen dat kwetsbare mensen niet om hulp vragen als ze deze wel nodig hebben (ibid.: 12).

Kwetsbare groepen blijken vaak eenzaam en hebben weinig sociale contacten. Daardoor is er vaak helemaal geen netwerk waarbij ze voor informele zorg zouden kunnen aankloppen.

De nadruk op zelfredzaamheid biedt enerzijds ruimte voor de emancipatie van kwetsbare doelgroepen, zoals ouderen, gehandicapten en mensen met psychische problemen. Anderzijds wordt er wel heel veel van deze burgers verwacht. Het beleid lijkt te suggereren dat bezuinigen en empowerment samengaan. Er wordt van uitgegaan dat empowerment automatisch tot minder professionele zorg leidt. Empowerment kan inderdaad de zelfredzaamheid van mensen met een beperking vergroten, maar is er in de eerste plaats op gericht om mensen het vermogen terug te geven om vanuit hun eigen identiteit zelf

(17)

16 sturing aan het leven te geven. Het sluit niet uit dat iemand afhankelijk van zorg of ondersteuning blijft (Bouwmans, 2012: 6). Waar het empowerment-paradigma juist benadrukt dat kwetsbare mensen moeten worden ondersteund opdat ze naar eigen inzicht kunnen meedoen in de maatschappij, benadrukken beleidsmakers juist de zelfredzaamheid en lijken ze voorbij te gaan aan de inherente afhankelijkheid van kwetsbare mensen met een beperking (ibid.).

De discussie over de nadruk op zelfredzaamheid in het activerende regime speelt ook rol in het debat omtrent de extramuralisatie in de GGZ. Hoewel juist participatie, autonomie en herstel belangrijke doelstellingen van de extramuralistie zijn, bestaat de zorg dat ze juist tot sociaal isolement zal leiden.

De angst bestaat dat zelfstandig wonen nog niet betekent dat je ook deel uitmaakt van de maatschappij. Mensen met een psychische stoornis zijn vaak niet goed in staat om sociale contacten aan te gaan, waardoor de kans op sociaal isolement en vereenzaming groot is (Roovers, 2004). Juist deze doelgroep heeft vaak vanaf jongs af aan al problemen met het onderhouden van relaties (Baars, 1994: 12). De zorg bestaat dat chronisch psychiatrische patiënten niet in staat zullen zijn om zich aan de eisen van de maatschappij aan te passen (ibid). Mensen die een psychiatrische stoornis hebben en zelfstandig wonen, blijken slechts een beperkte deelname aan de samenleving te hebben; onder hen komt eenzaamheid en sociaal isolement veel voor. Van de mensen met een psychiatrische stoornis blijkt 30 tot 40 % te kampen met eenzaamheidsproblematiek (Rood, 2008: 70). Zelfstandig wonen blijkt niet automatisch te leiden tot sociale contacten of zinvolle dagbesteding (Verplanke & Duyvendak, 2010: 137). Zelfstandig wonende mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen zouden daarenboven nauwelijks contact hebben met ‘gewone’ buurtbewoners. Professionele hulpverleners en lotgenoten blijven van essentieel belang om de kwaliteit van leven op peil te houden (ibid.: 135). Sociaal contact komt van twee kanten, en de zorg bestaat eveneens dat de maatschappij niet bereid is om zich open te stellen voor deze groep mensen (Baars, 1994: 12).

Het huidige beleid benadrukt zelfredzaamheid. Gevreesd wordt echter dat deze nadruk te groot is en dat er aan de inherente afhankelijkheid van deze groep mensen voorbij wordt gegaan.

2.3.2 Externaliteiten

Een tweede zorg over de gevolgen van de extramuralisatie in de GGZ heeft betrekking op de gevolgen die deze kan hebben voor de (sociale) omgeving. Men kan daarin onderscheid maken tussen zorgen over overbelasting van mantelzorgers en overlast voor de woonomgeving van de cliënt. Deze zorg maakt deel van een breder debat over de externaliteiten (de afwenteling van maatschappelijke kosten) die veranderingen in de verzorgingsstaat met zich mee brengen. Centraal staat dat de maatschappelijke kosten voor de zorg voor de zwakkere in de samenleving niet gelijkmatig verdeeld wordt.

(18)

17 De versobering van maatschappelijke voorzieningen heeft ertoe geleid dat er in de huidige situatie sprake is van een verschuiving van passieve naar actieve solidariteit. In de klassieke verzorgingsstaat was sprake van passieve solidariteit waarin door middel van belastingafdracht de sterkste schouders de zwaarste lasten droegen. Door middel van belastingafdracht werd de zorg voor de zwakkeren in de samenleving bekostigd en door professionals verleend. De verschuiving naar een meer activerend regime heeft ertoe geleid dat niet de financieel daadkrachtige burgers, maar de actieve burgers de maatschappelijke lasten voor de kwetsbare burgers dragen. De maatschappelijke kosten voor kwetsbare groepen wordt steeds minder uit financiële middelen betaald en meer door actieve burgers in natura verleend (Trappenburg, 2014: 82-86). De kosten voor de zorg aan kwetsbare groepen wordt afgewenteld op mantelzorgers en vrijwilligers. Werk dat voorheen door professionals werd gedaan (en uit belastinggeld werd betaald), komt nu terecht op mantelzorgers en vrijwilligers. De in natura verleende zorg wordt in tegenstelling tot het betalen van de belasting niet gelijk, of naar draagkracht, over de samenleving verdeeld. De kosten van de zorg voor kwetsbare groepen worden opgebracht door zij die bereid zijn om zorgtaken op zich te nemen (Trappenburg, 2014: 82-86).

Niet alle gezonde burgers zitten op een zorgtaak te wachten. Voor familie blijkt men langdurige zorg nog wel op te willen brengen maar voor onbekende lijken mensen toch minder gemotiveerd te zijn. Voor buren blijkt men over het algemeen niet echt gemotiveerd te zijn om te zorgen. Zeker wanneer zorg langdurig van aard is, blijken burgers niet graag die verantwoordelijkheid voor buren te willen dragen (Trappenberg, 2015: 17). Er blijkt slechts een klein deel van de burgers actief te zijn, die daardoor weer meer kans hebben om overbelast te rake. Uit diverse studies blijkt dat mantelzorgers vaker lichamelijke en psychische klachten hebben – 450.000 van de 3,5 miljoen mantelzorgers geeft aan overbelast te zijn (Oudijk et al., 2010). Overbelasting en uitbuiting blijken voor vrijwilligers ook een risico (Muehlebach, 2012).

Mantelzorgers bestaan bovendien vaker uit vrouwen dan uit mannen, waardoor zij een onevenredig deel van de maatschappelijke kosten dragen (De Klerk et al., 2015: 82). Ondanks dat de sekse-ongelijkheid in zorgbelasting door het activerende regime van de overheid toeneemt, lijkt hier nauwelijks discussie over te bestaan (Kampen & Duyvendak & Verplanke, 2013: 243).

Mensen met een beperking worden veelal in wijken met een lage sociaaleconomische status gehuisvest waardoor mensen die een dergelijke wijk wonen bovenmatig veel geconfronteerd worden met de gevolgen van de vermaatschappelijking in de zorg (Trappenberg, 2015: 16). Het gevolg is dat naar verhouding juist mensen met een lage sociaaleconomische status vaker een bijdrage leveren aan het opvangen van de maatschappelijke kosten van kwetsbare groepen in de samenleving.

(19)

18 De discussie over de verdeling van de maatschappelijke kosten speelt ook een rol in het debat over extramuralisatie in de GGZ. De maatschappelijke kosten van extramuralisatie in de GGZ zouden worden afgewenteld op mantelzorgers en op de omwonenden van zelfstandig wonende personen met ernstige psychiatrische aandoeningen.

Mantelzorgers van mensen met een psychiatrische stoornis lopen het risico om overbelast te raken. Met name bij mantelzorgers die veel tijd aan zorg besteden, lijkt de belasting hoog te zijn (Van Wijngaarden, 1994: 8).

Daarnaast zijn mensen met psychische problemen bovenmatig vertegenwoordigd in de schuldenproblematiek, verslaving en criminaliteit, en veroorzaken ze geregeld overlast waardoor hun zelfstandigheid externalitieten met zich mee kan brengen voor omwonenden (Kwekkeboom, 2009).

Vanuit diverse hoeken is er veel aandacht voor overlast die veroorzaakt wordt door mensen die verward gedrag vertonen. Ernstige incidenten en toename van meldingen over mensen die verward gedrag vertonen hebben de maatschappelijke discussie over de extramuralisatie aangewakkerd (Aanjaagteam Verwarde Personen, 2016: 2). Zo kreeg de politie in 2016 74.875 meldingen binnen die betrekking hadden op verwarde personen (Politie, 2017). Woningbouwcorporaties krijgen jaarlijks zo’n 2000 meldingen binnen over geweld, brandstichting of andere ernstige schade die veroorzaakt wordt door mensen met verward gedrag. Daarnaast krijgen de coöperaties 18.000 meldingen per jaar binnen over structurele overlast die veroorzaakt wordt door mensen die verward gedrag vertonen (Aedes, 2015: 1). Vaak hebben de meldingen betrekking op geluidsoverlast, verwaarlozing en stankoverlast, maar het kan ook gaan om meldingen over agressief gedrag (Aedes, 2015: 2). Uit onderzoek van het Aanjaagteam Verwarde Personen is inderdaad gebleken dat er relatief veel overlast veroorzaakt wordt door mensen die verward gedrag vertonen. Al is wel gebleken dat niet alle verwarde personen ook daadwerkelijk lijden aan een psychiatrische stoornis (Aanjaagteam Verwarde Personen 2016: 7).

De extramuralisatie in de GGZ heeft ook tot gevolg dat er een clustering van mensen met psychiatrische stoornissen in bepaalde wijken ontstaat (Van Steden & Weimar, 2016: 12). Mensen met een psychiatrische stoornis worden vanuit een kliniek vaak gehuisvest in relatief slechte buurten. In deze buurten bestaat vaak al een oververtegenwoordiging van bepaalde problemen zoals criminaliteit, schulden en overlast. Deze buurten krijgen het door de vermaatschappelijking extra zwaar omdat de personen met een psychische stoornis vaak weer hun eigen problemen meenemen (Trappenburg, 2014: 86).

Samenvattend kunnen we zeggen dat er zorgen bestaan over wie er opdraait voor de maatschappelijke kosten van het activerende regime. De lasten van het activerende regime lijken niet gelijk verdeeld te zijn, waarbij een kleine groep opdraait voor de maatschappelijke kosten voor kwetsbare groepen in de

(20)

19 samenleving.

2.3.3 De complexe realiteit van professionals

Tot slot bestaan er zorgen over het netwerk van professionals dat de extramuralisatie in de GGZ in goede banen moet leiden. De zorg bestaat dat het complexe netwerk van actoren dat betrokken is bij de extramuralisatie in de GGZ niet bij machte is om het proces succesvol te laten verlopen. Deze zorgen staan niet op zichzelf maar komen voort uit de algemene zorgen over de complexe situatie waar professionals zich in begeven.

Voordat ingegaan wordt op de complexiteit van het werk van professionals, dient benoemd te worden dat deze discussie betrekking heeft op wat men wel de sociale of semi-professional noemt. Het gaat hier niet om professionals in de strikte zin van het woord. De klassieke betekenis van professional heeft betrekking op beroepen die gekenmerkt worden door een hoge mate van training en kennis, strikte toelatingseisen of een beschermde status (Duyvendak et al., 2006: 14). Het begrip professional is aan verandering onderhevig en wordt steeds ruimer opgevat. In deze context gaat het om wijkverpleegkundigen, welzijnswerkers en politieagenten. In vergelijking met beschermde beroepen hebben ze minder kennis en scholing genoten, een lagere status en minder autonomie (Duyvendak et al., 2006:14). Deze professionals worden door Lipsky als street level bureaucrats omschreven, wat wil zeggen dat zij de uitvoerende representatie van de bureaucratie zijn (Lipsky,1980). Durose beschrijft deze mensen als frontline workers en legt meer nadruk op hun lokale kennis (Durose, 2011). Het gaat om mensen die beroepsmatig betrokken zijn bij de uitvoering van overheidsbeleid en zowel met burgers als met de systeemkant van de verzorgingsstaat te maken hebben. Om niet in een semantische discussie te vervallen, worden ze in dit onderzoek professionals genoemd.

De complexiteit van deze beroepen kent drie oorzaken. Ten eerste is de aard van het werk dat deze professionals uitvoeren complex. Wat kenmerkend is voor deze beroepen is dat zij als het ware tussen twee werelden gevangen zitten. Enerzijds hebben ze dagelijks omgang met cliënten en buurtbewoners die tal van dingen van hen verlangen, anderzijds hebben ze te maken met regels en managers aan de systeemkant van het beleid (Lipsky, 1980). Deze complexe spagaat waar professionals in moeten werken wordt door Lipsky ‘de beleidssandwich’ genoemd. Cliënten van deze professionals zijn vaak niet vrijwillig cliënt, en zijn afhankelijk van de professional (ibid.: 54). De professionals hebben daardoor een ongewone soort macht. Deze professionals staan altijd onder druk omdat er een constant gebrek aan tijd en middelen lijkt te bestaan. Ze moeten eveneens snel en adequaat belangrijke beslissingen nemen. Enerzijds moeten ze zoals dat hoort in een bureaucratie iedereen gelijk behandelen, anderzijds hebben ze ook een bepaalde discretionaire bevoegdheid. Ze kunnen in bepaalde mate van het

(21)

20 beleid afwijken om de menselijke maat te behouden (ibid.: 13-16). De grote druk, de beleidssandwich en de werkzaamheden zorgen ervoor dat het werk van deze professionals niet gemakkelijk is.

Ten tweede is de perceptie van professionals door de decennia heen veranderd, zodat er steeds iets anders van hen wordt verwacht. Tot in de jaren ’70 was het heel gebruikelijk dat maatschappelijk werkers en andere welzijnsinstanties bij de cliënt op huisbezoek gingen, waarbij de nadruk lag op heropvoeding en op begeleiding naar fatsoenlijk burgerschap (Tonkens, 2009: 115). In de tweede helft van de twintigste eeuw ontstaat veel kritiek om de manier van werken deze professionals. Waar Durkheim aan het begin van de twintigste eeuw professionals nog een morele intermediaire positie tussen de staat en de burgers toebedeelde, wordt in de tweede helft van de twintigste eeuw juist machtsmisbruik als het kenmerk van de professional beschouwd. Volgens onder anderen Freidson (1986) kenmerkt de verhouding tussen de professional en de burgers zich door ongelijkheid in macht en kennis (Duyvendak, Knijn & Kremer, 2006: 14). Professionals werden ervan beschuldigd niet het belang van de cliënt te dienen, maar uit eigenbelang te handelen. De rol van de professional moest daarom veranderen. Het werd als betuttelend en bevoogdend gezien om achter de voordeur te werken, en dat vond dus steeds minder plaats. Van professionals werd vervolgens verwacht dat ze een ondersteunende functie innamen en een gelijkwaardige relatie met de cliënt onderhielden. De hulpverlener heeft de functie van stimulator van de eigen kracht van de cliënt gekregen (Wagner, 2010: 11-13). De kwetsbaarheid van de betrokkene wordt omarmd en erkend, terwijl men poogt culpabilisering te voorkomen (Regenmortel, 2009: 30). Deze benadering van professionalisme legt de nadruk op het geven van ruimte aan de cliënt; betutteling en bevoogding van de cliënt is uit den boze.

Vanaf midden jaren negentig lijkt het besef door te dringen dat door de afname van gedwongen bezoek achter de voordeur veel problemen onopgemerkt blijven. Hulpinstanties boden alleen aan en dwongen niet, waardoor alleen zij die toch al welwillend waren, van de aangeboden diensten gebruikmaakten. De noodzaak van een assertievere houding van de professionals kwam weer in de belangstelling te staan (Tonkens, 2009: 116). Professionals komen inmiddels weer steeds vaker bij mensen thuis en bieden hulp aan, ook als daar niet om gevraagd is. Er wordt in deze context ook wel gesproken van de nieuwe professional. Van de nieuwe professional wordt verwacht dat hij initiatiefrijk, bevlogen en proactief is. De nieuwe professional moet eropaf en volgens outreaching werken. Het verschil met de professional van vóór de jaren zeventig is wel dat professionals niet de regie overnemen. Het ondersteunen van de eigen kracht van de cliënt blijft centraal staan (Sedney et al., 2012: 5). De professional moet de burger activeren en aaspreken op zijn eigen verantwoordelijkheid (Kluft, 2011: 2). De rol van de professional is dus constant in beweging. Ondertussen is dan ook opnieuw de zorg ontstaan dat te veel instanties achter de voordeur aan het werk zijn (Tonkens, 2009: 117).

(22)

21 De professional in de wijk heeft het ten derde niet gemakkelijk omdat van hem verwacht wordt dat hij met tal van andere organisaties samenwerkt. De vrees bestaat dat wanneer er veel verschillende actoren zijn, het overzicht verloren gaat en het niet duidelijk is welke actor waarvoor verantwoordelijk is. In dit decentrale netwerk ontbreekt een hiërarchische top down-situatie waarvanuit beslissingen gemaakt worden. Er kan onduidelijkheid bestaan over welke actor waarvoor verantwoordelijk is en er kunnen overlappende verantwoordelijkheden zijn. Deze complexe situatie wordt zoals eerder vermeld the problem of many hands genoemd (Doorn, 2009: 222). Door fragmentatie van de zorg kan het overzicht verloren gaan en kunnen belangrijke zorgtaken blijven liggen omdat niet duidelijk is wie deze zou moeten uitvoeren. Wanneer actoren verschillende belangen voor ogen hebben of andere middelen zouden willen gebruiken om het doel te bewerkstelligen, is het risico op spanningen binnen het netwerk groot (Dixon-Woods & Pronovost, 2016: 486).

Deze drie factoren dragen bij aan de complexe realiteit waar professionals zich in begeven. De complexe situatie zien we ook terug in de GGZ-context. Om de gewenste vermaatschappelijking van de zorg succesvol te laten verlopen, is een sterk netwerk nodig dat inzicht heeft in de situatie van het individu, de (sociale) omgeving en in de complexe netwerkstructuur. Voor de professionals die met deze taak belast zijn, is dat een verre van eenvoudige opgave.

Het netwerk dat betrokken is bij de extramuralisatie in de GGZ bestaat uit zeer veel verschillende actoren. Doordat de kans op overlast en criminaliteit bij mensen met psychische problemen aanwezig is, vindt er nauwe samenwerking plaats tussen hulpverlenende en handhavende instanties (Van Steden & Weimar, 2016: 3). Omgang met personen die overlast veroorzaken als gevolg van verward gedrag vindt plaats op het snijvlak van zorg en handhaving. De zorgverlening heeft vaak een outreachend karakter omdat er vaak na een melding over zorg of overlast eropaf gegaan wordt. Door het ongevraagde karakter van deze zorg is de cliëntèle van de GGZ-professional vaak onvrijwillig. De samenwerking tussen zorgen toezichtactoren is heel bijzonder omdat de actoren die belast zijn met de persoonlijke zorg voor de cliënt, die erop gericht is bij te dragen aan het herstel van de identiteit van de persoon, nauw samenwerken met actoren die repressieve maatregelen treffen wanneer deze persoon zich niet aan de maatschappelijke regels houdt. Door de verschillende actoren is het risico op meningsverschillen of botsende belangen groot. De visie van de hulpverlener op wat het beste is voor zijn cliënt kan indruisen tegen de visie van de handhaver op wat het beste is voor de leefbaarheid van een wijk. De complexiteit in het netwerk ontstaat doordat actoren met duidelijk onderscheiden verantwoordelijkheden, namelijk zorg verlenen en ordehandhaving, samen verantwoordelijk zijn voor het goede verloop van extramuralisatie in de GGZ. De grote hoeveelheid betrokken actoren kan leiden tot coördinatie- en verantwoordingsproblematiek. The problem of many hands lijkt bij de extramuralisatie in

(23)

22 de GGZ op de loer te liggen (Doorn, 2009: 222). Doordat er in een netwerkverband niet één maar meerdere actoren verantwoordelijk zijn voor het welbevinden van de cliënt kunnen er problemen optreden met betrekking tot de veiligheid. Hoewel er getracht wordt te werken vanuit de één-gezin-één-beleid-methode, waarin één actor geacht wordt de leiding te nemen, kan de onderlinge afstemming toch moeizaam verlopen (Movisie, 2014: 6).

Bovendien wordt de samenwerking tussen verschillende actoren bemoeilijkt doordat de actoren onderling geregeld geen persoonlijke gegevens over hun cliënten mogen uitwisselen wanneer deze daar geen toestemming voor heeft gegeven (Rolden, 2012: 34). Deze lastige situatie kan tot communicatieproblemen leiden. Uit onderzoek naar de samenwerking tussen Wijk GGD en Politie blijkt ook dat informatie vaak op informele wijze gedeeld wordt. De kans op het niet adequaat terugkoppelen van meldingen lijkt daardoor toe te nemen (Van Steden & Weimar, 2016: 5).

Samenvattend kunnen we zeggen dat professionals in het algemeen zich in een complexe situatie bevinden. Ze hebben te maken met moeilijke cliënten en staan onder grote druk. Bovendien is hun rol aan constante discussie onderhevig waardoor er steeds andere dingen van hen verwacht worden. Tot slot moeten de professionals samenwerken in een netwerkverband wat tot the problem of many hands kan leiden. In de GGZ zien we deze complexe rol van professionals ook terug. Vooral de samenwerking tussen actoren die een andere rol hebben – zorgverleners tegenover toezichthouders – kan ingewikkeld zijn. Doordat de situatie zo complex is, bestaan er zorgen dat het netwerk niet bij machte is om een succesvol verloop van de extramuralisatie te waarborgen.

2.4 Onderzoek

Een van de centrale doelen van de WMO is dat mensen met een beperking meer gaan meedoen in de maatschappij en daarom ook weer in de maatschappij komen wonen. We hebben gezien dat dit proces voortkomt uit een activerend regime waarin de klassieke verzorgingsstaat aan het veranderen is. Door het empowerment-paradigma en bezuinigingen worden burgers steeds meer geactiveerd waardoor ze zelfredzamer moeten worden. Uit deze ontwikkelingen is ook de nadruk op vermaatschappelijking van de zorg te verklaren. De zorg voor mensen met een beperking vindt steeds meer plaats in de eigen woonomgeving. Een van de doelgroepen waarin vermaatschappelijking een rol speelt is de GGZ. Hoewel de extramuralisatie in de GGZ een breed gedragen ideaal is, bestaan er ook zorgen over dit proces. Zorgen bestaan er over het risico van sociaal isolement, over de gevolgen voor de (sociale) omgeving en over het netwerk waarin de ambulante zorg en toezicht plaatsvinden. Deze vragen staan niet op zichzelf maar maken deel uit van grotere debatten over de vraag of deze zelfredzaamheid niet te ver is doorgeschoten, of de maatschappelijke kosten te scheef worden verdeeld en de veranderende rol

(24)

23 van professionals. De bovenstaande debatten over de gevolgen voor het individu en het collectief in een complex netwerk van actoren lijken de grootste bedreiging voor een succesvolle extramuralisatie te zijn.

Onduidelijk is echter op welke manier deze zorgen in de realiteit een rol spelen. Onduidelijk is bijvoorbeeld of de samenwerking tussen de verschillende actoren ook daadwerkelijk moeizaam verloopt. Het is niet duidelijk of de combinatie van zorg en handhavingsactoren in een netwerk tot problemen leidt. Er is ook wetenschappelijk gezien weinig bekend over netwerken waarin zowel zorg- als handhavingsactoren deelnemen. Er is daarnaast ook nog onvoldoende zicht op de gevolgen voor de sociale omgeving. Hoewel er signalen zijn van een toename van overlast, is het onduidelijk om wat voor overlast het gaat en waarom deze niet verholpen kan worden. Het is als het ware onbekend hoe hoog de maatschappelijke kosten van de extramuralisatie in de GGZ zijn. Er zijn ook nog vragen over hoe autonomie, herstel en participatie zich verhouden tot de signalen van sociaal isolement.

Er zijn dus nog talloze vragen over de gevolgen van de extramuralisatie voor het individu, de (sociale) omgeving en de netwerksamenwerking. Het is daarom van belang om in kaart te brengen welke zorgen in de maatschappelijke realiteit bestaan. Het is belangrijk om vanuit het perspectief van de professional informatie te verzamelen over de gevolgen van de extramuralisatie. De professionals zien duidelijk hoe de situatie zich lokaal ontwikkelt en hebben zicht op wat er nodig is om een gewenst resultaat te bewerkstelligen (Durose, 2009: 47). De professionals zien immers dagelijks welke gevolgen het gevoerde beleid met zich mee brengt. Het combineren van de kennis van professionals met de reeds beschreven debatten over de extramuralisatie in de GGZ kan leiden tot een vollediger beeld van de huidige situatie (Mackingson, 2001: 533). Te vaak wisselen professionals, wetenschappers en beleidsmakers geen kennis uit waardoor er kritiek kan ontstaan dat beleidsmakers geen idee hebben wat er op de ‘grond’ gebeurt (Duyvendak, Knijn & Kremer, 2005: 7). Praktische kennis uit de praktijk is daarom van essentieel belang voor beleidsvorming en de wetenschap (ibid.: 12). Het is belangrijk om de ervaringen van professionals met betrekking tot de gevolgen van de extramuralisatie in kaart te brengen. Door middel van kennis uit de praktijk van de professionals is het mogelijk om in beeld te brengen wat een succesvolle implementatie van de extramuralisatie nog in de weg staat. Door te bestuderen welke gevolgen professionals ervaren, krijgen we een goed inzicht in de consequenties van het gevoerde beleid. Inzicht in de extramuralisatie in de GGZ draagt ook bij aan de reeds bestaande wetenschappelijke kennis over de gevolgen van de veranderingen in de verzorgingsstaat en complexe netwerken.

Om op de onduidelijkheden die over de gevolgen van de extramuralisatie in de GGZ meer zicht te krijgen, staat in dit onderzoek de volgende vraag centraal:

(25)

24 Welke gevolgen ervaren professionals van de extramuralisatie in de GGZ voor hun cliënten, de (sociale) omgeving en de netwerksamenwerking?

(26)

25

3 Methodologische verantwoording

Om een antwoord op de hoofdvraag te kunnen formuleren, zijn tien semigestructureerde interviews gehouden met professionele actoren uit een zorgen handhavingsnetwerk in de Indische Buurt in Amsterdam. Daarbij is gevraagd naar de ervaringen van professionals met de gevolgen van de extramuralisatie in de GGZ. De ervaringen van de professionals met de gevolgen van de extramuralisatie voor de cliënten, de (sociale) omgeving en de samenwerking tussen de diverse actoren is bevraagd. De ervaringen van professionals dragen bij aan een beter inzicht in problemen die spelen omtrent de extramuralisatie in de GGZ. De ervaringen verschaffen daarnaast ook inzicht in de veranderingen in de verzorgingsstaat en dragen bij aan het inzicht in het samenwerkingsproces van complexe actoren. Om de ervaringen van de professionals grondig te onderzoeken, is gekozen voor een single case study. Er is gekozen voor een extreme case omdat professionals in wijken waar veel gevolgen van de extramuralisatie zichtbaar zijn meer ervaring hebben met de gevolgen van de extramuralisatie in de GGZ. De respondenten voor het onderzoek zijn geselecteerd op basis van hun belangrijke rol in het extramuralisatieproces.

3.1 Casusonderzoek

Om recht te doen aan de complexe realiteit van deze ervaringen, is diepgaand en exploratief onderzoek noodzakelijk. Er is daarom gekozen voor een single casestudy naar een netwerk van professionele actoren in één wijk in Amsterdam. Omdat er slechts een klein deel van de populatie bekeken is, konden ervaringen van de respondenten nauwkeurig geanalyseerd worden. Een casestudy is daar uitermate geschikt voor omdat het de mogelijkheid biedt om de complexiteit van de situatie in detail weer te geven (Bryman, 2008: 52).

Een veel gehoord nadeel van casestudies is dat het geen generaliseerbare kennis oplevert. Net als Flyvbjerg sluit dit onderzoek aan bij een traditie waarin gedacht wordt dat generaliseerbare en context onafhankelijke kennis niet noodzakelijkerwijs leidt tot een hogere vorm van kennis. Complexe menselijke situaties en gedragingen passen niet goed in algemene theorieën (ibid.: 237). Door middel van een casusonderzoek is het mogelijk om contextuele, rijke kennis te vergaren.

3.2 Casusselectie

Om een antwoord op de hoofdvraag te formuleren, is het netwerk van professionele actoren in de Indisch Buurt in Amsterdam bestudeerd. Deze wijk is geselecteerd omdat het aangemerkt kan worden als een zogeheten extreme case.

(27)

26 Een extreme case betekent dat de casus afwijkt van de algemene situatie. De informatie die uit een dergelijke situatie kan worden gewonnen, kan ertoe leiden dat algemene kennis moet worden genuanceerd (Seawright & Gerring, 2008: 299). In deze studie is voor een extreme case gekozen omdat het belangrijk is om inzicht te verkrijgen in een situatie waarin veel gevolgen van de extramuralisatie in de GGZ merkbaar zijn.

De Indische Buurt in Amsterdam kan om twee reden als extreme case getypeerd worden. Ten eerste omdat de concentratie van mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen in grote steden hoger is dan elders in het land (Verkleij & Verheij, 2003: 9). Daarnaast worden mensen die vanuit een intramurale voorziening weer de maatschappij in stromen gehuisvest in een woning van een socialecoöperatiewoning. Deze mensen zijn dus bijna uitsluitend woonachtig in socialecoöperatiehuizen waardoor de gevolgen van de extramuralisatie ook duidelijker zichtbaar zijn in wijken met veel sociale huur. De Indische Buurt heeft een hoog percentage sociale huurwoningen (70%) waardoor aangenomen mag worden dat daar meer mensen gehuisvest zijn dan in bijvoorbeeld het Museumkwartier waar slecht 2,6 % van de woningen bestaat uit sociale woningbouw (cijfers Amsterdam). Cijfers over de exacte woonlocatie van deze mensen is er niet, maar aannemelijk is wel dat er meer gevolgen van de extramuralisatie in de Indische Buurt zichtbaar zijn dan in wijken met veel minder sociale huurwoningen. 3.3 Datacollectie

Om de hoofdvraag te beantwoorden, zijn tien semigestructureerde interviews gehouden. Interviews zijn een geschikte methode om de ervaringen van de professionals in kaart te brengen. Interviews geven de mogelijkheid om dicht bij de ervaren werkelijkheid van de professionals te blijven, wat de ecologische validiteit van het onderzoek ten goede komt (Baarda et al., 2009: 36). De gesprekken met de professionals hadden een semigestructureerd karakter. Uit het literatuuronderzoek is gebleken dat de zorgen over de gevolgen van extramuralisatie zich binnen drie domeinen afspelen. Er zijn zorgen over de gevolgen voor het individu, de (sociale) omgeving en over de samenwerking tussen de professionele actoren. Deze drie domeinen zijn tijdens de interviews aan bod gekomen, maar op zulke wijze dat er openheid bleef bestaan om andere thema’s die mogelijkerwijs onderbelicht zijn gebleven in de literatuur te bespreken. De interviewvragen hadden een open karakter waardoor de respondent gestimuleerd werd om de diepte in te gaan en de gelegenheid kreeg om eventueel nieuwe thema’s aan te dragen (Dearnley, 2005: 22). De nadruk heeft gelegen op de dagelijkse werkzaamheden van de respondenten. Er is nadrukkelijk gevraagd naar concrete situaties, waarin het handelen van de respondenten centraal stond. Het onderzoek gaat dus niet over wat de respondenten van de gevolgen van de extramuralisatie vinden, maar over hoe de extramuralisatie hun dagelijkse realiteit verandert.

(28)

27 Naast de gevoerde interviews is de beleidscontext waarbinnen de extramuralisatie van de GGZ zich voltrekt bestudeerd. Hierbij is gekeken naar de ontwikkeling van de extramuralisatie en het huidige beleid.

3.4 De selectie van de respondenten

Om een antwoord op de hoofdvraag te kunnen formuleren, was het noodzakelijk om met zowel zorgverleners als toezichthouders te spreken. Toezichthouder is een onduidelijk begrip, maar in dit onderzoek heeft het betrekking op de instanties in de Indische Buurt die toezicht houden op de leefbaarheid van de wijk en indien nodig handhavend optreden.

De selectie van respondenten heeft zowel op basis van purposive sampling als snowball sampling plaatsgevonden. Purposive sampling betekent dat respondenten geselecteerd zijn op basis van hun verwachte bijdragen, terwijl bij snowball sampling via reeds benaderde respondenten nieuwe respondenten worden gevonden (Biernacki & Waldorf, 1981: 141).

Concreet betekent dit dat respondenten zijn geselecteerd waarvan op basis van voorgaand onderzoek verwacht mocht worden dat ze een bijdrage aan het onderzoek konden leveren. Snowball sampling is vervolgens gebruikt om uit te sluiten dat er belangrijke actoren ontbraken (Biernacki & Waldorf, 1981: 141).

Om de hoofdvraag te beantwoorden is uiteindelijk met tien respondenten van negen verschillende instanties intensief gesproken. Hoewel tien respondenten niet een zeer omvangrijk aantal is, is dit aantal wel verdedigbaar. De geselecteerde respondenten vormen namelijk de kern van het netwerk van zowel de hulpverlening als toezichthoudende actoren in de Indische Buurt.

Respondenten

Zoals reeds eerder genoemd, is er gesproken met tien professionals die werkzaam zijn in de Indische Buurt. De respondenten zijn allen geanonimiseerd en zullen bij hun functie benoemd en omschreven worden.

Het Meldpunt Zorg en Overlast

De medewerker van het Meldpunt Zorg en Overlast is misschien wel de belangrijkste actor in het netwerk in de Indische Buurt. Deze respondent voert samen met haar collega’s de procesmatige regie over de overlast- en zorgmeldingen in de Indische Buurt. Dit betekent dat ze een coördinerende functie tussen de verschillende instanties zoals woningbouw, politie en zorgverleners heeft. Het meldpunt is vanuit de gemeente opgezet om het overzicht te bewaren over het proces. Het moet altijd duidelijk zijn

(29)

28 welke instanties bij een bepaalde casus betrokken zijn (Gemeente Amsterdam, convenant meldpunt, 2016). Het meldpunt wordt door andere actoren en burgers geïnformeerd over overlast of zorgen omtrent inwoners van, in dit geval, de Indische Buurt.

GGD (Afdeling Vangnet)

De afdeling Vangnet van de GGD heeft in de Indische Buurt de zorgcoördinerende functie, wat wil zeggen dat ze verantwoordelijk zijn voor de indicatiestelling. De respondent van het Vangnet wordt na een melding door het Meldpunt Zorg en Overlast ingeschakeld om passende hulpverlening voor iemand te organiseren (GGD, 2015: 52 (jaarverslag)). De GGD heeft daarom veel contact met GGZ-zorgverleners, en ze beheren de wachtlijsten voor de intramurale GGZ-voorzieningen.

Wijkagent

De wijkagent heeft een belangrijke taak bij het waarborgen van de leefbaarheid van de wijk. De wijkagent heeft veel contact met andere actoren uit het netwerk. De wijkagent gaat vaak mee op huisbezoek met de woningbouw of de GGD. Daarnaast blijkt uit cijfers van de politie dat er een toename van meldingen over mensen met verward gedrag is, waardoor het belangrijk is om de ervaringen van de wijkagent in het onderzoek te betrekken (Politie, 2017).

Eigen Haard (afdelingen Zorg & Overlast en Wijkbeheer)

Er is gesproken met de medewerker Zorg en Overlast van Eigen Haard (woningbouwcorporatie) in de Indische Buurt. Daarnaast is er gesproken met de wijkbeheerder van de woningbouwcorporatie Eigen Haard. Deze respondenten zijn bij Eigen Haard verantwoordelijk voor de behandeling van overlastmeldingen. De woningbouwcorporatie speelt om twee reden een belangrijke rol in de extramuralisatie in de GGZ. Ten eerste spelen woningbouwcorporaties een belangrijke rol omdat ze een convenant met de gemeente hebben gesloten over het huisvesten van bijzondere doelgroepen (Gemeente Amsterdam). De woningbouwcorporaties stellen woningen beschikbaar aan cliënten die vanuit instellingen weer zelfstandig in de wijk komen wonen. Ten tweede zijn ze een belangrijke actor omdat ze hebben aangegeven een toename van overlastmeldingen te hebben ontvangen over mensen met psychische problemen (Aedes, 2015: 1). Er zijn naast Eigen Haard ook andere woningbouwcorporaties actief in de Indische Buurt; deze waren echter niet bereid om mee te werken aan dit onderzoek.

Extramuralisatie in de GGZ : een zorg voor de maatschappij