Zoals gezegd, is het onderzoek uitgevoerd in de Indische Buurt in Amsterdam. Om een beeld te krijgen van de wijk waarin de casestudy is uitgevoerd, is het belangrijk om de kernkarakteristieken van de wijk te schetsen. Inzicht in de context waarin de professionals werken geeft immers ook een vollediger inzicht in de situatie waarin zij zich begeven en welke omgevingsfactoren hen beïnvloeden. Inzicht in deze factoren komt de representativiteit van het onderzoek ten goede.
De Indische buurt is een dynamische wijk aan de oostkant van Amsterdam. De wijk wordt gekenmerkt door zijn opvallende diversiteit van haar inwoners. Zo wonen er meer dan 109 verschillende nationaliteiten. De wijk heeft, sinds ze eind negentiende eeuw gebouwd werd, veel veranderingen doorgemaakt (Spijker, 1986: 1). Aan het begin van de twintigste eeuw was de wijk met name in trek bij havenarbeiders. Deze trokken echter na de sluiting van de havens in de jaren ’60 uit de wijk weg. Vervolgens kwamen er veel migranten met een lage sociaaleconomische status in de wijk wonen. In 2000 was 60% van bevolking van niet-Nederlandse afkomst. Het percentage socialecoöperatiewoningen lag in die tijd boven de 90%. In 2002 heeft de gemeente Amsterdam in samenspraak met de coöperaties besloten dat het noodzakelijk was om de wijk op te knappen (Dukes, 2011: 5). Een aanzienlijke hoeveelheid corporatiewoningen werd verkocht. Het idee achter de verkoop was dat koopwoningen een ander, meer vermogend, publiek zou aantrekken dat een economische boost aan de wijk kon geven. Naast het verkopen van sociale woningbouw zorgt de ontwikkeling van IJburg en het Oostelijk Havengebied en Sciencepark ervoor dat de wijk minder afgelegen ligt en daardoor aantrekkelijker is (Dukes, 2011: 5). Dat het beter met de Indische Buurt gaat, wil nog niet zeggen dat het goed gaat met de wijk. De Indische Buurt is nog steeds een wijk met veel problemen. Armoede en werkloosheid zijn in het algemeen problematisch in de wijk, maar binnen de Indische Buurt zijn grote verschillen merkbaar. Zo ligt het percentage bijstandsinkomens rond het Timorplein op 6,5% (iets boven het gemiddelde van Amsterdam, 6,3%), maar in de Marcasse Pleinbuurt ligt dit een stuk hoger (10%). De meest zorgelijke situatie bevindt zich rond het Ambonplein waar bijna 40% van de huishoudens tot een minimumhuishouden behoort (het Amsterdamse gemiddelde is 17%). Door deze situatie zijn er veel kinderen die opgroeien in armoede: tussen de 29% (Timorpleinbuurt) en 40% (Sumatraplantsoenbuurt) van de kinderen groeit op in een gezin met een minimuminkomen (Gemeente Amsterdam, 2014). Uit enquêtes van de gemeente onder buurtbewoners blijkt dat overlast door vervuiling en verloedering in de wijk als problematisch wordt ervaren. Ondanks dat beter gaat met de wijk, kan het nog steeds gemarkeerd worden als een achterstandswijk (Gemeente Amsterdam, 2014). Het onderzoek naar de
31 ervaringen van professionals met de extramuralisatie in de GGZ vindt dus plaats in wijk waar veel problemen zijn, welke mogelijk de ervaringen van de professionals beïnvloeden.
32
4 Beleidscontext
In de voorgaande hoofdstukken zijn de maatschappelijke en wetenschappelijke debatten en bijbehorende zorgen over de extramuralistie in de GGZ uitgewerkt. Vervolgens is de aanpak van het onderzoek uitgewerkt. Voordat we kunnen ingaan op de resultaten van het onderzoek, is het belangrijk om de beleidscontext te schetsen. Om de ervaringen van de professionals met de gevolgen van de extramuralisatie in de GGZ te kunnen duiden, is het van belang om ze in een (historische) context te plaatsen. Kort zullen de veranderingen in de visie op psychiatrie en de beleidsveranderingen vanaf de jaren ’70 worden beschreven.
De geestelijke gezondheidszorg in ontwikkeling
Tot in de jaren ’70 werden mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen in inrichtingen in bossen gehuisvest. Psychiatrische patiënten werden gezien als mensen die constante zorg of toezicht nodig hadden. In deze instellingen kon men in een regime van rust en regelmaat 24 uur per dag toezicht krijgen (Verplanke & Duyvendak, 2010: 18). Met de invoering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) in 1968 werd het recht op intramurale zorg veiliggesteld en wettelijk verankerd (Grob & Hul & Wilcke, 2009: 7).
In de jaren 60 ontstond er wel al kritiek op de omgang met psychiatrische patiënten in intramurale voorzieningen. Zo omschreef Goffman in 1961 intramurale voorzieningen als ‘totale instituties’ en vergeleek hij ze met gevangenissen en concentratiekampen (Goffmann, 1961). In intramurale voorzieningen was de bewegingsvrijheid van de patiënten vaak gering, heerste er een strikt regime en bestond er een constante dreiging van maatregelen zoals separatie. Deze leefomstandigheden werden door Goffman als onmenselijk getypeerd. Bovendien werd gemeend dat de behandeling zich vaak eenzijdig richtte op het toedienen van medicatie (Hommes & Abma, 2009: 35). Mede door structurele onderbezetting was er relatief vaak sprake van een onveilige situatie. Patiënten zouden geregeld slachtoffer van zowel fysiek als verbaal geweld zijn (De Vries et al., 2011: 8). De intramurale opnames leken bovendien niet bij te dragen aan het herstel van de patiënten. Juist de institutionalisering zou de terugkeer van de patiënten in de maatschappij belemmeren (Van Bommel & Van Deutekom, 2003: 17). De familie van de patiënten hadden weinig inspraak op of kennis van het leven binnen de muren van de instituties (Van Bommel & Van Deutekom & Peels, 2003: 14).
Vanaf midden jaren ’60 kwam er ook kritiek op de manier waarop de maatschappij omging met afwijkend gedrag. Mensen met een beperking zouden zelfstandig in een gewone wijk, omringd door andere mensen, moeten leven (Van Bommel & Van Deutekom (red.), 2003: 17). De opkomst van de
33 antipsychiatriebeweging heeft daarin een belangrijke rol gespeeld. In deze beweging werd niet de patiënt maar de samenleving ziek bevonden. Het onderscheid tussen ziek en gezond zou fictief zijn en psychische problemen zouden voortkomen uit een gebrek aan menselijke relaties in de vroege jeugd. Juist de afstandelijke professionele houding van het personeel van instellingen zou bijdragen aan de problemen van de patiënten. De extramuralisatie in de GGZ zou ook voor de samenleving een positieve ontwikkeling zijn. De confrontatie met afwijkend gedrag zou de kwetsbaarheid van het bestaan tonen en daardoor een positieve invloed hebben op de maatschappij (Verplanke & Duyvendak, 2010: 19).
Er ontstond ook kritiek op de professionals die de zorg aan psychiatrische patiënten verleenden. De professional werd niet langer gezien als een deskundige die per definitie het beste weet wat de patiënt nodig heeft. Er kwam een grote nadruk te liggen op zelfhulpgroepen en ervaringsdeskundigen. Professionals zouden zich meer als begeleiders moeten opstellen (Van Bommel & Van Deutekom (red.), 2003: 19). Het streven werd om een zo normaal mogelijk leven te kunnen leiden waarin de professional de zelfredzaamheid van de patiënt moest stimuleren (ibid.: 16).
Internationaal gezien ging de extramuralisatie in de GGZ veel sneller dan in Nederland. Maar ook in Nederland werd in de jaren ’80 ingezet op nieuw beleid dat gericht was op de extramuralisatie in de GGZ. In een beleidsnota van 1984 werd vermaatschappelijking van de zorg ook in Nederland een speerpunt. De patiëntenbeweging kreeg meer voeten aan de grond en men leek zich in toenemende mate van de paternalistische professional te bevrijden. Er kwam steeds meer aandacht voor emancipatie van de patiënt en de nadruk kwam op autonomie te liggen. Niet alleen door emancipatie maar ook door bezuinigingen komt in de jaren ’80 de nadruk op autonomie en zelfredzaamheid te liggen. De emancipatoire bewegingen accepteren de terugtrekkende beweging van overheid en als overwinning van de patiëntenbeweging ervaren (Newman & Tonkens, 2012). De combinatie van emancipatoire bewegingen en bezuinigingsmaatregelen hebben geleid tot een overheidsbeleid dat meer gericht is op nieuwe en goedkopere manieren van zorg zoals, ambulante zorg en vrijwillige zorg (Van Bommel & Van Deutekom (red.), 2003: 21).
Hoewel ook de overheid vanaf 1984 vermaatschappelijking van de zorg als doel had gesteld, werd de intramurale beddencapaciteit in de GGZ nauwelijks afgebouwd (Blok, 2006). Toch veranderde er wel veel in de organisatie van de zorg. Het RIAGG werd opgericht als overkoepelende organisatie waarin ambulante hulp werd aangeboden aan mensen die niet opgenomen hoefden te worden, maar wel met zulke complexe problematiek kampten dat ze niet door huisartsen of maatschappelijk werkers behandeld konden worden (Van der Stel, 1998: 11). Er werd ook meer samengewerkt tussen de ambulante, semi-ambulante en intramurale zorg. Deze samenwerking wordt wel de verticale integratie van zorg genoemd. Daarnaast werd er ook meer samengewerkt tussen de verschillende vormen van zorg
34 – de zogeheten horizontale integratie van zorg (Donker, 1993: 274).
Ondanks dat de idealen van vermaatschappelijking van de zorg een belangrijke plaats innamen, werd er in de jaren ’90 nog steeds niet vol ingezet op extramuralisatie in de GGZ. Men was met name bezorgd dat extramuralisatie ten koste zou gaan van de kwaliteit van leven van de patiënt. De vrees dat een snelle extramuralisatie tot negatieve reacties in de maatschappij zou leiden en het maatschappelijk draagvlak zou doen afkalven heeft ook een rol gespeeld. Een te grote concentratie van mensen met een psychiatrische aandoening in de maatschappij zou het leefklimaat in de wijken kunnen aantasten (Verplanke & Duyvendak, 2010: 25).
De laatste twee decennia is met name het belang van keuzevrijheid in de zorg centraal komen te staan. De patiënten worden benaderd als klanten die zelf mogen kiezen welke zorg ze willen hebben. Patiëntenverenigingen konden zich in deze ontwikkeling vinden omdat ze zelf ook pleitten voor meer keuzevrijheid (Newman & Tonkens, 2012). De AWBZ sluit echter slecht aan bij de veranderende maatschappij en de toegenomen zelfbeschikkingsdrang. Als reactie daarop werd in 1996 het persoonsgebonden budget (PGB) in het leven geroepen. Het PGB zou ervoor moeten zorgen dat de consument vrije keus van zorg heeft en deze zelf kan inkopen. Met deze verandering probeerde de overheid maatwerk in de zorg te stimuleren (Gorp et al., 2009: 9). De nadruk kwam steeds meer te liggen op autonomie en zelfredzaamheid. De vraag naar meer keuzevrijheid en autonomie werd omgevormd tot een verplichting (Newman & Tonkens, 2012). De vraag is in hoeverre de veranderingen in de zorg uit ideële of bezuinigingsmotieven te verklaren zijn (Van Bommel & Van Deutekom (red.), 2003: 22).
Aan het begin van de eenentwintigste eeuw werd de AWBZ niet meer geschikt bevonden om de vermaatschappelijking van de zorg te faciliteren. Doordat de AWBZ een verzekeringskarakter had, was zorg afdwingbaar. De toenemende kosten waren bovendien onbetaalbaar gevonden. In de AWBZ wordt er nog van uitgegaan dat verschillende levensbehoeften door een (intramurale) voorziening worden aangeboden. In een extramurale context worden wonen en zorg niet meer samen geleverd, hetgeen niet aansluit bij het wettelijke kader van de AWBZ (Van Bommel & Van Deutekom (red.) 2003: 23).
In 2006 werd de WMO aangenomen, die gebaseerd is op de gedachte dat iedereen de mogelijkheid moet krijgen om te participeren in de maatschappij. Mensen die daar zelfstandig niet toe in staat zijn, moeten daarin ondersteund worden (Tonkens 29). In 2007 werd de WMO ingevoerd, en in de afgelopen jaren zijn er steeds meer zorgwetten vanuit de AWBZ onder de WMO komen te vallen. Verwacht wordt dat gemeenten beter in staat zijn om maatwerk te leveren en daarmee ook de zorg goedkoper te maken. De WMO zou een kostenbesparing van 25% moeten opleveren (Movisie 2015). In 2015 is de AWBZ komen te vervallen. De regelingen die voorheen door de AWBZ gewaarborgd werden zijn bij de WMO, ZVW of WLZ ondergebracht. De gemeente is verantwoordelijk voor de regelingen die
35 onder we WMO vallen. Ter verduidelijking volgt een kort overzicht van de regelingen die van de AWBZ naar de andere wetten zijn overgeheveld (Movisie, 2015):
Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO) - Ondersteuning bij zelfredzaamheid - Ondersteuning bij participatie
- Beschermd wonen en maatschappelijke opvang - Cliëntondersteuning
- Mantelzorgondersteuning Wet langdurige zorg (WLZ)
- 24-uurszorg (zowel intra- als extramuraal) Zorgverzekeringswet (ZVW)
- Verpleging en persoonlijke verzorging - Palliatieve zorg
- Intensieve kindzorg
- Tijdelijke intramurale GGZ
De huidige situatie
Het grootste gedeelte van de 280.000 mensen met ernstige psychische aandoeningen maakt gebruik van ambulante hulpverlening. Van deze groep woont 90% zelfstandig of bij familie (Trimbos Instituut, 2015: 2). Ongeveer 15% van deze zelfstandig wonende mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen worden jaarlijks kortdurend opgenomen. De overige 10% van de mensen met ernstige psychiatrisch aandoeningen verblijft of langdurig in psychiatrische klinieken of woont begeleid.
De afgelopen jaren zijn er beleidsdoelen ontwikkeld om het aantal bedden in 24- uursvoorzieningen, maatschappelijke opvang en begeleid wonen af te bouwen. Naast de invoering van de WMO heeft er in de GGZ nog een andere ontwikkeling plaatsgevonden die aan de extramuralisatie bijdraagt. In een bestuurlijk akkoord uit 2012 is afgesproken om de intramurale opnamecapaciteit tot 2020 met een derde ten opzichte van 2008 te verminderen (Bestuurlijk Akkoord, 2012). In 2008 waren er nog 36.000 intramurale opnameplaatsen in Nederland, wat betekent dat dit aantal in 2020 teruggebracht moet zijn tot ongeveer 24.000 (Trimbos Instituut, 2015: 3). De extramuralisatie van de GGZ heeft ertoe geleid en zal er de komende jaren nog voor zorgen dat er in toenemende mate mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen zelfstandig wonen.
36 Om te beoordelen of iemand in staat is om zelfstandig te wonen, wordt gebruikgemaakt van zorgzwaarteindicaties (ZZP). Mensen die langer dan een jaar opgenomen zijn, krijgen een ZZP-B- of ZZP-C-indicatie. De B staat voor voortgezet verblijf met begeleiding, waarbij er nog sterk de nadruk ligt op de behandeling die gericht is op herstel. ZZP-C staat voor begeleid wonen; hier ligt de nadruk minder op een behandeling en meer op permanente ondersteuning. Voor beide geldt dat de twee lichtste indicaties, respectievelijk ZZP-B1/B2 en ZZP-C1/C2, zijn komen te vervallen. Mensen met een indicatie van ZZP-1 of ZZP-2 konden tot 2013 intramuraal verblijven en tussen de 4 en 14 uur persoonlijke zorg per week ontvangen (Cvz, zd: 4). Sinds 2013 worden deze indicaties dus niet meer verleend en wordt de zorg voor deze groepen in de extramurale thuissituatie verleend (ibid.: 10), vaak in eerste instantie nog vanuit de instelling waar de cliënt voorheen woonachtig was. Naar verloop van tijd wordt de zorg overgedragen aan ambulante wijkteams. De twee lichtste indicaties zijn inmiddels geëxtramuraliseerd. Dat betekent dat patiënten met deze indicatie de zorg niet meer in een instelling, maar in een zelfstandige woonomgeving ontvangen. Voor ondersteuning ontvangen zij sinds 2015 via de gemeente.
Samenvattend kunnen we zeggen dat de intramurale opvang van mensen met psychische problemen al vanaf de jaren ’70 onder druk staat. Kritiek op de intramurale verzorging en perceptie van mensen met psychische problemen heeft tot kritiek geleid. Daarnaast is intramurale zorg kostbaar en staat ze om die reden onder druk. De afbouw van de intramurale capaciteit heeft echter nog lang op zich laten wachten. Momenteel vindt er grootschalige afbouw van de intramurale capaciteit plaats. De WMO benadrukt het belang van zelfstandigheid en participatie, waarvoor zelfstandige huisvesting noodzakelijk wordt geacht. Daarnaast is een bestuurlijk akkoord gesloten waarin is afgesproken om de intramurale capaciteit met een derde te verminderen. De extramuralisatie in de GGZ is in een stroomversnelling gekomen. Naast dat zelfstandig wonen goed voor de cliënt wordt geacht, is extramurale zorg veel goedkoper.
Extramuralisatie in Amsterdam
In dit onderzoek staat de Indische Buurt in Amsterdam centraal. Het is daarom belangrijk om het lokale beleid en de lokale omstandigheden te bestuderen.
Sinds de invoering van de WMO valt maatschappelijke opvang en begeleid wonen onder de verantwoordelijkheid van de gemeente. Het zelfstandig huisvesten van mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen is voor de gemeente Amsterdam een financieel aantrekkelijke constructie. Op jaarbasis kan de gemeente tussen de 10.000 en 35.000 euro per nieuw gehuisveste persoon besparen (Gemeente Amsterdam Programma Huisvesting Kwetsbare Groepen, 2015: 8). In Amsterdam zullen
37 naar verwachting jaarlijks 350 mensen vanuit intramurale voorzieningen naar een eigen woning uitstromen (Gemeente Amsterdam, 2015: 23). Dit proces van extramuralisatie is dus een grote kostenbesparing voor de gemeente.
De opnamecapaciteit van intramurale voorzieningen wordt teruggeschroefd terwijl de wachtlijsten in Amsterdam voor begeleid wonen en maatschappelijke opvang aanzienlijk zijn. De wachttijd is afhankelijk van de zorgvraag en kan erg variëren. Niet alle cijfers zijn inzichtelijk, maar de wachttijden van de 21 locaties van het RIBW zijn wel beschikbaar. Momenteel is de gemiddelde wachttijd daar anderhalf jaar. Er is echter ook een locatie zonder wachttijd, maar er zijn ook locaties waar de wachttijd bijna drie jaar is (RIBW, 2017).
De gemeente Amsterdam stimuleert zelfstandige huisvesting door middel van het vrijmaken van woningen voor deze doelgroep. Om de extramuralisatie te faciliteren, heeft de gemeente Amsterdam afspraken gemaakt met woningbouwcorporaties. Woningbouwcorporaties hebben afgesproken om de jaarlijkse instroom van deze bijzondere doelgroep op zich te nemen (Gemeente Amsterdam, 2015: 25). De gemeente Amsterdam heeft beleid ontwikkeld om overlast in wijken ten gevolge van de extramuralisatie te voorkomen. De bestrijding van overlast vindt plaats door middel van een wijkgerichte aanpak. In elk stadsdeel is een Meldpunt Zorg en Overlast gevestigd, dat overlast en zorgmeldingen coördineert. Alle instanties, maar ook burgers, kunnen overlast of zorgvragen bij het Meldpunt neerleggen. Wanneer de overlast incidenteel is, zal bijvoorbeeld de woningbouwcoöperatie proberen deze zelf op te lossen. Wanneer blijkt dat overlast structureel is, neemt het Meldpunt de regie over. Het meldpunt heeft dan een coördinerende functie en geeft aan welke acties ondernomen moeten worden. Wanneer blijkt dat iemand GGZ-zorg nodig heeft, wordt de GGD-afdeling vangnet ingeschakeld. Elke wijk heeft een eigen wijk-GGD’er; deze persoon stelt een zorgindicatie op en schakelt geestelijke gezondheidzorg in.
Elke drie weken vindt er een klein overleg plaats, waarbij het meldpunt, de GGD en de politie aanwezig zijn. In dit overleg worden alle problemen die in een bepaalde wijk spelen besproken. Elke zes weken vindt een groot overleg plaats, waarbij ook ambulante zorgverleners, huisartsen en woningbouw aanschuiven. Deze wijkgerichte aanpak zorgt ervoor dat er veel samenwerking plaatsvindt tussen wijkagent, GGD, GGZ, Meldpunt Zorg en Overlast en woningbouwcoöperatie (Gemeente Amsterdam, 2015 : 25). Met deze wijkgerichte aanpak probeert de gemeente Amsterdam overlast te voorkomen.
Voor Amsterdam betekent de extramuralisatie in de GGZ concreet dat er jaarlijks 350 personen vanuit een intramurale voorziening in de maatschappij komen te wonen. Daarnaast worden er ook minder mensen vanuit de maatschappij in een intramurale voorziening opgenomen. De wachttijd voor een plaats in een intramurale voorziening in Amsterdam is afhankelijk van de aandoening, maar is over
38 het algemeen langer dan een jaar. Mensen die vanuit een instelling weer in de maatschappij komen te wonen, worden gehuisvest in woningen van sociale woningbouwcoöperaties. Om overlast te bestrijden, wordt er vanuit de gemeente aangestuurd op samenwerking tussen de politie, GGD, Meldpunt Zorg en Overlast en woningbouwcorporaties.
39
5 Eenzaamheid en herstel
In de voorgaande hoofdstukken is extramuralisatie in de GGZ maatschappelijk en theoretisch ingebed. Nu zal teruggekeerd worden naar de casus van dit onderzoek: de Indische Buurt in Amsterdam. In de komende drie hoofdstukken zullen de ervaringen van de professionals worden geanalyseerd. De ervaringen zijn opgedeeld in drie thema’s: de cliënt, de (sociale) omgeving en het netwerk. Deze drie thema’s zullen in de komende drie hoofdstukken worden besproken. In het onderhavige hoofdstuk staan de gevolgen van de extramuralisatie voor de cliënt centraal. In hoofdstuk zes staan de gevolgen van de extramuralisatie voor de (sociale) omgeving centraal. In hoofdstuk zeven zal vervolgens de samenwerking in een complex netwerk van actoren worden besproken.
De algemene zorg bestaat dat de nadruk op zelfredzaamheid in het huidige activerende regime te ver is doorgeschoten. Er zou te veel van kwetsbare mensen worden verwacht. Kwetsbare mensen hebben de grootste moeite met het zelf organiseren van zorg, sociale contacten en participatie. Juist kwetsbare mensen laten zich kenmerken door een bepaalde mate van afhankelijkheid. De zorg bestaat dat aan die inherente afhankelijkheid wordt voorbijgegaan (Boumans, 2012: 5). Mensen met psychische problemen zouden slecht in staat zijn om sociale contacten op te bouwen. Bovendien geldt voor kwetsbare groepen in het algemeen dat men vaak uit schaamte geen hulp aan potentieel informele zorgverleners durft te vragen (Tonkens, 2015: 11). Het netwerk van mensen met psychische problemen is bovendien vaak niet groter dan familie en hulpverleners. Ook is uit eerder onderzoek gebleken dat buurtbewoners niet heel