De maatschappelijke kosten voor kwetsbare groepen in de samenleving worden steeds minder uit belastinggeld betaald en steeds vaker door individuele actoren in de maatschappij in natura verleend. De zorg bestaat dat het activerende regime externaliteiten met zich mee brengt die ongelijk over de samenleving verdeeld worden. Zo verlenen vrouwen bijvoorbeeld vaker informele zorg, dit zou ten koste kunnen gaan van betaalde arbeid en daarmee hun financieel onafhankelijke positie in gevaar brengen. De externaliteieten van de extramuralisatie in de GGZ lijkt vooral uit overlast voor omwonenden te bestaan.
Uit onderzoek van het Aanjaagteam verwarde personen en uit cijfers van de politie en woningbouwcoöperaties is het beeld naar voren gekomen dat de extramuralisatie in de GGZ leidt tot een toename van overlast voor omwonenden (Aanjaagteam, 2016; Politie, 2017; Aedes, 2015). De respondenten lijken te bevestigen dat extramuralisatie inderdaad kan leiden tot overlast voor omwonenden. De respondenten van Eigen Haard en het Meldpunt Zorg en Overlast en de politie lijken een toename in het aantal en de complexiteit van probleemcasussen te zien. De respondenten geven aan het gevoel te hebben aan het begin van een proces te zitten. De komende tijd zal de intramurale beddencapaciteit verder afnemen waardoor de respondenten verwachten dat de overlast zal toenemen. Doordat de extramuralisatie met name plaatsvindt in ‘slechte’ wijken met veel sociale huurwoningen en bewoners met een lage sociaaleconomische status, kan het activerende regime ertoe leiden dat juist mensen met een lage sociaaleconomisch status opdraaien voor de externaliteiten van het beleid.
De overlast blijkt bovendien vaak een langdurig karakter te hebben. Uit de verhalen van de respondenten blijkt dat drie verschillenden oorzaken voor het langdurige karakter te onderscheiden zijn. Ten eerste blijkt dat de overlast niet altijd te verhelpen is, waardoor de enige oplossing om de overlast te stoppen een uithuiszettingsbevel is. Voordat iemand uit huis gezet kan worden, is er sprake van een langdurig proces waarin eerst andere oplossingen gezocht worden. Een uithuiszettingsprocedure is een lang proces waardoor ook de overlast langdurig kan zijn. Ten tweede is het moeilijk om, indien
51 geïndiceerd, een opname voor iemand te realiseren. Door lange wachtlijsten is iemand, die niet in staat bevonden wordt om op zichzelf te wonen, nog lange tijd genoodzaakt dat wel te doen. Het gevolg is dat overlast dan ook blijft bestaan totdat de opname gerealiseerd is. Tot slot hebben de respondenten de ervaring dat omwonenden niet altijd de overlast lijken te melden. Hun vermoeden is dat buurtbewoners niet altijd melden omdat ze bang zijn dat hun buur op straat komt te staan. Vanuit compassie voor de buur wordt dan geen melding gemaakt. Eveneens hebben de professionals de ervaring dat omwonenden geen vertrouwen in de professionals hebben. Er lijkt gebrek aan vertrouwen in het oplossend vermogen van de professionals te bestaan, waardoor omwonenden het gevoel hebben dat melden zinloos is en dat daarom niet doen.
Er zijn signalen dat de extramuralisatie leidt tot afwenteling van maatschappelijke kosten op omwonenden, in de zin van negatieve gevolgen door langdurige overlast. De kosten voor intramurale zorg worden door middel van belastingen gelijkmatig over de samenleving verdeeld. De kosten van de extramuralisatie vormen niet zozeer een financiële maar een maatschappelijke belasting voor omwonenden. Hoewel de extramuralisatie van de GGZ forse kosten besparing voor de overheid is, brengt het wel maatschappelijke kosten met zich mee, die bovendien vooral gedragen worden door mensen met een lage sociaal economische status.
52
7 Wat te delen?
Door de extramuralisatie in de GGZ wonen er in toenemende mate mensen met psychische stoornissen zelfstandig in de wijk. De zorg voor deze mensen verschuift daardoor ook van zorg in de kliniek naar zorg in een netwerk van actoren in de wijk. Professionals hebben het sowieso vaak moeilijk omdat ze als het ware tussen twee werelden gevangen zitten. Enerzijds hebben ze dagelijkse omgang met cliënten en buurtbewoners die tal van dingen van hen verlangen, anderzijds hebben ze te maken met regels en managers aan de systeemkant van het beleid (Lipsky, 1980). Cliënten van deze professionals zijn vaak niet vrijwillig cliënt en afhankelijk van de professional (ibid.: 54). Het netwerk van actoren is belangrijk om zowel de kwaliteit van leven van de cliënt te waarborgen alsmede de leefbaarheid in de wijk te handhaven. Uit eerdere onderzoeken blijkt dat door het ontbreken van een hiërarchisch model het onduidelijk kan worden welke actor verantwoordelijk is voor een bepaalde taak of persoon. Dit probleem wordt in de literatuur aangeduid als the problem of many hands (Doorn, 2009: 222). Om inzichtelijk te krijgen hoe de samenwerking in de Indische Buurt verloopt, staat in dit hoofdstuk de samenwerking binnen het netwerk centraal.
Om inzichtelijk te maken hoe het netwerk van professionele actoren functioneert is met sleutelfiguren uit dit netwerk in de Indische Buurt gesproken. Alle actoren hebben hun eigen taak en visie op een casus en moeten door middel van samenwerking zorgen dat iemand de juiste zorg krijgt, maar ook zorgen dat de wijk leefbaar blijft voor alle buurtbewoners. Samenwerken in een netwerk waarin niemand eindverantwoordelijk is en de uitkomst afhankelijk is van onderlinge, op samenwerking gebaseerde overeenstemming kan ingewikkeld en problematisch zijn. Toch geven alle respondenten, zonder uitzondering, aan dat de samenwerking goed verloopt. Ondanks het goede contact, zijn er wel aantal knelpunten binnen het netwerk aan te geven. Ten eerste mogen instanties onderling vaak geen informatie met elkaar uitwisselen waardoor de respondenten aangeven dat het soms moeilijk is om beleid met elkaar af te stemmen. Ten tweede hebben actoren allemaal een eigen visie op een casus die niet altijd dezelfde blijkt te zijn. Conflicterende gezichtspunten kunnen tot spanningen in het netwerk leiden. Tot slot geven de respondenten aan dat de communicatie met en de informatievoorziening aan omwonenden als problematisch wordt ervaren.
7.1 Persoonlijk contact
De respondenten, op de huisarts na, waren allen zeer enthousiast over de onderlinge samenwerking. Aangegeven werd dat het niet ingewikkeld is om erachter te komen welke actor wanneer benaderd moet worden. Persoonlijk contact – ‘korte lijntjes’ – wordt aangemerkt als succesfactor van het netwerk. De
53 wijkbeheerder van Eigen Haard geeft aan dat met name persoonlijk contact met andere actoren voor hem belangrijk is: Ik ken iedereen eigenlijk wel en op het moment dat er nieuwe mensen bij komen zorg ik ervoor dat ik altijd kennismaak, dat we elkaar hebben gezien en hebben gesproken; dat je weet hoe die ander er in staat, en dan ook veel makkelijker die samenwerking opzoekt (Eigen Haard 2).
Wanneer er een melding over overlast of zorg bij een van de actoren in het netwerk terechtkomt, wordt in onderling overleg gekeken wat er gedaan kan worden om de situatie te herstellen. Wat er ingezet wordt, is afhankelijk van de situatie en kan variëren van een gesprek of het maken van afspraken, tot extra uren ambulante zorg of een (gedwongen) opname of zelfs een procedure voor uithuiszetting. Elke drie weken vindt er ‘klein overleg’ plaats waarbij het Meldpunt, de politie en de GGD over alle probleemsituaties in de wijk overleggen. Elke zes weken vindt er ‘groot overleg’ plaats; bij dit overleg zijn ook de woningbouw en eventuele hulpverleners betrokken. Het regelmatige contact tussen belangrijke actoren in het netwerk wordt als onontbeerlijk voor een goede samenwerking geacht. Dat veel contact belangrijk is, wordt eveneens door de wijkagent als cruciaal ervaren: We hebben gewoon heel veel contact en er zijn regelmatig overleggen en dan worden de casussen gewoon besproken en dan worden er afspraken gemaakt wat we gaan doen en dan gaan we op huisbezoek en dan wordt dat besproken (Wijkagent).
Alleen de huisarts geeft aan dat ze het soms lastig vindt om met andere actoren in contact te komen. Door de extramuralisatie in de GGZ stromen patiënten die voorheen intra- of extramurale zorg ontvingen, vanuit een instelling weer terug naar de eerste lijn. In de eerste lijn wordt iemand door de huisarts en eerstelijnspsychologen en ambulante verpleegkundigen geholpen (Trimbos Instituut, 2014: 17). Door de extramuralisatie in de GGZ hebben huisartsen een belangrijkere rol toebedeeld gekregen. De huisarts heeft aangegeven dat het tijdrovend kan zijn om zorg voor deze patiënten te organiseren: Dan ben je zo een uur kwijt met bellen, en psychiaters zijn zeer slecht te bereiken, dus dan word je weer teruggebeld en dat kan allemaal heel ingewikkeld zijn (Huisarts).
Hoewel de netwerkstructuur ervoor zou kunnen zorgen dat het onduidelijk wordt wie waarvoor verantwoordelijk is, wordt dit door de professionals in de Indische Buurt niet zo ervaren. Zoals eerder genoemd, heeft het Meldpunt Zorg en Overlast de procesmatige regie en heeft het daardoor de functie het zorgproces te overzien. Zij houden bij welke actor wat doet en controleert of deze actoren zich ook daadwerkelijk aan de afspraken houden. De GGD heeft de casusregie, wat inhoudt dat zij verantwoordelijk zijn voor het inhoudelijke voor de cliënt en de eventuele indicatie voor een opname stellen (Gemeente Amsterdam werkwijze meldpunt: 12). Mogelijkerwijs draagt deze duidelijke structurering en het veelvuldige contact tussen de actoren bij aan goede samenwerking. De huisarts is meer een buitenstaander in het proces en wordt niet bij het kleine of grote overleg betrokken; de grotere afstand tot de andere actoren zou een verklaring kunnen zijn voor de problemen die de huisarts ervaart.
54 7.2 Privacy
Ondanks dat de onderlinge verhoudingen als goed worden ervaren, betekent dat niet dat de samenwerking probleemloos verloopt. Er zijn factoren aan te wijzen die het goed functioneren van het netwerk bemoeilijken. Een complicerende factor kan gevonden worden in de omgang met privacygevoelige informatie. Morele en juridische dilemma’s voor het delen van informatie over personen kan de samenwerking bemoeilijken. De gehele keten van hulpverleners lijkt met deze dilemma’s te kampen.
Op het moment dat een persoon vanuit een voorziening zelfstandig in de wijk komt te wonen, is er bij de hulpverlenende instanties in de wijk vaak niets over deze persoon bekend. De cliënt bepaalt zelf welke informatie er met instanties gedeeld mag worden: Dat laten we heel erg afhangen van wat de cliënt zelf wil. (...) ‘Wil je dat de hulpverlening in de buurt geïnformeerd wordt? Wil je dat de politie in de buurt geïnformeerd wordt?’ ( ...) De klant is de baas; daarover je mag natuurlijk niet zomaar iets zeggen tegen deze of gene (GGD). Alleen de informatie waar de cliënt zelf toestemming voor heeft gegeven, wordt met de instanties gedeeld. Naast het feit dat persoonlijke informatie over een persoon niet zomaar gedeeld mag worden, wordt het ook belangrijk gevonden dat iemand met een schone lei kan beginnen en heerst er angst voor stigmatisering: Als je tegen buren gaat zeggen: ‘Er komt een psychiatrische gestoord iemand naast je wonen’, dan geef je ze daar al een stigma op; dan wakker je mogelijk vooroordelen aan (GGD). De respondent van de GGD geeft aan dat het voor een nieuwe start, zonder vooroordelen, belangrijk kan zijn dat informatie over het verleden van de cliënt onbekend blijft.
Het grootste deel van de respondenten geeft aan dat ze de cliënt vragen of ze informatie met andere instanties mogen delen. Ze leggen uit aan de cliënt wat de voordelen zijn van het delen van informatie: We vragen altijd wel: ‘Wil je dat we het tegen die en die zeggen? Dat ze een keertje langskomen?’ Maar veel mensen willen dat niet (SPV 2). Hoewel de meeste respondenten het toestaan van delen van informatie stimuleren, gaan cliënten niet altijd akkoord. De respondent van het Meldpunt heeft de ervaring dat mensen met een psychische stoornis erop gebrand zijn om als normaal gezien en behandeld te worden: Meestal willen mensen dat niet [delen van informatie, SF] en dat kan ik me ook wel voorstellen. Want dan zijn ze echt afwijkend en mensen willen niet afwijkend zijn. Mensen, zeker mensen die afwijken, vinden het vaak heel belangrijk om hetzelfde te zijn als de rest van de wereld (Meldpunt).
Wanneer een cliënt geen toestemming geeft voor het delen van informatie over zijn verleden, is alleen de desbetreffende woningbouwcorporatie op de hoogte van zijn achtergrond. Aangezien de woningbouwcorporaties verplicht zijn om woonruimte beschikbaar te stellen om de extramuralisatie te verwezenlijken, zijn zij er wel van op de hoogte dat iemand vanuit een instelling komt. De
55 woningbouwcorporatie weet dan alleen uit welke instelling iemand afkomstig is, maar kent niet de specifieke geschiedenis of problematiek van deze persoon. Hoewel het door de respondenten soms als lastig wordt ervaren dat ze geen of weinig gegevens over iemand hebben, is er wel begrip voor. De privacy van iemand wordt als belangrijk ervaren en gerespecteerd.
Wanneer iemand geen toestemming geeft voor het delen van persoonlijke informatie, mogen de instanties enkel bepaalde informatie delen. In een convenant is vastgelegd welke informatie er wel en niet gedeeld mag worden. Wanneer er bij een van de actoren binnen het netwerk een melding omtrent zorg of overlast binnenkomt, deelt deze actor de informatie over de melding met de andere actoren. Vervolgens wordt geïnventariseerd wat er reeds bekend is over deze persoon. Wederom wordt niet alle informatie gedeeld. De GGD zal bijvoorbeeld aangeven of de desbetreffende persoon al bij hen bekend is, maar zal geen verder informatie vrijgeven. De politie deelt op haar beurt wel gegevens over arrestaties en meldingen met het Meldpunt, maar het meldpunt heeft geen inzicht in veroordelingen of andere stukken van het OM: Nu wordt er geen info gedeeld met buren als daar geen uitdrukkelijke toestemming voor is, natuurlijk. Je moet heel zorgvuldig omgaan met privacy. En als zorgpartners heb je een convenant, dus mag je informatie met elkaar delen, maar dat mag natuurlijk niet met mensen die niet binnen het convenant vallen; daar mag je niks mee delen. Het convenant is uitgebreid, maar er zijn gewoon dingen die je niet kunt zeggen. (Wijkagent).
In dit convenant zijn tevens afspraken vastgelegd die het wel mogelijk maken om in sommige gevallen gegevens met andere instanties uit te wisselen, ook wanneer de persoon in kwestie daarvoor geen toestemming gegeven heeft. Er mogen alleen gegevens uitgewisseld worden wanneer er voor de noodzaak daarvan evident bewijs bestaat (GGD Nederland, GGZ Nederland & KNMG. 2005: 3). Binnen de regels van het convenant mag dus bepaalde informatie worden uitgewisseld.
7.3 Conflicterende gezichtspunten
De onderlinge samenwerking tussen de actoren kan ook gehinderd worden wanneer ze een verschillende visie op de casus hebben. Hoewel de actoren uit het netwerk er gezamenlijk voor moeten zorgen dat de extramuralisatie voor zowel de persoon als de wijk prettig verloopt, komt het geregeld voor dat ze een casus verschillend beoordelen: Nou, je kan jezelf voorstellen dat als je de verhuurder bent van iemand met zware psychiatrische klachten, dat jouw voornaamste belang is om zo iemand uit te zetten. En dat is dan een ander belang dan dat wij hebben, dus dat kan elkaar dan bijten. Want wij willen toch eerst kijken wat we kunnen doen om te voorkomen dat iemand ontruimd wordt (Meldpunt).
Het Meldpunt Zorg en Overlast deelt bewust niet altijd alle beschikbare informatie met de woningbouwcorporatie omdat ze het vermoeden hebben dat de woningbouwcorporatie niet het welzijn van de persoon als voornaamste prioriteit heeft. Het vermoeden van het meldpunt dat de woningbouw
56 andere prioriteiten heeft lijkt inderdaad gegrond: Ik ben er voor onze huurders, en het collectief gaat altijd boven het individu. Hoe zielig het individu ook mag zijn, dat [het collectief, SF] is mijn verantwoordelijkheid (Eigen Haard 1). De respondent van de woningbouwcorporatie geeft inderdaad aan dat niet het individu haar prioriteit heeft, maar de collectieve belangen van alle huurders. Naast dat het meldpunt aangeeft soms andere belangen te hebben dan de woningbouw, geeft de woningbouw ook aan niet altijd op één lijn met de behandelaars te zitten:
Soms tref je woonbegeleiders die heel erg met hun cliënt meeleven, en die alleen maar van: ‘Ja maar, weet je...’ Die vinden dat de woonomgeving zich maar moet aanpassen aan hun cliënt, want die is nou eenmaal zo, of die doet het nu eenmaal op die manier, en dan moet de rest [daar] maar rekening mee houden (Eigen Haard1).
De POH-GGZ geeft aan dat andere instanties naar zijn idee te snel vinden dat iemand opgenomen moet worden: Er heerst nog wel een utopie bij (...) het systeem rondom die mensen van: ‘Dit kan thuis niet meer. Dat moet de kliniek maar oplossen.’ Datgene wat ze dan willen, dat kunnen wij of andere ambulante teams ook allang bieden – zelfs nog intensiever soms (POH GGZ). Het komt voor dat actoren uit het netwerk een conflicterend gezichtspunt hebben op wat wel en niet acceptabel is in de thuissituatie en op wat er moet gebeuren. Dit conflict blijkt ook herkend te worden door de respondent van de GGD. Wanneer de GGD een opname niet noodzakelijk acht, maar de woningbouw de situatie niet acceptabel vindt, kan een uithuiszettingsprocedure dreigen: Het komt wel eens voor dat andere hulpverleners vinden dat iemand moet worden opgenomen maar dat wij niet zien dat de overlast voortkomt uit een psychiatrische stoornis. Dus er zit wel een verschil tussen wat een behandelaar vindt wat overlast is en wat wij vinden. (...) Dus dan gaan we niet opvangen en dan is het zaak van de woningbouw om een uithuiszetting te regelen (GGD).
Het lijkt erop dat de actoren soms verschil van mening hebben over een casus. Mogelijkerwijs ontstaan deze verschillen ook doordat de instanties een eigen taakomschrijving hebben. De verplichtingen van de woningbouwcorporatie is bijvoorbeeld het handhaven van de leefbaarheid voor al haar huurders, terwijl de ambulante SPV’ers het belang van de cliënt voorop hebben staan. In gecompliceerde gevallen waarbij overlast niet ophoudt lijken deze individuele doelstelling van de actoren meer naar de oppervlakte te komen. Een uithuiszetting, (gedwongen) opname, leefregels of andere beperkende maatregelen zijn niet altijd in het belang van de cliënt, maar worden noodzakelijk geacht om de leefbaarheid voor omwonenden te waarborgen. In een dergelijke situatie zouden actoren met een ander primair belang in conflict kunnen komen.
7.4 Omgang buurtbewoners
Het contact tussen het professionele netwerk en buurtbewoners lijkt niet altijd even soepel te verlopen. De respondenten geven aan dat omwonenden informatie over hun buur willen ontvangen wanneer er
57 sprake is van overlast. De respondenten lijken het soms lastig te vinden dat ze die informatie niet mogen verstrekken. Professionals mogen immers geen informatie aan derden verschaffen wanneer de cliënt hier geen toestemming voor heeft gegeven. Meerdere respondenten hebben de ervaring dat buurtbewoners geïrriteerd raakten wanneer hun geen informatie verstrekt werd. De informatieverstrekking naar omwonenden wordt, nog sterker dan binnen het professionele netwerk, gekenmerkt door het niet delen van informatie. Uit privacy-overwegingen wordt er geen informatie met buurtbewoners gedeeld. Juist op het moment dat er zorgen of overlastmeldingen vanuit omwonenden komen wordt dit door de respondenten als problematisch beschouwd. Op het moment dat iemand voor overlast zorgt lijken de omwonenden informatie over deze persoon te willen hebben. Eigen Haard, het Meldpunt en de politie