Protocol jaarcontrole diabetes mellitus
Achtergrondinformatie
Om zinvol en efficiënt handelen tijdens de controles in de stabiele fase te bevorderen en alle
aspecten van goede zorg aan de orde te laten komen, is het nodig om systematisch te werken en een vaste structuur aan de contacten te geven. Daarvoor volgt u bij ieder contact in de behandelfase een vast stappenplan:
a) Voorbereiding van contact b) Bepalen inhoud van contact c) Metingen
d) Medicamenteuze behandeling e) Bevorderen gezonde leefstijl f) Psychosociale begeleiding g) Voorlichting en instructie h) Evalueren en vervolgafspraken Gebruik
Ter ondersteuning van een jaarcontrole door de huisarts en/of praktijkondersteuner bij een stabiel ingestelde patiënt met diabetes mellitus. In de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 wordt aanbevolen dat de huisarts de patiënt eenmaal per jaar zelf ziet. Dit kan de jaarcontrole zijn of een andere controle. De huisarts evalueert in ieder geval zelf de individuele streefwaarden en heeft aandacht voor complicaties en comorbiditeit.
Bij een nog niet stabiel ingestelde patiënt wordt het ‘protocol instellen diabetes mellitus’ gevolgd.
Activiteitentabel
Verantwoordelijkheden: B= beslissen U= uitvoeren O= ontvangen / = en / of
Activiteiten
(incl. benodigdheden, voorbereiding, checklist, werkwijze, complicaties)
Verantwoordelijkheden
functie(-groep)
1. Bereid het contact voor. U: praktijkassistente /
praktijkondersteuner 2. Bepaal samen met de patiënt de inhoud van het contact.
Ga na welke aandachtspunten de patiënt heeft en leg deze naast uw eigen aandachtspunten.
U: praktijkassistente / praktijkondersteuner
© Nederlands Huisartsen Genootschap, oktober 2018, versie 2.2
Dit document wordt u ter beschikking gesteld via de website van het Nederlands Huisartsen Genootschap, www.nhg.org of via uw pagina met NHG e-Producten (digitale leer- en werkomgeving). Het document mag worden aangepast voor eigen gebruik onder de voorwaarden vermeld op de website. Het NHG aanvaardt geen aansprakelijkheid voor eventuele onjuistheden.
pagina 1 van 5
3. Inventariseer klachten en ervaren problemen
Informeer naar:
o Welbevinden
o Hongergevoel, zweten, bleekheid of onrust. Deze verschijnselen kunnen passen bij hypoglykemie.
o Dorst, vaginale jeuk, slecht genezende wondjes of moeheid. Deze klachten kunnen passen bij hyperglykemie.
o Leefstijl: roken, alcoholgebruik, lichaamsbeweging.
o Vragen ten aanzien van voeding en medicatie.
o Seksuele problemen (erectieproblemen, libidoverlies, verminderde lubricatie).
o Aanwijzingen voor het bestaan van een depressie of cognitieve problemen.
o Visusproblemen.
o Angina pectoris, tekenen van hartfalen, claudicatio intermittens.
o Sensibiliteitsverlies, pijn of tintelingen in de benen en eventuele tekenen van autonome neuropathie, zoals maagontledigingsproblemen of diarree.
Vraag bij insulinegebruik naar:
o Aanpassingen van het voorgeschreven insulineregime.
o Omgang met het dagschema en de voedingstijden.
o Gebruik van de insulinepen.
U: praktijkassistente / praktijkondersteuner
4. Verricht de metingen en doe onderzoek
a. Bepaal het gewicht conform het protocol ‘Meting BMI en middelomtrek’.
b. Bepaal de nuchtere bloedglucose (tenzij deze recent – in de laatste week - bepaald is) conform het protocol
‘Meting bloedglucose’.
Volg bij twijfel aan de metingen het protocol ‘Twijfel gevonden bloedglucosewaarden’.
c. Meet de bloeddruk volgens het protocol ‘Meten bloeddruk’.
d. Voer een voetonderzoek uit. Gebruik hierbij het protocol ‘Voetonderzoek bij diabetes’.
e. Controleer de HbA1c-waarde.
f. Controleer de eGFR
g. Controleer de kalium-waarde bij patiënten die diureticum, ACE-remmer of ARB gebruiken h. Controleer het lipidenspectrum
i. Controleer de albumine-creatinineratio in de urine j. Controleer of fundusfotografie heeft plaatsgevonden
binnen de vastgestelde termijn dan wel of patiënt onder controle is van de oogarts.
k. Vraag naar zesmaandelijkse controles bij de tandarts en inspecteer bij ontbreken tandheelkundige
controles de mond op tekenen van parodontitis
U: praktijkassistente / praktijkondersteuner
5. Controleer medicamenteuze behandeling
Wanneer insuline gebruikt wordt met een 2 tot 4 maal daags schema:
o Beoordeel 4-punts dagcurve en HbA1c iedere 3-6 maanden
U: praktijkassistente / praktijkondersteuner
6. Controleer bij insulinegebruik
o Spuitplaatsen op buikwand, bil of bovenbeen op infiltraten
Bij onverwachte uitkomsten van de dagcurve of HbA1c: o De bloedsuikermeter
o De injectietechniek
o De techniek voor zelfcontrole.
U: huisarts / praktijkondersteuner
7. Evalueer de uitslagen en metingen
o Bespreek met de patiënt de gevonden waarden.
o Bespreek het beloop van afgelopen jaar en het belang van een griepvaccinatie.
U: huisarts / praktijkondersteuner
© Nederlands Huisartsen Genootschap, oktober 2018, versie 2.2
Dit document wordt u ter beschikking gesteld via de website van het Nederlands Huisartsen Genootschap, www.nhg.org of via uw pagina met NHG e-Producten (digitale leer- en werkomgeving). Het document mag worden aangepast voor eigen gebruik onder de voorwaarden vermeld op de website. Het NHG aanvaardt geen aansprakelijkheid voor eventuele onjuistheden.
pagina 3 van 5
8. Beoordelen en evt. bijstellen streefdoelen o Beoordeel de streefdoelen.
o Stel deze eventueel bij aan de hand van nieuwe inzichten van patiënt of zorgverleners.
o Formuleer eventueel nieuwe streefdoelen.
o Koppel veranderingen terug naar de huisarts.
U: huisarts / praktijkondersteuner
9. Bijstellen behandeling
o Stel zo nodig de behandeling bij.
o Bespreek eventuele verwijzingen
U: huisarts / praktijkondersteuner
10. Geef voorlichting, leefstijlinstructies en psychosociale begeleiding
o Beantwoord vragen uit de anamnese.
o Ga in op klachten uit de anamnese.
o Verwijs naar voorlichtingsteksten op Thuisarts.nl. Geef eventueel instructie- en voorlichtingsmateriaal mee.
U: huisarts / praktijkondersteuner
11. Overleg met huisarts
Zo mogelijk dezelfde dag, uiterlijk binnen 2 dagen:
o Als u een wijziging van de medicamenteuze behandeling voorstelt.
o Bij intolerantie voor de voorgeschreven geneesmiddelen.
o Bij verdenking op cardiovasculaire complicaties, autonome neuropathie of neuropathische pijnklachten
o Bij visusproblemen verwijst u naar de huisarts.
o Bij klachten wijzend op hyperglykemie bij een laag HbA1c.
o Bij een gewichtsstijging of –daling van meer dan 3 kg in 3 maanden.
o Bij een verhoogde bloedglucosewaarde bij maximaal ingestelde orale medicatie.
o Bij ernstig verhoogde albuminurie.
o Bij patiënten met chronische nierschade die op basis van de laatste laboratoriumuitslagen in een hogere
risicocategorie terecht zijn gekomen.
o Bij progressie van chronische nierschade (een bevestigde daling van de eGFR van 25% ten opzichte van de eerste meting in de afgelopen vijf jaar, in combinatie met een verslechtering in stadium van nierschade, of
daling van de eGFR van ten minste 5 ml/min/1,73 m2/jaar, vastgesteld met ten minste drie metingen in één jaar) o Bij kalium > 5 mmol/l of < 3,5 mmol/l
o Bij een voetulcus. Alleen niet plantair gelegen oppervlakkige niet geïnfecteerde ulcera kunnen een week vervolgd worden. Bij onvoldoende verbetering worden ook deze naar de huisarts verwezen.
U: praktijkondersteuner
12. Werk het dossier bij en maak een nieuwe afspraak o Werk alle bevindingen, streefdoelen en afspraken bij.
o Vraag de patiënt in de week voor de volgende controle het consult voor te bereiden.
o Vraag de patiënt eventueel eigen spuitmaterialen mee te nemen.
U: huisarts / praktijkondersteuner
13. Geef instructie voor bloed- en urineonderzoek
o Vraag de patiënt nuchter te komen i.v.m. de bepaling van de nuchtere bloedglucosewaarde.
o Laat uiterlijk een week tevoren bloed afnemen of urineonderzoek doen wanneer bij de volgende controle laboratoriumonderzoek geïndiceerd is.
U: praktijkassistente / praktijkondersteuner
© Nederlands Huisartsen Genootschap, oktober 2018, versie 2.2
Dit document wordt u ter beschikking gesteld via de website van het Nederlands Huisartsen Genootschap, www.nhg.org of via uw pagina met NHG e-Producten (digitale leer- en werkomgeving). Het document mag worden aangepast voor eigen gebruik onder de voorwaarden vermeld op de website. Het NHG aanvaardt geen aansprakelijkheid voor eventuele onjuistheden.
pagina 5 van 5
