De as huisartsen - wijkverpleegkundigen

(1)

|  Samenhangende zorg in de eerste lijn

Samenhangende zorg in de eerste lijn

De as huisartsen - wijkverpleegkundigen

Handreiking

(2)

|  Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen  |

Goede samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen is voor de patiënt een noodzaak. De beroepsgroepen willen elke hindernis wegnemen en zorgen voor optimale zorg thuis. De noodzaak om efficiënter te werken en de marktwerking lijken hiervoor bedreigingen, maar bieden ook kansen voor optimale en kosteneffectieve zorg.

De behoefte van beide zorgverleners aan goede afstemming en de wens samen zorg te dragen voor kwalitatief goede zorg thuis is onverminderd. Dit blijkt ook uit de goede voorbeelden die in deze handreiking zijn terug te vinden.

Dit boekje bevat praktische informatie voor huisartsen en wijkverpleegkundigen om de onderlinge samenwerking te verbeteren. De leeswijzer op pagina 8 wijst u de weg naar de informatie die bij uw werkomgeving past met daarbij gerichte suggesties.

V&VN, NHG en LHV hopen dat deze handreiking een positieve bijdrage levert aan de verbetering van de samenwerking in en kwaliteit van de eerstelijnszorg. Dit in het belang van de patiënt.

mw. dr. M.J. Kaljouw dr. S.R.A. van Eijck A.E. Timmermans, huisarts Voorzitter V&VN Voorzitter LHV medisch directeur/

bestuursvoorzitter NHG

| Voorwoord

Auteur

dr. A.H.J van de Rijdt - van de Ven

in opdracht van V&VN

LHV NHG

Van de rijdt adviesbureau voor de gezondheidszorg

Luxemburglaan 43 5625 NB Eindhoven T 040 - 2415910 F 040 - 2425201 e-mail vdrijdt@iae.nl

(3)

Deze handreiking is gebaseerd op bestaande literatuur, recente onderzoeksrapporten en interviews met huisartsen, wijkverpleegkundigen en andere thuiszorgmedewerkers.

We danken voor hun inbreng en meedenken:

Wijkverpleegkundigen en andere thuiszorgmedewerkers F. van Lamoen

J. Kolk

A. Meijer - Schenk M. Sprei

G van der Vegte L Verbossen F. van der Wal

Huisartsen R. Bakker L.J. de Jong J. de Kroon H. Veentjer

Onderzoekers Hogeschool Leiden F. de Graaf

H. Rosendal

Bureau Obelon J. Goudswaard H. Pontier A. Standaart

| Verantwoording en dank aan….

(4)

De as huisartsen - wijkverpleegkundigen  |

Introductie 6

. Het belang van de as huisartsen - wijkverpleegkundigen 6

. Gebruik van de handreiking 7

Verpleegkundigen in de eerste lijn 9

. De wijkverpleegkundige 9

. De praktijkverpleegkundige 9

. Andere eerstelijnsverpleegkundigen 0

.4 Terminologie

De bouwstenen

. De voorbeelden

. Ordening van de samenwerkingsvarianten 4

. Zorgprogramma’s en zorgketens 4

4 De winst van samenwerken 6

4. Wat is de winst? 6

4. Bij welke patiënten? 7

Het fundament

. Elkaar kunnen vinden

. Bereidheid tot samenwerken 6

. Elkaars deskundigheid en werkwijzen kennen 8

.4 Het ‘klikt’ 9

6 De opbouw: samenwerkingsvarianten 0

6. Een eerste keuze: wijkgebonden of praktijkgerichte thuiszorgteams

6. De beperking van deze varianten 0

6. De vijf basisvarianten

6.4 Aanvullende samenwerkingsvormen 8

7 De invulling: communicatie en coördinatie 4

7. Telefonisch overleg 4

7. Het hometeam 4

7. Functioneel overleg 44

7.4 Uitwisseling van patiëntgegevens 4

7. Een zorgplan 46

7.6 Het aanwijzen van een zorgcoördinator 47

7.7 Werkafspraken 47

8 Hulpmiddelen bij het organiseren van samenwerking 48

8. LESA’s 48

8. Gezamenlijke nascholing 0

8. Formalisering van de samenwerking

9 Externe voorwaarden

9. Elektronisch communicatie en signalering

9. Vereenvoudiging van de indicering voor de eerste lijn

9. Oplossingen voor het toenemend aantal thuiszorgaanbieders

9.4 Het zorgaanbod blijft op peil

9. Ondersteuning en facilitering

9.6 Financiering 4

0 De samenwerking op hoofdlijnen 6

Bijlagen 6

Literatuur: gebruikte bronnen en aanbevolen literatuur 6

Opdracht en samenstelling projectgroep 64

Informatie over de thuiszorg en over de AWBZ, AIV EN WMO 66

4 Informatie over huisartsenzorg en financiering 68

Gebruikte terminologoe en afkortingen 70

6 Websites en adressen 7

| 4 Samenhangende zorg in de eerste lijn

| Inhoudsopgave

(5)

| 6 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen 7 |

| Introductie

. Het belang van de as huisartsen - wijkverpleegkundigen

Een patiënt komt uit het ziekenhuis thuis met een vergevorderd stadium van kanker.

Er is op dat moment nog geen thuiszorg nodig. Dat kan snel veranderen, er zal dan behoefte zijn aan terminale zorg. Op verzoek van de huisarts gaat de wijkverpleegkundige kennismaken met de patiënt. Ze bespreekt met de patiënt en diens partner hun wensen en angsten en ze geeft uitleg over de zorg die kan worden geboden. Er wordt al een aantal afspraken gemaakt voor als de situatie verergert. Het echtpaar waardeert dit zeer.

Ze voelen zich beter voorbereid en de wetenschap dat huisarts en wijkverpleegkundige samenwerken geeft hen vertrouwen¹.

Wijkverpleegkundige A heeft met enkele huisartsen in haar werkgebied een goede samenwerking, anderen kent ze nauwelijks. Ze gaat daardoor ook anders met die huisartsen om. “Als ik de huisarts persoonlijk ken, geef ik veel meer door en stel ik ook gemakkelijker vragen. Bijvoorbeeld als ik denk dat er sprake is van een delier of als ik zie dat een patiënt veel pijn heeft. Als ik de huisarts niet ken, ben ik daar veel terug- houdender in omdat ik niet weet of die dat wel op prijs stelt”.

Het eerste voorbeeld illustreert de winst van nauwe samenwerking tussen huisarts en wijkverpleegkundige. Het tweede voorbeeld tekent de ‘gemiste kansen’.

Nauwe samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen is niet meer vanzelfsprekend, terwijl het belang van die samenwerking juist toeneemt. Zorgvragen en zorgzwaarte nemen toe in de eerste lijn. Dat hangt samen met demografische en maatschappelijke ontwikkelingen:

•

de toename van het aantal ouderen en daarmee van het aantal chronisch zieken

•

zoveel mogelijk zorg in de eerste lijn, waarbij de tweede lijn alleen doet wat in de eerste lijn (nog) niet kan

•

ouderen en andere zorgafhankelijke groepen blijven vaker / langer thuis wonen

•

meer mensen willen thuis sterven

•

verkorting van de ligduur in het ziekenhuis

Vooral huisartsen en thuiszorg krijgen met taakverzwaring te maken². Dat maakt versterking van de as huisartsenzorg - wijkverpleging urgent.

Een kernprobleem is dat er weinig direct contact is tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen.

De voorheen ‘vanzelfsprekende’ contacten zijn in de loop der jaren afgenomen, door een

combinatie van factoren in beide voorzieningen. Door de indicering van zorg via het CIZ, de nieuwe zorgverzekeringswet, de modernisering van de AWBZ en de inwerkingtreding van de WMO is er veel in beweging. Dat maakt het organiseren van samenwerking extra complex en stelt hoge eisen aan de flexibiliteit van die samenwerking.

Er is wederzijds geen duidelijk beeld meer van wat ieder doet waardoor zowel dubbelingen als leemtes kunnen ontstaan. De patiënt wordt daar de dupe van. Patiënten- en gebruikers- organisaties geven aan dat er juist meer samenhang moet zijn in de zorg in de eerste lijn³.

Deze handreiking wil door middel van praktijkvoorbeelden laten zien hoe versterking van de as huisartsen - wijkverpleging mogelijk is en wil beide beroepsgroepen inspireren om met die voorbeelden in de eigen situatie aan het werk te gaan. De handreiking is geen ‘blauwdruk’

en heeft ook niet de pretentie de ‘beste oplossing’ te laten zien. Het zijn praktijkervaringen waar de betrokken verpleegkundigen, thuiszorgorganisaties en huisartsen tevreden over zijn en waarvan zij verwachten dat die ook ‘toekomstbestendig’ zijn.

. Gebruik van de handreiking

De handleiding is een praktisch hulpmiddel. Deze is op de eerste plaats bestemd voor huisartsen en verpleegkundigen die binnen hun eigen situatie de onderlinge contacten willen intensiveren.

We houden het daarom vooral ‘praktisch’. Discussies over positiebepalingen, toekomst- strategieën en grootschalige veranderingen laten we rusten, hoewel we het belang daarvan niet onderschatten.

Beleidsmakers, managers en ondersteuners van de eerste lijn hopen we met deze praktijkvoorbeelden te inspireren bij het verder vormgeven van een stevige eerste lijn. Er zijn veel samenwerkingsinitiatieven in de eerste lijn, maar er stranden er ook veel. Dit is zeker voor een deel te wijten aan onvoldoende ondersteuning en facilitering. We willen met deze handreiking mede bereiken dat er meer steun komt voor dit soort samenwerkingsverbanden.

De handreiking kan op maat worden gebruikt. Via het schema op de volgende pagina kan de gebruiker snel vinden welke hoofdstukken en paragrafen een antwoord geven op diens vragen en situatie.

U kunt eerst naar de hoofdlijnen kijken (hfd. 10) en vervolgens teruggaan naar de onderwerpen waarover u meer wilt weten. U kunt ook aan de hand van uw vragen direct naar de voor u meest relevante teksten gaan.

1 Dit huisbezoek is AIV-verpleging (Advies, Instructie en Voorlichting).

2 De Bakker, DH e.a.. 2005. Op één lijn. Toekomstverkenningen eerstelijnszorg 2020. Bilthoven, NIVEL/RIWM. ³ NPCF, nov. 2006. Eerstelijnszorg voorop! Op weg naar een geïntegreerde eerstelijnszorg vanuit patiëntenperspectief.

(6)

Binnen de eerste lijn is de verpleegkundige op verschillende plaatsen en in verschillende hoedanigheden werkzaam. In dit hoofdstuk geven we daar een overzicht van en we verduidelijken de afbakening tussen wijkverpleegkundigen, praktijkverpleegkundigen en andere eerstelijnsverpleegkundigen.

. De wijkverpleegkundige

Wijkverpleegkundigen leveren verpleegkundige zorg, meestal aan huis. De verpleegkundige zorg richt zich op vier categorieën van zorg:

•

preventie (met name secundaire preventie)

•

herstelzorg na een ziekte of na een ziekenhuisopname

•

zorg voor chronisch zieken

•

terminale zorg

Deze verpleegkundige zorg is onderdeel van de thuiszorg. Tot de thuiszorg behoort ook verzorging, begeleiding en huishoudelijke hulp. Thuiszorg wordt geleverd door thuiszorgorganisaties en in toenemende mate ook door verpleeg- en verzorgingshuizen. Wijkverpleegkundigen⁴ zijn in dienst van een thuiszorgorganisatie en hebben over het algemeen de regie over de totale verpleegkundige zorg. Zij voeren zelf de hoog complexe zorg uit, onderhouden, als eindverantwoordelijke, de contacten met andere zorgverleners en coachen de verzorgenden en niveau 4 verpleegkundigen in de uitvoering van de zorg. Verpleegkundige zorg thuis valt (in ieder geval voorlopig nog) onder de AWBZ zorg (eerste compartiment). Mogelijk dat er in de toekomst een

zelfstandige aanspraak komt op verpleegkundige zorg in de Zorgverzekeringswet.

De thuiszorgorganisatie levert naast verpleging en verzorging nog diverse andere functies.

In deze handreiking beperking we ons tot de samenhang tussen huisartsenzorg en advies, instructievoorlichting (AIV), verpleging, verzorging, begeleiding en huishoudelijke hulp. Andere functies van de thuiszorg, zoals jeugdgezondheidszorg en preventie blijven buiten beschouwing.

. De praktijkverpleegkundige

De praktijkverpleegkundige werkt binnen een huisartsenvoorziening.

De huisartsenvoorziening levert huisartsenzorg en deze wordt verleend door:

•

huisartsen

•

aan de huisartsenpraktijk verbonden praktijkverpleegkundigen⁵

•

eventuele andere verpleegkundigen binnen de huisartsenpraktijk (we komen daar in par. 2.3 op terug)

•

praktijkassistenten

| Verpleegkundigen in de eerste lijn

4 We verstaan onder wijkverpleegkundigen de verpleegkundigen van niveau 5 (HBO). Er zijn in de thuiszorg ook niveau 4 verpleegkundigen werkzaam (mbo-verpleegkundigen, zie bijlage 3)

5 In deze notitie wordt expliciet gesproken over de praktijkverpleegkundige in de functie van praktijkondersteuner. Deze functie kan ook worden ingevuld door praktijkassistenten die de hiervoor bedoelde bedrijfopleiding hebben gevolgd.

Uw vragen: lees dan …

Wat zijn de hoofdlijnen voor versterking van de as huisartsen -

wijkverpleegkundigen? hfd. 10

Wat is het belang van de as huisartsen – wijkverpleegkundigen?

- wat is de winst van een sterke as huisartsenzorg – thuiszorg? par. 4.1 - bij welke patiënten is samenwerking het meest lonend? par. 4.2

Wat is de basis voor samenwerking?

- welke interne factoren bevorderen de samenwerking? hfd. 5 - hoe schep je de interne condities voor samenwerking? hfd. 5

- wat zijn externe voorwaarden? hfd. 9

Hoe is bij ons de samenwerking geregeld en wat zijn de mogelijkheden en beperkingen daarvan?

- welke samenwerkingsvarianten zijn er en welk past in onze situatie? hfd. 6 - hoe maakt je het beste gebruik van de verschillende overleg-

en communicatiemogelijkheden? hfd. 7

- hoe regel je de afstemming van zorg voor individuele patiënten? hfd. 7 - welke hulpmiddelen zijn er om samenwerking op gang te

brengen of te versterken? hfd. 8

- wat zijn de mogelijkheden voor financiering en facilitering? hfd. 9

Hoe zit het precies met…..

- verpleegkundigen in de eerste lijn en de afbakening tussen een

praktijkverpleegkundige en verpleegkundigen in de thuiszorg? hfd. 2 - de functies en deskundigheidsniveaus in thuiszorg? bijlage 3

- de WMO, AWBZ en AIV-gelden? bijlage 3

- de organisatie en financiering van de huisartsenzorg? bijlage 4 - de LESA’s? Wat zijn het, welke zijn er en hoe gebruiken we die? par. 8.1 Hoe is deze handreiking tot stand gekomen en welke

bronnen zijn gebruikt? hfd. 3

(7)

| 0 Samenhangende zorg in de eerste lijn De as huisartsen - wijkverpleegkundigen  |

Praktijkverpleegkundigen voeren taken uit die door de huisarts zijn gedelegeerd. Het blijft

‘huisartsenzorg’ en de uitvoering vindt plaats onder regie van de huisarts. Praktijkverpleeg- kundigen bieden zorg nadat de diagnose door de huisarts is gesteld en de behandeling is gestart.

Zij houden zich bezig met geprotocolleerde medische zorg en worden specifiek ingezet in de zorg voor mensen met een chronische ziekte, zoals Astma COPD en diabetes. De praktijkverpleegkundige houdt spreekuur in de huisartsenpraktijk en bezoekt in beperkte mate de patiënt thuis.

Tussen de huisartsgeneeskundige zorg en de verpleegkundige zorg aan huis bestaat een zekere overlap. Bij de zorg aan chronisch zieken is geen scherpe grens te trekken tussen wat huisartsenzorg en wat verpleegkundige thuiszorg is. Dat vraagt om afspraken op maat, zoals ook uit deze handreiking zal blijken.

Praktijkverpleegkundigen kunnen in dienst zijn van een thuiszorgorganisatie. Dat laat onverlet dat zij functioneel vallen onder de huisartsenzorg. Zij worden gefinancierd vanuit de zorgverzekering (POH-gelden, tweede compartiment).

. Andere eerstelijnsverpleegkundigen

Binnen de huisartsenpraktijk kunnen naast de praktijkverpleegkundige ook andere verpleegkundigen werkzaam zijn. Steeds vaker is bijvoorbeeld een sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV) in de huisartsenvoorziening aanwezig als consulent voor de huisarts en schakel naar de

gespecialiseerde GGZ. De rol van de spv’er binnen de huisartsenpraktijk valt buiten de context van deze handreiking.

Een beperkt voorkomende functie is die van Nurse Practitioner (NP). Dit is een verpleegkundig specialist. NP’ers doen zelf diagnostiek en zetten een behandeling in voor een aantal omschreven gezondheidsklachten. Er is nog slechts een beperkt aantal NP’ers specifiek opgeleid voor zorg in de huisartsenpraktijk en er is discussie over de vraag hoe wenselijk deze functie, naast die van praktijkverpleegkundige, is.

Binnen thuiszorginstellingen hebben verpleegkundigen vaak een specialisatie (zoals de diabetesverpleegkundige, de longverpleegkundige, intraveneuze pijnbestrijding, thuisdialyse etc).

Zij zijn werkzaam in de eerste lijn en in de transmurale zorg (eerste en tweede lijn gezamenlijk).

De diabetesverpleegkundige kan bijvoorbeeld de praktijkverpleegkundige adviseren en zelf complexe zorg aan diabetespatiënten leveren.

De transferverpleegkundigen zijn een schakel tussen eerste en tweede lijn. Zij regelen bij ontslag uit het ziekenhuis de zorg aan huis.

.4 Terminologie

Er zijn verschillende benamingen in omloop voor al deze verschillende verpleegkundige functies.

We hebben daar keuzes in gemaakt.

De term ‘eerstelijnsverpleegkundigen’ gebruiken we als verzamelnaam voor alle verpleegkundigen die in de eerste lijn werkzaam zijn. In de huisartsenpraktijk is dat de praktijkverpleegkundige. Bij de thuiszorg is de wijkverpleegkundige werkzaam of de verpleegkundige in de wijk.

Deze twee groepen samen worden soms onder de noemer thuiszorgverpleegkundigen gebundeld, maar wij kiezen er voor om de term ‘(wijk)verpleegkundige’ te hanteren.

De verpleegkundigen die werkzaam zijn voor een speciale doelgroep (zoals de diabetesverpleegkundige, de longverpleegkundige, de reumaverpleegkundige etc) duiden we aan met de verzamelnaam ‘verpleegkundigen met een specialisatie’.

Wanneer verpleegkundigen de masteropleiding of de opleiding tot Nurse Practitioner heeft gevolgd mogen zij zich ‘verpleegkundig specialist’ noemen.

Verpleegkundigen die naast de patiëntenzorg ook organisatorisch coördinerende taken hebben worden aangeduid met ‘contact(wijk)verpleegkundige’ en ‘coördinerend (wijk)verpleegkundige’.

Onder een contactverpleegkundige verstaan we in deze handreiking een wijkverpleegkundige die, namens een of meer thuiszorgteams, overleg heeft met de huisartsen. Een coördinerend verpleegkundige onderhoudt eveneens die contacten met de huisartsen en heeft daarbij sturende bevoegdheden voor de invulling van de zorg voor de patiënten uit de betrokken huisartsenpraktijken.

Een volledig overzicht van de gebruikte terminologie staat in bijlage 5.

(8)

Deze handreiking is primair bedoeld voor de ‘gangbare praktijk’. Hoe regelen huisartsen en wijkverpleegkundigen de samenhang en afstemming in de dagelijkse zorg voor patiënten? De aandacht lijkt steeds meer uit te gaan naar zorgprogramma’s en zorgketens.

We stippen die ontwikkeling met de voor- en nadelen aan. De organisatie van ketens overstijgt de as huisartsen - wijkverpleegkundigen. Het vraagt een meer grootschalige organisatie en dat valt buiten de opzet van deze handreiking.

. De voorbeelden

Voor het samenstellen van deze handreiking hebben we gebruik gemaakt van bestaande onderzoeksrapporten en literatuur (zie literatuurlijst bijlage 1) en de bij auteur en projectgroep aanwezige kennis over samenwerking in de eerste lijn. Als aanvulling daarop zijn zes wijkverpleegkundigen en vier huisartsen telefonisch geïnterviewd. Deze zijn geselecteerd, omdat zij nieuwe vormen van samenwerking hebben ontwikkeld, zoals praktijkgericht werken voor het thuiszorgteam of het gaan werken met Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken (LESA).

Daarnaast zijn drie thuiszorgorganisaties benaderd van wie bekend is dat zij al lange tijd systematisch aandacht besteden aan de samenwerking met huisartsen⁶. We hebben hen de namen van twee wijkverpleegkundigen gevraagd voor een interview. Twee organisaties hebben aan dat verzoek voldaan, de derde organisatie zag daar vanaf omdat er te veel overlap was met andere projecten. De betreffende wijkverpleegkundigen hebben we telefonisch geïnterviewd.

Vervolgens zijn de door hen genoemde huisartsen bevraagd over hun ervaringen.

We geven een kort overzicht van de praktijkvoorbeelden.

Praktijkgericht werken in Maassluis

Alle huisartsen in Maassluis nemen deel in een HOED (drie in totaal). Sinds 2005 werken alle thuiszorgteams in Maassluis praktijkgebonden. Ze zijn verbonden aan één HOED (of een deel daarvan). In de grootste HOED werken twee thuiszorgteams.

De thuiszorgteams hebben hun eigen locatie en organisatie. De wijkverpleegkundigen bezoeken dagelijks op een vast tijdstip ‘hun HOED’. Zij coördineren alle thuiszorg voor de patiënten uit de HOED en doen zelf de wijkverpleegkundige taken voor die patiënten.

Deze vorm van samenwerken is onlangs geëvalueerd. We hebben dankbaar gebruik gemaakt van het vele materiaal uit deze evaluatie⁷. Daarvoor zijn huisartsen en wijkverpleegkundigen via een schriftelijke enquête en via interviews bevraagd naar hun ervaringen. Er heeft tevens onderzoek plaatsgevonden onder wijkverpleegkundigen uit een vergelijkbare gemeente die niet praktijkgericht werken. Omdat het evaluatierapport voldoende informatie opleverde hebben we hier zelf geen interviews meer gehouden.

Maassluis is een kleine gemeente (ca. 32 000 inwoners).

Implementatie LESA Dementie in een gezondheidscentrum

LESA staat voor Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken⁸. Het is een hulpmiddel voor het organiseren van samenwerking rond een bepaald onderwerp binnen de eigen regio.

We wilden graag weten welke samenwerkingsvormen het gebruik van de LESA oplevert.

We hebben daarvoor de pilot van de LESA Dementie in Lelystad gekozen.

Het gaat in Lelystad om een gezondheidscentrum met vrijgevestigde huisartsen. Het is een relatief groot centrum met zeven huisartsen en verschillende voorzieningen. Het thuiszorgteam is gehuisvest in het gezondheidscentrum. Lelystad kent een combinatie van praktijkgericht en wijkgericht werken. De thuiszorgteams zijn wijksgewijs georganiseerd. Per drie huisartsen is er één coördinerend verpleegkundige.

We hebben uit dat gezondheidscentrum een coördinerend verpleegkundige en een huisarts geïnterviewd. Beiden waren nauw betrokken bij de implementatie van de LESA.

Lelystad is een middelgrote gemeente (ca. 72 000 inwoners)

| De bouwstenen

6 We hebben gebruik gemaakt van de gegevens uit Actieprogramma versterking samenwerking thuiszorg 1e lijn.

Bureau Obelon, Stoom Zorg. aug. 2006 en in overleg met Bureau Obelon een selectie gemaakt.

7 De Graaff F, H. Rosendal. Praktijkgebonden thuiszorg: In Maassluis een succes! Hogeschool Leiden, 2007. ⁸ LESA’s worden opgesteld door het NHG en de betrokken beroepsgroep, zie ook hfd 8

(9)

Een tweede gezondheidscentrum

In dezelfde regio en vanuit dezelfde thuiszorgorganisatie hebben we een tweede gezondheidscentrum bij de inventarisatie betrokken. Het betreft een klein centrum van drie vrijgevestigde huisartsen. Het centrum bevindt zich in een van de (dorps)kernen van een kleine gemeente (ca. 40 000 inwoners). Door de ligging in een dorp overlappen de populatie van huisartsen en thuiszorg elkaar vrijwel volledig en komt samenwerking gemakkelijk tot stand. We hebben uit dit centrum één huisarts en één wijkverpleegkundige geïnterviewd.

Samenwerking tussen thuiszorg en solo of duo huisartsenpraktijken.

Van twee thuiszorgorganisaties kregen we elk twee voorbeelden van goed lopende samenwerking tussen de thuiszorgteams en huisartsen. Opvallend is dat dit allemaal samenwerkingsverbanden zijn in kleine gemeenten of dorpskernen (van 10 000 tot 30 000 inwoners). We hebben vier wijkverpleegkundigen uit deze kleine gemeenten geïnterviewd. Ze hadden steeds een intensieve samenwerking met één of twee huisartsenpraktijken. De wijze waarop werd samengewerkt liep uiteen. In twee situaties was er een goed draaiend hometeam, elders was sprake van een intensief persoonlijk contact. In een van deze voorbeelden (een solopraktijk) waren praktijkverpleegkundige en wijkverpleegkundige (voor AIV-taken) in één persoon verenigd.

Met de andere huisartsenpraktijken in dezelfde regio was het contact veel minder. Van de huisartsen waarmee intensief werd samengewerkt hebben we er twee geïnterviewd.

. Ordening van de samenwerkingsvarianten

Deze en reeds elders bekende voorbeelden vormen de basis voor de samenwerkingsvarianten die in hoofdstuk 6 worden gepresenteerd. Samenwerking kan, zo blijkt uit de voorbeelden, op verschillende wijzen naar tevredenheid worden georganiseerd.

De voorbeelden zijn goed verspreid over het land. We hebben echter geen voorbeelden uit grote steden. We denken dat dit geen bezwaar is voor de toepasbaarheid van de samenwerkingsvarianten in grote steden. Het zal daar door de schaalgrootte wat lastiger te organiseren zijn, maar de keuzes blijven gelijk.

. Zorgprogramma’s en zorgketens

In de literatuur over zorgvernieuwing en versterking van de eerste lijn wordt veel nadruk gelegd op zorgprogramma’s en ketenzorg. Vooral daarvan wordt kwaliteitswinst en efficiëntiewinst verwacht. Er is op dit gebied veel in ontwikkeling.

Toch zullen we in deze handreiking niet apart op deze ontwikkelingen ingaan. Voor het opzetten van zorgprogramma’s en ketens is een projectorganisatie nodig. Dat overstijgt de opzet van deze handleiding. Bovendien staat op dit moment voor wat die ketens betreft de as huisartsen- wijkverpleegkundigen wat in de marge.

Voor huisartsen ligt bij het organiseren van ketenzorg het zwaartepunt op de medische as.

Daarbij heeft de praktijkverpleegkundige een belangrijk aandeel. Andere belangrijke partners zijn een eerstelijns diagnostisch centrum (huisartsenlab) en het ziekenhuis.

Ook thuiszorgorganisaties zijn vaak actief betrokken bij het ontwikkelen van ketenzorg en zorgprogramma’s. Het zijn dan vooral de verpleegkundigen met een specialisatie die daar een rol in hebben. De afspraken worden gemaakt met ziekenhuizen, GGZ en regionale organisaties van huisartsen. De wijkverpleegkundige heeft in die programma’s geen of een beperkte rol en er ligt geen duidelijke lijn naar de thuiszorgteams ‘in de wijk’.

“Er loopt een CVA-project, als thuiszorgteam hebben we daar weinig mee te maken”

(contactwijkverpleegkundige).

“We werken als verpleegkundigen volgens de protocollen die met het ziekenhuis zijn afgesproken. De huisartsen hebben daar geen stem in gehad en dat leidt soms tot onduidelijkheden of zelfs fricties” (wijkverpleegkundige met een eigen specialisatie).

De as binnen de eerste lijn, en dan in het bijzonder tussen huisartsenzorg en wijkverpleging dreigt daarmee naar de marge te verdwijnen. Een risico daarbij is dat de zorg in de eerste lijn te veel ‘verkokerd’ raakt. Enkele huisartsen pleiten daarom heel nadrukkelijk voor het behoud van het generalistisch karakter van de eerste lijn. Een stevige as tussen huisartsenzorg en de thuiszorgteams ‘in de wijk’ zou daarom binnen zorgprogramma’s meer aandacht moeten krijgen.

Dat zal alleen lukken als die as zelf stevig is verankerd in de organisatie van de dagelijkse zorg.

Daarvoor biedt deze handreiking de instrumenten.

Voor wie aan de slag wil met het ontwikkelen van zorgprogramma’s en ketens verwijzen we naar regionale ondersteuningsorganisaties (zie bijlage 6, nuttige adressen).

(10)

Wie investeert in samenwerking vindt dat dit loont. Dat blijkt uit de literatuur en uit de interviews. In dit hoofdstuk geven we een overzicht van wat door ‘samenwerkers’

zelf als winst wordt ervaren. De centrale vragen voor dit hoofdstuk zijn:

•

wat is de ervaren winst?

•

bij welke patiënten is samenwerking het meest urgent en levert samenwerken het meeste op?

4. Wat is de winst?

Huisartsen en wijkverpleegkundigen die regelmatig onderling contact hebben noemen vele voordelen van die samenwerking. Het zijn weliswaar ‘hun ervaringen’ en de winst is niet altijd even hard te maken, maar de ervaren winst is evenwel zeer concreet benoembaar en deze is onder te verdelen naar:

Betere taakafstemming

•

de huisarts kan meer delegeren, met als voorbeelden huisbezoeken bij beginnende dementie of wondverzorging

•

een deel van de vragen die nu door de huisartsen worden beantwoord kunnen door de verpleegkundige worden overgenomen, vooral de vragen die te maken hebben met verpleging of verzorging

•

zorgcoördinatie wordt duidelijk geregeld en per patiënt afgesproken, er is geen ‘gedoe’

over taken en domeinen Uitbreiding van de zorg

•

toename van de palliatieve zorg

•

wondverzorging blijft meer in de eerste lijn, minder verwijzingen naar de dermatoloog

•

korte ligduur, weinig verkeerde bedproblematiek

•

toename van signaleringsbezoeken aan ouderen Beter geïnformeerd zijn

•

huisartsen hebben meer zicht op de zorgbehoeften van patiënten die thuiszorg krijgen

•

huisartsen nemen mede daardoor eerder contact op met de wijkverpleegkundige

•

verpleegkundigen zijn beter op de hoogte van de medische situatie en het beleid van de huisartsen

•

het beleid wordt vooraf afgesproken, de huisarts kan uitleggen wat hij of zij wil en waarom, dat is door de (coördinerend) wijkverpleegkundige vervolgens gemakkelijker uit te leggen aan degenen die de zorg uitvoeren

•

verpleegkundigen rapporteren regelmatig terug

•

contacten komen, van weerskanten, veel sneller tot stand en worden daardoor als effectiever ervaren (er is overleg in een vroeg stadium waardoor veel problemen worden voorkomen, als er dan toch problemen ontstaan ben je er snel bij).

•

huisartsen zijn beter op de hoogte van de mogelijkheden van de wijkverpleegkundigen, zoals bijvoorbeeld AIV.

Zorg samen delen

•

meer brainstormen over de aanpak

•

je hebt een check op je eigen ideeën

•

je staat er niet alleen voor

•

verschillen worden niet meer bij de patiënt uitgevochten, er is meer teamwork

•

er is extra inzet, dat is een rustig gevoel, vooral bij risicopatiënten

•

de verpleegkundigen nemen meer verantwoordelijkheid, als de zorg thuis vastloopt, gaan zij dat regelen, dat neemt de huisarts veel werk uit handen

Hogere werksatisfactie

Al deze effecten tezamen zorg voor meer werksatisfactie. Uit de evaluatie van praktijkgericht werken blijkt dat de werkdruk voor verpleegkundigen toeneemt. Ze nemen dat graag op de koop toe, omdat hun werk er gevarieerder door wordt en wat vooral belangrijk is, hun meer voldoening geeft.

Meer onderzoek naar de winst van samenwerking is wenselijk. In hoeverre is bijvoorbeeld de afname van verwijzingen naar de dermatoloog of een kortere ligduur bij intensieve samenwerking aan te tonen. Daar zijn nu alleen beperkte cijfers uit eigen registraties over.

4. Bij welke patiënten?

Samenwerking vindt plaats in gradaties. Van elkaar informeren tot afstemming in beleid.

Elkaar informeren geldt in principe voor iedere gezamenlijke patiënt. Afstemming van beleid is een intensievere vorm van samenwerken. Dit is alleen nodig voor een beperkte groep patiënten.

Die groep patiënten kenmerkt zich door:

•

risicopatiënten, kwetsbare ouderen, zorgmijders en mensen met een beperkte eigen regiefunctie

•

een combinatie van (veelal kortdurende) medische en verpleegkundige zorg (ziekenhuisnazorg, wondzorg)

•

een progressief verloop van de ziekte (kanker, dementie, neurologische aandoeningen)

•

snel veranderde situaties zoals bij terminale patiënten

•

langdurige ziekte waarbij naast periodieke medische controles ook zorg aan huis nodig is

•

beschikbaarheid en draagkracht van de mantelzorg bij al deze patiëntengroepen

•

acute zorg

| 4 De winst van samenwerken

(11)

Bij deze patiëntengroepen en zorgvragen is de meeste winst van samenwerken te verwachten.

Hoe groot die groep per huisartsenpraktijk is hangt samen met de opbouw van de praktijk.

Bij veel ouderen in de praktijk en bij veel patiënten met een lage sociaal-economische status zijn veel van dit type patiënten te verwachten.

Deze patiëntengroepen en zorgvragen lichten we nog wat nader toe.

Risicopatiënten, kwetsbare ouderen

De meeste risicovolle groepen zijn volgens de huisartsen en wijkverpleegkundigen die we interviewden:

•

ouderen die recent hun partner hebben verloren

•

(semi) zelfstandig wonende ouderen boven de 90 jaar, ze zijn vrijwel altijd alleen, hun gezondheid is redelijk goed, de zorgafhankelijkheid neemt toe en zij vragen niet snel om hulp of kennen de mogelijkheden niet

•

mensen zonder sociaal netwerk, dat zijn de alleenstaanden die zich isoleren, de problematiek is vaak al in een ver gevorderd stadium voor er contact komt

•

de ‘zorgmijders’, vooral huisartsen noemen dit de meest problematische groep. Dit zijn ook vaak de mensen die geen enkel contact hebben en willen hebben, waaronder alcoholisten, mensen met een depressie en psychiatrische patiënten. Zorg komt daar vaak veel te laat, als de zaak echt uit de hand loopt.

Deze groepen vragen een actief beleid. Risicopatiënten moeten tijdig worden opgemerkt en het verloop moet worden gevolgd. Bij goede samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen worden deze patiënten eerder gesignaleerd, omdat informatie wordt uitgewisseld (bijvoorbeeld informatie die bij de huisarts binnenkomt via de patiënt zelf of diens familie en signalen via huishoudelijke hulp of verzorging). Er wordt vroegtijdig een gezamenlijk plan gemaakt. De wijkverpleegkundige kan de situatie bij de patiënt zelf in kaart brengen en dit desgewenst met enige regelmaat herhalen (via AIV-huisbezoeken).

Naast het in kaart brengen van de situatie hebben deze bezoeken tevens tot doel informatie te geven over mogelijkheden in de zorg en ‘de zorg een gezicht te geven’. Dat laatste is volgens verschillende huisartsen en wijkverpleegkundigen wellicht de belangrijkste winst van deze huisbezoeken.

“Als de wijkverpleegkundige een paar maal aan huis komt, bouwt die vertrouwen op.

Dat maakt het een stuk gemakkelijker om als dat nodig is ook zorg in te zetten” (dit is meerdere keren verwoord door zowel huisartsen als verpleegkundigen).

Het op deze wijze opbouwen van vertrouwen is vooral belangrijk in de beginfase van dementie en bij de ‘zorgmijders’. Tegen de tijd dat er dan echt zorg nodig is, wordt die gemakkelijker geaccepteerd. Er heeft een geleidelijke gewenning plaatsgevonden.

Een combinatie van (kortdurende) medische en verpleegkundige zorg

Bij onder andere ziekenhuisnazorg, verpleegtechnische zorg en wondzorg hangen medische zorg en verpleging nauw samen. Dat geldt ook voor terminale zorg. Daar komen we apart op terug.

De overdracht van ziekenhuis naar zorg thuis blijkt meestal goed geregeld te zijn. Bij goede samenwerking met de wijkverpleegkundige heeft ook de huisarts hier voordeel van. Er vindt dan bijvoorbeeld vooraf overleg plaats over het tijdstip van thuiskomst. Zonder die informatie via de thuiszorg wordt de huisarts vaak pas geïnformeerd op het moment van ontslag.

De overdracht van medicatie bij ontslag uit het ziekenhuis is een risicofactor, zeker bij patiënten met multimorbiditeit (en behandeling door meerdere specialisten). De eerste verantwoordelijkheid voor het controleren van de medicatie bij ontslag ligt bij de huisarts en de apotheker.

Verpleegkundigen kunnen hier een aanvullende rol in hebben. Zo kan de transferverpleegkundige voor ontslag uit het ziekenhuis controleren of er een medicatielijst is en die doornemen met de patiënt. Bij thuiskomst neemt de wijkverpleegkundige die lijst nogmaals samen met de patiënt door. Als beide lijsten niet sporen kan de wijkverpleegkundige navraag doen in het ziekenhuis en daarmee problemen voorkomen of snel signaleren. De ene huisarts is er blij mee als verpleegkundigen dit doen, een ander vindt dit geen taak voor hen. Er moeten dus afspraken over worden gemaakt.

(12)

Er zijn ook afspraken nodig over de toepassing van voorbehouden handelingen bij thuiskomst uit het ziekenhuis. Welke arts is dan de hoofdbehandelaar en verantwoordelijk voor de toepassing van de voorbehouden handelingen? Soms heeft de specialist dit al bij ontslag geregeld, soms moet de wijkverpleegkundige daar alsnog achteraan. In zo’n situatie moet duidelijk zijn welke verantwoordelijkheid de huisarts heeft, zodat zaken snel kunnen worden geregeld.

De deskundigheid en mogelijkheden van de verpleging in de thuiszorg zijn de laatste jaren enorm toegenomen. Dat geldt voor de verpleegtechnische mogelijkheden (zoals het gebruik van morfinepompen en PEG-sonde) maar ook voor kennis over bijvoorbeeld wondverzorging en het gebruik van teledermatologie. Om die deskundigheid te benutten, moet de huisarts daar weet van hebben. In het project met praktijkgebonden werken in Maassluis was het bijvoorbeeld verrassend voor huisartsen om te ervaren hoe deskundig de wijkverpleegkundigen zijn bij wondverzorging. Een groot deel van die zorg kon aan hen worden overgelaten.

Wanneer wijkverpleegkundigen en huisartsen nauw samenwerken blijkt dat een voordeel bij de overdracht van ziekenhuis naar thuis. De transferverpleegkundigen hebben een directere lijn (de wijkverpleegkundige voor de betreffende huisartsenpraktijk) en kunnen met één melding volstaan. Het wekt vertrouwen bij de patiënt als deze hoort dat huisarts en thuiszorg nauw samenwerken. Dat zijn althans de ervaringen in Maassluis, waar de thuiszorgteams sinds enige tijd praktijkgericht werken.

Progressief verloop van de ziekte

Bij een ziekte die progressief verloopt, worden extra eisen gesteld aan de samenwerking en biedt goede samenwerking ook extra voordelen. De zorgvraag bij deze patiënten verandert en wordt steeds intensiever. Die veranderingen moeten worden voorzien en hier dient op te worden geanticipeerd.

Patiënten met kanker

Bij deze groep patiënten ligt de winst van samenwerking vooral bij tijdige informatie-uitwisseling.

Huisartsen geven aan dat de wijkverpleegkundigen en verzorgende voor hen een extra bron van informatie vormen over patiënten die nog in behandeling zijn in de tweede lijn.

“We weten als huisarts vaak niet wanneer een chemokuur gaat plaatsvinden. Als de thuiszorg al aan huis komt, weet die dat wel. Ik vind het belangrijk dat als huisarts ook te weten, omdat patiënten in die periode extra kwetsbaar zijn. Omdat de thuiszorg bij ons in het gebouw zit, krijg ik die informatie nu via hen door” (huisarts uit een gezondheidscentrum).

Deze huisarts signaleert tevens dat ze deze informatie mist als de zorg thuis niet door de ‘vaste’

thuiszorgorganisatie wordt geleverd. Ook voor de thuiszorg is de informatie van de huisarts belangrijk.

“De huisarts informeert ons over het te verwachten beloop. Daar kunnen wij met onze zorg dan op inspringen. We worden niet overvallen als er meer zorg moet komen, het is al min of meer ingepland” (wijkverpleegkundige uit hetzelfde gezondheidscentrum).

Dementie

Dementie kent in ieder stadium specifieke problemen. Bij beginnende dementie gaat het om het tijdig oppikken van signalen en te bepalen wat een goed tijdstip is voor nadere diagnostiek.

Wanneer de diagnose is gesteld, kan het accepteren van passende zorg op veel weerstand stuiten.

Bij de al verder gevorderde dementie wordt de ondersteuning van de eventuele partner of andere mantelzorger steeds meer van belang.

Door samenwerkingsafspraken (wie doet wat) en regelmatige uitwisseling van informatie ondersteunen huisarts en wijkverpleegkundigen elkaar bij de zorg voor deze patiëntengroep.

Veel van het samenwerkingsoverleg blijkt te gaan over de mensen met een beginnende dementie. Het bundelen van informatie en het maken van afspraken over wie wat doet biedt in deze fase duidelijk meerwaarde.

Het maken van werkafspraken tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen kan op gestructureerde wijze worden aangepakt door gebruik te maken van de LESA Dementie. Zie daarvoor hoofdstuk 8.

Overige patiëntengroepen

Het belang van tijdig signaleren en anticiperen geldt ook voor mensen met neurologische aandoeningen (MS, ALS). Het gaat per huisartsenpraktijk meestal om kleine aantallen.

De thuiszorg voor deze patiënten wordt vaak geleverd door verpleegkundigen met een specialisatie. De informatie-uitwisseling tussen huisartsenzorg en verpleging komt daardoor volgens huisartsen minder gemakkelijk tot stand. Zij vinden dat er aanvullende afspraken nodig zijn, waarbij de wijkverpleegkundige als contactpunt of coördinator kan fungeren.

Dit is waarschijnlijk vooral een aandachtpunt bij het opstarten van de zorg. Dit soort zorg is vaak langdurige zorg en die zal na de opstart zoveel mogelijk aan een wijkteam worden overgedragen.

De regie ligt dan bij de wijkverpleegkundige.

Snel veranderende situaties zoals bij terminale patiënten

Bij terminale zorg is sprake van een combinatie van medische en verpleegkundige zorg.

Het verloop is progressief en de veranderingen kunnen zeer snel gaan. Dat maakt een goede onderlinge afstemming urgent. Er moet intensief, zo niet dagelijks contact zijn.

Thuiszorgorganisaties hebben gespecialiseerde teams (Verpleegkundig Technisch Thuiszorg team, VTT-team) voor het regelen en uitvoeren van de verpleegkundige terminale zorg.

Dat wordt door huisartsen als winst ervaren.

(13)

“Voorheen moest je dat als huisarts allemaal zelf regelen, deze teams nemen veel werk uit handen”.

Er blijkt echter ook onduidelijkheid over wat nu wiens verantwoordelijkheid is. Huisartsen verschillen in de mate waarin zij taken aan dit specialistische team overlaten, bijvoorbeeld bij de dosering bij pijnbestrijding. Daar moeten dus afspraken over worden gemaakt.

Huisartsen signaleren ook de beschikbaarheid van zorg als probleem. Dit kan per thuiszorgaanbieder verschillen. Volgens de geïnterviewde huisartsen blijkt het soms moeilijk om bij kleine (en vaak commerciële) thuiszorgaanbieders en bij thuiszorg via verzorgingshuizen de gewenste verpleegkundige inzet te realiseren. Grotere thuiszorgaanbieders kunnen snel een VTT-team inzetten, kleine organisaties en verzorgingshuizen lijken te ‘beknibbelen’ op dure zorg, bijvoorbeeld het aanleggen van een morfinepomp.

“Je voelt weerstand als je als huisarts extra zorg en dus extra dure mensen vraagt”.

Chronische ziekte en langdurige zorg

De medische begeleiding van chronisch zieken wordt in de huisartsenpraktijk in toenemende mate geprogrammeerd via zorgprogramma’s en ketens. De inhoud van de zorg is op systema- tische wijze beschreven en taken worden verdeeld. We hebben daar in het vorige hoofdstuk al op gewezen.

De uitvoering van deze zorgprogramma’s is binnen de huisartsenpraktijk veelal aan een praktijkverpleegkundige gedelegeerd. De huisarts heeft daar de regie over en bepaalt welke taken aan wie worden gedelegeerd.

Veel chronische zieken hebben tevens functionele beperkingen. Bij functionele beperkingen is er, in veel situaties langdurig, behoefte aan persoonlijke verzorging en huishoudelijke hulp en soms ook aan verpleging.

Er is tussen die zorg en de huisartsgeneeskundige zorg weinig samenhang. De thuiszorg heeft voor deze patiëntengroep een signalerende en begeleidende taak die grenst aan de medisch zorg.

Deze taken worden volgens wijkverpleegkundigen te weinig benut. Er is nauwelijks overdracht van informatie. De voorlichting aan patiënten is niet onderling afgestemd. Als de wijkverpleegkundige er wel bij wordt betrokken, dan is dat vaak ad hoc met grote verschillen tussen praktijken.

In de ene praktijk doet bijvoorbeeld de praktijkverpleegkundige thuiscontroles, een andere praktijk laat dat aan de wijkverpleegkundige over.

Afstemming tussen de geprotocolleerde zorg binnen de huisartsenpraktijk en verpleging en verzorging aan huis is het meest urgent voor:

•

controle en begeleiding thuis voor mensen die niet naar de praktijk kunnen komen

•

de ‘risicogroepen’ zoals de chronisch zieken die zich aan de periodieke controles ontrekken, of de groep die extra zorg nodig heeft, bijvoorbeeld door multimorbiditeit en/of veel psycho- sociale problemen

Door een goede taakverdeling en informatie-uitwisseling tussen praktijkverpleegkundige en wijkverpleegkundige is hier winst te behalen. Een combinatie van beide functies is het meest ideaal. In hoofdstuk 6 geven we daar een voorbeeld van.

Winst bij de zorg voor chronisch zieken is ook te halen uit een goede signaleringsfunctie van de thuiszorg, bijvoorbeeld bij hartfalen. Thuiszorgmedewerkers signaleren achteruitgang, zoals kortademigheid en het ontstaan van oedeem, vaak eerder dan de patiënten zelf. Er moet een vast contactpunt zijn, willen deze signalen ook tijdig bij de huisarts komen. De huisarts moet vervolgens openstaan voor die signalen. Dat blijkt afhankelijk van de kennis die de huisarts heeft over de deskundigheid van degene die de signalen doorgeeft. We komen daar in het volgende hoofdstuk op terug.

Ondersteuning mantelzorg

Dit is een integraal onderdeel van de zorg. Het ‘overeind’ houden van de mantelzorg is de voorwaarde om zorg thuis te kunnen blijven bieden. Het bieden van ondersteuning is bij alle mantelzorgers van belang, maar klemt het meest bij dementie. Leven met een dementerende partner of zorg hebben voor een dementerende ouder is erg belastend. Die zorg is cruciaal.

Als de mantelzorg wegvalt, wordt intramurale zorg noodzakelijk. Zowel thuiszorg als huisarts hebben een verantwoordelijkheid om dit te bewaken. Deze verantwoordelijkheid kan beter worden ingevuld, indien de informatie hierover wordt uitgewisseld en gecombineerd.

Verpleegkundigen noemen de ondersteuning van de mantelzorg vaak als belangrijk aandachts- punt bij afstemming van de zorg. Huisartsen noemen dit nauwelijks.

Dit is ook een structureel probleem. Er zijn op dit moment te weinig voorzieningen voor het geval dat de mantelzorg tijdelijk uitvalt.

Het versterken van de mantelzorg is een van de peilers van de WMO. De WMO biedt extra mogelijkheden voor ondersteuning, maar er zal ook een sterker appèl op mantelzorg worden gedaan. Hoe dat in de praktijk gaat uitpakken is op dit moment nog onduidelijk.

Indien huisartsen en wijkverpleegkundigen hun informatie over de effecten van de WMO bundelen, kunnen zij, zonodig al in een vroeg stadium, aan de bel trekken en problemen signaleren⁹.

9 Zie ook: NHG-Standpunt Huisartsgeneeskunde voor Ouderen, waarin een actief beleid van de huisarts ten aanzien van de WMO wordt aanbevolen.

(14)

| Het fundament

Acute zorg

Thuiszorg biedt buiten kantooruren zowel planbare als niet planbare zorg (de acute zorg).

Deze voorzieningen zijn beschikbaar voor reeds bij de thuiszorgorganisatie bekende patiënten (zij hebben een indicatie voor thuiszorg). Acute thuiszorg is ook beschikbaar voor zorgvragen zonder indicatie. De zorg moet dan passen binnen de door het CIZ omschreven definiëring van spoedzorg en er moet diezelfde dag een aanmelding naar het CIZ gaan.

De huisartsenzorg buiten kantooruren is alleen als acute zorg beschikbaar en voor de hele populatie. Beide zorgvoorzieningen hebben daar (tot nu toe) hun eigen organisaties voor en voorzien op eigen wijze in het regelen van aanvraag en triage.

Er is discussie over de vraag of de acute zorg voor beide voorzieningen niet beter kan worden samengevoegd, met meer doelmatigheid en service voor de patiënt. In de meeste gevallen weet de patiënt die reeds thuiszorg heeft wel wie hij of zij moet bellen bij een acute situatie.

Dat is echter niet voor alle patiënten zo en zeker niet voor familie en mantelzorgers. Dan wordt bij acute zorgvragen toch de huisartsenpost gebeld. De huisartsenpost biedt dan de in feite verpleegkundige zorg.

Goede afspraken en taakverdeling tussen huisarts en wijkverpleging zullen ook hier problemen voorkomen. Zijn er bijvoorbeeld duidelijke afspraken over wie verantwoordelijk is voor eventuele problemen met een katheter of bij gebruik van de morfinepomp? Zijn alle daarvoor benodigde gegevens bekend en zijn die bij de patiënt thuis beschikbaar?

Hier is nog zeker winst op te behalen. Op een enkele post is standaard een wijkverpleegkundige aanwezig om dit soort vragen mee te beoordelen en door te sluizen naar de betrokken thuiszorgorganisatie. Deze wijkverpleegkundige kan ook beoordelen of volgens de criteria van het CIZ acute thuiszorg zonder indicatie vooraf kan worden ingezet.

De inzet van een wijkverpleegkundige op de huisartsenpost vraagt samenwerkingsafspraken tussen de huisartsenposten en alle thuiszorgaanbieders in het werkgebied van de huisartsenposten. Dat valt buiten de opzet van deze handreiking.

De toename van het aantal zorgaanbieders (als gevolg van de marktwerking) leidt tot nieuwe problemen.

“We kregen op de huisartsenpost een telefoontje van een mevrouw die gevallen was. Ze kon de deur niet openen, de thuiszorg had de sleutel. Het heeft me twee uur gekost om daar binnen te komen. Het is gelukkig allemaal goed afgelopen, maar wat als het echt acuut is?”

Indien huisarts en wijkverpleegkundigen weinig contact hebben, is de kans op acute situaties des te groter. Om dit soort problemen te voorkomen zal de op de huisartsenpost beschikbare informatie ook informatie moeten gaan bevatten over de organisatie die de thuiszorg levert.

De eigen huisarts van de patiënt moet die informatie aanleveren en dus zelf die gegevens hebben.

Ondanks de te behalen winst is de as tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen op veel plaatsen zwak. In dit hoofdstuk en de volgende hoofdstukken gaan we na hoe een stevigere samenwerking kan worden opgebouwd. We beginnen bij het fundament:

wat is de basis voor elke vorm van samenwerking? Die basis is:

•

elkaar kunnen vinden: je moet weten met wie en hoe je contact opneemt als je de ander nodig hebt

•

huisartsen en verpleegkundigen moeten samenwerkingsminded zijn, ze moeten beseffen dat ze elkaar nodig hebben om goede zorg te kunnen geven

•

ze moeten elkaars deskundigheden en werkwijzen kennen

•

het moet ‘klikken’

. Elkaar kunnen vinden

De verschillen in organisatie - thuiszorg als wijkgebonden organisatie en huisartsen met wijk- overschrijdende praktijken - is reeds in het verleden en vooral in verstedelijkte gebieden vaak als een rem op samenwerking onderkend.

“Ik heb met ruim 15 huisartsen te maken. Een paar ken ik persoonlijk, met slechts een enkeling heb ik regelmatig contact” (wijkverpleegkundige, geen georganiseerde samenwerking met huisartsen)

Daar zijn steeds meer belemmeringen bij gekomen. De afstand tussen huisartsen en wijkverpleging is vergroot door de centrale indicering, de schaalvergroting in de thuiszorg en het toenemend aantal organisaties dat thuiszorg aanbiedt door marktwerking en de invoering van de WMO. Het wordt voor thuiszorgaanbieders steeds lastiger contacten met alle huisartsen te onderhouden en het is voor huisartsen steeds onoverzichtelijker wie ze kunnen aanspreken bij vragen over de zorg aan hun patiënten.

Marktwerking en concurrentie hebben voordelen. Het houdt organisaties ‘scherp’. Volgens een aantal huisartsen is de thuiszorg er klantvriendelijker door geworden en investeren thuiszorgorganisaties meer in de samenwerking met huisartsen. Die voordelen staan echter op gespannen voet met het opbouwen van goede onderlinge samenwerking.

“We hebben een goede samenwerking met thuiszorg X. Alle patiënten worden regelmatig doorgesproken. Als een patiënt dan zorg krijgt van een andere thuiszorgorganisatie krijg ik geen informatie. Die patiënt valt dan buiten het team en dat is toch een verarming van de zorg”

(huisarts in een gezondheidscentrum).

Onderlinge contacten zijn niet meer vanzelfsprekend, ze moeten worden ‘georganiseerd’.

In het volgende hoofdstuk werken we dit uit en beschrijven we verschillende varianten voor het ‘vinden van elkaar’.

(15)

. Bereidheid tot samenwerken

Uit de interviews met de wijkverpleegkundigen komt eenzelfde beeld. Met een deel van de huisartsen kunnen ze prima samenwerken, met anderen hebben ze nauwelijks contact.

“Van een aantal huisartsen hoor of zie ik nooit iets. Een enkeling geeft nog wel eens informatie via het thuiszorgdossier of zet daar een opdracht in. Die voer ik dan uit en noteer dat. Je hoort nooit iets terug” (wijkverpleegkundigen die met veel verschillende praktijken te maken heeft).

Omgekeerd kwam ook voor, maar toch veel minder. Bijvoorbeeld:

“Het maakt duidelijk verschil met welke wijkverpleegkundige je te maken hebt. Als je iemand hebt die meedenkt en initiatief neemt, loopt het prima, die neemt je dan veel werk uit handen.

Maar je kunt ook iemand treffen die heel formalistisch is en overal een probleem van maakt.

Ik vind bijvoorbeeld dat als de zorg thuis vastloopt, het de verantwoordelijkheid van de thuis- zorg is meer zorg te regelen. De ene wijkverpleegkundige doet dat prima, een ander legt dat toch weer op mijn bordje “ (huisarts die met meerdere thuiszorgteams te maken heeft).

Beide beroepsgroepen hebben ‘tips’ gegeven, zowel voor hun eigen beroepsgroep als voor de ander.

Tips voor huisartsen(voorzieningen):

•

realiseer je als huisarts dat veel zorg in de eerste lijn ‘teamwerk’ is

•

besef dat je als huisarts de verantwoordelijkheid hebt voor communicatie met andere zorgverleners

•

geef informatie, zodat de thuiszorg haar werk beter kan doen

•

erken de eigen verantwoordelijkheid en deskundigheid van verpleegkundigen, geef daar ruimte aan en ga niet in detail voorschrijven wat ze wel of niet moeten doen

•

maak tijd vrij als een verpleegkundige overleg vraagt en wees daar flexibel in

•

neem hun signalen serieus, als bijvoorbeeld een verpleegkundige belt dat het met een bepaalde patiënt niet goed gaat, moet je daar ook een visite doen

•

zorg dat de praktijkassistente weet hoe zij de wijkverpleegkundigen kan bereiken Tips voor (wijk)verpleegkundigen:

•

combineer een stevige, assertieve houding met een dienstverlenende houding

•

neem duidelijk de verantwoordelijkheid voor de zorg aan een patiënt, spreek anderen daarop aan en zorg dat je ook aanspreekbaar bent voor anderen

•

wees creatief met regels, heb het lef om ook binnen je eigen organisatie de patiënt boven regels te stellen

•

neem waar het kan de huisarts werk uit handen en laat ook zien dat je dat doet

•

ga niet op de stoel huisarts zitten, treed niet in zijn of haar beleid en zeker niet ‘via de patiënt’, overleg met de huisarts als je vragen hebt over diens beleid

•

geef informatie aan de huisarts en blijf die geven, ook al krijg je niets terug

•

wees vasthoudend

Het initiatief moet volgens verpleegkundigen vaak van een kant komen, en dan van hen.

Dat moet je volgens hen niet erg vinden en je moet het er niet bij laten zitten.

“Indien een huisarts weinig informatie doorgeeft, moet je het als verpleegkundige in de thuiszorg juist heel systematisch blijven doen. Dat is in het belang van de patiënt. Het is ook de beste manier om huisartsen het belang van gegevensuitwisseling te laten ervaren en de kennis en taken van verpleegkundigen in de thuiszorg te verduidelijken” (contactwijkverpleegkundige).

Tips voor de thuiszorgorganisatie:

Samenwerking met huisartsen komt gemakkelijker tot stand bij:

•

geïntegreerde teams met verschillende deskundigheidsniveaus

•

ruimte voor die teams om de samenwerking binnen de eigen regio vorm te geven

•

huisartsen ondersteunen, bijvoorbeeld door indicatiebemiddeling

•

een duidelijk aanspreekpunt per team, via korte lijnen. Het aanspreekpunt voor artsen moet een verpleegkundige van niveau 5 zijn, om voldoende medische kennis te waarborgen.

Dat laatste, een duidelijk aanspreekpunt, werken we uit in het volgende hoofdstuk.

Voor huisartsen is het belangrijk dat het juiste deskundigheidsniveau wordt ingezet.

Een thuiszorgorganisatie die soepel kan schakelen tussen verschillende zorgvormen en deskundigheidsniveaus is voor hen aantrekkelijker als samenwerkingspartner.

“Een aantal patiënten krijgt thuiszorg via het verzorgingshuis. Daar moet ik vaker op visite.

Er doen zich veel meer problemen voor en er blijven zaken liggen. Dat zou bij een goede verpleegkundige niet gebeuren. Die weet hoe ze op dat soort zaken moet inspelen”

(huisarts, samenwerking met meerdere thuiszorgteams en via contactverpleegkundigen).

Hoe organiseer je samenwerkingsbereidheid?

Samenwerkingsbereidheid is te leren. Thuiszorgorganisaties die de band met de huisartsenzorg willen verstevigen leggen, terecht, veel nadruk op training en coaching van samenwerkings- vaardigheden voor alle thuiszorgmedewerkers en extra scholing voor contact- of coördinerende verpleegkundigen.

Voor huisartsen is samenwerken nog altijd erg vrijblijvend. Een deel doet het en daar is het vanzelfsprekend voor. Wie niet samenwerkt, wordt daar niet of nauwelijks op aangesproken.

(16)

Hier ligt een taak en verantwoordelijkheid voor hagro’s en HOED-en. De toename van ‘huisartsen onder één dak’ kan een goede stimulans zijn om de samenwerking binnen de eerste lijn te versterken. Dat gaat echter niet vanzelfsprekend. Huisartsen moeten daar zelf in investeren en er moet ondersteuning voor zijn. We komen daar in hoofdstuk 9 (Externe Voorwaarden) op terug.

. Elkaars deskundigheid en werkwijzen kennen

Er is meer contact naar mate men de ander beter kent. Huisartsen zeggen hierover:

•

door frequent contact heb ik meer inzicht in de mogelijkheden van de thuiszorg

•

we hebben meer vertrouwen in de verpleegkundigen en delegeren bepaalde taken gemakkelijker

•

omdat je de contactpersoon persoonlijk kent, weet je wat je aan elkaar hebt

•

voorheen wist ik niet precies wat de thuiszorg doet, maar nu weet ik dat de verpleeg- kundige op het gebied van wondverzorging veel meer weet en kan dan ik, bijvoorbeeld bij decubitus. Ik hoef minder naar de dermatoloog te verwijzen omdat de zorg in de eerste lijn verantwoord gebeurt

(Wijk)verpleegkundigen geven veel vaker signalen door als zij de huisarts kennen. We zijn deze handreiking met dit voorbeeld begonnen. En voor huisartsen tellen die signalen zwaarder:

“Ik weet hoe de verpleegkundige werkt en wat zij kan. Als zij een vraag of suggestie heeft, ga ik daar ook direct serieus op in. Informatie van onbekenden vind ik veel moeilijker op waarde te schatten” (huisarts met een praktijkgebonden wijkverpleegkundige).

“Indien verpleegkundige A om een visite bij een patiënt vraagt, zal ik dat altijd doen en met voorrang. Dan weet ik dat het serieus is. Als ik de verpleegkundige niet ken, ben ik eerder geneigd eerst zelf de patiënt te bellen om te vragen wat er precies aan de hand is” (huisarts over de wijkverpleegkundige met wie hij regelmatig overleg heeft).

Hoe organiseer je ‘elkaar kennen’?

Het is een beetje een kip-en-het-ei-verhaal. Er is meer contact als je elkaar kent en je leert elkaar kennen door regelmatig contact te hebben. Waar begin je? Ook daar zijn verschillende varianten voor:

•

initiatief van de thuiszorg, teams gaan actief huisartsen binnen hun regie benaderen om kennis te maken en de mogelijkheden voor verder contact te verkennen

•

periodiek, bijvoorbeeld eenmaal per jaar een gezamenlijke nascholing of themabespreking.

Bij de voorbereiding en organisatie moeten sleutelfiguren uit de huisartsenwereld en de thuiszorg betrokken zijn.

•

in de voorbereidingsfase van een HOED de mogelijkheden van gezamenlijke huisvesting verkennen. Soms neemt een HOED in oprichting daarvoor zelf initiatief, deels heel pragmatisch (een groter draagvlak maakt realisering gemakkelijker) en/of op basis van

visie en zorginhoud. Of omgekeerd, de huisartsen haken aan bij een te ontwikkelen eerste- lijnscentrum. Gezamenlijke huisvesting van thuiszorg en huisartsenzorg versterkt de kans op samenwerking aanzienlijk.

•

ook zonder gezamenlijke huisvesting van huisartsvoorziening en thuiszorg biedt een HOED goede kansen om de samenwerking te versterken. Thuiszorgteams doen er goed aan al zo vroeg mogelijk in de initiatieffase van een HOED contacten te leggen. En een HOED in oprichting moet, als zij de visieontwikkeling als HOED serieus neemt, ook de samenwerking met de thuiszorg verkennen.

LESA’s zijn hulpmiddelen om met elkaar in gesprek te gaan. We geven daar in hoofdstuk 8 meer informatie over.

.4 Het ‘klikt’

‘Het kunnen vinden met elkaar’ is door vrijwel iedereen als voorwaarde genoemd. Dat maakt samenwerken erg persoonsgebonden. Of het klikt, lijkt een soort ‘gegeven’: we liggen elkaar en dan gaat de samenwerking goed, zo niet, dan is er weinig aan te doen. Of het ‘klikt’

heeft echter alles te maken met attitude en samenwerkingsbereidheid. En die is te leren en te stimuleren, zoals we eerder in dit hoofdstuk hebben beschreven.

Wat doe je als het niet klikt?

Het getuigt van weinig professionaliteit, aan beide zijden, als je vervolgens samenwerking ‘voor gezien houdt’. Wat je op zijn minst moet doen:

•

irritaties en fricties open bespreken

•

variaties in stijlen en werkwijzen kunnen accepteren. Dat geldt voor beiden. Iedere huisarts heeft een eigen populatie en werkwijze en ook verpleegkundigen hebben hun specifieke voorkeuren en deskundigheden

•

ook als het minder goed loopt voldoende professioneel zijn om de samenwerking in stand te houden

Zorgen dat het ‘klikt’ heeft tijd nodig en vraagt regelmatig contact. Het loopt parallel met het leren kennen van elkaar.

“Ik weet dat ik geen gemakkelijke jongen ben. De thuiszorg weet nu beter hoe ik in elkaar zit en wat ze van mij kunnen verwachten. Er is wederzijds geen irritatie meer, er is veel meer werkplezier” (huisarts met praktijkgebonden thuiszorg).

Een zekere mate van personele continuïteit is wenselijk om niet steeds weer een samenwer- kingsrelatie te moeten opbouwen.

(17)

Het is niet meer vanzelfsprekend dat huisartsen en wijkverpleegkundigen elkaar weten te vinden. Dat moet worden georganiseerd. In dit hoofdstuk beschrijven we daar een aantal varianten voor. Er is niet één model. Elke variant heeft voordelen en beperkingen, afhankelijk van de lokale situatie.

6. Een eerste keuze: wijkgebonden of praktijkgerichte thuiszorgteams

Om de contacten tussen thuiszorgteam en huisartsenpraktijken te vergemakkelijken zijn verschillende varianten ontstaan. Bij de meeste varianten blijft de wijkgebonden structuur van de thuiszorg in stand en wordt via een contact- of coördinerend wijkverpleegkundige een lijn naar de huisartsenpraktijken gelegd. Er wordt ook geëxperimenteerd met praktijkgebonden thuiszorgteams. Maassluis is daar een voorbeeld van.

Wijkgebonden teams blijven in de thuiszorg dus nog vrij gangbaar. Echt wijkgericht werken die teams al lang niet meer. Het wijkgebouw, zo nog aanwezig, heeft haar ‘buurtfunctie’ verloren.

“Alleen bij hoge uitzondering komt er nog wel eens iemand met vragen binnenlopen.

Dat is dan meestal iemand die vlak bij woont en ziet dat we er zijn. We zijn weinig aanwezig en hebben geen spreekuren of zo” (wijkverpleegkundige).

Er zijn als regel evenmin contacten met andere instellingen in de wijk, zoals welzijnswerk.

Een uitzondering zijn de gezondheidscentra waar wijkgericht werken een van de ambities is.

Het wijkgebonden blijven werken heeft vooral een logistieke reden. Het vraagt minder reistijd om van de ene cliënt naar de volgende te gaan. De ervaringen in Maassluis laten zien dat reistijd niet toeneemt met praktijkgericht werken, mits aan bepaalde condities wordt voldaan.

We beschrijven de organisatievorm in Maassluis als variant 5.

6. De beperking van deze varianten

De hier beschreven samenwerkingsvarianten zijn een oplossing voor de samenwerking met de belangrijkste thuiszorgaanbieder binnen het werkgebied van een huisartsenpraktijk, hagro of HOED. Het biedt geen oplossing voor de situatie waarbij thuiszorg vanuit meerdere organisaties wordt geleverd. Als de marktwerking in de thuiszorg een leidend principe is voor contractering, zullen huisartsenpraktijken daar de gevolgen van ervaren. Een oplossing voor de problemen door marktwerking is afhankelijk van externe voorwaarden en daar zullen we in hoofdstuk 9 op terugkomen.

6. De vijf basisvarianten

Variant Wijkgebonden thuiszorgteams, centraal nummer als aanspreekpunt Dit is de ‘traditionele vorm’ en waarschijnlijk wordt er nog op veel plaatsen zo gewerkt.

Er is een veelheid aan contacten en weinig kans dat huisarts en wijkverpleegkundigen elkaar kennen. Indien een thuiszorgmedewerker informatie van de huisarts wil, moet hij of zij zelf de huisarts daarop aanspreken. Als de huisartsen overleg willen, moeten zij dat aanvragen via een ‘anonieme centrale’.

“De huisarts moet via de centrale van de thuiszorg contact met ons opnemen. Dat is waar- schijnlijk een rem. Maar het heeft ook niet veel zin 06-nummers te geven. We hebben veel parttimers en dan is het voor de huisarts ook niet duidelijk welke verpleegkundige wanneer bereikbaar is” (wijkverpleegkundige, variant 1).

Het centrale nummer garandeert continue bereikbaarheid, maar het wordt door huisartsen toch vooral als omslachtig ervaren.

“Je wordt altijd teruggebeld, dus dat is op zich prima. Maar je hebt meestal een vraag waar je snel antwoord op wil en dan ervaar je dat toch als een extra drempel” (huisarts die met meerdere thuiszorgteams te maken heeft).

Huisartsen blijken slecht sporadisch gebruik te maken van deze centrale nummers.

De wijkverpleegkundigen geven aan dat zij vrijwel altijd het initiatief tot contact nemen.

In schema:

| 6 De opbouw: samenwerkingsvarianten

t-team  Huisarts 

Huisarts  Huisarts  Huisarts 4 Huisarts  Huisarts 6 t-team 

t-team 

iedereen heeft met iedereen contact

De as huisartsen - wijkverpleegkundigen

Samenhangende zorg in de eerste lijn