Mimetherapie bij een perifere aangezichtsverlamming Keuzes in het verwijstraject
Auteur:
M.N. van Bochove-Sonneveld
Afstudeeronderzoek voor de opleiding Logopedie Instituut voor Gezondheidszorg
Hogeschool Rotterdam Juni 2014
Begeleider en beoordelaar Hogeschool Rotterdam Dr. C.A.M. Neijenhuis
Mimetherapie bij een perifere
aangezichtsverlam ming:keuzes in het verwijstraject
M.N. van Bochove-Sonneveld
Dit onderzoek heeft plaats gevonden ter afronding van de opleiding logopedie aan de Hogeschool Rotterdam. Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van Rijndam revalidatiecentrum en onder begeleiding van Karin Neijenhuis van de Hogeschool Rotterdam.
Samenvatting
In dit onderzoek is het verwijstraject rondom mimetherapie onderzocht en de keuzes die artsen en cliënten hierin maken. Door middel van een vragenlijst onder cliënten en interviews met artsen is geprobeerd de wisselende vraag naar
mimetherapie in Rijndam revalidatiecentrum te verklaren. Mimetherapie blijkt niet algemeen bekend onder alle artsen en cliënten. De aanwezigheid van een mimetherapeut in een instelling biedt niet de garantie dat alle artsen van die instelling op de hoogte zijn van de
mogelijkheid. De geïnterviewde artsen zijn ook onvoldoende op de hoogte van de andere locaties waar mimetherapie wordt gegeven, waaronder locaties van Rijndam revalidatiecentrum. Een groot deel van de cliënten laat de keuze voor de behandellocatie van mimetherapie over aan de behandelend arts. Hierdoor wordt er vaak intern verwezen en komen cliënten niet altijd terecht op andere locaties.
Inleiding
De maatschappij is aan het veranderen. De verzorgingsstaat zoals wij die kennen, past door de economische crisis niet langer meer bij de maatschappelijke ontwikkelingen. In de troonrede van Koning Willem-Alexander (2013) kwam dit ook duidelijk naar voren. Volgens hem zal onze verzorgingsstaat veranderen in een
participatiesamenleving. Hierin nemen mensen zelf meer verantwoordelijkheid over hun leven. De maatschappelijke veranderingen hebben een weerslag op de zorgmarkt. In 2006 trad de Zorgverzekeringswet in werking. Deze wet gaf zorgklanten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars meer eigen verantwoordelijkheid. Hierdoor is marktwerking in de zorg mogelijk gemaakt en hebben de partijen de ruimte gekregen om eigen keuzes te maken (Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2006, NZa, z.j.).
Deze ontwikkeling dwingt zorgaanbieders om vraaggerichter en efficiënter te werken.
Zorgverzekeraars stellen meer eisen aan de zorgaanbieders waarmee zij een contract afsluiten. Dat blijkt bijvoorbeeld uit de
kwaliteitstoets, waar logopedisten in de eerste lijn mee te maken hebben (NVLF, z.j.). Therapeuten moeten zich kunnen verantwoorden over de zorg die zij aanbieden. Er is daarom steeds meer behoefte aan evidence over de gegeven therapieën. Ook buiten de tweede lijn moeten zorgaanbieders aan hoge eisen voldoen. Zo moet zorg die binnen de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) valt, voldoen aan de Kwaliteitswet zorginstellingen (Rijksoverheid, 2013). Ook de keuzevrijheid van cliënten zorgt voor de noodzaak van vraaggerichte zorg.
Zorgaanbieders dienen rekening te houden met de wensen en behoeften van hun cliënten. Zo kan de aangeboden zorg afgestemd worden op de vraag van cliënten. Binkhorst (2008) zegt hierover het volgende:
De mening van de patiënt doet ertoe. Het wordt steeds belangrijker om zorg, behandeling en begeleiding goed aan te laten sluiten bij de patiënt. Écht patiëntgericht werken begint met doorlopend luisteren naar patiënten en zoeken naar hun ervaringen, wensen en behoeften. Dit perspectief levert nieuwe inzichten op en nieuwe aangrijpingspunten voor verbetering. (p.
53)
In een participatiesamenleving dragen mensen meer verantwoordelijkheid en meer regie over het eigen zorgproces. Van cliënten wordt er verwacht dat zij zich actief opstellen bij het maken van een keuze, bijvoorbeeld voor een zorgaanbieder. De vraag is echter hoe zij komen tot het maken van de keuze voor een zorgaanbieder.
Vraagstuk
Dit is ook één van de vragen van de
mimetherapeuten van Rijndam revalidatiecentrum te Rotterdam. Rijndam biedt ruim 10 jaar
mimetherapie aan. Deze therapie wordt
momenteel gegeven door twee gespecialiseerde logopedisten die werkzaam zijn op de locatie Westersingel. Vanaf het begin dat er
mimetherapie werd aangeboden, was er sprake van een golfbeweging in de vraag naar deze therapie. Op jaarbasis komen er naar schatting tien cliënten naar Rijndam voor mimetherapie. Er lijken de laatste tijd weinig aanmeldingen van buitenaf te komen. Veel van de aanvragen zijn volgens de mimetherapeuten van Rijndam afkomstig van collega logopedisten binnen de instelling. De logopedisten wensen dat de externe aanmeldingen weer toenemen.
De vraag is waar het wisselende aantal
aanmeldingen vandaan komt. Hoe komt een cliënt bij een mimetherapeut terecht en hoe wordt de keuze voor de therapeut of de zorgverlenende instelling gemaakt? En welke invloed hebben verwijzers op dit proces? In de literatuur is er niets bekend over de wijze waarop cliënten of
verwijzers voor een mimetherapeut kiezen. Het is echter waardevol deze informatie te achterhalen.
Indien bekend is hoe cliënten of verwijzers hun keuze maken, kan de zorg beter afgestemd worden op hun wensen en behoeften. Dit resulteert in meer vraaggerichte zorg, wat passend is bij de huidige maatschappelijke ontwikkelingen.
Informatie over het zoek-, keuze- en verwijsproces rondom mimetherapie kan daarnaast ook van waarde zijn voor andere zorgaanbieders en logopedisten. Het geeft andere logopedisten meer inzicht in hoe zowel cliënten als verwijzers keuzes maken en welke
consequenties dit heeft voor het verwijstraject.
Momenteel wordt het voor logopedisten steeds belangrijker om te denken aan PR. Met name in de vrije vestigingen krijgt men steeds meer te maken met concurrentie en marktwerking.
Logopedisten zullen aan moeten sluiten bij de wensen en behoeften van hun cliënten. Hiervoor is het wel belangrijk om te weten hoe cliënten keuzes maken voor hun zorg. Daarnaast zijn logopedisten, met name bij specialistische therapieën waar een verwijzing voor nodig is, afhankelijk van een verwijzend arts. Door beter in te kunnen spelen op het keuze- of beslisproces van een verwijzer kunnen logopedisten meer cliënten behandelen. Een onderzoek naar verwijsprocessen rondom mimetherapie kan hier een beginnend inzicht in geven.
Keuzeprocessen
Er is wel onderzoek gedaan naar keuzegedrag en verwijzingsprocessen op andere vlakken in de gezondheidszorg. Zo hebben Brabers et al.
(2011) bij leden van het Consumentenpanel
Gezondheidszorg van het NIVEL onderzocht hoe mensen keuzes maken voor een specialist of ziekenhuis. Hieruit bleek dat de meerderheid van de mensen niet zelf op zoek gaat naar informatie over ziekenhuizen of specialisten om hun keuze te maken. De meeste mensen deden dit niet, omdat zij hun keuze al hadden gemaakt. Indien mensen niet naar informatie zochten, baseerde 75% van de mensen hun keuze op het advies van de huisarts. Uit dit onderzoek blijkt dus dat een huisarts een grote rol speelt bij het maken van een keuze.
Ook Idema (1997) deed onderzoek naar de keuze voor een ziekenhuis of specialist. Er werden vragenlijsten verspreid bij twee ziekenhuizen in Utrecht. De grootste beïnvloedende factoren bij het maken van een keuze waren de lengte van de wachtlijst, bejegening, bereikbaarheid, de eigen indruk, kleinschaligheid, de aanwezigheid van moderne apparatuur en eerdere ervaringen met het ziekenhuis of de specialist. De afstand van het ziekenhuis speelde volgens Idema geen grote rol bij het maken van de keuze. Tot slot was de huisarts volgens Idema de enige persoon die enigszins invloed had op het keuzeproces. Dit sluit aan op de bevindingen van Brabers et al. uit 2011.
Noordman en Victoor (2014) hebben onderzoek gedaan naar de rol die de huisarts heeft bij het kiezen van een zorgaanbieder. Tegenwoordig wordt er van cliënten verwacht dat zij zich actief opstellen bij het maken van een keuze voor een zorgaanbieder. Dit past bij de huidige
maatschappelijke ontwikkelingen, waarin cliënten meer verantwoordelijkheid en regie hebben over het eigen zorgproces. Noordman en Victoor onderzochten in hoeverre cliënten zelf keuzes kunnen maken. Hiervoor zijn 808 video-opnames van consulten bij 40 huisartsen uit 2007 en 2008 geanalyseerd. Bij 63% van de consulten koos de huisarts naar welke zorgaanbieder de cliënt werd verwezen. In 25% van de gevallen koos de cliënt zelf de zorgaanbieder of had deze veel inbreng in de keuze. De overige cliënten (13%) hadden enige inbreng, bijvoorbeeld door aan te geven niet naar een bepaalde zorgaanbieder te willen. Ook bij dit onderzoek komt een grote invloed van de huisarts op het verwijzingsproces naar voren.
Noordman en Victoor concludeerden het volgende: “Huisartsen zouden patiënten vaker kunnen helpen de juiste keuzes voor
zorgaanbieders te maken, door ze te wijzen op de onderlinge (kwaliteits)verschillen, hun voorkeuren te achterhalen en verschillende verwijsopties te bespreken.” (p.32)
Mimetherapie en de doelgroep
Om het vraagstuk van Rijndam beter in kaart te kunnen brengen, wordt eerst een nadere uitleg gegeven over mimetherapie en de betreffende doelgroep.
Mimetherapie richt zich op het verbeteren van de symmetrie van het gezicht in rust en tijdens beweging bij mensen met een perifere
aangezichtsverlamming. Ook richt het zich op het verminderen van synkinesieën en stijfheid in het gezicht. De beschadiging van de nervus facialis (N. VII) kan verschillende oorzaken hebben, waaronder een brughoektumor, virusinfectie, CVA of het syndroom van Guillain-Barré. Indien er geen oorzaak kan worden gevonden spreekt men van een idiopathische perifere
aangezichtsverlamming, ook wel de Bellse parese genoemd. Over de jaarlijkse incidentie van een Bellse parese zijn er verschillende cijfers
beschikbaar. Verdaasdonk et al. (2009), Pietersen (2002) en Devriese et al. (1990) bevestigen in hun studies een jaarlijkse incidentie van ongeveer 20- 30 gevallen per 100.000 inwoners. Volgens de resultaten van Pietersen is dit ongeveer 70% van de groep mensen die een perifere
aangezichtsverlamming krijgt. Voor een huisarts betekent dit dat hij gemiddeld een of twee cliënten per jaar ziet met een Bellse parese. De stadsregio Rotterdam, bestaande uit vijftien omringende gemeenten, telt in 2014 bijna 1,2 miljoen inwoners (Stadsregio Rotterdam, 2014). In de stadsregio Rotterdam zullen er naar schatting jaarlijks 240 tot 360 inwoners zijn met een Bellse parese.
Mimetherapie is een paramedische
behandelvorm. Uit de drie onderzoeken van Beurskens et al. (2003, 2006a, 2006b) blijkt dat drie maanden mimetherapie bij een perifere aangezichtsverlamming een significante verbetering geeft ten opzichte van een
controlegroep. De verbetering is merkbaar in de lipmobiliteit, synkinesieën en stijfheid van het gezicht. Ook resulteerde het in een verhoogde kwaliteit van leven. Op basis van de onderzoeken van Beurskens et al. is mimetherapie aanbevolen in de Richtlijn Idiopatische Perifere
Aangezichtsverlamming (Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2009). Ook wordt er in de Richtlijn aanbevolen om te starten met
mimetherapie, zodra er duidelijk is dat er restverschijnselen zijn of zodra de eerste synkinesieën zichtbaar zijn. De Richtlijn is bedoeld voor alle betrokken zorgverleners bij de behandeling van de doelgroep.
In Rijndam revalidatiecentrum verloopt het verwijsproces voor mimetherapie als volgt: de cliënt wordt aangemeld en komt eerst op consult
bij de revalidatiearts. Vervolgens komt de cliënt bij de mimetherapeut voor een intake. De
revalidatiearts en de mimetherapeut besluiten uiteindelijk samen of de cliënt in aanmerking komt voor mimetherapie. Indien nodig worden er ook andere disciplines ingeschakeld.
Vraagstelling
Mimetherapie is de enige bewezen effectieve paramedische behandelvorm bij een perifere aangezichtsverlamming (Beurskens et al., 2003, 2006a, 2006b). De therapie sluit aan bij de huidige noodzaak tot evidence-based practice in de zorg. In Rijndam wisselt het aantal
aanmeldingen. Het is mogelijk dat een aantal mensen met een perifere aangezichtsverlamming geen therapie ontvangen, omdat zij niet op de hoogte zijn van deze mogelijkheid. Ook is het mogelijk dat een aantal mensen met een perifere aangezichtsverlamming door andere
mimetherapeuten in de regio worden behandeld.
Om de mogelijke oorzaken van de wisselende vraag naar mimetherapie in Rijndam in kaart te kunnen brengen, is de volgende onderzoeksvraag opgesteld: Hoe kan de huidige vraag naar
mimetherapie bij Rijndam revalidatiecentrum worden verklaard vanuit het zoek-, keuze- en verwijsproces van cliënten en verwijzers?
Methode
Om tot een antwoord op de onderzoeksvraag te komen is er een digitale enquête verspreid voor mensen met een perifere aangezichtsverlamming.
Naast de enquête zijn er ook semi- gestructureerde interviews afgenomen bij verwijzend artsen in Rotterdam en omstreken.
Enquête
Omdat er in Rijndam momenteel weinig cliënten in behandeling zijn, is de enquête bij een brede doelgroep ingezet. Hier is voor gekozen met de hoop op bruikbare gegevens over het keuze gedrag van cliënten, die mogelijk ook van
toepassing zijn op de populatie van Rijndam. Voor de afname van de enquête is gekozen voor een digitale vragenlijst. Gezien het huidige digitale tijdperk maakt dit het mogelijk om in korte tijd zoveel mogelijk respondenten te bereiken. In de enquête zijn vragen gesteld over het verwijstraject en gemaakte keuzes en meningen omtrent mimetherapie en de verwijzing.
De volgende exclusiecriteria zijn aangehouden bij de enquête:
- Jonger dan 18 jaar
- Geen perifere aangezichtsverlamming
De inclusiecriteria waren als volgt:
- 18 jaar of ouder
- Een perifere aangezichtsverlamming - Woonachtig in Rotterdam en omgeving Voor het ontwikkelen van de vragenlijst zijn de zes stappen doorlopen die Brancato et al. (2006) beschrijven. Allereerst zijn het onderwerp en de te meten variabelen bepaald. Vervolgens is het onderwerp voor de tekst van de vragenlijst gemaakt. Hierbij is gebruik gemaakt van literatuur en de ideeën van de mimetherapeuten van Rijndam. De digitale enquête is opgesteld met behulp van de online software van
SurveyMonkey®. In de enquête zijn verschillende soorten vragen opgenomen, waaronder
enkelvoudige keuzevragen, meerkeuzevragen en antwoordschalen. Voor de antwoordschalen is er gebruik gemaakt van een driepuntsschaal, om het invullen van de lange vragenlijst zo overzichtelijk en eenvoudig mogelijk te maken. Tevens is er in de enquête gebruik gemaakt van vraaglogica, waardoor bij bepaalde antwoorden enkele vragen overgeslagen konden worden.
De conceptvragenlijst is getest door een student en een docentbegeleider met enige voorkennis over het onderzoek en door een onderzoeker van Rijndam zonder voorkennis over het onderzoek.
De enquête is vervolgens herzien, waarna er een korte technische test plaats heeft gevonden om te controleren of de routes van de digitale vragenlijst klopten. Vervolgens is de vragenlijst openbaar gemaakt.
Tijdens een scholingsbijeenkomst voor
mimetherapeuten in het Erasmus MC, is aan alle aanwezigen gevraagd om medewerking aan het onderzoek. Achttien mimetherapeuten hebben zich aangemeld om hieraan mee te werken. Deze mimetherapeuten hebben de digitale enquête toegestuurd gekregen, met de vraag om deze door zoveel mogelijk cliënten in te laten vullen. Er zijn ook oproepen voor de enquête geplaatst op LinkedIn, Facebook en op de website van de patiëntenvereniging Stichting Eigen Gezicht. Na het sluiten van de enquête zijn de data
geëxporteerd naar het programma SPSS, waarmee de data geanalyseerd zijn.
Interviews
Naast de enquêtes zijn er ook semi- gestructureerde interviews afgenomen bij verwijzend artsen. De vragen stonden hierbij van te voren vast, net als de volgorde van de vragen.
Er is gekozen voor deze vorm van interviewen, omdat de structuur kan zorgen voor meer
efficiëntie, waardoor de moeilijk bereikbare groep van artsen, toch bereikbaar kan worden. Per telefoon en per e-mail zijn er huisartsen benaderd
uit vijftien verschillende huisartsenpraktijken.
Tevens er ziekenhuizen benaderd in Rotterdam en omstreken, waaronder het Erasmus MC, het Vlietland Ziekenhuis, het IJsselland Ziekenhuis, het Sint Franciscus Gasthuis en het Albert Schweitzer Ziekenhuis. Gezien de beperkte tijd die de artsen hadden, is er gekozen voor een korte vragenlijst die maximaal tien minuten in beslag nam. Er zijn enkele telefonische interviews afgenomen en andere artsen hebben vragen per e-mail beantwoord.
De inclusiecriteria voor de geïnterviewde artsen waren als volgt:
- Ziet mensen met een perifere aangezichtsverlamming - Werkzaam in regio Rotterdam
Van de telefonische interviews is een transcript uitgeschreven. Uit de transcripties van de telefonische interviews en de per e-mail
beantwoorde vragen zijn fragmenten gehaald, die vervolgens zijn gecodeerd. Na het coderen zijn de fragmenten gelabeld op de aanwezige
onderwerpen. De labels zijn vervolgens
geanalyseerd, door deze met elkaar te vergelijken en mogelijke verbanden te zoeken.
Resultaten
Interviews
In totaal zijn er acht artsen geïnterviewd, waaronder een huisarts, een plastisch chirurg, drie KNO-artsen en drie neurologen. De artsen waren afkomstig van verschillende instellingen, waaronder een huisartsenpraktijk, het Erasmus Medisch Centrum, het Albert Schweitzer ziekenhuis, het Vlietland ziekenhuis en het IJsselland ziekenhuis. Alle geïnterviewden zien regelmatig mensen met een perifere
aangezichtsverlamming, variërend van één tot drie cliënten per maand. De huisarts ziet slechts één tot twee cliënten per jaar. De plastisch chirurg ziet meer cliënten voor zijn operaties: ongeveer zes tot tien per maand.
Bekendheid met mimetherapie
Van de acht geïnterviewde artsen waren er zes op de hoogte van het bestaan van mimetherapie. Al deze artsen verwijzen ook naar mimetherapeuten.
Twee artsen waren niet op de hoogte van het bestaan van de therapie en verwezen dus ook niet. Een KNO-arts uit hetzelfde ziekenhuis was echter wel op de hoogte van het bestaan van mimetherapie en wist ook dat er een
mimetherapeut in het ziekenhuis werkt.
Verwijzing
De artsen uit het Erasmus MC verwijzen allemaal naar de interne mimetherapeut. Cliënten komen daar in ieder geval voor een eenmalig consult. De mimetherapeut beslist of de cliënt in het Erasmus MC behandeld wordt, of over zal gaan naar een andere mimetherapeut. De reden van interne verwijzing is de prettige samenwerking. Ook geven de artsen aan dat de interne
mimetherapeut beter op de hoogte is van andere verwijsadressen van mimetherapie en de
inhoudelijke behandelmogelijkheden. Een van de artsen gaf aan dat er soms mensen naar hem verwezen worden vanuit Rijndam, bijvoorbeeld voor onderzoek. Deze mensen verwijst hij dan zelf weer terug naar Rijndam. Een arts uit het Albert Schweitzer ziekenhuis vraagt aan de logopedisten van het ziekenhuis welke goede mimetherapeut er in de regio van de cliënt gevestigd zijn. Tevens verwijst hij soms door naar de interne
mimetherapeut. Een andere KNO-arts verwijst ook intern. Dit doet hij omdat hij goede ervaringen heeft met de interne mimetherapeut. Een arts uit het IJsselland ziekenhuis verwijst cliënten naar een mimetherapeut in de eerste lijn, dicht bij de woonplaats van de cliënt. Dit doet de arts voor het gemak van de cliënt.
De artsen die wel cliënten verwijzen naar een mimetherapeut gaven verschillende momenten aan waarop zij dit doen. Een van de neurologen verwijst bij functionele problemen van het gelaat.
Het is niet duidelijk welke functionele problemen hiermee worden bedoeld. Bij een Bellse parese verwijst de neuroloog tien dagen na het ontstaan ervan. Een andere neuroloog bij ernstige
verlammingen, waarbij het oog niet meer dicht kan en de cliënt prednison krijgt. Ook een KNO- arts geeft aan te verwijzen bij ernstige
verlammingen. Een andere KNO-arts wacht eerst spontaan herstel af. Indien er sprake is van een langdurige parese verwijst de KNO-arts de cliënt door naar een mimetherapeut. Dit doet hij op het moment dat er beginnend herstel plaats vindt met beweging in het gezicht. De plastisch chirurg geeft aan cliënten bijna altijd naar een mimetherapeut te verwijzen wanneer hij gaat opereren, voor een postoperatief resultaat. Verder verwijst hij als mensen last hebben van synkinesieën of spasmen, of als mensen last hebben van acceptatieproblemen.
Een van de KNO-artsen gaf aan te denken dat niet alle huisartsen cliënten doorsturen naar een mimetherapeut. Hij denkt dat sommige huisartsen de cliënten zelf behandelen. Wanneer het om een langdurige aangezichtsverlamming gaat, denk hij dat de huisartsen de cliënten doorsturen naar een KNO-arts of neuroloog, maar niet naar een mimetherapeut.
Geen van de geïnterviewde artsen heeft de adressenlijst van mimetherapeuten die in 2011 is uitgegeven door de NVLF. Enkele artsen geven echter wel aan op de hoogte te zijn van het bestaan van de adressenlijst en dat zij deze indien nodig bij de interne mimetherapeut kunnen opvragen.
Informatie
Vier artsen hebben aangegeven meer informatie te willen van Rijndam revalidatiecentrum over mimetherapie. De overige artsen gaven aan hier geen behoefte aan te hebben. Een reden hiervoor was dat zij over voldoende informatie beschikken via de interne mimetherapeut. Een van de artsen wilde met name informatie van Rijndam om cliënten betere voorlichting te kunnen geven over het traject dat zij in gaan.
Enquête
De digitale enquête stond ruim drie weken open voor reactie. In totaal hebben zestien mensen de enquête ingevuld. Hiervan voldeden elf mensen aan de inclusiecriteria. Een reden om niet geïncludeerd te worden was het niet hebben van een perifere aangezichtsverlamming. Niet alle respondenten waren woonachtig in Rotterdam en omgeving. Gezien het beperkt aantal
respondenten zijn de resultaten van deze mensen toch meegenomen, omdat zij wel bij kunnen dragen aan inzicht over het verwijs- en keuzeproces bij mimetherapie. Zeven respondenten kwamen uit de gemeente Rotterdam of een naburige gemeente en vier respondenten kwamen van verder of van een onbekende woonplaats. Van de elf geïncludeerde respondenten hebben er negen mimetherapie (gehad) en twee niet. In figuur 1 staat de verdeling over de locaties waar de respondenten
mimetherapie hebben gevolgd.
In totaal hebben drie respondenten zelf om een verwijzing gevraagd bij de verwijzend arts. Ook hebben zij zelf de locatie voor mimetherapie gekozen. Zij waren hiermee bekend door ervaringen van vrienden of familie. Aan de
respondenten is gevraagd wat van invloed was op de keuze voor een locatie. Aan de twee
respondenten die geen mimetherapie hebben gehad werd de vraag gesteld wat van invloed zou zijn als zij een keuze konden maken. Figuur 2a laat zien wie van invloed is op het keuzeproces van de vijf respondenten. Figuur 2b laat zien wát van invloed is.
Figuur 2a: Invloed op de keuze voor een locatie Figuur 2b: Invloed op de keuze voor een locatie
Figuur 3: Tevredenheid over de behandeling 0
1 2 3 4
weinig enigszins veel
0 1 2 3 4
weinig enigszins veel
0 2 4 6
zeer ontevreden ontevreden neutraal tevreden zeer tevreden Figuur 1: Locaties waar mimetherapie werd gevolgd
Fysiotherapiepraktijk
Rijndam revalidatiecentrum
Stichting Groenhuysen Roosendaal
Erasmus MC
Medisch Centrum Alkmaar
Radboud UMC Nijmegen
Vlietland ziekenhuis
Inhoud van behandeling de
Begeleiding
en advies Resultaten van de behandeling
De invloed van afstand op de keuze voor een locatie is erg verdeeld onder de respondenten. Uit de locaties voor mimetherapie en de woonplaats van de respondenten blijkt dat zeven van de negen respondenten binnen 20 kilometer van de woonplaats mimetherapie krijgt. Twee
respondenten volgden mimetherapie meer dan 20 kilometer van de woonplaats af. Hiervan had één respondent zelf voor de locatie gekozen. De respondenten geven een verdeelde invloed aan van afstand op hun keuze. Echter blijkt dat zij vaker mimetherapie dicht bij huis ontvangen. Bij vijf van de zeven respondenten die mimetherapie dicht bij huis ontving, heeft de verwijzer voor de locatie gekozen.
Uit figuur 2b blijkt dat bij twee respondenten de wachttijd veel invloed heeft op hun keuze en bij drie respondenten weinig. De wachttijden van de respondenten die mimetherapie ontvingen varieerde van nul tot twee weken. Alle respondenten gaven aan dat zij de wachttijd acceptabel vonden.
Tevredenheid behandeling
Figuur 3 geeft de tevredenheid van de respondenten over mimetherapie weer. De tevredenheid is over het algemeen groot. Eén respondent gaf aan ontevreden te zijn over de drie weergegeven aspecten. Deze respondent gaf tevens aan dat de klachten door de mimetherapie niet verminderd zijn. De overige respondenten zijn positief over mimetherapie. De helft van deze respondenten aan dat hun klachten enigszins verminderd zijn door de mimetherapie en de andere helft dat de klachten verminderd zijn. Drie respondenten zouden hun mimetherapeut waarschijnlijk aanraden aan een ander en vijf respondenten zeer waarschijnlijk.
De respondenten die geen mimetherapie volgden, maar wel een perifere aangezichtsverlamming hebben (gehad), wisten niet van het bestaan van de therapie af. Zij geven verder aan niet te weten of zij mimetherapie willen volgen. De reden hiervoor is onbekend.
Wat informatieverstrekking betreft vindt acht van de elf respondenten dat de behandelend arts verantwoordelijk is om informatie te geven over het bestaan en de inhoud van mimetherapie.
Daarnaast vinden vier respondenten dat de huisarts hier ook meer informatie over moet geven.
Discussie
Beschouwing van het proces
Gezien het beperkte aantal respondenten van de enquête kunnen er geen harde conclusies getrokken worden. De resultaten bieden slechts een indruk van het keuze- en verwijsproces van enkele mensen. Tevens voldoen niet alle respondenten aan de inclusiecriteria. Vier respondenten wonen namelijk in een gemeente ver buiten Rotterdam. Er is een bewuste keuze gemaakt om de resultaten van deze mensen te includeren, omdat deze wel een indruk geven over een breder keuzeproces rondom
mimetherapie. Op basis hiervan kan verder onderzoek gedaan worden.
De korte interviews waarin slechts een aantal vragen aan bod kwamen, zorgen ook voor een beperkt beeld van de keuzes die verwijzers maken. Waar het bij de telefonische interviews mogelijk was om door te vragen, was dit bij de beantwoorde e-mails niet het geval. Dit zorgt voor beperkte informatie of onduidelijkheid over de achterliggende reden van de keuze van een arts.
Verder heeft de korte opzet van het interview er voor gezorgd dat niet alle relevante onderwerpen en vragen aan bod konden komen, maar hier slechts een selectie van is gemaakt.
De kracht van het onderzoek is de combinatie van de enquêtes en de interviews. De resultaten versterken elkaar, wanneer in beide kleine onderzoeken hetzelfde wordt geconcludeerd.
Doordat het vraagstuk vanuit meerdere
perspectieven belicht is, kan er een betere indruk gegeven worden over het keuze- en verwijsproces bij mimetherapie. Verder biedt dit kleine
onderzoek niet de mogelijkheid tot het stellen van harde conclusies, maar kan het wel een indicatie geven voor vervolgonderzoek.
Beschouwing van de resultaten Uit de interviews blijkt dat artsen de voorkeur geven aan een interne verwijzing, voornamelijk omdat zij hier goede ervaringen mee hebben. De tweede factor die artsen mee laten spelen in hun verwijzing is de woonplaats van de cliënt. De artsen gaan er vanuit dat mensen therapie graag dicht bij huis ontvangen. Uit de enquête blijkt echter dat afstand niet bij alle cliënten van invloed is op de keuze voor een therapeut. Volgens het onderzoek van Idema (1997) speelt de afstand van een ziekenhuis geen grote rol bij het maken van een keuze voor een zorginstelling. Dit is mogelijk ook van toepassing op cliënten die voor een mimetherapeut kiezen. Mogelijk hebben artsen een bredere keuze aan mimetherapeuten dan zij zelf vermoeden.
Uit de enquête blijkt verder dat een wachttijd van één of twee weken als acceptabel wordt ervaren.
Aangezien geen van de respondenten een langere wachttijd had, kan er geen uitspraak worden gedaan over een maximale wachttijd.
Het aantal cliënten dat een arts ziet lijkt van invloed te zijn op de bekendheid met
mimetherapie. Artsen die regelmatig cliënten met een perifere aangezichtsverlamming zien, zijn op de hoogte van mimetherapie. De huisarts die slechts één tot twee van deze mensen per jaar ziet, is hier niet van op de hoogte. Echter vormt een van de neurologen een uitzondering. De arts ziet met regelmaat cliënten met een perifere aangezichtsverlamming, maar wist niet af van het bestaan van mimetherapie. Dat er een
mimetherapeut gevestigd is in een instelling geeft niet de garantie dat alle artsen hiervan op de hoogte zijn en weten wat de therapie in houdt. Dat blijkt uit het feit dat een van de artsen niet op de hoogte was van het bestaan van mimetherapie, ondanks dat er een mimetherapeut in het ziekenhuis gevestigd is.
Er blijken ook lichte verschillen te zitten tussen de timing van verwijzing. Uit de interviews komt niet duidelijk naar voren of alle artsen voldoende op de hoogte zijn van de Richtlijn Idiopatische Perifere Aangezichtsverlamming en het moment waarop mimetherapie ingezet kan worden. Een van de KNO-artsen gaf al aan te denken dat weinig huisartsen direct verwijzen naar een mimetherapeut. De geïnterviewde huisarts, die niet van het bestaan van mimetherapie af wist, versterkt dit beeld.
Bijna alle respondenten gaven aan tevreden te zijn over de behandeling, begeleiding en resultaten van mimetherapie. De respondenten die zelf bij hun arts om een verwijzing vroegen, zijn bekend geworden met de therapie door ervaringen van anderen. Mimetherapeuten kunnen zich onderscheiden door de positieve verhalen van hun cliënten aan anderen. Indien mensen tevreden zijn over de therapie, raden zij dit ook aan anderen aan. Dat blijkt uit de
resultaten. Alle respondenten die tevreden waren over de behandeling zouden hun therapeut namelijk aanraden aan een ander.
Wat de keuzevrijheid betreft sluiten de resultaten van de enquête aan op het onderzoek van Noordman en Victoor (2014). Hierbij koos bij 63%
van de consulten de huisarts naar welke
zorgaanbieder de cliënt werd verwezen. Drie van de respondenten heeft aangegeven zelf om een verwijzing te hebben gevraagd bij de verwijzend arts en zelf voor de locatie te hebben gekozen. De overige zes respondenten lieten dit over aan de
verwijzend arts. De invloed van de verwijzend arts blijkt dus, ondanks de huidige marktwerking en de grote keuzevrijheid, groter dan de aangegeven invloeden doen vermoeden.
Conclusie
Gezien het beperkt aantal respondenten van dit onderzoek, is er nog onduidelijkheid over de oorzaak van de wisselende vraag naar
mimetherapie bij Rijndam revalidatiecentrum. Wel is het duidelijk dat het aantal mensen met een perifere aangezichtsverlamming laag is. Verder is mimetherapie niet bij alle artsen en cliënten bekend. De aanwezigheid van een mimetherapeut in de instelling geeft meer bekendheid over de therapie, maar biedt niet de garantie dat alle artsen van de mogelijkheid op de hoogte zijn.
Onder huisartsen lijkt mimetherapie niet bekend te zijn. Verder lijkt het dat artsen onvoldoende op de hoogte zijn van de andere locaties waar
mimetherapie wordt gegeven, waaronder Rijndam revalidatiecentrum. Een groot deel van de cliënten laat de keuze voor behandeling en locatie over aan de behandelend arts. Hierdoor wordt er vaak intern verwezen en komen cliënten niet altijd terecht op andere verwijsadressen.
Aanbevelingen
Het verstrekken van informatie over mimetherapie is van belang om meer bekendheid te creëeren over deze behandelmogelijkheid. Met name huisartsen moeten meer informatie krijgen over deze therapie en moeten kunnen beschikken over de adressenlijst van mimetherapeuten. Artsen die al van het bestaan van de therapie weten, hebben meer behoefte aan informatie over het
behandeltraject binnen Rijndam, zodat zij hun cliënten beter voor kunnen lichten.
Tevens zouden verwijzers gestimuleerd kunnen worden om de keuze voor zorg over te laten aan de cliënt. Cliënten kunnen gestimuleerd worden om zelfstandig een keuze te maken voor een zorgaanbieder, passend bij de huidige maatschappelijke ontwikkelingen. Verwijzers kunnen hierin een adviserende rol aannemen.
Hiervoor is voldoende kennis over mimetherapie en de mogelijke locaties nodig. Rijndam kan in deze informatie voorzien. Ook kan deze informatie zorgen voor een eenduidiger beleid in het
verwijzen van mensen met een perifere
aangezichtsverlamming. Het belang van het tijdig verwijzen van cliënten kan daarvoor worden aangekaart. Met deze informatie kunnen
verwijzers beter op mimetherapeuten afstemmen.
Tot slot blijkt de ouderwetse mond-op-mond reclame nog steeds van toepassing in de zorg.
Cliëntgerichte zorg waarin de behandeling naar tevredenheid van de cliënt verloopt, is daarom belangrijk. Tevredenheid blijkt namelijk te zorgen voor meer aanbevelingen van de therapie aan anderen, die mogelijk ook in aanmerking komen voor de therapie.
Binnen de logopedie zijn er misschien ook behandelvormen die niet of onvoldoende bekend zijn bij artsen en cliënten. Het blijkt dat dit invloed heeft op de beslissingen die er worden gemaakt in de verwijzing. Logopedisten kunnen bekendheid voor hun therapie creëren door pro actief te zijn in het verstrekken van informatie. Hierbij blijkt niet alleen informatie over de inhoud van de
behandeling belangrijk, maar ook over de organisatie ervan.
Verder verdiepend onderzoek kan ingezet worden om de verschillende factoren in kaart te brengen die van invloed zijn op de keuze van een arts rondom een verwijzing. Met deze informatie kunnen zorgaanbieders voortaan nog beter inspelen op het keuzeproces van een arts.
Referenties
Beurskens, C.H., & Heymans, P.G. (2003).
Positive effects of mime therapy on sequelae of facial paralysis: stiffness, lip mobility, and social and physical aspects of facial disability.
Otology & Neurotology. 24(4), 677-681.
Beurskens, C.H.G., & Heymans, P.G. (2006).
Mime therapy improves facial symmetry in people with longterm facial neve paresis: a randomized controlled trial. Australian Journal of Physiotherapy. 52, 177-183.
Beurskens, C.H.G., Heymans, P.G., &
Oostendorp, R.A.B. (2006). Stability of benefits of mime therapy in sequelae of facial nerve paresis during a 1-year period. Otology
& Neurotology. 27, 1037-42.
Binkhorst, T. (2008). De stem van de patiënt helpt!. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Op 26 maart 2014 verkregen via
http://link.springer.com/article/10.1007/BF030 76332#page-1
Brancato, G., Macchia, S., Murgia, M., Siognore, M., Simeoni, G., Blanke, K., . . . Hoffmeyer- Zlotnik, J. (2006). Handbook of
Recommended Practices for Questionnaire Development and Testing in the European
Statistical System. European Comission Grant Agreement 200410300002
Devriese, P.P., Schumacher, T., Scheide, A., Jongh, R.H. de., & Houtkooper, J.M. (1990).
Incidence, prognosis and recovery of Bell’s palsy: a survey of about 1000 patients (1974- 1983). Clinical Otolaryngology. 15, 15-27.
Giesen, D., Meertens, V., Vis-Visschers, R., &
Beukenhorst, D. (2010).
Vragenlijstontwikkeling. Den Haag/Heerlen:
Centraal Bureau voor de Statistiek.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. (2006). Tekst van de
Zorgverzekeringswet. Op 26 maart 2014 verkregen via
http://www.nza.nl/104107/11716/Wettekst_Zo rgverzekeringswe1.pdf
Noordman, J., & Victoor, A. (2014). Huisarts speelt grote rol bij verwijzing. Huisarts &
Wetenschap. 57(1), 32.
NVLF. (z.j.). Kwaliteitstoets. Op 26 maart 2014 verkregen via
http://nvlf.logopedie.nl/site/instrumenten NZa. (z.j.). Zorgverzekeringswet (Zvw). Op 26
maart 2014 verkregen via
http://www.nza.nl/regelgeving/wetgeving/zorg verzekeringswet/
Pietsersen, E. (2002). Bell’s palsy: the
spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Oto- Laryngologica Supplementum, 549, 4-30.
Rijksoverheid. (2013). Kwaliteitseisen
zorginstellingen. Op 26 maart 2014 verkregen via
http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/kwali teit-van-de-zorg/kwaliteitseisen-
zorginstellingen
Stadsregio Rotterdam (2014). Wat is stadsregio Rotterdam? Op 14 mei 2014 verkregen via http://stadsregio.nl/veelgestelde-vragen Verdaasdonk, A., Striekwold, M., Schellevis, F.,
& Opstelten, W. (2004). Bellse parese:
vóórkomen en behandeling in de
huisartsenpraktijk. Huisarts en Wetenschap, 47, 613.
Z.M. Koning Willem-Alexander.
(2013).Troonrede. Op 29 maart 2014 verkregen via
http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en- publicaties/toespraken/2013/09/17/troonrede- 2013.html
