Persoonsgerichte zorg in
richtlijnen:
contradictie of paradox?
Oratie Jako Burgers Maastricht, 16 juni 2017
Op weg naar
persoonsgerichte zorg
• Drie bronnen van kennis:
1. wetenschappelijke
literatuur (’evidence’) 2. professionele expertise 3. patiëntervaring
• Casuïstiek uit de praktijk
Bronnen voor verantwoorde
persoonsgerichte zorg
Wetenschappelijke literatuur (‘evidence’)
Richtlijnen voor persoonsgerichte zorg
Professionele
expertise Patiëntervaring
Op weg naar
persoonsgerichte zorg
• Drie bronnen van kennis:
1. wetenschappelijke literatuur (’evidence’)
2. professionele expertise 3. patiëntervaring
• Casuïstiek uit de praktijk
• Plannen voor onderzoek en onderwijs
Casus 1. Mevrouw Schol, 84 jaar
• Bekend met
schildklieraandoening, hoge bloeddruk,
botontkalking, nier-
functiestoornis, nachtelijk onrustige benen
• Slikt dagelijks 8
verschillende medicijnen
• Woont zelfstandig in seniorenwoning
• Heeft goed contact met kinderen en kleinkinderen in de buurt
• In 2010 beroerte waarna
sterk stijgende bloeddrukDe casuïstiek in deze presentatie is afkomstig uit de praktijk en om privacyredenen gefingeerd.
Casus 1. Mevrouw Schol, 84 jaar
De casuïstiek in deze presentatie is afkomstig uit de praktijk en om privacyredenen gefingeerd.
Historie van richtlijnen
Vanaf 1989: NHG- Standaarden
Jaren 90: opkomst EBM
1e kennisbron:
wetenschappelijke literatuurhypothese
gegevensverzameling hypothese aannemelijk
evidence
Problemen
• Weinig evidence beschikbaar
• Uiteenlopende belangen
• Publicatie bias
‘Ev ide nc e-b ias ed
me dic ine ’
Nationale samenwerking
Gezamenlijk Nederlands Verbond voor Excellente Richtlijnen (GENEVER)
Internationale samenwerking
AGREE
Collaboration Guidelines International Network
(G-I-N)
Systematic review
Guideline development
P I C O
Outcom eOutcom eOutcom eOutcom e
Formulate
question Rate
importance Critica
l
Important Critica l
Notimp
ortant
Create evidence
profle with GRADEpro
Summary of fndings &
estimate of effect for each outcome
Rate
overall quality of evidence
across outcomes based on lowest quality of critical outcomes
RCT start high, obs. data start
1. Risk of biaslow 2. Inconsisten
cy
3. Indirectnes s
4. Imprecision 5. Publication
bias Grade downGrade up1. Large
effect 2. Dose
response 3. Confounder
s Rate quality
of evidence for each
outcome Select
outcomes
Very low Low Modera te
High
Formulate recommendations:
•For or against (direction)
•Strong or weak (strength) By considering:
Quality of evidence
Balance benefts/harms
Values and preferences
Revise if necessary by considering:
Resource use (cost)
• “We recommend using…”
• “We suggest using…”
• “We recommend against using…”
• “We suggest against using…”
Outcomes across
studies
2e kennisbron:
professionele expertise
• In praktijk
– Analyse en begrip
– Intuïtie, ‘pluis-niet-pluisgevoel’
• Bij richtlijnen
– ‘Expert opinion’
– Consensus
– Openheid over belangen
3e bron van kennis:
patiëntervaring
Casus 2: Anne, 4 jaar, met oorpijn:
•op huisartsenpost met beide ouders
•2e avond hevige pijn in rechter oor
•koorts (39,8)
•rood, gespannen trommelvlies
•antibiotica?
Effect van antibiotica bij oorontsteking bij
kinderen
• Op dag 1: geen effect
• Van dag 2 tot 7: minder pijn bij 1 op de 20 kinderen
• Bijwerkingen: overgeven,
diarree of huiduitslag bij 1 op de 14 kinderen
Thuisarts.nl
Toepassing van richtlijnen in de praktijk
3e bron van kennis:
patiëntervaring
Casus 3: heer van Berk, 36 jaar:
•op spreekuur met 4 weken pijn in rug
•plots ontstaan tijdens golfen
•geen baat bij fysiotherapie en osteopaat
•‘ik wil een MRI-scan’
‘D em an d-b as ed
me dic ine ’
Patiëntparticipatie bij richtlijnen
• Samenwerking met
Patiëntenfederatie Nederland, Platform GGz
• Werkgroepdeelname
• Focusgroepen
• Verhalen van patiënten
• Literatuuronderzoek
Casus 1. Mevrouw Schol (vervolg)
Consultatie internist:
•‘Patiënte krijgt steeds bijwerkingen bij nieuwe antihypertensiva. Daarom
heb ik in overleg met patiënte besloten om het bij enalapril te houden en de bloeddruk verder niet meer te meten’
Mevr. Schol, één week later:
•’Ik ben zo blij dat mijn
bloeddruk niet meer hoeft te worden gemeten. Ik heb nu zoveel meer rust in mijn lijf.’
•‘Ik voel me zo veel beter, dan ga ik maar een jaartje eerder.
Maar liever dat, dan weer extra medicijnen.’
Aandacht voor
persoonsgerichte zorg
• Reactie op onjuist gebruik van richtlijnen
• Terug naar kernwaarden huisartsgeneeskunde:
– generalistisch – continu
– persoonsgericht
• Voorwaarde voor gedeelde besluitvorming
Drie goede vragen
3goedevragen.nl Een initiatief van de Patiëntenfederatie Nederland en de Federatie
van Medisch Specialisten, gesteund door Zorginstituut Nederland
Persoonsgerichte zorg in richtlijnen: contradictie of paradox
• De richtlijn bepaalt niet wat goede zorg is maar arts en patiënt
bepalen dat samen
• De arts bereidt zich voor door
kennis te hebben van de richtlijn
• De patiënt bereidt zich voor door de juiste vragen te stellen
Nieuwe ontwikkelingen
• Keuzetabellen bij NHG- Standaarden
• Leidraad voor ontwikkelen van patiënteninformatie en
keuzehulpen
• Consultkaarten (consultkaart.nl)
Voorbeeld consultkaart
Kernboodschappen
• Persoonsgerichte zorg vraagt om gerichte toepassing van beschikbare kennis met richtlijnen als leidraad
• Richtlijnen vormen een betrouwbare basis, mits samengesteld op basis van wetenschappelijke literatuur,
professionele expertise én patiëntervaring
• Richtlijnen zijn niet om blind opgevolgd te worden maar om weloverwogen te
gebruiken als hulpmiddel bij het leveren van persoonsgerichte zorg
Inbedding onderzoek
• NHG Wetenschapsbeleid
• CAPHRI (Care Public
Health Research Institute):
– onderzoekprogramma Promoting Health and Personalised Care
Personalised medicine versus care
• Personalised medicine is de biomedische
basis van de persoonsgerichte geneeskunde op grond van persoonlijke genetische en
biologische data. Synoniem: ‘precision medicine’.
• Personalised care is de praktische toepassing van de persoonsgerichte geneeskunde
waarin de ‘harde data’ worden geïntegreerd met de persoonlijke wensen en voorkeuren van de patiënt/cliënt tot persoonsgerichte zorg.
Onderzoeksvragen
• Hoe kunnen richtlijnen worden ingezet om personalised medicine en persoonsgerichte zorg met elkaar te verbinden?
• In welke mate kunnen richtlijnen (en bijbehorende middelen) helpen bij de
besluitvorming om effectieve persoonsgerichte zorg te leveren?
• Wat zijn de effecten van het gebruik van richtlijnen (en feedback daarop) op de patiëntenzorg en patiënttevredenheid?
Inbedding onderwijs
• Basiscurriculum:
– Bachelor: evidence-based medicine – Master: beoordeling en toepassing
van richtlijnen
• Huisartsopleiding:
– Beantwoorden van zoekvragen voor NHG richtlijnen
– Wetenschappelijke stages
Bijzondere dank aan…
