Persoonsgerichte zorg

Persoonsgerichte zorg

Gerrit Glas

Dit hoofdstuk bespreekt een model dat ik de laatste jaren gebruik om de ziel van het vak ter sprake te brengen. Het gaat om een schematische weergave van de relaties en interacties waar de patiënt en de professional mee te maken hebben, ieder voor zich en onderling.

De achtergrond van het model ligt in mijn opleidingstijd, toen ik mij afvroeg hoe het kan dat emoties iets over iemand zeggen. Hoe valt het te begrijpen dat als iemand verdrietig is het verdriet niet alleen iets zegt over de grootte van het verlies, maar ook over de persoon die verdriet heeft, bijvoorbeeld dat het verlies juist voor deze persoon veel betekent? Later richtte ik me op het verschijnsel angst. Hoe kan het dat de angst van de patiënt een stoornis is en tegelijk iets over de persoon van de patiënt uitdrukt? Hoe kunnen we met name aan de existentiële dimensie van angst recht doen?

Deze thema’s komen aan de orde in een tak van de filosofie die bekendstaat als (existentiële) fenomenologie. Daarin staat de gedachte centraal dat mensen dat mensen zich per definitie tot zichzelf verhouden en dat de belichaming en inbedding van die

zelfverhouding bepaalt wie zij zijn. In het voetspoor van de fenomenologen probeerde ik emoties en psychopathologische fenomenen te denken vanuit de ik-zelf-verhouding – die overigens zelf ook weer ingebed is in een web van relaties.

Later betrok ik wat ik over de existentiële dimensie had ontdekt ook op de

professional: is professionaliteit een rol, of zit er ook iets van jezelf in? En zo ja, hoe kun je dat verantwoorden?

Vaak hoorde ik als reactie dat het allemaal ‘heel interessant en herkenbaar’ is, maar toch ook ‘wel wat moeilijk’. Ik ging op zoek naar een manier om in één oogopslag duidelijk te maken wat ik bedoelde. Het voorlopige resultaat is te zien in Figuur 1. Het bovenste deel van de figuur gaat over de patiënt, het onderste deel over de professional. Over beide delen zal ik achtereenvolgens iets zeggen.

1 Deze tekst is verschenen in: E. van Meekeren en J. Baars (red.) (2015). De ziel van het vak. Over contact als

kernwaarde in therapie. Amsterdam: Boom.

De patiënt in zijn relaties

Psychiaters behandelen geen stoornissen, maar mensen met een stoornis, of nauwkeuriger:

mensen die ziek zijn. Achter deze eenvoudige waarheid zit een complexe werkelijkheid. Zo omvat ziek-zijn meer dan de aanwezigheid van een ziekte of stoornis. Er zijn verschillende aspecten in het ziek-zijn te onderscheiden (1 t/m 5 in de figuur). Op al die aspecten richt de professional de aandacht (A in de figuur). Anamnese, heteroanamnese en aanvullend

onderzoek leiden tot een diagnose, aan de hand waarvan in veel gevallen een stoornis wordt vastgesteld.

Tegelijk let de professional op de manier waarop de patiënt met het eigen ziek-zijn omgaat (2). De patiënt kan zijn of haar ziekte bagatelliseren, of juist overdrijven. Hij of zij kan zich vermijdend opstellen ten aanzien van het zoeken van hulp, of juist behagen scheppen in de ziekenrol. Ook kan er wel of niet sprake zijn van ‘compliance’.

Vervolgens tracht de professional zich een voorstelling te vormen van hoe de verschillende manifestaties van ziekte worden beïnvloed door de context (3). Lichte geheugenproblemen tellen zwaar als men veel mentale arbeid moet verrichten,

hyperactiviteit wordt een belangrijk symptoom als de omgeving discipline en rust vereist.

Klachten krijgen met andere woorden betekenis in het licht van het vereiste niveau van functioneren. De context speelt op vele manieren een rol, bijvoorbeeld ook in de perceptie van wat er aan de hand is (denk aan de rol van media en voorlichting) of in de manier waarop de omgeving reageert op de klachten (denk aan secundaire ziektewinst).

Omgevingsinvloeden kan men bovendien situeren op allerlei niveaus: biologisch, psychologisch, sociaal en moreel.

Een vierde interactie waar de professional bij stilstaat, is die tussen de ziekte en het omgaan met het eigen ziek-zijn (4). Demoralisatie is een goed voorbeeld: de uitzichtloosheid die een depressieve patiënt door de depressie ervaart, heeft ook invloed op de manier waarop de patiënt met zichzelf, met het eigen ziek-zijn omgaat. De depressie (stoornis) maakt dat men op een depressieve manier met het eigen depressief-zijn omgaat: ‘Het is toch allemaal zinloos …’ Voor de psychiatrie is juist deze interactie uiterst belangrijk.

Ten slotte is er invloed van factoren in de persoon zelf op het omgaan met de ziekte

(5). Uiteraard kan men hier denken aan de persoonlijkheid: een borderline persoonlijkheid

maakt behandeling bij depressie moeilijker. Maar het gaat ook om iemands kijk op het leven,

om inzicht in waar de betrokkene waarde aan hecht, om levensoriëntatie, waarden, en wie men zou willen zijn.

Samenvattend: vanuit de professionele rol richt de hulpverlener zich op verschillende aspecten van het ziek-zijn van de patiënt: 1. op de ziekte in engere zin, 2. op de manier waarop de patiënt omgaat met het eigen ziek-zijn, 3. op de betekenis van de context, 4. op de betekenis van de stoornis voor het omgaan met het eigen ziek-zijn door de patiënt, en 5.

op de invloed van wie de patiënt is en zou willen zijn op het omgaan met het ziek-zijn.

De professional in zijn relaties

Net zo min als de zieke samenvalt met zijn of haar ziek-zijn, net zo min valt de professional samen met zijn of haar professionele rol. Ook nu kunnen er vijf relaties worden

onderscheiden.

Relatie (A) betreft de professionele rol in zijn volle breedte, dat wil zeggen de rol die zich richt op alle vijf aspecten (1 t/m 5) van het ziek-zijn.

De professional verhoudt zich tot die rol (B). Denk aan de competentie

professionaliteit uit de nieuwe opleidingseisen voor de psychiater: vermogen tot reflectie op

de eigen rol en bereidheid om het eigen professionele gedrag te laten toetsen.

Institutionele, administratieve, juridische en economische context(en) hebben vandaag de dag grote invloed op de vormgeving van die professionele rol (C). Ze raken de professionele identiteit (en autonomie) en vragen steeds om een standpunt.

De relatie (D) – die de invloed van de professionele rol op het omgaan met die rol aanduidt – lijkt wat ingewikkeld, maar gaat over praktische zaken zoals het zich eigen maken van de professionele rol en het zich afvragen of die rol wel past bij wie men is en zou willen zijn. Als professional kan men in een rol groeien, of juist niet. Ook de context is daarbij belangrijk. Professionals beschrijven hun identiteit vaak in termen van de context waarin ze het meest floreren: ‘Ik ben een typische GGZ-vrouw, ik houd van chronische patiënten.’ De context kan ook maken dat men langzaam uit zijn rol groeit: veranderingen in de cultuur van een organisatie bijvoorbeeld, of in de inrichting van de zorg.

Aspect E ten slotte betreft het persoon-zijn van de professional: ‘Wie ben ik in dit vak, wie wil ik worden?’ Denk aan de eigen leergeschiedenis en de waarden van waaruit men, al of niet bewust, werkt en de professionele rol gestalte geeft.

Waarden

Boven dit hoofdstuk staat ‘persoonsgerichte zorg’. Ik zou ook kunnen zeggen:

waardengeoriënteerde zorg. Hoe we het model ook noemen, het is in elk geval ook bedoeld als een kapstok voor een gesprek over waarden. Het model moedigt aan om vragen te stellen als:

- Wat betekent uw ziek-zijn voor u als persoon, en voor de dingen die u belangrijk vindt? Wat betekent het voor de manier waarop u uw leven wilt inrichten en voor wie u bent?

- Wat zijn uw sterke kanten, en zouden die u kunnen helpen?

- Zijn er mensen, activiteiten of dingen in uw leven die belangrijk voor u zijn en die in deze periode extra belangrijk voor u worden?

Van hieruit kan dieper worden ingegaan op bepaalde thema’s: ervaringen met een blijvende

impact, de rol van belangrijke anderen, ambivalenties ten aanzien van ziekte of herstel en

allerlei existentiële vragen die door het ziek-zijn op de voorgrond komen te staan.

Ook in het vormgeven van de professionele rol spelen waarden een belangrijke rol.

Die waarden kunnen een meer filosofische invulling krijgen, of meer ethisch of existentieel zijn. Filosofische aspecten spelen bijvoorbeeld een rol in opvattingen over wat ziek-zijn is.

Welke rol laat men de verschillende aspecten van het ziek-zijn (1-5) spelen in de definitie van ziekte? Volstaan we met een mechanistische voorstelling van ziekte en zien we deze als output van een kapot apparaat, of gaan we uit van een veel meer dynamische en contextuele kijk op ziekte? Vinden we dat de professional zich vooral moet richten op aspect 1 van het ziek-zijn, of vinden we er ook rekening moet worden gehouden met de aspecten 2 t/m 5?

Ethische en existentiële aspecten komen naar voren als we kijken naar de invulling van de aspecten B t/m E in de professionele rol. Professionalisme wordt tegenwoordig vaak sterk technisch gedefinieerd: de professional zou zich vooral moeten richten op aspect 1, en daarnaast een klein beetje op aspect 2. Veel van wat hulpverleners in de dagelijkse praktijk doen, kan echter vanuit deze smalle definitie van professionaliteit rol niet verantwoord worden. Daarvoor is het ziek-zijn van de patiënt te veel context- en persoonsbepaald.

Net als de patiënt kan ook de professional zichzelf tegenkomen in het omgaan met de eigen professionele rol. De professional kan bijvoorbeeld merken dat de rolveranderingen die door de omgeving worden opgedrongen niet meer te rijmen zijn met het eigen zelfbeeld en de eigen idealen. Integriteit is momenteel een belangrijk thema, maar in feite komen alle klassieke deugden in beeld als het gaat om identiteit: betrouwbaarheid, onbaatzuchtigheid, volharding, eerlijkheid, collegialiteit, toewijding en compassie.

De sterk veranderende institutionele en administratief-economische context dwingt vandaag de dag opnieuw tot bezinning op de kernwaarden van de professie. Over die kernwaarden bestaat maar gedeeltelijk consensus. In hoeverre ziet de professie het als haar rol om op te komen voor de belangen van de patiënt, ook in maatschappelijke zin (health advocacy)? Hoe kan worden ingegaan op vragen van existentiële aard? Vanuit een technische

definitie van professionaliteit is de rol van de professional beperkt. Vanuit een bredere definitie ligt er de taak om het belang van de patiënt ook in een bredere context te

behartigen en is er ruimte voor een gesprek over waarden. Professionaliteit bestaat uit het vermogen om op een verantwoorde en van zelfinzicht getuigende wijze om te gaan met de verschillende rollen. Vertrouwen moet men verdienen. Kennis en kunde bieden nooit

absolute zekerheid. Het is de inherente feilbaarheid van het klinische handelen die maakt dat

vertrouwen om een bredere fundering vraagt dan een louter technische.

Professionals hebben voortdurend te maken met de kwetsbaarheid van het bestaan, met menselijke tekorten, met onzekerheid en met beperkingen die inherent zijn aan de professionele rol. Hoe men daarmee omgaat, hangt af van opvattingen in de professie, maar ook van persoonlijke factoren. Denk aan de psychiater in de chronische psychiatrie die optimisme en hoop uitstraalt, of aan de verpleegkundige die het ogenschijnlijk betekenisloze doet oplichten door aandacht voor het detail. Het gaat hier om zaken die voortdurend op tafel liggen, maar vaak te weinig worden gezien als tot de professie behorend. Hoe men in het vak staat, wordt algauw als een privézaak beschouwd, en de discussie daarover leidt nogal eens tot een ongemakkelijk gevoel. Organisaties waarin existentiële, normatieve, en morele aspecten van vakmanschap op een professionele manier aan de orde worden gesteld, hebben een meerwaarde, die zich naar mijn overtuiging vertaalt in minder uitval, grotere patiënt- en medewerkerstevredenheid en minder druk op specialistische zorg.

Tot slot

Ik begon met emoties en hoe die begrepen kunnen worden; ik eindigde met hoe we onszelf als professionals kunnen begrijpen. Ik vind nog steeds dat ik het mooiste vak in de wereld heb gekozen. Die schoonheid van het vak heeft te maken met contact, de verbindende schakel tussen emoties en wie wij zijn. Als assistent leerde ik contact maken met de patiënt, en allengs leerde ik ook open te staan voor het contact met mijzelf, als professional, in steeds verder uitwaaierende kringen. Dat blijft toch het belangrijkste: openstaan voor de patiënt en daarbij tegelijk contact houden met jezelf, bij alle turbulentie, resistent tegen de waan van de dag, zoekend naar waar het om gaat, allereerst in het leven van de patiënt, maar toch ook steeds weer in mijn leven als professional. Het schuiven van de panelen – wie heeft het geld en wie de macht? Wat is er belangrijk? – laat zich niet negeren, het resoneert mee in hoe ik me tot mijzelf verhoud, maar het is niet allesbepalend; het leert me relativeren, het leidt tot beperkingen, maar niet zo dat ik mijn onbevangenheid of het plezier in het contact verlies.

Daarvoor is mijn vak, ons vak, veel te boeiend.

Leestips

Glas, G. (2001). Angst. Beleving, structuur, macht. Amsterdam: Boom.

Jaspers, K. (1913/1953). Allgemeine Psychopathologie (6e druk). Berlijn: Springer.

Kleinman, A. (1988). Rethinking Psychiatry. From Cultural Category to Personal Experience.

New York: The Free Press.

Ratcliffe, M. (2008). Feelings of Being. Phenomenology, Psychiatry and the Sense of Reality.

Oxford: Oxford University Press.

Yalom, I.D. (1980). Existential Psychotherapy. New York: Basic Books.